Geum.ru

Рациональный мониторинг параметров гемодинамики при проведении региональной анестезии в акушерстве

Вид материалаДокументы

Содержание


1. Предоперационный мониторинг
2. Интраоперационный мониторинг
Библиографический список
Подобный материал:

РАЦИОНАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ ПАРАМЕТРОВ ГЕМОДИНАМИКИ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В АКУШЕРСТВЕ

ВАЙНШТЕЙН Б. Д., АНТИПИН Д. П.
ММУ, Перинатальный центр, г. Соликамск


В наше время уровень современной медицины предъявляет повышенные требования к качеству и безопасности проводимой анестезии. До сих пор анестезиологическая смертность находится на 4-м месте в ряду причин материнской летальности. К сожалению, мы находимся в тех экономических условиях, когда на статью приобретения оборудования средства практически не выделяются годами. И при оснащении и тем более при переоснащении службы анестезиологии нам приходится выбирать такой рациональный вариант мониторинга, который при минимальных затратах принесет максимальный результат. Если определить для себя несколько подробнее термин «рациональный», то, по нашему мнению, это максимально информативный, минимально инвазивный, не требующий привлечения дополнительных специалистов, легко осваиваемый практическими врачами, легко интерпретируемый, недорогой. Все ведущие анестезиологические школы в мире имеют собственные стандарты мониторинга жизненно важных функций [5, 11]. К сожалению, в нашей стране подобный стандарт отсутствует, и в каждом конкретном регионе контроль функций осуществляется, исходя из собственных возможностей, и существенно разнится между ведущими столичными центрами и больницами, работающими на периферии. Дополнительные сложности возникают при проведении мониторинга анестезий в акушерстве, где объектом анестезии является сложная биологическая система мать – плод, которая требует более полного мониторирования состояния каждого элемента данной системы. Региональная анестезия облегчает задачу мониторирования жизненно важных функций, т. к. мониторинг дыхания, сознания, мышечного тонуса, учитывая сохраненное сознание матери, возможен по клиническим данным. В то же время мониторинг гемодинамики должен отражать не только эффективность работы сердечно-сосудистой системы матери, но и в достаточной мере отражать маточно-плацентарный и пуповинный кровоток. Периоперативный мониторинг можно разделить на три этапа, на каждом из которых он имеет свои цели.

Этапы проведения мониторинга гемодинамики:
1. Предоперационный.
2. Интраоперационный.
3. Постоперационный.

Цели предоперационного мониторинга:
1. Диагностика состояния матери и плода.
2. Прогнозирование поведения ССС в ходе анестезии.
3. Выбор рациональной подготовки и метода обезболивания.

Цели интраоперационного и постоперационного мониторинга:
1. Измерение текущих параметров кровообращения.
2. Коррекция нарушений в диалоговом режиме.

При проведении любого этапа мониторинга перед анестезиологом встают следующие вопросы:
1. Какие параметры наиболее полно отражают эффективность работы сердечно-сосудистой системы?
2. Какими методами проводить оценку этих параметров?
3. Какая необходима кратность измерений?
4. Какова скорость получения информации?

По нашему мнению, мониторинг на любом этапе должен быть максимально полным и включать следующие параметры: артериальное давление матери АД (систолическое, диастолическое, среднее), частоту сердечных сокращений матери и плода ЧСС, электрокардиограмму ЭКГ, сатурацию кислорода SpO2, ударный объем УО, сердечный индекс СИ, индекс доставки кислорода ИДК, систоло-диастолическое соотношение кровотока маточных артерий и артерий пуповины S/D, ударный объем плода УОпл и митральный кровоток плода Е/Апл.

