Томского Научного Центра со рамн автореферат
| Вид материала | Автореферат |
- Томского Научного Центра со рамн автореферат диссертации, 408.55kb.
- Трухачёва Наталия Геннадьевна офтальмосонография в комплексной диагностике опухолей, 456.47kb.
- Автореферат на соискание ученой степени, 643.39kb.
- Особенности рака и гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с миомой матки, 408.19kb.
- Вопросы маркетинга современные технологии психотерапевтического сервиса Семке, 723.44kb.
- Солонский Анатолий Владимирович морфологические закон, 583.42kb.
- Антиметастатическая активность препаратов природного происхождения 14. 00. 25 фармакология,, 1023.15kb.
- Уманский сергей Викторович динамика пограничных психических расстройств, 571kb.
- Н. А. Корнетов нии психического здоровья Томского научного центра со рамн, 481.16kb.
- Совершенствование методов диагностики и лечения рака тела матки 14. 00. 14 онкология, 520.93kb.
Таблица 3
Концентрация АБГ в сыворотке крови у больных раком гортани
стадии Т1–2N0М0 (M±m)
| № п.п. | Исследуемые группы и сроки определения | Число наблюдений | АБГ, г/л |
| 1 | Контроль (здоровые лица) | 30 | 0,009±0,003 |
| 2 | Больные до операции стадии T1-2N0M0 | 42 | 0,024±0,004 * р=0,007 |
| 3 | Абластичная операция (через 10-12 дней) | 40 | 0,008±0,003 ** р=0,002 |
| 4 | Продолженный рост опухоли (R3-4N0M0) и метастазы после лечения | 5 | 0,046±0,006 * р<0,0001 |
| 5 | Начало лучевой терапии | 21 | 0,008±0,002 **р=0,008 |
| 6 | Середина лучевой терапии СОД 20-22 Гр | 21 | 0,012±0,003 **р=0,05 |
| 7 | Окончание лучевой терапии при комбинированном лечении СОД 40-46Гр | 20 | 0,018±0,003 *р=0,05 |
| 8 | Отсутствие рецидива опухоли и метастазов (в течение 5 лет) | 34 | 0,009±0,003 ** р=0,005 |
Примечания:
* р – статистически значимые отличия от показателей здоровых лиц,
** р – статистически значимые отличия от показателей больных до лечения.
Итак, растущая опухоль вызывает разрушение клеток окружения и выделение протеолитических ферментов. Связывая ферменты, МГ трансформируется и быстро выводится из циркуляции крови (в течение 30 минут), вследствие чего его концентрация в крови больных снижается. В виду невозможности быстрого адекватного биосинтеза МГ в организме больного, активизируется биосинтез его структурного и функционального аналога – АБГ. Кроме того, увеличение концентрации АБГ в крови может быть связано с синтезом белка клетками опухоли. Как отмечается рядом авторов, АБГ является одним из значительных иммуносупрессоров, увеличение его содержания в крови направлено на защиту опухоли. Механизм иммуносупрессии может заключаться в блокировании антигенов главного комплекса гистосовместимости иммунокомпетентных клеток, к которым АБГ присоединяется. В результате чего лимфоциты и фагоциты лишаются возможности к распознаванию опухолевых клеток. Наши данные свидетельствуют, что с помощью детекции уровня белков – макроглобулинов в сыворотке крови можно прогнозировать исход заболевания, оценивать эффективность лечения и распознавать озлокачествление процесса в гортани на уровне предраковых заболеваний. Макроглобулины АБГ и МГ способны изменяться уже при предраковых заболеваниях.
Таблица 4
Концентрация АБГ в сыворотке крови у больных с ХГЛ (М±m)
| Исследуемые группы и сроки определения | Число наблюдений | АБГ, г/л |
| Контроль (здоровые лица) | 30 | 0,008±0,002 |
| Больные до лечения | 50 | 0,017±0,003* р<0,05 |
| Больные после консервативного лечения (через 10-12 дней) | 50 | 0,008±0,002 |
| Больные через год после лечения | 50 | 0,009±0,003 |
Примечания:
*р – статистически значимые отличия от показателей здоровых лиц.
Как видно из таблицы 4, у больных с обострением ХГЛ до лечения уровень АБГ увеличен в 2 раза по сравнению со здоровыми. Спустя 10-12 дней после консервативного лечения содержание АБГ не отличалось от уровня здоровых лиц. При обследовании через год при отсутствии у пациента обострения процесса, концентрация АБГ оставалась на уровне показателей здоровых лиц.
