Е. М. Шифман. Осложнения спинальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов
| Вид материала | Лекция |
- Методическое обеспечение Местные анестетики, применяемые для м/а. Виды местного обезболивания., 56.62kb.
- М. И. Пирогова «утверждено» на методическом совещании кафедры ортопедической стоматологии, 129kb.
- И. П. Карпова Московский государственный институт электроники и математики, 143.68kb.
- В. Г. Пасько, М. И. Руденко, В. Н. Андрюшкин,, 97.06kb.
- Специальность: 051301 общая медицина, 43.54kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины «общая хирургия», 528.05kb.
- Инфекции в акушерстве и гинекологии, 284.27kb.
- Перечень экзаменационных вопросов на вступительный экзамен в ординатуру по специальности, 69.31kb.
- Тесты и ситуационные задачи для самоподготовки и контроля знаний студентов 4 I. Наружные, 1387.53kb.
- English Language Testing System Academic Module. Экзамен ielts оценивает способность, 32.57kb.
Реактивация герпетической инфекции.
Существует связующее звено между эпидуральной аналгезией у акушерских больных и реактивацией герпетической инфекции губ. Наиболее часто реактивация герпетической инфекции наблюдается в период 2-5 суток после применения спинальных методов аналгезии в родах наркотическими аналгетиками.
Наиболее частая локализация герпетических высыпаний наблюдается в зоне, иннервируемой ветвями тройничного нерва. Предполагаемый механизм развития этого осложнения - краниальная миграция опиодов с током ликвора к опиоидным рецепторам ядра тройничного нерва где, как известно, длительное время присутствует вирусная инфекция в латентной форме.
Нарушение половой функции.
У здоровых мужчин - добровольцев введение морфина в эпидуральное пространство приводит к длительной эрекции и удлинению времени наступления эякуляции. У женщин не отмечено серьёзных изменений половой функции непосредственно после эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками. Существуют предположения, подтвержденные экспериментальными исследованиями на животных, субдуральное введение морфина у женщин впоследствии приводит к резкому увеличению сексуальной чувствительности . Зрительные нарушения.
Среди нарушений зрения, возникающих при спинальных методах аналгезии наркотическими аналгетиками, могут встречаться нистагм и синдром Меньера. Время развития этих осложнений совпадает со временем наступления пиковых концентраций наркотических аналгетиков в плазме. Эти нарушения довольно успешно и быстро купируются введением налоксона. Оба эти факта свидетельствуют о том, что данные осложнения развиваются вследствие краниальной миграции наркотических аналгетиков со спинномозговой жидкостью и взаимодействием с опиоидными рецепторами ЦНС.
Спинальные методы аналгезии могут сопровождаться миозом. Этот симптом должен насторожить анестезиолога, так как свидетельствует, что вводимые медикаменты попали в спинномозговую жидкость и достигли среднего мозга, за чем обычно следует депрессия дыхания.
Задержка жидкости.
Олигурия и задержка воды наиболее часто отмечается при субдуральном введении морфина. Эти побочные эффекты обусловлены высвобождением вазопрессина под влиянием взаимодействия вводимых препаратов и опиоидных рецепторов расположенных в задней доли гипофиза.
Нарушение терморегуляции.
Введение опиоидов в эпи- и субдуральное пространство может провоцировать гипертермию. Нарушение терморегуляции связано с взаимодействием вводимых препаратов с опиоидными рецепторами гипоталамуса, что может приводить не только к гипер, но и гипотермии. При эпидуральной аналгезии с использованием растворам местных анестетиков может возникать гипертермия, которая связана с симпатической блокадой и нарушением нормальной терморегуляции. Это нередко может сопровождаться гипердиагностикой гнойносептических осложнений.
24. Увеличивают ли спинальные методы аналгезии опиоидами риск аспирационных осложнений?
Общеизвестно тормозящее влияние наркотических аналгетиков, вводимых внутривенно и внутримышечно на перистальтику кишечника. Суб- и эпидуральное введение наркотических аналгетиков увеличивает время опорожнения желудка и замедляет пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту. В связи с этим, хоть и довольно редко, после спинальных методов аналгезии наркотическими аналгетиками могут наблюдаться признаки высокой кишечной непроходимости, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, причины которой мы описывали выше. Причина замедления перестальтики кишечника не связана с общим резорбтивным действием, а обязана главным образом взаимодействием с опиоидными рецепторами спинного мозга. Дифференциальной диагностикой этого осложнения от истинной кишечной непроходимости служит быстрый положительный эффект, достигаемый после введения налоксона.