Измерение АД любым неинвазивным методом – аускультативным, осциллометрическим – это золотой стандарт анестезии, который безоговорочно применяется наряду с измерением ЧСС во всех стационарах и составляет основу анестезиологической карты [11]. Но надо отметить, что при современном понимании задач системы кровообращения этот показатель мало что может сказать нам о таких процессах, как органный и мозговой кровоток, функциональная производительность сердца, уровень волемии [1]. Являясь по сути своей интегральным и зависящим от всех вышеперечисленных составляющих, он не дает нам однозначно судить об изменениях, проходящих в организме, даже при динамическом наблюдении. Так, снижение пульсового давления в равной степени может быть вызвано как гиповолемией, так и сосудистой дисфункцией. Со времени внедрения в клиническую практику в 1905 г. метода Короткова прошло уже почти 100 лет, но до сих пор нет единого мнения, какой тон считать уровнем диастолического давления. В сообщении Национального комитета, посвященном высокому АД (1984), в качестве истинного диастолического давления рекомендована IV фаза, соответствующая приглушению звуков, а в 1998 г. тем же самым комитетом для этой цели рекомендована V фаза, соответствующая их исчезновению [8]. Есть и еще ряд правил, не всегда точно выполняемых исследователями, которые могут давать искажение истинных результатов. Это длина и ширина манжетки, плотность охвата конечности, место измерения (должно быть на уровне сердца), влияние на результат аритмии и т. д. [11, 12]. Вместе с тем в совокупности с другими показателями ценность динамики АД несомненна, а простота и относительная дешевизна говорит о том, что этот метод, безусловно, еще долгое время будет входить в базовые стандарты.

Измерение ЧСС так же, как и АД, не требует больших затрат и может измеряться как пальпаторно, так и аппаратно по плетизмографической кривой либо по ЭКГ. Большие вариационные размахи нормы ЧСС и допустимых отклонений не позволяют говорить, что этот параметр имеет самостоятельную ценность. Невозможно представить, что можно проводить анестезию и управлять гемодинамикой, опираясь только на данные ЧСС. Вместе с тем этот параметр в сочетании с другими может давать целостную картину состояния гемодинамики и при непрерывном автоматическом измерении может эффективно выявлять аритмии.

При отсутствии другой измеряющей аппаратуры возможно использование параметров АД и ЧСС для определения УО, МОК, ОПСС роженицы расчетным методом [7, 8].

Ударный объем определяется по формуле J. Starr:

УО (мл) = 100 + Пульс АД/2 – 0,6 * Диаст. АД – 0,6 * В (возраст в годах);
МОК = УО * ЧСС;
ОПСС (дин/с * см–5) = СДД * 79980 / МОК (мл/мин).

Ударный объем определяется также по формуле косвенного определения интраоперационной ишемии по индексу произведения частоты и давления ИПЧД:

ИПЧД (RPP-rate pressure product) = ЧСС * Сист. АД (N = 9000–12 000).

ЭКГ – это параметр, входящий в обязательном порядке во все стандарты мониторинга сердечно-сосудистой системы [5, 11]. Метод мало затратен и достаточно эффективен. Наибольший эффект в акушерской анестезии, где основным контингентом являются молодые женщины, является выявление аритмии и диагностирование ее формы. Возможно и выявление интраоперационной ишемии при наличии автоматического анализа сегмента ST и трехканальном отведении II, V2, V5. Обычно мониторы снабжены звуковыми сигналами (биперами), которые генерируются на каждое сердечное сокращение, что дает возможность анестезиологу непрерывно отслеживать ритм сердца, не глядя на экран прибора.

SpO2 – метод пульсовой плетизмографии и пульсовой оксиметрии, он уже достаточно широко вошел в повседневную практику. Этому способствовало в немалой степени появление отечественных пульсоксиметров, имеющих вполне доступные цены. Многообразие информации, которую дает этот метод, трудно переоценить: объективизируются данные ЧСС, насыщения гемоглобина кислородом, а амплитуда пульсации микрососудов, регистрируемая рядом приборов, отражает периферическое кровообращение и, по мнению некоторых авторов, тесно коррелирует с пульсацией сосудов кишечника [1]. Проводя региональную анестезию в акушерстве и расположив пульсоксиметрический датчик на пальце н/конечности по изменению амплитуды пульсации, можно регистрировать наступление и оценивать качество симпатической блокады. Безусловно, метод не лишен недостатков: к искажению данных могут привести снижение пульсового объема вследствие кровопотери и вазоконстрикции, нахождение в крови метгемоглобина, карбоксигемоглобина, переохлаждение, движение пациента, освещение и др.

