Е. М. Шифман. Осложнения спинальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов
| Вид материала | Лекция |
- Методическое обеспечение Местные анестетики, применяемые для м/а. Виды местного обезболивания., 56.62kb.
- М. И. Пирогова «утверждено» на методическом совещании кафедры ортопедической стоматологии, 129kb.
- И. П. Карпова Московский государственный институт электроники и математики, 143.68kb.
- В. Г. Пасько, М. И. Руденко, В. Н. Андрюшкин,, 97.06kb.
- Специальность: 051301 общая медицина, 43.54kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины «общая хирургия», 528.05kb.
- Инфекции в акушерстве и гинекологии, 284.27kb.
- Перечень экзаменационных вопросов на вступительный экзамен в ординатуру по специальности, 69.31kb.
- Тесты и ситуационные задачи для самоподготовки и контроля знаний студентов 4 I. Наружные, 1387.53kb.
- English Language Testing System Academic Module. Экзамен ielts оценивает способность, 32.57kb.
8.Что делать, если развился высокий спинальный блок?
Прежде всего, не паниковать (так как это приводит сразу же к потери сознания всей акушерской бригады), а это возможно только в тех случаях, когда операционная или родильный зал оборудован всем необходимым, что понадобиться нам для лечения.
Тактика лечения при развитии высокого спинального блока (стандарт действий):
1. Обеспечить проходимость дыхательных путей. При необходимости ИВЛ.
2. Сместить матку влево или подложить валик под правую половину крест-ца.
3. Борьба с артериальной гипотонией и брадикардией:
а) эфедрин - 10-15 мг внутривенно;
б) если это неэффективно - необходимо повторить введение эфедрина или ввести адреналин 0,1 - 0,5 мг.
4. Быстрая индукция с проведением общей анестезии и выполнением всех стандартных приёмов профилактики аспирационных осложнений.
5. Экстренное родоразрешение.
9.Что относят к инфекционным осложнениям спинальных методов обезболивания?
Инфекционные осложнения (эпидурит, арахноидит, менингит, спондилит, эпидуральный абсцесс) встречаются чаще у ослабленных больных. Серьёзная группа риска - родильницы с сахарным диабетом. Наиболее распространённый путь - это прямой занос инфекции. Тем не менее, инфицирование может произойти и при непрямом попадании инфекции гематогенным путём из других очагов. По этой причине среди абсолютных противопоказаний к выполнению спинальных методов в акушерстве присутствует не только локальная инфекция в месте пункции, но и любые проявления септицемии (хорионамнионит, пиелонефрит и т.д.).
Эпидуральный абсцесс, как осложнение эпидуральной анестезии довольно редкое осложнение, которое встречается с частотой 0,12: 10 000 . Большинство связывают это осложнение с катетеризацией эпидурального пространства. Наиболее часто при нахождении катетера свыше трёх суток. В связи с чем большинство анестезиологов предпочитают, как можно раньше удалять катетер из эпидурального пространства.
Клинические симптомы чаще развиваются спустя 5-10 суток после катетеризации. Одним из первых симптомов является ощущение скованности, ограничение движений в соответствующем отделе позвоночника и боли. Симптомы неврологического дефицита присоединяются достаточно поздно. Интересно, что существуют наблюдения, когда клиника эпидурального абсцесса начиналась с симптомов нарушения высшей нервной деятельности (слуховые и зрительные галлюцинации, бред и т.д.).
Основной успех лечения этого осложнения связан с ранней диагностикой.
Фиброзно-слипчивый арахноидит (ФСА) - серьёзное осложнение, которое может привести к стойкой утрате функции спинного мозга. ФСА обычно развивается после попадания эпи- или субдурально раздражающих растворов (антисептик, применяемый для обработки места пункции, раствор для мытья шприцов, остатки анестетика в шприце, например, тиопентала, хлорида кальция, концентрированных растворов лидокаина и т.д.).
10.Чем опасно внутрисосудистое попадание растворов местных анестетиков?