При анализе содержания МГ в крови больных с хроническим гиперпластическим ларингитом до лечения отмечалось статистически значимое уменьшение его концентрации по сравнению с показателями здоровых лиц с 2,610±0,201 г/л до 2,142±0,121 г/л (p <0,04). После консервативного лечения (через 10-12 дней) концентрация МГ повышалась, достигая уровня здоровых лиц. При контрольном исследовании больных через год, вне обострения заболевания, показатели МГ не отличались от уровня данного белка у здоровых лиц.
Таким образом, концентрация АБГ у больных с облигатным предраком увеличивалось в 2 раза до лечения, а содержание МГ статистически значимо снижалось в 1,25 раза. После эффективно проведённого консервативного лечения при ХГЛ или хирургического при лейкоплакии концентрация белков не отличалась от показателей здоровых лиц. При обострении ХГЛ или рецидиве лейкоплакии содержание белков изменялось: АБГ статистически значимо увеличивалось в 2,2 раза, а МГ статистически значимо уменьшалось.
Таким образом, изученные макроглобулины – АБГ, МГ могут служить показателями эффективно проведённого консервативного лечения у больных ХГЛ или хирургического лечения у больных с лейкоплакией гортани. Учет концентрации вышеуказанных неспецифических онкомаркеров в сыворотке крови позволяет обоснованно сформировать группу риска.
Впервые проведенные исследования содержания лактоферрина (ЛФ) у больных с облигатным предраком – ХГЛ до лечения, выявили статистически значимое увеличение концентрации ЛФ - 2,37±18 (p <0,01) в 3,8 раза относительно уровня здоровых лиц (0,62±0,1 мкг/л). После проведённого лечения концентрация белка уменьшалась в 1,4 раза относительно исходных данных, но превышала значения в группе здоровых лиц. Лактоферрин обладает иммунорегуляторными функциями в отношении процессов фагоцитоза, клеточной адгезии, синтеза «воспалительных» цитокинов, таких как IL– 1, IL– 6, TNF– альфа, Т– и В– лимфоцитов, цитостатическим действием на опухолевые клетки и антимикробной активностью. Это подтверждает его возможное значение в регуляции роста опухоли и реактивности организма при воспалительных заболеваниях, а также свидетельствует о его информативности в качестве дополнительного теста для оценки хронизации воспаления при предраковых заболеваниях гортани.
С целью уточнения диагностики предрака и стадии рака гортани мы адаптировали методику реографии для определения кровотока гортани. Нами установлено, что данный метод позволяет оценить нарушения кровообращения при предраке и раке гортани, в зависимости от выраженности реографических отклонений у больных по сравнению с группой здоровых лиц, уточнить распространённость опухолевого процесса по изменению реографических сдвигов и количественных показателей по мере утяжеления стадии рака гортани.
Оценивая показатели лечения больных раком гортани стадии Т1–2 различными методами – хирургическим, лучевым и комбинированным, отмечено, что общая пятилетняя выживаемость при хирургическом методе лечения составила - 95,7 % (22 из 23 пациентов) (Т1– 100 %, Т2– 92,9 %). Продолженный рост опухоли наблюдался в 13 % (3 случая), а метастазы –8,7 % (2 пациента). При комбинированном методе лечения (операция + облучение) общая пятилетняя выживаемость составила - 96% (24 из 25 больных) (при Т1 – 100 %, при Т2 – 94,7 %), однако, продолженный рост опухоли наблюдался реже, чем при хирургическом лечении – только в 8 % (2 случая), а метастазы в 4 % (1 случай). К этому следует особо добавить, что в этой группе было самое большое число больных в стадии Т2 – 19 человек.
Менее благоприятные исходы лечения общей пятилетней выживаемости отмечены у больных при лучевом, как основном методе лечения, у 78,6 % (6 больных из 28) (при Т1 – 87,5 %, при Т2 – 66,7 %). Случаи продолженного роста опухоли отмечены у 25 % (у 7 больных) (при Т1 – 12,5%, при Т2 – 41,7 %), метастазы при лучевом методе не наблюдались.
Данные об общей пятилетней выживаемости больных при хирургическом, комбинированном и лучевом лечении представлены на рисунке 1 в виде графика (метод Каплана – Мейера) кумулятивного показателя общей пятилетней выживаемости у больных раком гортани стадии Т1–2N0М0.
Рис.1. Данные об общей пятилетней выживаемости больных
при хирургическом, комбинированном и лучевом лечении
При комбинированном лечении кумулятивный показатель общей пятилетней выживаемости составил 96±3,9%. При хирургическом методе лечения кумулятивный показатель общей пятилетней выживаемости составил 95,7±4,2%. Кумулятивный показатель общей пятилетней выживаемости при лучевом лечении составил 78±7,7%. При анализе полученных данных с помощью логрангового критерия показано, что результаты комбинированного ("операция + облучение") и хирургического и методов лечения статистически значимо (p<0,001) отличаются от результатов лучевого метода лечения.
