Система применения природных лечебных факторов урала у детей с экологически отягощенными заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей 14. 00. 51 Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Восстановительное лечение детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных, 535.09kb.
- Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального, 219.34kb.
- Оценка и коррекция функциональных нарушений у детей раннего возраста в зависимости, 319.48kb.
- Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей больных аллергическим ринитом, 264.09kb.
- Комплексная оценка эффективности патогенетической и восстановительной терапии больных, 611.78kb.
- Структурно-резонансная электромагнитотерапия и жидкие синбиотики в восстановительном, 348.4kb.
- Восстановительное лечение больных затяжной пневмонией с использованием природного нафталана, 299.26kb.
- Шуляковский владимир владимировыич, 511.31kb.
- Аретинский виталий борисович система восстановительного лечения после операций аортокоронарного, 507.23kb.
- Квч-пунктура в комплексном восстановительном лечении пациентов с вирусными заболеваниями, 249.31kb.
Подводя итог проведенным исследованиям следует заключить, что для здоровых детей в возрасте 7-14 лет присущ в основном (86%) утренний тип суточного алгоритма, для которого характерна высокая активность симпатичного звена вегетативной нервной системы и сердечно-сосудистой системы в утренние часы, а парасимпатической – в ночные часы (табл. 4).
С целью выяснения характера рассогласования суточных ритмов, физиологических функций обусловленного патологическим процессом – были проведены биоритмологические исследования у 108 детей в возрасте 7-14 лет, больных хроническим холециститом. Данные, полученные при этом, отличались от показателей у здоровых детей.
Так, например, при анализе суточной экскреции натрия со слюной установлены 4 варианта хронограмм. Преобладающими были I и IIа варианты (42,8% и 28,5% соответственно), акрофазы этих групп не выходили за пределы нормы, но отличались амплитудными значениями. В 19,2% случаев был выявлен III вариант, который свидетельствовал о дезорганизации вегетативного обеспечения.
Наибольший интерес представлял суточный ритм амплитуды реогепатограммы – показатель заинтересованного органа – который в последующем, при временной оптимизации использовался как контроль за адаптогенным эффектом лечения. Если у здоровых детей нормальная амплитуда ритма РГГ в 74,2% случаев приходилась на утренние часы 4.00-12.00, то у больных детей аналогичный ритм этого показателя отмечен практически в 2 раза реже - только в 38,7 % случаев, в 42% - регистрировался III вариант и у 19,3% вариант IIа. Как показали биоритмологические исследования, у детей с патологией гепатобилиарной системы нормальный хроноалгоритм физиологических функций дезорганизуется, нарушается их временная последовательность и возникает внутренний десинхроноз (рис. 5).
С целью определения времени «наибольшего благоприятствования» для проведения лечения когорта детей была разделена по времени назначения лечебных процедур на 3 группы. При этом 37 больных получали
Здоровые Больные I
IIА
IIБ
III
-
ЧСС
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
I
IIА
III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
I
IIА
III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
I
IIА
III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
I
IIА
III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
I
IIБ
III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Рис. 5. Распределение вариантов суточных ритмов некоторых показателей у здоровых и больных хроническим холециститом детей 7-14 лет (данные в процентах).
- I вариант - III вариант
- IIА вариант
- IБ вариант
грязевые аппликации с 9.00 до 9.30, 35- с 13.00 до 13.30, 36 – с 15.30 до 16.00 часов.
У детей, получавших грязевые аппликации на область печени и желчного пузыря в утренние часы – 9.00-9.30, наиболее отчетливые сдвиги произошли в показателях ударного объема: количество нормальных хронограмм увеличилось на 25 %. Сходные сдвиги отмечены и в структуре суточного ритма пульсового кровенаполнения печени и экскреции натрия со слюной.
Практически остались неизменными суточные ритмы пульсового кровенаполнения мозга и частоты сердечных сокращений. Однако в последнем случае наметилась тенденция к синхронизации показателя, что сопровождалось увеличением числа хронограмм I и II вариантов в среднем на 6%. Все это свидетельствовало о незначительном синхронизирующем эффекте в регуляции вегетативного и сосудистого обеспечения организма.
