Geum.ru

Астахов В. А, Хачатурова Э. А., Астахова И. А., Троицкий А. А

Вид материалаДокументы

Содержание


Фиксировались следующие параметры ЦГД
Подобный материал:
ПАРАМЕТРЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ КАК ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ РАСШИРЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ


Астахов В.А, Хачатурова Э.А., Астахова И.А., Троицкий А.А.

ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ

(Директор – академик РАМН, проф. Г.И. Воробьёв)

Стр. 25-28


В настоящий момент, в связи с усложнением и радикализацией оперативных пособий под внимание анестезиолога попадают расширенные хирургические вмешательствам на прямой кишке, и вмешательства которые сопровождаются выполнением лимфаденэктомией (ЛАЭ) [2,8,4]. Данное вмешательство снижает риск метастазирования по латеральному пути лимфооттока [7,8]. В клинике получило применение при стандартном хирургическом лечении местно-распространенных форм рака прямой кишки проведение лимфаденэктомии (ЛАЭ). ЛАЭ может включать в себя удаление лимфатических узлов по ходу аорты, паракавальной и паравертебральной группы, узлов по ходу подвздошных сосудов и из области запирательного пространства [1].

Расширение объема вмешательства лимфаденэктомией вносило в анестезиологическое пособие свои коррективы. Применение подобной агрессивной тактики хирургического лечения приводит к увеличению длительности операции в среднем на 1,5-2,5 часа, возможной интраоперационной кровопотери до 2000 мл и более. Выполнение лимфодиссекции в полости малого таза и непосредственной близости от нервных стволов (как автономных, так и соматических) может приводить к усилению ноцицептивной импульсации, сдвигам гомеостаза.

В клинике методом выбора анестезии при длительных операциях на прямой кишке является тотальная внутривенная анестезия (ТВА)[6]. Не умаляя достоинства ТВА, хотелось бы отметить, что на этапах ЛАЭ она недостаточно обеспечивала интраоперационную ноцицептивную блокаду или требовала усиление наркогенного потенциала анестезии, что послужило поводом к оптимизации методов ноцицептивной защиты с помощью эпидуральной анестезии (ЭА).

Следует также отметить, что изменения показателей центральной гемодинамики (ЦГД) при данном виде вмешательства также имели место, но так как они не были достаточно изучены, это послужило поводом к их исследованию. Для изучения этих параметров мы использовали биоимпедансный метод. Первые исследования по контактной реографии с целью определений пульсового объема были опубликованы в 1940-1941 гг. А.А.Кедровым и. В 50 - 60-х годах .W. Kubicek, Ю. Т. Пушкарем, W. Kubicek и др. были разработаны технологии фазового анализа реографического сигнала, модифицированные в дальнейшем М.И.Тищенко, В.В.Sramek, J.S. Bernstein [5]. Наиболее перспективным оказался метод импедансной плетизмографии, которая соединила в себе достоинства прямых и косвенных методов оценки гемодинамики, относительную простоту и физиологическую обоснованность [3].

Цель исследования:

  1. Определить динамику изменения параметров ЦГД в период анестезиологического пособия у больных при расширенных операциях на прямой кишке, сопровождавшихся проведением лимфаденэктомии
  2. Сравнить влияние ТВА и ЭА на параметры ЦГД в интраоперационный период

Материалы и методы:

Проведено исследование 46 пациентов, которым в условиях ГНЦ колопроктологии г. Москвы были выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки (БАР), брюшно-промежностные экстирпации прямой кишки (БПЭ), расширенные проведением ЛАЭ. Возраст пациентов составил от 28 до 62 лет. Из них мужчин 21 человек, женщин 25.

Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречались ХНЗЛ без явлений дыхательной недостаточности. Хронические гастродуодениты в стадии ремиссии, НЦД по гипертоническому типу и артериальная гипертензия (АГ) 1-2 ст. По классификации ASA пациенты были представлены классом II. Мы исключали из группы исследования пациентов с абсолютными противопоказаниями к проведению ЭА.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от проведенного вида анестезиологического пособия. В 1-ю группу (n=24) вошли пациенты, которым проведено хирургическое вмешательство с использованием эпидуральной анестезии (ЭА), потенцированное внутривенным введением дормикума (мидазолам). Во 2-ю контрольную группу (n=22) вошли пациенты, которым проведено хирургическое вмешательство с использованием стандартной кетамин-фентаниловой анестезии.

Исследование ЦГД выполнено на аппаратно-компьютерном комплексе тетраполярной реографии «РПЦ-01 Медасс» по методу Кубичека с математической обработкой сигнала программой «Импекард».

