Е. М. Шифман. Осложнения спинальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4

Е.М.Шифман.
Осложнения спинальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов.

Предлагаемая Вашему вниманию лекция о спинальных методах анестезии и аналгезии в акушерстве не претендует на исчерпывающее изложение вопроса. Основная цель данной лекции осветить осложнения этих методов обезболивания.

Тот, кто имеет личный опыт в применении спинальных методов анестезии и аналгезии в акушерстве, узнает о возможных осложнениях, мерах профилактики и борьбы с ними. Тот, кто до сих пор не может побороть в себе преувеличенных опасений и старается избегать этих методов обезболивания, надеемся, будет поколеблен в своих взглядах.

К широкому внедрению в жизнь этих давно известных и постоянно совершенствуемых методов имеются весьма серьёзные основания. Об этом мы достаточно подробно вели разговор на предыдущих двух семинарах. Являясь глубокими приверженцами этих методов, мы считаем, что спинальные методы обезболивания - это зло, но лучше человечество пока не придумало.

В нашей клинике эпидуральная аналгезия в родах применяется в течение последних 25 лет. В разные годы мы переживали диаметрально противоположные крайности: от щенячьего восторга до полного забвения метода. По-видимому, настало время трезво оценить недостатки, ошибки и осложнения.

Как и в прошлом году, мы решили построить эту лекцию в виде вопросов и ответов. Вопросы эти большей частью составлены из тех, на которые нам приходится отвечать, общаясь с анестезиологами и акушерами на семинарских занятиях и лекциях. Кроме того, в эту лекцию мы постарались включить вопросы, которые Вам могут встретиться на клиническом разборе, аттестации и сертификационном экзамене.

Десять правил, обеспечивающих безопасность проведения эпидуральной аналгезии в родах.

1. Как классифицировать осложнения, встречающиеся при спинальных методах обезболивания?
До сих пор при оценке частоты осложнений спинальных методов анестезии и аналгезии наблюдается очень большой статистический разброс данных (от 0,001% до 10-17%). По нашему мнению основная причина - это отсутствие единой классификации, а, следовательно, раз-нообразие способов оценки осложнений этих методов. В связи с этим мы попытались предложить классификацию осложнений, которая должна быть полезна не только для систематизации и изложения мате-риала, но и для создания систем экспертной оценки и учёта осложнений.
Осложнения, возникающие при спинальных методах аналгезии и анестезии, можно разделить на три основные группы:

I. Осложнения, обусловленные техникой выполнения спинальных методов обезболивания (игла-катетер):

недостаточное обезболивание;
односторонний блок;
непреднамеренная пункция твёрдой мозговой оболочки;
миграция катетера в просвет сосуда или внутрисосудистая инъекция;
тотальный спинальный блок.
головная боль;
эпидуральная гематома;
септические осложнения;

II.Осложнения, обусловленные эффектом вводимых медикаментов:

Растворы местных анестетиков;
наркотические аналгетики и агонист-антагонисты;
адреномиметики;
другие.

III. Отдалённые последствия и осложнения:

боли в спине;
парестезии;
синдром конского хвоста;
травма.

2 Бывали ли в Вашей практике случаи, когда после произведенной эпидуральной аналгезии роженица продолжала взывать о помощи?
По данным различных авторов, даже в самых опытных руках, это встречается в 5-10% случаев . В нашей клинике недостаточная блокада болевой чувствительности и неудавшаяся пункция и катетеризация встречается с частотой не более 0,3%. Индивидуальный анализ работы врачей нашего отделения показывает, что количество неудач обратно пропорционально количеству выполненных процедур.
Наиболее частой причиной неэффективности эпидуральной блокады, кроме ошибок при идентификации эпидурального пространства, является слишком далеко продвинутый катетер или заболевания позвоночника, при которых ограничивается распространение анестетика.