Кроме того, процесс родов, как впрочем, и сама беременность, замедляет пассаж пищи и эвакуацию желудочного содержимого. Если в родах потребуется экстренное проведение общей анестезии, то таких женщин необходимо относить в группу риска и проводить полный комплекс профиалктики аспирационных осложнений.
25. С какими осложнениями можно столкнуться при эпи - и субдуральном введении клофелина?
Довольно перспективным выглядит попытка сочетания спинальных методов аналгезии наркотическими аналгетиками и клофелина. Это приводит к значительному снижению частоты побочных эффектов, увеличивает продолжительность и глубину аналгезии.
В нашей клинике используется эпидуральная аналгезия, сочетающая растворы местных анестетиков, клофелина и агонист-анатогонистов (стадола), что эпидуральную аналгезию в родах более безопасной и надёжной.
Гемодинамические эффекты при эпи - и субдуральном введении клофелина. Поскольку всасывание клофелина и других липофильных a2 - адреномиметиков после суб - и эпидурального введения происходит достаточно быстро, их гемодинамические эффекты связаны с действием на центральные и периферические отделы нервной системы, отвечающие за регуляцию гемодинамики. В ядрах солитарного тракта и locus coeruleus ствола мозга активируются постсинаптические a2 -адренорецепторы, что снижает симпатический тонус и способствует артериальной гипотонии.
Следует говорить скорее об антигипертензивном, чем о гипотензивном действии данного вида обезболивания. В связи с этим артериальная гипотония при эпидуральной аналгезии клофелином встречается не часто. Тяжесть артериальной гипотонии связан с уровнем его введения. Более глубокая артериальная гипотония возникает тогда, когда препарат вводиться на уровне средних и верхних грудных сегментов спинного мозга. Комбинация a2- адренергических препаратов с вводимыми растворами местных анестетиков может потенцировать симпатолитическую активность препарата и, таким образом, углубить артериальную гипотонию. Однако в многочисленных клинических исследованиях, в которых растворы местных анестетиков сравнивались с клофелином, очень редко сообщается о значительном снижении артериального давления или частоты сердечных сокращений.
Cедативный эффект клофелина при спинальных методах анестезии проявляется практически всегда, что согласуется с известным седативным эффектом a2 - адренергических препаратов, реализующимся через locus coeruleus. Это ядро ствола мозга обеспечивает множество функций, в том числе, регуляцию сна и бодрствования. Седация после эпидуральной анестезии клофелином, скорее всего, отражает его центральное действие, наступающее в результате быстрого всасывания из эпидурального пространства. Седативный эффект клофелина зависит от дозы и при его использовании в дозе от 50 до 900 мкг развивается быстро (менее чем через 20 минут после введения), независимо от пути введения препарата.
Угнетение дыхания. Несмотря на существующие предположения о том, что угнетение дыхания при введении опиатов реализуется именно через адренергический механизм, сами по себе a2- адреномиметики не вызывают тяжелое угнетение дыхания, даже при передозировке и не потенцируют угнетение дыхания, вызванное наркотическими аналгетиками. Необходимо помнить, что лекарственные препараты центрального действия практически всегда дают уменьшение альвеолярной вентиляции. У клофелина, по сравнению с другими препаратами центрального действия, этот эффект выражен значительно меньше.
26. Какие опасности возникают при взаимодействии между лекарственными препаратами, применяемыми при спинальных методах аналгезии и препаратами, используемыми во время беременности и родов?
Острое или хроническое назначение различных лекарственных средств беременной или роженице может вызвать во время проведения спинальных методов аналгезии различные нежелательные эффекты.
