Geum.ru

«Диамант» компьютеризированный неинвазивный мониторинг гемодинамики, дыхания и жидкостных секторов организма человека

Вид материалаДокументы
Динамика приведенной работы левого желудочка (прлж) при различных схемах анестезии (n = 20)
Подобный материал:
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   27




Таблица 67


ДИНАМИКА ПРИВЕДЕННОЙ РАБОТЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ПРЛЖ) ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМАХ АНЕСТЕЗИИ (N = 20)


Этап операции
Значения ПРЛЖ, Дж/л
Р




Группа1

(аденозин, N = 10)
Группа 2 (фентанил, N = 10)

1. Начало анестезии

238,4 ± 36,2
257,0 ± 42,8
0,3880

2. Разрез (доступ)

260,2 ± 48,1
274,5 ± 50,4
0,1016

3. Мобилизация

288,3 ± 57,42
292,0± 58,9
0,2480

4. Восстановительный

243,5 ± 46,3
261,1± 49,3
0,3325

5. Выход из анестезии
360,3± 75,7
310,8 ± 66,2
1-10-5


Как видно из таблицы, вновь предложенный показатель демонстрирует профиль, в прин­ципе схожий с "картой операционного стресса" и всеми ее отпечатками в виде динамики катехоламинов, СИ, ОПСС и т.п. Однако резкое (и статистически значимое) отличие заметно на этапе выхода из анестезии: энергетическая цена кровообращения для мио­карда очень значимо возрастает на фоне стандартной фентаниловой схемы поддержа­ния анестезии (собственно, не "на фоне", а после ее прекращения) и не так заметно увеличивается, если для поддержания аналгезии используется аденозин, что позволяем не выключать дозатор во время восстановления самостоятельного дыхания и сознания. Эта тенденция к более гладкому выходу из анестезии, заметная уже по чисто гемодина-мическим критериям (см. раздел 3.3), очень наглядно и логично проявила себя при ана­лизе показателя ПРЛЖ.


3.8. Опиоидная детоксикация под общей анестезией


Подходы и средства, разработанные и описанные в рамках настоящего исследования, на его завершающем этапе внезапно нашли совершенно неожиданное применение. Закры­тое акционерное общество "НИАПОМ", созданное для лечения наркомании, обратилось к ЦМСЧ №122 — клинической базе кафедры — с предложением о внедрении здесь методи­ки опиатной детокскации под общей анестезией. Главная идея метода заключается в том, чтобы введением высоких доз опиатных антагонистов во время наркоза спрессовать во времени и сделать легко переносимыми тягостные проявления абстинентного синдрома ("ломки").

Иногда методика вызывает, однако, ряд осложнений, в частности, отек легких, СОЛП или ОПН. Кроме того, предложенный нам к прямому заимствованию американский ва­риант методики предусматривал использование во время процедуры введения налтрексона через зонд, что затрудняло бы контроль абсорбции и эффектов препарата: да и сам налтрексон на тот момент еще не был разрешен к применению в нашей стране. Та­ким образом, целью нашей работы была отработка надежной, безопасной и юридичес­ки безупречной методики опиатной детоксикации под общей анестезией, соответствую­щей, в частности, "Стандартам (моделям протоколов) диагностики и лечения наркологи­ческих больных", введенным в действие Приказом Министра здравоохранения РФ №140 с 1 мая 1998 г.

Разработанная нами в соавторстве с Д.А. Захаровым, М.Г. Кузупеевым и А.Е. Кареловым методика включала три этапа. На подготовительном этапе пациенту с явлениями острой опиатной интоксикации тяжелой степени после интубации трахеи на фоне действия пропофола и ардуана начинали ИВЛ, катетеризировали центральную вену и вводили ингибито­ры протеолиза, метаболизма эйкосаноидов и других типовых механизмов стресса (е-АКК, апротинин, кеторолак, метилпреднизолон и пирензепин). В последнее время вместо пи-рензепина чаще использовали квамател (фамотидин) - Н-гистаминоблокатор III-го поко­ления - в дозе 20 мг в/в. В 10 случаях устанавливали катетер Swan-Ganz, у всех больных проводили реографический мониторинг гемодинамики (СИ, ОПСС) и мониторинг аэроб­ного метаболизма (VO2/VCO2).

Собственно детоксикация включала внутривенное введение налоксона в возрастающем темпе (сред­ний 1,4±0,8 мкг/кг/мин) после тест-дозы в 0,4 мг до суммарной дозы 250 мкг/кг на фоне ингаляции 60% NO и инфузии аденозинтрифосфата натрия в темпе 25,3±4,7 мкг/кг/мин. У 11 больных использовали ингаляцию паров изофлурана в концентрации не выше ) %, у 3 дополни­тельно применялась инфузия нитроглицерина со скоростью 0,45+0,17 мкг/кг/мин. Заверше­ние процедуры детоксикации верифицировали хроматографическим тестом на присутствие опиатов в моче. Выход из анестезии протекал на фоне продолжающейся инфузии аденозинт­рифосфата натрия.

На этапе перехода к амбулаторному лечению для седации и вегетативной коррекции применя­ли бензодиазепины, дроперидол и клофелин: опиатные рецепторы блокировали налтрексоном (50 мг/сут per os).

По такой технологии интенсивная терапия была проведена у 22 пациентов в возрасте от 16 до 43 лет с тяжелой острой опиатной интоксикацией, сопровождавшейся угнетением дыхания (на­чальное ЕСС составило 66,2 ± 4,0 мм рт.ст.). Главным результатом работы мы посчитали отсутствие осложнений методики. В течение проце­дуры ДЗЛА ни у одного больного не поднималось выше12 мм рт.ст. (средние значения на пике скорости инфузии налоксона составили 9,7±1,7 мм рт.ст., достоверных отличий с фоновым уровнем не отмечено), зпидозов малого выброса (СИ<2,5 л•м–2•мин–1) или нестабильности АД также не отмечалось. Завершающий тест на присутствие опиатов в моче у всех пролеченных больных оказался отрицательным, однако, по нашему впечатлению, течение восстанови­тельного периода и отдаленные исходы в решающей степени определялись не фактом детокси-кации, дозой и стажем, а уровнем мотивации пациентов и возможностями их психологической компенсации.

В контексте настоящего исследования интересны представленные в табл. 68 данные гемодинамического профиля процедуры.