3.Что делать в том случае, если эпидуральная блокада оказалась неэффективной?
В первую очередь надо убедиться в том, состоялась ли вообще эпидуральная блокада. Если вы приняли роженицу при смене дежурных бригад, то в этом Вам смогут помочь аккуратно сделанные записи ваших предшественников относительно места пункции и катетеризации, продолжительности анестезии, о том, насколько сильной была боль, о высоте блока и температуре стоп.
Можно повторить эпидуральную пункцию и катетеризацию. Однако не во всех случаях можно воспользоваться этим советом. Если роды наступят не скоро, лучше не забивать себе голову рассуждениями, а поменять место пункции.
Если было достигнуто эффективное обезболивание, а впоследствии роженица пожаловалась на боль, то в этом случае требуется повторное введение препарата. Если же это не эффективно , то все наши последующие действия мы свели в следующий сценарий.
Анестезиолог, вызванной к женщине, предъявляющей жалобы на боль после выполнения эпидуральной аналгезии, должен, тепло, приветствуя женщину и всю окружающую ее компанию. Затем необходимо спросить женщину о том, где она чувствует боль и провести тщательную оценку распространенности блока. После этого аккурат-но потрогать ее стопы (если же на ней до сих пор надеты носки или бахилы, то любое другое место, куда должен был распространиться блок). В большинстве случаев точный диагноз можно поставить сразу после этого простого действия.
Интерпретация Ваших находок. Здесь большей частью всё обусловлено вашим взглядом на женские ноги и впечатлениями.
Обе ноги холодные и влажные. Если эпидуральная анестезия была выполнена недавно - это говорит о том, что катетер сместился или установлен слишком низко. Когда Вы введете очередную дозу местного анестетика, то увидите, что сенсорный блок проявляется от уровня L1 и ниже. Попробуйте повторить введение анестетика, увеличив при этом дозу. В этом случае женщина должна находиться в горизонтальном положении. Если даже на этом уровне никакого блока не обнаруживается, то это означает, что катетер вообще не в эпидуральном пространстве. Если же до этого роженице ввели достаточную дозу анестетика, нужно перестать ломать голову и произвести пункцию и введение катетера на один промежуток выше.
Одна нога холодная и влажная на ощупь. Возможно, что этой женщине требуется дополнительное введение раствора местного анестетика. При этом она должна лежать на том боку, с какой стороны Вы почувствовали, что нога холодная и влажная. Если в эпидуральное пространство катетер был продвинут на 4 см и более, то можно попробовать вытянуть его обратно примерно на один сантиметр. Ну, а если обе манипуляции никакого эффекта не дали, то перед Вами - классический односторонний блок.
Односторонний блок - чаще всего диагностический критерий того, что катетер неправильно расположен и реже свидетельствует о спаечно-оболочечном процессе. Чаще всего это осложнение возникает по двум причинам:
1) Катетер прошел в эпидуральное пространство не по средней линии, а латерально или даже паравертебрально.
2) Катетер может находиться в субдуральном пространстве.
Если установились регулярные схватки и нет времени повторять пункцию, то разумнее будет ввести болюсную дозу: 75 - 100 мкг фентанила или 0,5-2 мг стадола вместе с используемым раствором местного анестетика, разведя все это до 10 мл. Эти препараты удачно сочетаются с клофелином (естественно в разных шприцах).
Если есть еще время, то нужно удалить катетер и произвести повторную пункцию на один промежуток выше, убедившись в том, что катетер не уходит в противоположную от болезненной сторону. После этого даже болюсная доза часто создает эффективное обезболивание.
Обе ноги теплые и сухие. В этом случае снижение тактильной и температурной чувствительности отмечается до уровня Th10.
Причины боли: в этом случае не связаны с техническими погрешностями:
1) Источник боли находится в верхних отделах живота и не связан с сокращениями матки - женщине бывает необходимо сменить положение, выпрямить спину и так далее.
2) Источник боли находится в нижних отделах живота (ниже лобка), но болевые импульсы прорывают блок.
3) Болевые импульсы проводятся по сакральным нервным волокнам.
Если думать об источнике боли, находящемся ниже лобка, то первый вопрос, который нужно выяснить - не проводилось ли ей ранее кесарево сечение или миомэктомия. Рубец на матке может усиливать болезненные ощущения только во время схваток. Если же стопы у больной теплые и сухие, то об этой боли нужно немедленно информировать акушера.
Если у женщины не было операций на матке, то объяснением боли может послужить переполненный мочевой пузырь.
Если же после катетризации мочевого пузыря боль остаётся, то импульсы могут проводиться по крестцовым нервам. Такая импульсация не всегда прерывается эпидуральной аналгезией так надежно, как болевые импульсы с промежности. Необходимо проверить наличие чувствительности в зоне S2 (пропальпировать верхнюю часть межъягодичной складки). Это легче, чем проверять наличие чувствительности на промежности, тем более что это уже вообще не анестезиологический подход.
Если в межъягодичной области сохранилась полная чувствительность, то это указывает на недостаточное распространение блока в этой области. В этом случае вводят болюсную дозу фентанила или стадола в большом объеме растворителя, подняв головной конец родильной кровати, но так, чтобы поднялись ягодицы, а не бедра.
Если это не помогло, и есть еще время до рождения ребенка, то лучше удалить катетер и произвести блок на один промежуток ниже.
Чаще всего продвижение катетера затруднено, когда он не находится в эпидуральном пространстве. Повторное увеличение дозы эффекта не даёт, а только приводит к увеличению вероятности проявления токсических свойств препарата. Можно повторить процедуру в другом промежутке.