^ Фиксировались следующие параметры ЦГД:

Ударный объем левого желудочка (УО). Давление Наполнения Левого Желудочка (ДНЛЖ). (ЧСС) Частота сердечных сокращений. (СИ) Сердечный Индекс. Общее Периферическое Сосудистое Сопротивление (ОПСС). Минутный объем кровообращения (МОК). Индекс ударной работы (ИУР).Центральный объем кровообращения (ЦОК).

Результаты исследования

Применение ЭА в первой группе больных проявлялось вазодилятации с нарастанием производительности сердца. Сочетание с внутривенным потенцированием мидазоламом несколько усиливало снижение ОПСС. МОК в данной группе увеличивался, что характеризует влияние симпатического эпидурального воздействия и может быть признан типичной реакцией на эпидуральную анестезию. Следует отметить, что мы не отмечали резкого снижения ОПСС, однако тенденция к снижению была равномерна в течении всей операции вплоть до её окончания. Снижение ОПСС в течении операции компенсировалось ростом минутной производительности сердца о чём свидетельствует увеличение и равномерный рост СИ. Также отмечена положительная динамика в МО и ИУР. Таким образом, можно предположить, что при ЭА почти всегда происходит нарастание производительности сердца, возникающей как ответная реакция вызванная симпатическим блоком. Пациенты поступали на операционный стол в плановом порядке, что давало возможность проводить достаточную волемическую подготовку в предоперационный период. Поскольку пациенты не имели выраженных признаков гиповолемии и сердечной недостаточности (СН) - отчетливо увеличивался ударный (УО) и минутный объем сердца (МОС), однако при этом давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) оставалось относительно стабильным. Также и центральный объем кровообращения (ЦОК) оставался практически без видимых колебаний параметров. ДНЛЖ оставалось стабильным на протяжении всей операции, что связано с адекватной волемической нагрузкой. При использовании ЭА нам практически не приходилось прибегать к использованию вазотоников, т.к. была обеспечена достаточная волемическая нагрузка и в интрооперационном периоде. Таким образом даже при снижении ОПСС при ЭА ударный объем (УО) возрастал.

Выводы.

  1. У пациентов при операциях на толстой кишке, сопровождающиеся проведением ЛАЭ методом выбора является анестезия на основе эпидуральной блокады.
  2. Реомониторинг позволяет дифференцировать механизмы развития интраоперационных гемодинамических осложнений и контролировать количественный и качественный состав волемической нагрузки.
  3. При ЭА проведенной на фоне адекватной инфузионной терапии не возникает снижение ударного объема.
  4. Снижение параметров ОПСС позволяет проводить оперативное вмешательство на фоне адекватной микроциркуляции в условиях достаточной ноцицептивной защиты организма от хирургической травмы.
  5. Симпатолизис при ЭА, обусловленный блокадой симпатических эфферентов, приводит к выраженной вазодилатации. Снижение ОПСС, в свою очередь, должно вызвать увеличение МОК, обусловленное барорефлекторным механизмом.


Литература

  1. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Еропкин П.В. Аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия в хирургии рака прямой кишки// Хирургия.-1998.- N 4.-с.4-8.
  2. Давыдов М.И., Одарюк Т.С., Нечушкин М.И., Царьков П.В., и др., Обширные комбинированные вмешательства в хирургическом лечении местно-распространенных новообразований органов малого таза // Вопросы онкологии.-1998.-Том 44.-№5.
  3. Инструментальные методы исследования в кардиологии (Руководство) / Под. науч. ред. Г.И. Сидоренко. – Минск, 1994. C.81.
  4. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки, 1997.-с.136-162.
  5. Пятая научно-практическая конференция “Диангностика и лечение нарушений регуляции сеодечно-сосудистой системы” .Главный клинический госпиталь МВД России 19 марта 2003г. Москва. С.31.
  6. Смирнова В.И. Анестезия и интенсивная терапия при обширных сочетанных и комбинированных полостных хирургических вмешательствах.// Автореф. докт. мед. наук.- М.,1991.
  7. Block GE., Michellasi F. Pelvic lymphadenectomy with resection of the rectum // In: Wanebo H.J. Colorectal cancer. 1993- Mosby Year Book, Inc.- St. Louis, Missouri.- P. 263-273
  8. Takahashi T., Veno M., Azekura K., Ota H. The lymphatic spread of rectal cancer and effect of dissection: Japanese contribution and experience // In: Soreide O., Norstein J. Rectal cancer surgery. Springer -Verlag Berlin Heidelberg, 1997.- P. 164-180.