Более отчетливые положительные сдвиги в структуре суточных ритмов изучаемых показателей отмечены в группе детей, получавших грязелечение в «послеполуденные» часы – 13.00 – 13.30. Число нормальных хронограмм ЧСС после лечения увеличилось на 44,5%; экскреции натрия со слюной на 22,5%, амплитудных значений реогепатограмм на 30,6%. Количество нормальных кривых после лечения увеличилось на 15% РЭГd и на 10% РЭГs.
Противоположные результаты были получены при грязелечении, назначенном в дневное время – 15.30-16.00. Анализ хронограмм изучаемых показателей выявил практически во всех структурах элементы выраженной десинхронизации. Последнее особенно четко проявилось в таких показателях ритма как ЧСС, где число нормальных хронограмм уменьшилось на 77,3%; РГГ - на 15%; экскреции натрия со слюной - на 45%. Только в таких показателях гемодинамики как УО, РЭГd и РЭГs наблюдалась положительная направленность сдвигов умеренного характера с увеличением числа нормальных хронограмм на 8-10%.
Полученные данные позволяют заключить, что грязелечение, назначаемое в дневное время (15.30-16.00) неоднозначно сказывается на структуре суточного хроноалгоритма и в ряде случаев способствует усугублению десинхроноза, что может послужить основанием к ограничению назначения лечебных воздействий (грязелечение) в дневное (15.30-16.00) время.
Клиническая эффективность аппликаций сапропеля, назначаемых в разное время дня, оценивалась по динамике субъективных и объективных данных, а также лабораторных показателей (рис. 6).
Более высокий положительный эффект - улучшение - (82%) наблюдался при проведении лечения в послеполуденное время (II группа). При назначении лечения в утренние часы (I группа) эффективность лечения составила всего лишь 50% (различия достоверны, p< 0,05), а при проведении процедур во второй половине дня (15.30-16.00) – не превышала 67,9 %.
В структуре суточного алгоритма после аппликаций Молтаевского сапропеля положительная динамика отмечена преимущественно у детей, получавших лечение в 13.00 – 13.30 (рис. 7).
При назначении грязелечения во второй половине дня (время лечения 15.30-16.00) у 13% детей имело место возникновение десинхроноза.
Подводя итог сказанному, следует заметить, что грязелечение обладает выраженным саногенетическим эффектом, сопровождающимся нормализацией кинетики желчевыделительной системы, улучшением синтетической функции гепатоцитов, уменьшением дискринии, особенно в случаях назначения пелоидотерапии с 13.00 до 13.30.
50
50
Рис. 6. Динамика измененных биохимических показателей крови под влиянием грязелечения, проводимого в разное время дня (данные в процентах, исходный уровень каждого показателя принят за 100%).
До лечения После леченияI
IIБ
IIА
-
ЧСС
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
I
IIА
III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
I
IIБ
IIА
III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
I
IIБ
IIА
III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
I
IIБ
IIА
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
I
IIА
IIБ
Рис. 7. Динамика вариантов суточных ритмов изучаемых показателей под влиянием лечения (данные в процентах).
Время назначения лечения 13.00-13.30.
- I вариант - III вариант
- IIА вариант
- IIБ вариант
Экопатология заболеваний гепатобилиарной системы
Учитывая значительную роль в состоянии здоровья и развития болезни ребенка экологического неблагополучия было проведено изучение распространенности заболеваний органов пищеварения, в том числе гепатобилиарной системы, у детей г. Екатеринбурга и Свердловской области. Отобраны группы детей, проживающих в 6 (из 13 городов крайнего неблагополучия) экологонеблагополучных городах Свердловской области.
Динамика заболеваемости желчного пузыря и желчевыводящих путей была проанализирована за 14 лет (1994-2007 гг.). Выявлен убедительный рост общей ее составляющей, который начинается с 1998 года и прогрессивно нарастает к 2005 году, достигая значений 26,6 на 1000 детского населения (рис. 8).