Мораль ...
Насильственное продвижение катетера недопустимо, поскольку это может вызвать его перерез об острый край иглы, миграцию в просвет сосуда или в субдуральное пространство.
Недопустимо извлечение катетера через иглу для повторного введения (причины те же).
Частоту этих неприятных ситуаций можно значительно уменьшить, если продвигать катетер не далее чем 3-4 см за просвет иглы.

4.Чем опасна случайная пункция твёрдой мозговой оболочки?
Случайная пункция твердой мозговой оболочки может произойти при использовании острых игл малого диаметра, когда уменьшаются привычные ориентиры потери сопротивления и игла может легко пройти твердую мозговую оболочку. Это также может произойти при слишком быстром проведении иглы через желтую связку. Частота этого осложнения в среднем составляет 1:156 пункций эпидурального пространства . В нашей практике это отмечено с частотой 1:458 пункций эпидурального пространства. Приблизительно у половины этих пациенток развивается постпункционный синдром, включающий в себя головную боль.
При продвижении иглы твёрдая мозговая оболочка легко отделяется от желтой связки. Упор иглы в твёрдую мозговую оболочку по любую сторону от средней линии (медиальный доступ) может смещать её на некоторое расстояние вперёд, что в дальнейшем приводит к нарушению её целостности ещё до перфорации иглой. Размер этого дефекта может достигать в диаметре больше 10 мм. Тем не менее, чаще всего это осложнение является результатом непреднамеренной пункции иглой твёрдой мозговой оболочки.
Диагностика в большинстве случаев не представляет сложностей, так как наблюдается истечение спинномозговой жидкости из канюли. Если было введено много жидкости для местной анестезии и идентификации эпидурального пространства, она может медленно вытекать обратно из канюли. Это может быть ошибочно принято за истечение ликвора. Спинномозговая жидкость (СЖ) обычно вытекает каплями и ритмично. Наиболее привычный приём - подставить тыльную поверхность кисти для того, чтобы убедиться в температуре истекающей жидкости. Растворы анестетиков в отличие от СЖ обычно комнатной температуры, а, следовательно, ощущаются как холодные.
При пункции твёрдой мозговой оболочки истечение ликвора не является обязательным признаком. Может наблюдаться частичная перфорация твёрдой мозговой оболочки или её инвагинация. Чаще всего это определяется ретроспективно по возникновению головной боли. Нередко случайна пункция твёрдой мозговой оболочки определяется после катетеризации.

5.Что делать, если при выполнении эпидуральной блокады пунктирована твёрдая мозговая оболочка?
Тактика при непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки (стандарт действий).
Возможен выбор одного из трёх вариантов:
1. Пункцию эпидурального пространства можно повторить в другом межпозвоночном промежутке. Хотя это и допустимо, но могут возникнуть определённые трудности. СЖ, просачивающаяся из места первой пункции, может достигать острия иглы или кончика катетера, находящихся теперь в эпидуральном пространстве. Это может приводить к ошибкам в диагностике повторных осложнений. Часть раствора местного анестетика может проникать в субдуральное пространство, вызывая высокий спинальный блок. Вероятность этого осложнения чрезмерно гиперболизирована.
2. Ввести катетер субдурально. Если случайно произошла пункция твёрдой мозговой оболочки эпидуральной иглой, дальнейшее проведение эпидуральной аналгезии имеет меньше преимуществ перед субдуральной, так как вероятность развития постпункционной головной боли сохраняется та же. В таком случае катетеризация может пригодиться, если понадобиться операция кесарева сечения. Анестезиолог должен предупредить женщину о возможной головной боли в послеродовом или послеоперационном периоде.
3. Можно отказаться от дальнейших попыток проведения спинальных методов аналгезии и анестезии, в пользу других видов обезболивания. Последний вариант кажется нам наиболее безопасным и, следовательно, предпочтительным.