УО – в настоящее время пришло понимание того, что мерой эффективности системы кровообращения является ударный объем. Именно исходя из этого показателя определяется МОК (сердечный выброс), СИ и, соответственно, ИДК, т. к. именно доставка кислорода к тканям и является основной результирующей задачей сердечно-сосудистой системы. Измерение УО возможно тремя путями: инвазивный (здесь не рассматривается), эхокардиография, реография.

Эхокардиография – метод, дающий наиболее близкие к инвазивным измерениям цифры УО, использование трансторакальных и допплеровских датчиков, различных режимов исследования позволило не только получать данные по объемному кровотоку, но и улавливать эпизоды ишемии по гипо-, дис- и акинезии стенки желудочка сердца. Использование эзофагальных датчиков позволило еще более объективизировать полученные данные, т. к. датчик максимально приближен к объекту [19]. Применение сочетания эхокардиографических датчиков и допплеровских датчиков позволило исследовать маточно-плацентарный и плодовый кровоток, динамически исследовать сердечный выброс на этапах подготовки к анестезии [9, 14]. Недостатком данной методики является высокая стоимость приборов, необходимость привлечения к диагностике узкого специалиста, сложность использования в операционной в ходе операции, невозможность длительного непрерывного наблюдения, а также и относительная точность метода. Негативным фактором можно считать и то, что большие габариты приборов УЗИ существенно загромождают рабочее место анестезиолога. В то же время глубокое исследование параметров гемодинамики системы мать – плод позволило при предоперационном мониторинге создать прогностические алгоритмы для выбора метода анестезии в зависимости от клинической ситуации и полученных данных. Ярким примером является алгоритм выбора анестезии для родоразрешения у беременных с различной степенью нефропатии, предложенный НИИ ОММ г. Екатеринбурга [17].

Конкурентным эхокардиографии методом является метод биоимпедансометрии. Этот метод, используя методики либо интегральной реографии по Тищенко, либо тетраполярной реографии по Кубичеку, позволяет получать реографическую кривую торакального кровотока и расчетные данные по УО, МОК, СИ [1, 11]. Технология активно начала использоваться последние 20 лет, т. к. появилась возможность компьютерной обработки сигналов. Современное программное обеспечение позволяет получать данные, которые максимально приближены как к данным эхокардиографии, так и к данным, полученным путем инвазивных измерений [15]. Метод очень привлекателен по нескольким аспектам. Недорогой, т. к. имеется возможность использовать отечественные приборы, которые в программном обеспечении не только не уступают западным, но и по многим параметрам их превосходят. Получение информации возможно в непрерывном режиме от удара к удару сердца. Возможно реографическое измерение АД по скорости распространения пульсовой волны, которая устраняет один из основных недостатков неинвазивного измерения АД – дискретность, позволяя оценивать его также в режиме от удара к удару. Предоставляемые биоимпедансометрией данные, характеризующие кровоток, позволяют количественно измерить и такую важную функцию кровообращения, как доставку кислорода к тканям, которая вычисляется по формуле:

ИДК = СИ * SaO2 * Hb * 0,0134 мл/мин/м2.