Внутрисосудистая инъекция растворов местных анестетиков может проявиться развитием кардио- и нейротоксических эффектов. Это также может встречаться при введении больших доз или при быстром введении. Токсичность растворов местных анестетиков увеличивается в присутствии высоких концентраций прогестерона, а, следовательно, во время беременности значительно возрастает.
Клинические проявления при постоянной инфузии более мягкие, чем при фракционном введении. Симптомы кардио- и нейротоксического действия включают в себя: головокружение, психомоторное и двигательное возбуждение, шум в ушах; судороги и потеря сознания, артериальная гипотония, брадикардия, острая левожелудочковая недостаточность, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
Местные анестетики средней длительности действия (лидокаин) чаще вызывают аритмии, тогда как длительного действия (бупивакаин) чаще вызывают фибрилляцию желудочков. Ошибки в диагностике могут возникать, если отмечается тремор вследствие охлаждения, страха, эпилепсии или эклампсии. В этом случае в диагностике может помочь определение в плазме концентрации лидокаина, так как токсические проявления прямым образом зависят от концентрации препарата в плазме.
11. Что делать если замечены признаки кардио - или нейротоксического действия местных анестетиков?
Терапия проявлений кардио- и нейротоксичности при непреднамеренной внутрисосудистой инъекции растворов местных анестетиков (стандарт действий):
- внутривенное введение барбитуратов и бензодиазепинов для купирования судорожного синдрома;
- ингаляция 100% кислорода и, если это необходимо, интубация трахеи с переводом на ИВЛ;
- поддержание нормального артериального давления (инфузионная терапия и вазопрессоры);
- в случае возникновения желудочковой тахикардии ввести бретилий;
- при фибрилляции желудочков провести дефибрилляцию;
- готовность к проведению сердечно-легочной реанимации;
- экстренное родоразрешение может увеличить эффективность проводимых реанимационных мероприятий.
12. Как предупредить внутрисосудистую инъекцию растворов местных анестетиков при выполнении эпидуральной анестезии и аналгезии?
Своевременно заметить признаки внутрисосудистой миграции катетера позволяет медленное введение раствора при постоянном контакте с роженицей. Поэтому с женщиной нужно постоянно разговаривать, для того чтобы своевременно выявлять все изменения её самочувствия.
При появлении крови в просвете иглы или катетера их необходимо удалить и повторить процедуру в другом месте. Аспирационная проба у беременных может быть ложноотрицательной. Более достоверным является гравитационный тест.
В сомнительных случаях можно повторить введение тест-дозы с добавлением адреналина. Если спустя несколько минут у роженицы развивается тахикардия, то конец катетера находится в просвете сосуда. Тест может быть ложноположительным, если пульс измеряют на высоте схватки или у эмоционально лабильных женщин.
Особое внимание анестезиолог должен уделить женщине после введения тест-дозы. Необходимо спросить, не чувствует ли она дрожи или мышечных подёргиваний. Чаще всего начальные проявления токсического действия местных анестетиков проявляются изменением чувствительности губ (покалывание) и онемением языка.
13. Что подразумевают под артериальной гипотонией, как осложнением спинальных методов анестезии?
Артериальная гипотония - наиболее часто встречаемый побочный эффект, сочетающийся с эффективным обезболиванием. Под артериальной гипотонией, как осложнение эпидуральной аналгезии и анестезии, понимают снижение систолического артериального давления (АД) до 90 мм рт. ст и ниже или на 20-30% от исходного. Снижение АД на 20% от исходного уровня расценивают как умеренную артериальную гипотонию, тогда как на 30% и более как тяжелую.
При субдуральной анестезии растворами местных анестетиков во время операции кесарева сечения артериальная гипотония развивается от 35 до 65% случаев, что служит причиной того, что многие анестезиологи включают в премедикацию эфедрин, предпочитая его превентивному болюсному введению жидкости . Для этого существует достаточно причин, следующих из основных клинико-физиологических представлений о системе кровообращения во время беременности и родов.