Рис. 8.Рис. 8. Динамика заболеваемости желчного пузыря и желчевыводящих путей, у детей (1:1000) в Свердловской области за 1994-2007гг.
Прирост заболеваемости желчного пузыря и желчевыводящих путей с 1994г. по 2005г. составил 153,5 %. Подобное увеличение было обусловлено рядом причин, среди которых загрязнению окружающей среды принадлежит, по-видимому, ведущее место.
С учетом требований к оценке уровня промышленного загрязнения по данным СМУ 13 городов Свердловской области отнесены санитарно-гигиенической службой к Территориям крайнего неблагополучия. Анализ корреляционных зависимостей, проведенный по этим городам с использованием системы «Типолог-Терри» выявил достоверные (p < 0,05) прямые корреляционные связи между патологией желчного пузыря и желчевыводящих путей и болезнями органов пищеварения в целом (r = 0,920). Установлены достоверные (p < 0,05; r ≥ 0,273) прямые корреляционные зависимости общей и первичной заболеваемости желчного пузыря и желчевыводящих путей с санитарно-гигиеническими, социально-экономическими и медицинскими факторами.
Бальнеофизиотерапия экологоотягощенных заболеваний
На II этапе клинических исследований под наблюдением находилось 250 детей, в возрасте 3-6 лет, которые проживали не менее трех лет в городе, отнесенном к категории крайнего неблагополучия (Верхняя Пышма, Кировоград, Красноуральск, Первоуральск, Ревда, Серов). У всех детей, наряду с общепринятыми методами лабораторной диагностики, в венозной крови определялось в динамике содержание таких тяжелых металлов как свинец, мышьяк, кадмий, цинк. По результатам комплексного обследования, в том числе и УЗИ-диагностики, у 150 человек были выявлены дискинезии желчевыводящих путей. В дальнейшем эта когорта пациентов была разделена (рандомизирована) на 3 группы по 50 детей в каждой для оценки эффективности бальнеотерапии, в том числе и на возможность выведения тяжелых металлов из организма. Первая группа детей получала внутрь маломинерализованную (Обуховскую) воду в возрастной дозировке и грязевые аппликации на область печени – основная группа. Второй группе пациентов (группа сравнения) назначался только внутренний прием минеральной воды. Бальнеотерапия у детей первой и второй групп проводилась на фоне базисной терапии. Третья группа (контрольная) получала только базисную терапию (энтеросорбенты – энтеросгель; гепатотропные препараты – хофитол; витамины – алвитил или «А» и «Е» в возрастной дозировке).
Под влиянием бальнеотерапии выявлена положительная динамика субъективных и объективных симптомов заболевания у детей основной группы и группы сравнения. Практически у всех детей исчезли или значительно уменьшились проявления диспепсического синдрома (тошнота, рвота, метеоризм) и неустойчивый стул. Положительные пузырные симптомы, которые имели место до начала лечения, после курса бальнеотерапии у большинства пациентов не определялись.
Наряду с благоприятной динамикой клинических проявлений заболевания, отмечены достоверные сдвиги и со стороны биохимических показателей: общий белок, АЛТ и АСТ (р < 0,05 – 0,001).
Наибольший интерес представляла динамика содержания в крови тяжелых металлов (свинец, мышьяк, кадмий, цинк): так, концентрация свинца в венозной крови достоверно снизилась в I и II группах больных, соответственно в первой с 5,39±0,32 мкг/дл до 3,91±0,29 мкг/дл (p < 0,01), сравнения - с 5,00±0,33 мкг/дл до 3,08±0,17 мкг/дл (p < 0,001), а в контрольной - с 4,50±0,40 мкг/дл до 3,41±0,39 мкг/дл. После лечения содержание кадмия существенно снизилось, как у детей основной группы, так и у детей второй группы. У детей контрольной группы произошло его увеличение. Обращало на себя внимание то, что только у детей, получавших только Обуховскую минеральную воду достоверно (p < 0,01) снизилось содержание мышьяка с 0,52±0,03 мкг/дл до 0,09±0,03 мкг/дл.