Снижение ИДК менее 600 мл/мин/м2 является плохим прогностическим признаком у больных в критическом состоянии [1]. Биоимпедансометрия не требует специального обучения и может реализовываться любым врачом. Метод технологичен и может использоваться как для пред-, так и для интраоперационного мониторинга. Обилие быстро изменяющейся информации, получаемой врачом и дающей более полное представление о состоянии системы гемодинамики, ставит перед ним серьезную проблему клинической интерпретации имеющихся данных для производства осмысленных ответных действий. Появляется опасность неадекватности субъективной оценки полученных данных. Эта проблема может быть успешно решена предложенным С. В. Сокологорским алгоритмом мультисистемной интегральной номограммы [15]. Данная номограмма представляет совмещенные в одной графической плоскости гемодинамической и кислородной шкал, где точка системного гемодинамического статуса в идеале находится в середине квадрата, образуемого осями составляющих номограммы, а смещение в ту или иную сторону имеет однозначную клиническую интерпретацию. Единственным недостатком предложенной С. В. Сокологорским методики является коммутирование в единый комплекс большого количества импортного мониторного оборудования различных производителей, которое, во-первых, занимает много места (отдельная мониторная стойка), во-вторых, требует большого количества электродов, что требует значительного времени на их установку и не всегда приемлемо в экстренных ситуациях. Но, по нашему мнению, этот недостаток может быть успешно устранен при использовании отечественных мониторов, использующих принципы биоимпедансометрии таких фирм, как «Диамант», «Нейрософт» или «Микролюкс». Приборы данных фирм определяют все необходимые для метода графического мультисистемного анализа показатели и нуждаются только в дополнении своего программного обеспечения предложенным алгоритмом.

Есть и еще один аспект мониторинга, к которому, по нашему мнению, большинство анестезиологов не уделяют достаточного внимания. Это мониторинг вариабельности параметров кровообращения. Известно, что этимология термина «мониторинг» имеет и такое значение, как предупреждать и предсказывать [5]. Использование компьютерных технологий различных вариантов (статистических, спектральных, нелинейных) анализа вариабельности сердечного ритма [10, 13,], а также вариабельности других параметров кровообращения уже давно практикуется в таких разделах медицины, как кардиология, спортивная и космическая медицина [2, 4]. Основная цель исследования вариабельности параметров – это определение адаптационных и компенсаторных возможностей системы кровообращения [16]. Так, доказано, что вариабельность сердечного ритма является прогностически более точным маркером течения постинфарктного периода, чем фракция выброса [7, 10]. Разумно было бы предположить, что и в анестезиологии, и в интенсивной терапии для врача эти данные были бы далеко не лишними. Важно, что данные исследования вариабельности параметров кровообращения отражают не только статичные значения параметров, а функциональные возможности системы кровообращения, отражая активность регулирующих систем и позволяя предсказать возможные изменения, вызванные анестезией либо другими активными внешними воздействиями. Недостатком этих методов является то, что необходимо определенное время для снятия информации, которая обычно оценивается за 256–500 ударов сердца, а также отсутствие единых принятых во всем мире критериев оценки полученных данных [10]. Тем не менее в плановой службе полученные данные являются большим подспорьем для выбора метода обезболивания, рациональной подготовки больного к анестезии. Имеется большой опыт по применению спектрального анализа параметров кровообращения в анестезиологической практике, который свидетельствует о значительном снижении анестезиологических осложнений и уменьшении общей смертности больных на 20% [1].

Суммируя вышеизложенное, можно так себе представить алгоритм рационального мониторинга гемодинамики в акушерской практике:

1. Предоперационный мониторинг:
 стандартный гемодинамический мониторинг АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ;
 определение типа гемодинамики роженицы – эхокардиография либо биоимпедансометрия – УО, СИ, ОПСС, ИДК;
 допплерометрия маточных артерий и артерий пуповины, а также митрального кровотока плода;
 исследование вариабельности параметров кровообращения роженицы; при риске по ASA III–IV необходимо проведение исследования с функциональными пробами.
2. Интраоперационный мониторинг:
 стандартный гемодинамический мониторинг АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ;
 биоимпедансометрия – УО, СИ, ОПСС, ИДК.
3. Постоперационный мониторинг:
 стандартный гемодинамический мониторинг АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ;
 биоимпедансометрия – УО, СИ, ОПСС, ИДК;
 исследование вариабельности параметров кровообращения родильницы.