Кроме реальной опасности для матери, длительно сохраняющаяся и глубокая артериальная гипотония может сопровождаться снижением маточно-плацентарной перфузии. Артериальная гипотония при спинальных методах обезболивания развивается значительно чаще тогда, когда используется техника фракционного введения растворов местных анестетиков и встречается гораздо реже при постоянной эпидуральной инфузионной аналгезии.
При постоянной эпидуральной инфузионной аналгезии также значительно реже встречается брадикардия, кардио - и нейротоксическое действие местных анестетиков, а также такие побочные эффекты как тошнота и рвота.
14. Как предупредить артериальную гипотонию при применении спинальных методов обезболивания?
Профилактика артериальной гипотонии:
- выявление у беременных и рожениц субклинических форм синдрома аорто-кавальной компрессии;
- проведение эхокардиографии с целью определения КДО;
- все манипуляции должны проводится в положении женщины на левом боку;
- тугое бинтование нижних конечностей эластическими бинтами до верхней трети бедра;
- проведение превентивной инфузионной терапии. С целью превентивной инфузионной терапии используются кристаллоиды, растворы крупномолекулярных декстранов и гидроксиэтил-крахмала. Наш собственный опыт подтверждает результаты многочисленных клинических исследований сравнительной эффективности этих растворов, свидетельствуя в пользу растворов гидроксиэтилкрахмала. Кроме благотворного эффекта в отношении гемодинамики, гидрокси-этилкрахмал,
во-первых, обладает высокой молекулярной массой, что позволяет ему долго удерживаться в сосудистом русле;
во-вторых, обладая онкотическим давлением, сходным с плазмой, он, в отличие от кристаллоидных растворов не только не уменьшает КОД плазмы, но и способствует уменьшению интерстициальной гипергидратации характерной для поздних сроков беременности.
15. Как справиться с артериальной гипотонией, развившейся при выполнении эпи - или субдуральной анестезии?
Терапия артериальной гипотонии, развившейся при эпидуральной аналгезии в родах (стандарт действий):
- увеличить темп инфузионной терапии;
- включить в состав инфузионной терапии растворы крупномолекулярных декстранов (полиглюкин) и гидроксиэтилкрахмала (HAES-steril);
- наладить ингаляцию кислорода;
- повернуть женщину на левый бок и создать положение Тренделенбурга;
- в случае если эти меры неэффективны: внутривенное введение эфедрина (5-10 мг). При коррекции артериальной гипотонии из многочисленных вазотропных препаратов предпочтение отдаётся эфедрину. a-адреноми-метики (мезатон, норадреналин и т.д.) высоко эффективны при лечении артериальной гипотонии, индуцированной спинальными методами аналгезии. Долгое время в акушерстве их применение ограничивали рассуждения о негативном влиянии на маточно-плацентарный крово-ток. Наш собственный опыт, накапливающийся в условиях дефицита эфедрина, свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния на плод и новорожденного при коррекции артериальной гипотонии меза-тоном. Это подтверждают также данные сравнительных исследований применения в этой ситуации эфедрина и фенилэфрина .
16. Какие осложнения и побочные эффекты возникают при спинальных методах аналгезии с применением наркотических аналгетиков?
Чистая антиноцепция без побочных эффектов - недостижимая цель, а потому вечный идеал анестезиологов. Большое сродство к опиоидным рецепторам, доставка наркотических аналгетиков к месту их непосредственного воздействия всё равно не позволили добиться идеальной антиноцепции, лишенной побочных эффектов.
Побочные эффекты при спинальной аналгезии наркотическими аналегтиками: кожный зуд, тошнота и рвота, задержка мочи, депрессия дыхания, нарушения сознания, возбуждение центральной нервной системы, гипералгезия, реактивация герпетической инфекции, депрессия новорожденных, нарушение половой функции, зрительные нарушения, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, нарушения термо-регуляции, задержка воды, нарушения сердечного ритма, потеря слуха, нейротоксичность, анафилаксия.
Первые четыре побочных эффекта стали уже классическими. Остальные встречаются с разной частотой, но всё-таки довольно редко, зависят от дозы и проявляются чаще всего при суб- чем эпидуральном пути введения.