Окситоцин, назначаемый в общепринятых дозировках при различных акушерских ситуациях не вызывает серьёзных изменений АД. Тем не менее, внутривенное болюсное назначение окситоцина в дозах превышающих 5-10 ЕД вызывает:
- снижение ОПСС на 50%;
- уменьшение САД на 30%, что может потенцировать артериальную гипотонию, вызванную растворами местных анестетиков или клофелином;
- увеличение на 30% ЧСС, что в случае коррекции артериальной гипотонии эфедрином может провоцировать различные аритмии. Окситоцин обладает довольно выраженным антидиуретическим действием, что может оказать ряд нежелательных эффектов при ведении родов у беременных с различной патологией органов малого круга кровообращения.
Метилэргометрин вызывает генерализованный спазм сосудов, рост ОПСС, снижение венозной ёмкости и рост артериального давления. Наиболее опасно сочетание с эфедрином или другими вазопрессорами, применяющимися с целью коррекции или профилактики артериальной гипотонии, так как может приводить к головокружению, судорогам, разрывам мозговых аневризм, отслойке сетчатки и нарушениям зрения. В ряде случаев это может быть ошибочно принято за проявления нейро- и кардиотоксичности растворов местных анестетиков или эклампсию.
Блокаторы Н2 -гистаминовых рецепторов (гистадил, цимети-дин и т.д.) ухудшают метаболизм в печени местных анестетиков амидной группы. Это приводит к увеличению их концентрации в плазме на 30%, что в некоторых случаях сопровождается токсическими проявлениями.
Ингибиторы синтеза простагландинов (нестероидные проти-вовоспалительные препараты и ацетилсалициловая кислота в терапевтических дозах) приводят к гипокоагуляции. В связи с высоким риском развития субдуральных гематом, многие анестезиологи предпочитают воздерживаться от выполнения ЭА и СА, если с момента прекращения приёма терапевтических доз ингибиторов синтеза простагландинов прошло менее 7 дней. Это не относится к беременным, принимающим аспирин в профилактических дозах, поскольку его приём не увеличивает вероятность нарушения свёртываемости крови у матери и плода.
Токолитическая терапия b- адреномиметиками в сочетании со спинальными методами аналгезии в родах может способствовать более стойкой и продолжительной артериальной гипотонии, так как под влиянием препаратов этой группы (партусистен, гинипрал и т.д) отмечается достаточно стойкая и продолжительная вазоплегия.
В случае проведения спинальных методов аналгезии у рожениц, получавших b - адреномиметики с целью премедикации, атропину следует предпочесть метацин, а в случае необходимости коррекции артериальной гипотонии использовать вазопрессоры с преимущественно aадреномиметическими свойствами (мезатон, норадреналин, гутрон и т.д.).
Применение b - адреномиметиков замедляет моторику желудочно-кишечного тракта и увеличивает вероятность проявления рвотного рефлекса. В связи с этим беременные, получающие токолитическую терапию b- адреномиметиками относятся к группе риска по развитию аспирационных осложнений.
При выполнении эпидуральной аналгезии следует избегать стандартного введения жидкости, так как на фоне продолжающегося последействия b- адреномиметиков избыточное введение жидкости может спровоцировать отёк легких.
Блокаторы кальциевых каналов увеличивают кардиотоксичность местных анестетиков. В связи с этим, следует избегать развития высокого эпидурального блока и внутрисосудистой инъекции препаратов. Этого можно достигнуть за счет обязательного выполнения тест-дозы, введения растворов местных анестетиков низкой концентрации и применения метода постоянной эпидуральной инфузионной аналгезии.
Сульфат магния. Чаще всего подобная ситуация может возникнуть при выполнении спинальных методов аналгезии у рожениц с преэклампсией. И хотя можно теоретически предположить увеличение риска артериальной гипотонии, тем не менее, эпидуральная аналгезия растворами местных анестетиков на фоне магнезиальной терапии не увеличивает серьёзным образом риск этих осложнений.
27. Чем проявляются поздние осложнения и отдалённые последствия спинальных методов обезболивания?
Боли в спине могут возникать при использовании игл большого диаметра. Наиболее часто эти боли сохраняются после повторных неудачных попыток из-за технических трудностей (искривления позво-ночника, ожирение, остеохондроз и т.д.). Отчасти они сохраняются потому, что многочисленные попытки пунктировать эпи- или субдуральное пространство оставляют след в воспоминаниях матери. В связи с этим, мы рассматриваем хронические боли в спине как относительное противопоказание к спинальным методам аналгезии (боли были до процедуры, сохранятся и в послеродовом периоде, но обязательно "по мнению окружающих" их будут расценивать, как постпункционные). По поводу болей в спине также существует большей частью устная, чем убедительная статистическая информация. В течение первого года после родов эти боли регистрируются у 0,63% женщин, причем с одинаковой частотой, вне зависимости от того применялись или нет спинальные методы аналгезии.