6.Как уменьшить частоту случайных пункций твёрдой мозговой оболочки и возникающих при этом неприятностей?
Наиболее часто пункция эпидурального пространства выполняется иглой Tuohy (или различными её модификациями) 16-18 калибра. Игла должна быть проведена через желтую связку с применением одного из известных способов идентификации эпидурального пространства (тест "потери сопротивления", "подвешивание капли" и т.д.).
Иглы Tuohy значительно отличаются по своей остроте. Острые иглы требуют значительно меньше усилий для преодоления сопротивления желтой связки, но они могут значительно легче перфорировать твёрдую мозговую оболочку. Применение тупых игл требует больше усилий, после чего нередко ощущается резкий провал при потере сопротивления. Резкое движение вперёд в этот момент может привести к непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки. Тем не менее, частота этого осложнения при использовании тупых игл значительно меньше, чем при выполнении пункции острыми иглами.

Мораль ...
Необходимо избегать использование острых игл малого диаметра.
Чем медленнее продвижение иглы, тем меньше риск пропустить момент "потери сопротивления" при прохождении желтой связки.
После введения катетера необходимо провести аспирационную пробу.
Вследствии повышенного внутрибрюшного давления у беременнных и рожениц эта проба может быть ложноотрицательной. В связи с этим более рационально опустить край катетера ниже уровня стола (кровати, каталки и т.д.) для истечения спинномозговой жидкости под влиянием гравитации (гравитационная проба).

7.Когда возникает и чем проявляется тотальный спинальный блок?
Высокий или тотальный спинальный блок встречается тогда, когда по неосторожности большая доза местного анестетика вводится в субдуральное пространство. При эпидуральной аналгезии и анестезии требуются обычно дозы в 8-10 раз больше чем при субдуральной анестезии. Если пункция твёрдой мозговой оболочки остаётся нераспознанной, то в субдуральное пространство попадает большое количество местного анестетика, предназначенное для эпидурального введения. Это приводит к развитию высокого спинального блока.
Такое осложнение может развиться и после нормального эпидурального блока. Причина - пенетрация катетером твёрдой мозговой оболочки. Подобная эрозия может произойти вследствие постоянного движения кончика катетера в эпидуральном пространстве и его трении о твёрдую мозговую оболочку.
Наиболее частая причина - это частичная миграция катетера в субдуральное пространство. В таком случае кончик катетера лежит в субдуральном пространстве, а оставшиеся боковые отверстия, которые расположены приблизительно около 1 см от кончика, в эпидуральном пространстве (когда используются катетеры с тремя отверстиями). Дистальные отверстия остаются в субдуральном пространстве, а проксимальные - в эпидуральном. При медленном введении происходит истечение раствора местного анестетика из дистального отверстия, а при быстром из проксимального.
Несмотря на то, что многопросветные катетеры имеют ряд преимуществ, при их использовании следует помнить о вероятности развития этих осложнений при быстром введении растворов местных анестетиков.
Клинические проявления. Высокий спинальный блок может развиться очень быстро. При этом может развиться серьёзная артериальная гипотония и брадикардия. В то же время эти гемодинамические реакции могут отсутствовать. Если вовлекаются верхнешейные спинальные нервы, может развиться паралич диафрагмы вместе с параличом межреберных мышц, что может привести к угнетению дыхания и апноэ. В том случае, если большое количество местных анестетиков попадает во внутричерепное субдуральное пространство, могут наступить судороги и потеря сознания.
Случайная пункция твёрдой мозговой оболочки может пройти незамеченной и привести к развитию непреднамеренной субдуральной анестезии. Развитие нежелательного субдурального блока распознаётся по относительно быстрому нарастанию анестезии по сегментам, слабости в руках и дыхательной недостаточности. В данных обстоятельствах не всегда отмечается внутриутробное страдание плода, так как при тотальном спинальном блоке далеко не всегда наблюдается тяжелая артериальная гипотония.
У рожениц, в отличие от хирургических больных, также не всегда наблюдается угнетение дыхания или развитие дыхательной недостаточности, так как у них преобладает диафрагмальный тип дыхания, и парез межреберных мышц может не вызывать клинически значимого угнетения дыхания.
Длительность блока зависит от продолжительности действия местного анестетика.

Blog

Е. М. Шифман. Осложнения спинальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов

Содержание