На основе клинико-морфологического анализа больных ранним раком гортани, нами установлено, что прогноз лечённого раннего рака гортани определяется комплексом клинико-морфологических факторов, главными из которых являются: исходная локализация раннего рака гортани, анатомическая форма роста опухоли, степень дифференцировки, парабластоматозная диссеминация, лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы опухоли и окружающей ткани, митотическая активность опухоли и применённый метод лечения. В результате чего построена прогностическая модель с применением математических формул для предсказания развития осложнения опухоли (продолженный рост или возникновение метастазов). В нее вошли пять основных показателей; эндофитная или смешанная анатомическая форма роста опухоли, которая увеличивает шансы развития осложнений в 7,82 раза по сравнению с экзофитной анатомической формой роста; степень дифференцировки плоскоклеточного рака, умеренно- или низкодифференцированный увеличивает шансы развития осложнений в 3,65 раза в сравнении с высокодифференцированным раком; умеренная или сильная парабластоматозная диссеминация увеличивает шансы осложнений в 5,41 раза по сравнению со слабой диссеминацией или ее отсутствием; слабая лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы опухоли или ее отсутствие увеличивает шансы осложнений в 4,36 раза в сравнении с сильной или умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией; выраженная/умеренная митотическая активность опухоли увеличивает шансы развития осложнений в 3,45 раза по сравнению со слабой активностью или ее отсутствием.
Данная математическая модель позволяет сделать выбор возможного оптимального рационального метода лечения раннего рака гортани критерии которых, приведены в таблице 5.
После определения исходных критериев по двум соответствующим графам (первичная локализация и степень распространения) с учетом формы роста и степени дифференцировки плоскоклеточного рака, парабластоматозной опухолевой диссеминации и интенсивности лимфоплазмоцитарной инфильтрации стромы опухоли и окружающей соединительной ткани, выбирается самый приемлемый оптимальный метод лечения ранней опухоли в гортани.
Эффективность лучевого метода лечения раннего рака гортани, применяемого в качестве самостоятельного, зависит от глубины проникновения опухоли в подлежащие ткани. Кроме того, имеет значение локализация опухоли. Наиболее радиочувствительными являются экзофитные опухоли желудочковой и голосовой складок. Наиболее радиорезистентные ранние опухоли гортани: фиксированная часть надгортанника, гортанный желудочек, передняя комиссура.
Таблица 5
Клинико-морфологические сопоставления выбора рационального лечения раннего рака гортани Tl-2 N0M0
| Исходная локализация опухоли | Анатомическая форма роста опухоли | T1-2 N0 M0 | T1-2 N0 M0 | T1-2 N0 M0 | ||||||||
| Степень дифференцировки | Степень парабластоматознои диссеминации | Лимфоплазмоцитарная инфильтрация | ||||||||||
| I | II | III | I | II | III | IV | I | II | III | IV | ||
| Голосовая складка | экзофитная смешанная эндофитная | ХЛ ХЛ X | ЛХ ХЛ XЛ | Л Л КЛX | ХЛ ХЛ X | ХЛ ХЛ ХЛ | КХЛ КХЛ КХЛ | КЛХ КЛХ КЛХ | ХЛ ХЛ X | ХЛ ХЛ ХЛ | КХЛ КХЛ КХЛ | КЛХ КЛХ КЛХ |
| Желудочковая складка | экзофитная смешанная эндофитная | ХЛ ХЛ X | ЛХ ЛХ XЛ | ЛХ ЛХ КЛX | КХЛ КХЛ КХЛ | КХЛ КХЛ КХЛ | КЛХ КЛХ КХЛ | КЛХ КЛХ КЛХ | КХЛ КХЛ КХЛ | КХЛ КХЛ КХЛ | КЛХ КЛХ КЛХ | КЛХ КЛХ КЛХ |
| Передняя комиссура | экзофитная смешанная эндофитная | Х Х X | Х Х X | Л Л КЛX | Х Х X | Х Х X | КХЛ КХЛ КХЛ | КХЛ КХЛ КХЛ | Х Х X | Х Х X | КХЛ КХЛ КХЛ | КХЛ КХЛ КХЛ |
| Надгортанник свободная часть | экзофитная смешанная эндофитная | ХЛ ХЛ X | ЛХ ЛХ XЛ | Л Л КЛX | ХЛ ХЛ ХЛ | ХЛ ХЛ ХЛ | ЛХ ЛХ КХЛ | КЛХ КЛХ КЛХ | ХЛ ХЛ X | ХЛ ХЛ ХЛ | ЛХ ЛХ КХЛ | КЛХ КЛХ КЛХ |
| Надгортанник фиксированная часть | экзофитная смешанная эндофитная | Х Х X | ХЛ Х X | Л КЛХ КЛX | Х Х X | КХЛ КХЛ КХЛ | КХЛ КХЛ КХЛ | КЛХ КЛХ КЛХ | Х Х X | КХЛ КХЛ КХЛ | КЛХ КЛХ КЛХ | КЛХ КЛХ КЛХ |
| Гортанный желудочек | экзофитная смешанная эндофитная | Х Х X | ЛХ Х X | Л ЛХ КЛX | Х Х X | КХЛ КХЛ КХЛ | КЛХ КЛХ КЛХ | КЛХ КЛХ КЛХ | Х Х X | КХЛ КХЛ КХЛ | КХЛ КХЛ КХЛ | КЛХ КЛХ КЛХ |
Примечание:
Х – хирургический метод, Л – лучевой метод, КЛХ – комбинированный метод, начинающийся с лучевой терапии,
КХЛ – комбинированный метод, начинающийся с операции, ЛХ и ХЛ – обозначают, что методом выбора может быть и операция и облучение, но метод, обозначенный первым, предпочтительнее.