В целом проблема остаётся противоречивой, поскольку хронические боли в спине являются симптомом, а не заболеванием. Этот симптом является составной частью многих заболеваний и поэтому нет убедительных доказательств того, что эпи- или субдуральная блокада может стать причиной болевого синдрома. Напротив, при лечении хронического болевого синдрома, в том числе и в области спины, нередко используется длительная эпидуральная аналгезия и лечебные эпидуральные блокады. Тем не менее, к болям в спине, появлению неприятных ощущений в месте пункции следует относиться настороженно, так как при развитии инфекционных осложнений они являются одними из первых симптомом надвигающейся катастрофы. В связи с этим мы считаем, что сохраняющиеся боли в спине являются поводом для обязательной консультации невропатолога.
Парестезии и неврологическая симптоматика. Частота этих осложнений составляет от 0,01 до 0,001%, они включают в себя радикулопатии и миелопатии, которые чаще развиваются при эпидуральной анестезии или аналгезии в поясничном отделе. Неврологические осложнения подобного рода могут быть тяжелыми в случае наличия у женщины изменений позвоночного канала. Различного рода нейропатии могут быть и до выполнения эпидуральной блокады, а после её выполнения возникшие симптомы могут расцениваться, как осложнение спинальных методов обезболивания. Наиболее часто описания подобных случаев встречаются у больных сахарным диабетом, в связи, с чем перед выполнением у них спинальных методов обезболивания необходим осмотр невропатолога с целью выявления нейропатии. Большинство неврологических осложнений преходящи и не требуют специального лечения, хотя существует достаточно случаев, когда парестезии и гипостезии в зоне иннервации нижних крестцовых нервов сохраняются в течение многих месяцев.
Травма может произойти при продвижении иглы или катетера непосредственно в нервный ствол. В результате может произойти его разрыв или расслоение волокон (например, когда в область нервного ствола случайно вводится большое количества раствора). Это приводит к развитию неврита, продолжающегося от нескольких недель до нескольких месяцев. В это время женщина обычно жалуется на боли в месте пункции или на боли при введении раствора. Когда действие блокады проходит, роженица может предъявлять жалобы на парестезию в области, иннервируемой повреждённым нервом, частичную потерю чувствительности, и, порой, двигательные нарушения. Эти симптомы обычно проходят через несколько дней или недель, но могут оставаться довольно долго.
Синдром конского хвоста достаточно неприятное и продолжительное по времени неврологическое осложнение. Характерные симптомы: непроизвольное мочеиспускание и дефекация, уменьшение чувствительности в области промежности, ограничение движений в ниж-них конечностях. Причины до конца не известны, но большинство свя-зывают их с травмой нервных окончаний или действием вводимых медикаментов. Чаще всего это совпадает с:
- применением концентрированных растворов местных анестетиков (5% раствор лидокаина с добавлением 7,5% раствора глюкозы);
- добавлением больших доз адреналина;
- применением больших доз местных анестетиков, как однократно, так и в суммарной дозе. Синдром передней спинальной артерии возникает в результате нарушения кровоснабжения. Это приводит к инфаркту спинного мозга со стойкой параплегией. Кровоснабжение спинного мозга имеет рассыпной тип строения. Передняя спинальная артерия, наряду с кровью, поступающей по передним корешковым артериям на уровне каждого позвонка сообщается с артерией Адамкевича. Нарушения кровоснабжения в этой артерии могут произойти во время хирургического вмешательства при пережатии или чрезмерном растяжении аорты. Причиной уменьшения кровотока может стать атеросклероз, но у акушерских больных это чаще глубокая и продолжительная артериальная гипотония.
