Е. М. Шифман. Осложнения спинальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов
| Вид материала | Лекция |
- Методическое обеспечение Местные анестетики, применяемые для м/а. Виды местного обезболивания., 56.62kb.
- М. И. Пирогова «утверждено» на методическом совещании кафедры ортопедической стоматологии, 129kb.
- И. П. Карпова Московский государственный институт электроники и математики, 143.68kb.
- В. Г. Пасько, М. И. Руденко, В. Н. Андрюшкин,, 97.06kb.
- Специальность: 051301 общая медицина, 43.54kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины «общая хирургия», 528.05kb.
- Инфекции в акушерстве и гинекологии, 284.27kb.
- Перечень экзаменационных вопросов на вступительный экзамен в ординатуру по специальности, 69.31kb.
- Тесты и ситуационные задачи для самоподготовки и контроля знаний студентов 4 I. Наружные, 1387.53kb.
- English Language Testing System Academic Module. Экзамен ielts оценивает способность, 32.57kb.
"Слишком долго идет анестезиолог"
Конечно, это чаще случается в небольших многопрофильных-больницах, где нет возможности своевременно собрать бригаду для выполнения эпидуральной анестезии. Поэтому помощь может быть не самой лучшей и не самой быстрой.
Потеря доверия к анестезиологу.
Должно быть сделано всё возможное для того, чтобы женщина была уверена в своем анестезиологе. То, как другой персонал разговаривает с анестезиологом, может в значительной степени повлиять на мнение о нем женщины. Аналогично, если анестезиолог появится перед ней хохочущим или наоборот, страшно неуверенным, естественно вызовет недоумение у женщины и ее мужа, если он находится в родильном зале. Исход этого сценария легко прогнозируем: любая возникшая впоследствии проблема, вне зависимости от ее масштаба, будет хорошеньким подарочком этому зазнавшемуся доктору.
Боль в месте суб- или эпидуральной пункции
Излишне эмоциональная женщина может сильно реагировать на простую процедуру инфильтрации кожи раствором местного анестетика и еще активнее - на парестезии во время введения катетера, особенно, если до этого ее не предупредили о возможности таких ощущений. Такие ощущения парестезии иногда сопровождаются слабостью или стреляющими болями в ногах после родов.
Анестезиолог должен иметь в виду, что повреждение нервных стволов все-таки возможно, особенно спинномозговой иглой, что и вызовет в этот момент неприятные ощущения. Общепринятым является мнение, что о подобных неприятностях женщину нужно предупредить заранее, до проведения анестезии. Если же случится так, что женщина пожалуется на очень сильную, практически невыносимую боль во время выполнения анестезии, то причиной этого может быть инъекция в спинной мозг (чаще всего причиной этого бывает анатомическая аномалия спинного мозга, или серьёзная ошибка в выборе доступа (вот это как раз является делом подсудным), или инъекция токсического вещества. При расследовании подобных ситуаций нужно убедиться, что введенное вещество не было токсичным.
Неудовлетворительное качество анестезии
Недостаточная блокада болевой чувствительности в родах - это всегда разочарование роженицы в анестезиологической бригаде, но как правило это не является причиной судебных разбирательств. Неэффек-тивная анестезия при хирургическом вмешательстве, безусловно, представляет собой гораздо более серьезную проблему и в настоящее время является частой причиной для судебного разбирательства не только при спинальных методах, но и при общей анестезии.
Анестезиолог не навестил женщину после родов
Анестезиолог, с симпатией и добрыми чувствами относящийся к своей пациентке, особенно, если у той есть причина пожаловаться (чаще всего это головная боль), может " завербовать" женщину на свою сторону. Если же голова у нее действительно болит, то немедленное и эффективное лечение абсолютно необходимо.
Мораль ...я
- Не пытайтесь заниматься эпидуральной анестезией там, где для этого нет безопасных условий и недостаточно персонала.
- Женщина должна быть информирована обо всем и Ваша обязанность - довести до неё эту информацию.
- Неважно, какое у Вас настроение, прекрасное или ужасное, когда Вы идете в родильное отделение обстановка должна быть теплой и несуетливой. Будьте вежливы и спокойны с роженицей и ее мужем все время, даже если они ведут себя грубо и не склонны к сотрудничеству.
- Решите для себя, какой объем информации о возможных осложнениях нужно дать женщине.
- Предупредите женщину, что инфильтрация раствором местного анестетика может быть слегка болезненна, и что при введении катетера в эпидуральное пространство могут быть парестезии.
- Убедитесь, что обезболивание родов было адекватным. После того, как Вы произвели анестезию, не отходите от женщины до тех пор, пока боль у нее не прекратится совсем. Зайдите к ней еще раз во время родов и будьте уверены, что акушерка знает гд Вы, чтобы вызвать в случае возобновления боли.
- После родов навестите женщину
И еще: Избегайте настоящих ошибок.
Случайная пункция твердой мозговой оболочки.
Частота этого осложнения должна определяться обязательно. Будущих матерей нужно информировать и о том, как часто это может происходить. Каждый анестезиолог, работающий в родовспомога-тельном учреждении, должен быть соответствующим образом обучен действиям в этой ситуации и прежде чем допускать его к самостоятельной работе эти знания нужно обязательно проверять. При тщательном обучении возможно достичь очень низких показателей этого осложнения. Даже среди обучающихся, при надёжном контроле, случайна пункция твёрдой мозговой оболочки встречается менее чем в 1% случаев.