17. В чем причина кожного зуда при суб- и эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками или агонист-антагонистами?
Кожный зуд - является наиболее распространенным осложнением суб- и эпидурального введения опиоидов. Он может быть генерализованным, но чаще всего локализован в области лица, шеи, верхней половины грудной клетки. Частота варьирует от 0 до 100%, что, повидимому, связано с вниманием, которое уделяется ретроспективной регистрации осложнений. Значительно чаще кожный зуд наблюдается при комбинированной суб-эпидуральной аналгезии.
В нашей клинике при использовании дипидолора в качестве адъюванта к растворам местных анестетиков при операции кесарева сечения кожный зуд в области крыльев носа наблюдался в 100% случаев. Как правило зуд этот лёгкий и не причиняет роженице серьёзного беспокойства. Тяжелый зуд встречается редко и составляет около 1% всех случаев.
Среди других разделов медицинской практики кожный зуд при спинальных методах аналгезии с применением наркотических аналгетиков встречается чаще у акушерских больных, в особенности в тех случаях, когда спинальные методы аналгезии наркотическими аналгетиками применяются в родах. Это обусловлено главным образом взаимодействием эстрогенов и опиоидных рецепторов. Хотя опиоиды и высвобождают гистамин из тучных клеток, кожный зуд не связывают с высвобождением гистамина. Он купируется введением налоксона и степень его проявления не связана с концентрацией гистамина в плазме. Непонимание сути этих механизмов приводит к тому, что многие анестезиологи используют для лечения в данном случае антигистаминные препараты. Получаемый в этих случаях слабый терапевтический эффект чаще всего обусловлен седативным действием этих препаратов. Подтверждением этому служит также тот факт, что при возникновении зуда, как правило, не наблюдается кожной сыпи.
Тяжесть проявлений зависит от дозы введенного препарата и усиливается с увеличением его концентрации в ликворе. Подтверждением центральных механизмов возникновения кожного зуда служит тот факт, что мы, как и многие коллеги, используя различные наркотические аналгетики внутримышечно и внутривенно, практически не наблюдали это осложнение. В течении последних двух лет, применяя стадол, являющийся одновременно агонистом и антагонистом, для эпидуральной аналгезии в родах мы не отмечали это осложнение ни в одном случае.
Кожный зуд, обусловленный суб- и эпидуральным введением опиоидов происходит вследствие распространения вводимых препаратов током ликвора к структурам головного мозга. Затем происходит взаимодействие их с ядром тройничного нерва, которое расположено достаточно поверхностно в области моста. В ядре и волокнах тройничного нерва присутствуют опиоидные рецепторы. Подтверждением этому служит наиболее частая локализация зуда в области, иннервируемой тройничным нервом. Налоксон с успехом используется при лечении идиопатического кожного зуда. У больных с опухолями головного мозга, заполняющих дно IV желудочка, кожный зуд локализован в области иннервируемой тройничным нервом. В этих случаях для симптоматического лечения также достаточно эффективен налоксон.
Ядро тройничного нерва достигает шейного уровня спинного мозга, где заканчивается желатинозной субстанцией. Взаимодействие опиоидов с рецепторами желатинозной субстанции также может быть одной из причин развития кожного зуда. Подтверждением этому является тот факт, что зуд, как симптом, встречается при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушением чувствительности: рассеянный склероз, сахарный диабет, при различных блокадах и т.д..
Чаще всего кожный зуд появляется после установления аналгезии. Использование липофильных аналгетиков, например, фентанила или промедола, может уменьшить частоту возникновения зуда.
18. Чем купировать кожный зуд, развившийся при суб- и эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками? Также как и в отношении головной боли, в каждом лечебном учреждении должна быть выработана единая схема ответа на этот вопрос, так как роженицы часто спрашивают о причине этого явления. Наблюдаемое в некоторых клиниках многообразие ответов в данном случае порождает недоверие к медицинскому персоналу. Внутривенное введение налоксона (0.1-0.2 мг) очень эффективно устраняет этот побочный эффект.