Наиболее частой причиной инфаркта спинного мозга является случайное введение концентрированного раствора адреналина, который используется в качестве адъюванта к растворам местных анестетиков. Развитие инфаркта спинного мозга может произойти в результате чрезмерного повышения давления в эпидуральном пространстве, которое по существу является закрытым образованием. Если это давление будет превышать артериальное в течение нескольких минут, то могут произойти стойкие изменения. Таким образом, одной из непосредственных причин этого осложнения может также явиться введение больших объёмов растворов местных анестетиков с добавлением адреналина, с последующим или параллельным развитием развитием глубокой и стойкой артериальной гипотонии.
Параплегия - крайне редкое, но очень тяжелое осложнение, возникающее в основном вследствие образования эпидуральной гематомы. Предотвратить развитие стойкого неврологического дефекта помогает своевременное распознавание и хирургическая декомпрессия. Риск развития эпидуральной гематомы выше у тех больных, которые получают антикоагулянты или имеют нарушения свёртывающей системы крови. Другие причины развития параплегии практически не встречаются, однако о них необходимо помнить: эпидуральный абсцесс и попадание воздуха в эпидуральное пространство при нарушении правил проведения теста на "потерю сопротивления". При анализе банка данных в системе MEDLINE с 1966 по 1995 г.г. было выявлено, что большинство таких осложнений, как парестезии и параплегии, за исключением ин-фекции, обусловлено попаданием больших количеств воздуха в эпи - и субдуральное пространство.
28. Как уменьшить количество жалоб и судебных разбирательств?
К сожалению, акушерская анестезия в настоящее время всё чаще является причиной жалоб и предметом судебного разбирательст-ва. Требования женщин к обезболиванию в родах растут, а помощь им нередко оказывается не самым лучшим образом. Качество обезболивания в родах не часто становится предметом судебного разбирательства. Чаще всего претензии к врачам возникают при развитии осложнений.
Симптомы, которые чаще всего являются причинами жалоб
- Головная боль (причины, профилактика и лечение рассмотрены нами в другой книге) .
- Боль в спине. Беседа с женщиной женщины после родов может предотвратить прекрасный момент подачи жалобы на анестезиолога.
- Проблемы с ребенком. Чаще всего юридически эти проблемы никак не связаны с анестезиологом, однако если анестезиолог отделяется от бригады, работающей в родзале и не навещает женщину после родов, то, возможно, что ему тоже достанется.
- Неврологические осложнения. Неврологические последствия могут быть связаны с акушерскими осложнениями, а не только с анестезией, поэтому к лечению женщины совершенно необходимо привлечение невропатолога. Невропатолог должен рассматриваться женщиной как независимый специалист, и он конечно же способен поставить более точный диагноз, нежели анестезиолог. Необходимо организовать дело таким образом, чтобы у Вас всегда была возможность вызвать квали-фицированного невропатолога, который понимает, что неврологиче-ские последствия - это вовсе не обязательно последствия спинальных методов обезболивания.
Разбираясь с неврологическими проблемами, важно не переоценить роль спинальных методов обезболивания, поскольку повреждение периферических нервов может возникать не только в полости таза, но и путем компрессии (например, седалищный нерв может быть сдавлен тканями ягодицы, или промежностный нерв - головкой малоберцовой кости). Убедитесь в том, что акушерки информированы о таких осложнениях и умеют из предупреждать.
Организовывая службу обезболивания в родильных домах мы делаем многое, чтобы избежать ошибок, незаконных действий и бездействия вообще. Но вместе с этим есть много мелочей, которые необходимо учитывать для того чтобы, количество претензий и жалоб со стороны матерей было меньше.
29. Какие основные причины недовольства матерей?
Отсутствие информации и согласия женщины.
Это - очень частый повод пожаловаться на анестезиолога. Многие женщины говорят: "Ну, если бы я знала, что все так будет, я бы ни за что не согласилась". Этот сорт жалоб встречается во всем мире и связан с тем, что анестезиологи почти всегда пытаются убедить женщин, что тот или иной неприятный симптом не вызван эпидуральной анестезией.
Женщины, которые впоследствии недовольны эпидуральной аналгезией в родах, обычно приходят в родильный дом уже с устойчивым отрицательным отношением к этому методу обезболивания и соглашаются на ее проведение только тогда, когда ситуация стано-вится в определенной степени критической и уже же не остаётся времени для подробнейших объяснений возможных осложнениях.