Адекватная настороженность и внимательное наблюдение за пациенткой, которой случайно сделали пункцию твердой мозговой оболочки - это правильный подход, позволяющий избежать проблем. Неправильное лечение постпункционной головной боли иногда приводит к ее хронизации даже в отсутствие постоянной утечки ликвора.
Помните: проблема не ограничивается только истериками.
Сама по себе случайная пункция твердой мозговой оболочки не может рассматриваться, как повод для жалобы, а вот неспособность предусмотреть ее возможность и неадекватное лечение последствий этого состояния как раз подходит для того, чтобы была подана жалоба.
Неправильно проведенная инъекция
Эти ошибки и бывают предметом судебного разбирательства. Постоянно говорить о том, что нужно использовать рекомендуемые лекарственные препараты и тщательно проверять их перед использованием, достаточно утомительно. Однако этот вопрос становится жизненно важным при эпи- или субдуральном введении, где особенно легко навредить. Шприцы, в том числе и те, которые установлены в инфузоматах, должны быть тщательно маркированы. Если два человека проверяют ампулы (врач анестезиолог и медсестра - анестезист), то этого уже вполне достаточно для обеспечения безопасности.
Неправильный выбор места для пункции
Уставший врач может перепутать концентрации и ввести препарат для внутривенного использования в эпидуральное пространство и наоборот. Несмотря на это, если подобная ситуация имеет место, честное и доброжелательное поведение по отношению к женщине и ее мужу может облегчить ситуацию. Если эта ошибка имеет отрицательные последствия, то это, безусловно, вина анестезиолога.
Является ли тотальный спинальный блок ошибкой или осложнением - сказать трудно. Этот вопрос должен обсуждаться в каждом конкретном случае.
Небрежно оформленные записи.
Бывают такие судебные дела, когда врача обвиняют, хотя реальных оснований для этого нет. Обвинение выдвигается просто на основании того, что записи были неполными. Поэтому обязательно вести точные и подробные записи. Если возникает какая - то проблема, записывайте данные обо всем, что происходит, как можно быстрее - желательно сразу же после случившегося, пока вся информация свежа в голове. Если же возникает судебное дело, то Ваши собственные воспоминания о произошедшем являются не более драматическим монологом.
Мораль ... Долог путь между жалобой недовольной пациентки и настоящим судебным разбирательством, и к счастью, только небольшая часть жалоб добирается до суда. Тем не менее этот путь крайне неприятен для обеих сторон, а также сопряжен со значительными материальными затратами, вне зависимости от того, кто выиграет дело.
Если с Вами приключилась беда, ни в коем случае не пытайтесь прикрыть ошибки. Будьте готовы объяснить больной все проблемы и извинитесь, если это необходимо.
- Кто и как должен всё это контролировать?
Проверять приходится практически везде. В акушерской анестезиологии проверка и контроль особенно важны. Минимум, необходимый для адекватной проверки - это сбор всей информации, касающейся выполняемой работы.
Заведующий анестезиологическим отделением в родовспомогательном учреждении обязан знать, какие осложнения чаще случаются у каждого врача, и что особенно важно, как часто бывают случайные пункции твердой мозговой оболочки. Любой анестезиолог, у которого случилось это неприятное осложнение, должен тщательно проанализировать все свои действия и попробовать выяснить, почему получилась случайная пункция твердой мозговой оболочки, а самое главное - как избежать подобных проблем в будущем.
Анестезиолог должен рассматривать пункции сосудов или твердой мозговой оболочки во время эпидуральной пункции не как досадную случайность, а как ошибку, которую нужно обязательно проанализировать и попытаться избежать в будущем.
Десять правил, обеспечивающих безопасность проведения эпидуральной аналгезии в родах.
- Правило 1. Не начинайте ЭА без надёжного и постоянного венозного доступа.
- Правило 2. В родильном зале должно быть всё необходимое для немедленного начала ИВЛ и сердечно-лёгочной реанимации.
- Правило 3. Иглу вводить по средней линии и проводить аспирационную пробу до катетеризации и перед каждым введением лекарственных препаратов в эпидуральное пространство.
- Правило 4. Опускайте катетер ниже операционного стола. Гравитационная проба поможет определить факт случайно миграции катетера в просвет сосуда.
- Правило 5. Перед каждым введением лекарственного препарата (при фракционном методе) используйте тест-дозу.
- Правило 6. Маркируйте шприцы, отмечая название лекарственных препаратов, вводимых в эпидуральное пространство.
- Правило 7. При введении лекарственных препаратов постоянно поддерживайте контакт с пациенткой. Это поможет рано обнаружить субъективные признаки и симптомы непреднамеренного субдурального или внутрисосудистого введения.
- Правило 8. При фракционном введении разделяйте большие объёмы местных анестетиков на части (по 3-5 мл) и вводите их медленно.
- Правило 9. Соблюдайте достаточный интервал времени перед принятием решения об увеличении дозы препарата.
- Правило 10. После каждого введения лекарственного препарата в эпидуральное пространство регистрируйте показатели КТГ.