Степень дифференцировки рака: I – высокодифференцированный рак (С1), II – умереннодифференцированный рак (С2), III – низкодифференцированный рак (С3).
Степень парабластоматозной диссеминации опухоли: I – отсутствует, II – слабая, III – умеренная, IV – выраженная.
Лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы и периферии опухоли: I – выраженная, II – умеренная, III – слабая, IV – отсутствует.
При высокодифференцированном раннем раке гортани с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стромы, при отсутствии парабластоматозной диссеминации и митотической активности возможно применение одного хирургического вмешательства.
При высоко– и умереннодифференцированном или умереннодифференцированном раке, со слабой или умеренной парабластоматозной диссеминацией опухоли, а также с умеренной или слабой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стромы опухоли, со слабой или умеренной митотической активностью показано комбинированное лечение. Предоперационное облучение предпочтительнее проводить при низкодифференцированном раке, при сильной степени парабластоматозной диссеминации, отсутствии лимфоплазмоцитарной инфильтрации стромы опухоли и сильной митотической активности опухоли.
Лучевое лечение, как самостоятельный метод, обоснован для умеренно– и низкодифференцированных экзофитных ранних раках гортани голосовых и желудочковых складок, а также свободной части надгортанника.
Полученные результаты клинических и совокупность гистологических исследований опухоли должны учитываться при дифференцированном выборе метода лечения.
Индивидуальное динамическое исследование неспецифических опухолевых маркёров – АБГ и МГ в сыворотке крови, иммунологический статус, показатели фагоцитоза, реографические методы исследования и клинико-морфологические особенности опухоли способствуют улучшению диагностики и прогнозирования лечения. При постоянном контроле больных раннего рака гортани в случаях возникновения операбельных метастазов или продолженного роста опухоли показано комбинированное лечение основного очага и метастазов с выполнением первым этапом хирургического лечения и последующей лучевой терапией. На основании наиболее значимых клинических, морфологических и иммунологических признаков опухолевого процесса у больных ранним раком гортани мы предложили использовать дополнительные факторы при оценке злокачественности опухолевого процесса в стадии (Т1–2).
Первая степень злокачественности – прогноз благоприятный.
Опухоль экзофитной формы. Высокодифференцированной или сочетание с умеренной степенью дифференцировки. Парабластоматозная опухолевая диссеминация отсутствует. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы опухоли и окружающей соединительной ткани выраженная, митотическая активность опухоли отсутствует или слабая. Содержание неспецифических опухолевых маркёров (АБГ и МГ) в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде нормальное. В нашем исследовании в данной группе из 34 больных продолженный рост опухоли наблюдался в двух случаях – 5,9 %.
Вторая степень злокачественности – прогноз менее благоприятный.
Опухоль эндофитной или смешанной формы. Различной степени дифференцировки. Парабластоматозная опухолевая диссеминация слабая или умеренная. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы опухоли и окружающей соединительной ткани, а также митотическая активность опухоли умеренная или слабая. Содержание АБГ и МГ в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде статистически значимо не приходит к норме: АБГ остаётся высоким, а МГ – сниженным. В данной группе наблюдалось 5 (16,1 %) случаев продолженного роста опухоли из 31 пациента, что статистически значимо (p< 0,001) отличается от показателей первой степени злокачественности опухоли.