Мы придерживаемся тактики "объяснять, но не уговаривать". Это значит, что, объясняя женщине все преимущества спинальных методов обезболивания, мы не настаиваем на их выборе. Это связано с тем, что при анализе осложнений очень часто ретроспективно выяс-няется, что большинство неприятностей встречается у тех женщин, которые категорически отказывались от проведения эпидуральной анестезии или аналгезии, но поддались уговорам врача. По-видимому, есть нечто более серьёзное чем наши представления о клинической физиологии спинальных методов обезболивания.
Необходимо решить вопрос: когда и как объяснить женщине о возможных опасностях и преимуществах спинальных методов обезболивания?
Большинство анестезиологов обсуждают с женщинами эффективность и преимущества этого метода для ребенка, достоинства в случае оперативного родоразрешения и риск возникновения головной боли после случайной пункции твердой мозговой оболочки. Другие возможные осложнений, например, случайное внутрисосудистого или субдуральное введение препаратов или возможность развития боли в спине, неврологических осложнений и дисфункции мочевого пузыря обсуждаются намного реже или не обсуждаются вообще. По-видимому, это наиболее приемлемый вариант решения проблемы. Теоретически можно настаивать на подробном объяснении абсолютно всех, пусть даже крайне редких, осложнений. Но такое информированное согласие может принести больше вреда чем пользы.
Представьте себе, что в очередной раз перед взлётом, в салоне самолёта стюардесса кроме стандартного объяснения Ваших действий на случай катасрофы начинает рассказывать о том, что при взлёте возможен пожар, отказ двигателей, отрыв хвоста самолёта. Во время полёта нет возможности полностью исключить отказ рулевого управления, разгерметизацию салона и трещины крыла, а заходя на посадку вполне возможен отказ шасси взрыв топливных баков. В довершении этого вполне реального списка возможных неприятностей стюардесса и командир экипажа пожелают приятного полёта. Мы полагаем, что такая форма информированного согласия надолго отвратит Вас от авиа перелетов, а всё время проведенное на борту вне зависимости от Вашего самочувствия покажется кошмаром.
Безусловно, идеальное время для обсуждения с будущими родителями роли спинальных методов обезболивания - до родов. Слишком часто анестезиолога просят сделать эпидуральную аналгезию уже в родах, когда с женщиной не обсуждали все " за" и " против" этого метода. Информированное согласие в подобной ситуации, особенно если женщине вводили седативные препараты, лишено всякого смысла. Идея обсуждения этих проблем во время посещения дородовых образовательных курсов безусловно привлекательна, однако тут тоже есть свои проблемы. К сожалению, большинство тех, кому это действительно нужно, не очень - то хотят посещать подобные занятия, более того,многие женщины. особенно первобеременные, не думают о том, что в родах им может потребоваться эпидуральная аналгезия и, поэтому, не желают обсуждать ее возможные недостатки и преимущества. Однако, в разгар родов многие из этих мамочек, отлынивавших от дородовых занятий, в ультимативной форме требуют проведения обезболивания. Те, кто занимаются образованием женщин до родов, должны стараться донести до всех беременных женщин точную информацию как о необходимости регионарной анестезии, так и о ее преимуществах и недостатках.
Теоретически каждую женщину должен навестить ее собственный анестезиолог, который обсудит с ней план обезболивания родов. Однако, такая приятная неожиданность случается редко, поэтому обычно используются видеокассеты и лекции. Крайне важно, чтобы акушерский анестезиолог был вовлечен в эти образовательные программы и обсуждал с женщинами проблемы обезболивания родов.
Когда же врач встречается с роженицей, а роды идут полным ходом, да она еще и не посещала никаких занятий, очень важно выяснить, объяснил ли акушер, который наблюдал женщину во время беременности, что такое эпидуральная аналгезия. Безусловно, лучше, чтобы это было сделано не в такой стрессовой ситуации, чтобы можно было достичь согласия на выполнение вмешательства. Если в этот момент анестезиолог вдруг займется длинными разговорами и пуститься в пространные объяснения, то есть риск заработать от нее " ну так делайте!" , а после, а родов выслушать массу упрёков. Желание анестезиолога получить письменное согласие - это проявление вполне естественного чувства самозащиты. Акушер в своих записях должен отметить, что женщина согласна на проведение эпидуральной аналгезии, а со стороны анестезиолога было бы мудро просто подписать эту запись.