19. Как часто встречаются и чем обусловлены тошнота и рвота при спинальной аналгезии с применением наркотических аналгетиков и агонист-антагонистов?
Во время беременности и родов создаётся ряд условий, которые провоцируют тошноту и рвоту. Боль сама по себе довольно часто провоцирует рвоту, частота которой выше у женщин, чем у мужчин, испытывающих боль. Частота возникновения тошноты и рвоты при спинальных методах аналгезии опиоидами составляет в среднем около 30%. Основной причиной принято считать стимуляцию хемотриггерной зоны дна IV желудочка опиодами, проникающими через твёрдую мозговую оболочку или попадающими в ликвор непосредственно при субдуральном введении. Однако, при внутривенном введении наркотических аналгетиков частота тошноты и рвоты та же, что и при суб- и эпидуральных инъекциях этих препаратов. Вероятность тошноты и рвота не зависит от дозы вводимых опиоидов. Это осложнение чаще проявляется при применении морфина и реже, когда вводится фентанил или стадол.
20. В чем причина задержки мочеиспускания при спинальных методах аналгезии?
Задержка мочеиспускания - очень тягостный побочный эффект. Частота развития этого осложнения у пациентов общехирургического профиля составляет 15-90%. В общехирургической практике у молодых мужчин задержка мочеиспускания встречается чаще. Задержка мочи при спинальных методах аналгезии наркотическими аналгетиками обусловлена их взаимодействием с опиоидными рецепторами, локализованными в сакральном отделе спинного мозга. В результате этого взаимодействия наступает угнетение парасимпатической иннервации в сакральном отделе и паралич сфинктера мочевого пузыря, что приводит к увеличению его максимальной ёмкости и задержки мочи. Паралич сфинктера наступает спустя 15 мин после введения морфина в эпидуральное пространство и продолжается до 16 часов. Это осложнение хорошо купируется налоксоном. Применяя стадол при эпидуральной аналгезии в родах, мы практически не встречали развитие этого осложнения. Поскольку в родах производят катетеризацию мочевого пузыря, то это, как правило, не доставляет неудобств.
21.Как лечить тошноту, рвоту и задержку мочеиспускания, возникающие при спинальной аналгезии наркотическими аналгетиками?
Ввиду того, что в механизме возникновения всех этих осложнений спинальных методов аналгезии наркотическими аналгетиками заинтересованы одни и те же механизмы, схема их лечения однотипна.
- Налоксон ( 0.25 мл) (0.1 мг) каждые 15 мин в/в х 3 раза.
- Если нет изменений в течение 45 минут, то надо начинать постоянное в/в введение налоксона 0.2 мг/час (4.0 мл в 1000 мл), 125 мл/час.
- Если положение не улучшится в течении 60 минут, увеличить скорость до 0.4 мг/час (добавить еще налоксон).
- Если возобновилась боль, вопрос о дополнительном обезболивании решает только анестезиолог.
- Метоклопрамид (церукал) 10 мг в/в каждые 2 часа для ликвидации тошноты.
22. В чем причина депрессии дыхания при спинальных методах аналгезии?
Депрессия дыхания - наиболее тяжелое осложнение спинальной аналгезии наркотическими аналгетиками и агонист-антагонистами. Уже через четыре месяца после первого применения суб- и эпидурального введения опиоидов у человека появилось сообщение о развитии тяжелой дыхательной недостаточности.
По времени депрессия дыхания наступает при достижении в плазме пиковой концентрации препарата, введенного в эпидуральное пространство. После первого введения морфина она чаще развивается через 6 или более часов. Клинический опыт свидетельствует, что период наибольшего риска депрессии дыхания при работе с этим препаратом находится между 4 и 8 часами после эпидурального введения. При введении фентанила развитие этого осложнения наступает раньше. Хотя тяжесть дыхательной недостаточности прямо пропорциональна концентрации препарата в плазме, раннее развитие депрессии дыхания обусловлена краниальной миграцией препарата с током ликвора и взаимодействием с опиоидными рецепторами вентрального отдела мозга. В области вентральных отделов мозга отмечается большая плотность опиоидных рецепторов, которые играют важную роль в нормальной регуляции дыхания. Экспериментальное введение в эту область опиоидов вызывает тяжелую депрессию дыхания.