Такой алгоритм неинвазивного мониторинга отвечает, по нашему мнению, основным задачам, предъявляемым к методу:
безопасен, т. к. не имеет, в отличие от инвазивного, опасных осложнений;
максимально информативен, т. к. отслеживает показатели как центральной, так и периферической гемодинамики матери и плода;
непрерывен, не требует отключения при любых анестезиологических и хирургических манипуляциях;
динамичен, т. к. данные меняются от «удара к удару» сердца;
технологичен, т. к., во-первых, информация подается в цифровой форме, с возможностью просмотра цифровых и графических трендов, во-вторых, аппаратура компактна и не загружает анестезиологическое рабочее место;
легко интерпретируем, не требует длительного дополнительного обучения;
дешев, т. к. используется отечественная аппаратура и метод не требует дорогих расходуемых материалов.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Астахов А. А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы «Кентавр»). Ч. 1, 2. Челябинск, 1996.
2. Астахов И. А. Новый подход к комплексному анализу колебательной активности параметров гемодинамики // Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно сосудистой системы: I симпозиум «Инженеринг в медицине». Миасс, 2000. С. 290–297.
3. Астахов Ал. А. Возможность комплексной оценки вариативных характеристик гемодинамики для прогнозирования исхода ОИМ // Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно сосудистой системы: II симпозиум «Инженеринг в медицине». Челябинск, 2002. С. 375–382.
4. Баевский Р. М., Кириллов О. Н., Клецкин С. З. Математический анализ сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. 221 с.
5. Зильбер А. П. Этюды критической медицины. Т. 1. Петрозаводск, 1995. 360 с.
6. Кирячков Ю. Ю., Хмелевский Я. М., Воронцова Е. В. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: методики, интерпретация, клиническое применение // Анестезиология и реаниматология. 2000. № 2. С. 56–62.
7. Корячкин В. А., Страшнов В. И., Чуфаров В. Н. Клинические фукциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. СПб., 2001. 144 с.
8. Марино П. Интенсивная терапия: Пер. с англ. М.: Медицина, 1998. 640 с.
9. Медведев М. В., Стрижаков А. Н., Агеева М. И. Допплерэхокардиографическое изучение внутрисердечной гемодинамики при внутриутробной задержке развития плода // Акушерство и гинекология 1991. № 8. С. 22–27.
10. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. Иваново: Ивановская государственная академия, 2002.
11. Морган Дж. Э. (мл.), Мэгид М. С. Клиническая анестезиология: Пер. с англ. Т. 1. М.: Бином, 1998.
432 с.
12. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. В. Х. Василенко. М.: Медицина, 1983. 640 с.
13. Рогозин А. Н. Классический спектральный анализ, когерентный спектральный анализ, нелинейно-динамический подход (метод фазовых портретов) в оценке структуры колебаний сердечного ритма // Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно сосудистой системы:
II симпозиум «Инженеринг в медицине». Челябинск, 2002. С. 282–293.
14. Селван Т., Фернандо Р., Брей Дж. и др. Измерение сердечного выброса при помощи допплерэхокардиографии из транстернального доступа после внутривенной преинфузии при кесаревом сечении под спинномозговой анестезией: Пер. с англ. // Obstetric Anaesthesia. Versailles. 2004. 16–17 April.
15. Сокологорский С. В. Способ графического представления интегральных параметров гемодинамики и транспорта кислорода // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». Петрозаводск, 2004. С. 302–307.
16. Флейшман А. Н. Медленные колебания гемодинамики. Новосибирск, 1999. 266 с.
17. Цывьян П. Б., Медвинский И. Д., Якубович О. И. и др. Эпидуральная анестезия – метод интранатальной защиты плода при абдоминальном родоразрешении беременных женщин с фетоплацентарной недостаточностью и гестозом: Методические рекомендации для врачей № 98\130. Екатеринбург, 1998.
18. Шумейкер В. и др. Предсказание исхода тяжелой травмы с помощь неинвазивного мониторинга // Анестезиология и реаниматология. 2003. № 6. С. 8–12.
19. Hofner C. K. et al. Therapeutic impact of intra-operative transoesophageal echocardiography during noncardiac surgery // Anaesthesia. Vol. 59. № 1. January. P. 3–9.