Диагностика депрессии дыхания, обусловленной суб- или эпидуральным введением наркотических аналгетиков может представлять определённые трудности. В тех случаях, когда развивается тяжелая депрессия или апноэ, это естественно не представляет никаких сложностей. Классическое брадипноэ может и не быть, а гиперкапния может развиться несмотря на нормальную частоту дыхания. Естественно, необходимо применение пульсоксиметрии. Наиболее ранний симптом - угнетение сознания, которое обусловлено гиперкапнией. Следует избегать, если это возможно, назначения седативных препаратов, так как в этом случае они могут увеличивать депрессию дыхания, потенцируя эффекты наркотических аналгетиков. У беременных риск депрессии дыхания значительно меньше вследствие высоких концентраций прогестерона, который является стимулятором дыхательного центра.
Факторы, увеличивающие вероятность депрессии дыхания при эпи - или субдуральном введении наркотических аналгетиков: большие дозы или повторное введение, параллельное введение внутривенно или внутримышечно, морфин, внутривенное введение седативных препаратов, сопутствующая патология, катетеризация эпидурального пространства в грудном отделе, общая анестезия, положение тела пациента, возраст.
Когда производится эпи- или субдуральная аналгезия морфином, родильный зал и послеродовая палата должна быть оснащена всем необходимым для проведения ИВЛ и реанимации.
23. Какие еще встречаются осложнения спинальных методов аналгезии наркотическими аналгетиками и агонист-антагонистами?
Изменения психики.
Наиболее часто отмечается седативный эффект, который зависит от дозы вводимого препарата. Депрессия центральной нервной системы может даже достигать комы. Глубокая седатация сопровождается также депрессией дыхания. Кроме седативного эффекта может отмечаться эйфория, страх, галлюцинации и даже параноидные психозы и кататония.
Изменения психики, обусловленные введением опиоидов суб- и эпидурально, являются также результатом краниальной миграции препаратов с током ликвора и взаимодействием их с опиоидными рецепторами головного мозга. Предполагаемый механизм этих осложнений объясняют взаимодействием вводимых препаратов с опиоидными рецепторами, расположенными в таламусе, лимбической системе и коре головного мозга. Другие поведенческие реакции, возникающие при введении наркотических аналгетиков, обусловлены взаимодействием с опиоидными рецепторами миндалевидного тела. В то же время, применяя при эпидуральной аналгезии в родах стадол, мы также отмечаем его галлюциногенное действие.
Возбуждение центральной нервной системы Мышечная ригидность, напоминающая судороги, хорошо известное осложнение, которое может возникнуть при внутривенном введении больших доз наркотических аналгетиков. При спинальных методах аналгезии наркотическими аналгетиками это осложнение встречается довольно редко. Чаще всего это наблюдают при эпидуральном введении морфина и субдуральном введении фентанила. При эпидуральной аналгезии в родах морфином может наблюдаться повышение глубоких сухожильных рефлексов, увеличение мышечного тонуса и даже мышечный спазм нижних конечностей. Возбуждение центральной нервной системы и гипертонус мышц не купируются налоксоном, что свидетельствует о том, что в механизме этих нарушений опиоидные рецепторы играют не первостепенную роль. Полагают, что это осложнение развивается вследствие взаимодействия препаратов с неопиоидными рецепторами ствола мозга. Высказываются также предположения, что возбуждение центральной нервной системы является результатом блокады опиоидами глицина или ГАМК-ергических соединений.
Возможно развития также судорожного синдрома, который нередко принимают за эклампсию. Ввиду вероятности провоцирования судорожного синдрома при спинальных методах аналгезии опиоидами, их не следует использовать для обезболивания у беременных с преэклампсией.
Гипералгезия. Парадоксально, но факт, что спинальные методы аналгезии морфином могут вызывать гипералгезию. Чаще это возникает при использовании больших доз или при многократных повторных введениях.