Анализируя динамику содержания в крови тяжелых металлов, можно предположить, что проводимая бальнеотерапия обладает детоксикационным эффектом. При этом Обуховской минеральной воде, по-видимому, принадлежит в этом действии решающая роль.
На заключительном этапе работы было проведено обследование и лечение 250 детей в возрасте 7-14 лет, проживающих в двух, отличающихся по экологической обстановке, районах г. Челябинска.
Разработке лечебных технологий предшествовал выбор территории проживания детей с оценкой степени экологического неблагополучия и анализ заболеваемости детей за последние 5 лет.
Общая заболеваемость детей в Челябинской области с 2003 года имела неуклонный рост и повысилась с 2169,3 до 2512,0 на 1000 детей в 2007 году. У подростков отмечена такая же тенденция, рост заболеваемости за 5 лет следующий: 1931,8 – 2279,4 на 1000 подростков. В структуре общей заболеваемости и у детей, и у подростков заболевания органов желудочно-кишечного тракта занимают 2 место. В г. Челябинске заболеваемость органов ЖКТ составила в 2007 году 212,8 на 1000 детей и 291,6 на 1000 подростков. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей занимали среди них второе место.
Учитывая роль техногенного загрязнения окружающей среды в развитии и отягощении заболеваний детского возраста, из общей когорты 250 детей с болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей были отобраны 125 человек (основная группа), проживающих на территории промышленного загрязнения не менее 3 лет и 125 детей (группа сравнения), из относительно благоприятного района г. Челябинска, проживающих так же не менее 3 лет. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и фазам активности патологического процесса. Углубленный анализ клинической картины болезни выявил существенные различия по большинству показателей. Так, у детей первой группы количество рецидивов было в 2,6 раза больше, чем у детей группы сравнения, в 2,4 раза больше было обращений за амбулаторной помощью, в 3,4 раза больше госпитализаций, в 2,3 – дней стационарного лечения и в 3 раза превышали число дней нетрудоспособности матери по уходу за ребенком. В клинической картине симптоматика была сходной, хотя болезненные симптомы чаще имели место у детей основной группы. Патологические изменения со стороны желчного пузыря при сонографическом исследовании, в большем проценте случаев, отмечали в основной группе. Например, утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм (указывающее на наличие воспалительного процесса) наблюдали в основной группе у 87,5% человек против 43,5% в группе сравнения (χ2 > 3,9; р < 0,05).
Основу стандартного лечебного комплекса данной категории детей составил внутренний прием маломинерализованной воды в количестве 3-5 мл на килограмм массы тела ребенка четыре раза в день, за 30 мин до еды и грязевые аппликации на область печени и желчного пузыря, t грязи - 38-40ºС, продолжительность процедур 15-20 мин, на курс лечения 8-10 сеансов. Временем «наибольшего благоприятствования» для назначения грязи было избрано послеполуденное время с 13.00 до 13.30. Стандартный лечебный комплекс получали больные дети из техногенно загрязненного района - 45 чел. и «экологически чистого» - 50 чел.
При сравнительном анализе данных, полученных до и после лечения, следует, что переносимость бальнеотерапии в обеих группах была хорошей, побочных эффектов и реакции обострения в процессе приема процедур не отмечалось. Практически по всем клиническим показателям имелись значительные положительные сдвиги, носившие статистически достоверный характер (р < 0,05), но более выраженная динамика наблюдалась у детей из экологически благоприятной территории.
Сонографическое исследование желчного пузыря, выполненное после курса лечения, подтвердило динамику клинико-лабораторных данных. В «экологически чистой» группе детей достоверно уменьшились размеры желчного пузыря, отмечено уменьшение эхогенной взвеси в желчном пузыре (χ2 = 4,9-7,5), произошло сокращение размеров печени.
Полученные результаты подтверждают саногенетическую направленность лечебного комплекса у детей, проживающих в экологически «чистом» районе, и указывает на его недостаточную эффективность в случае экологоотягощенной патологии.
С целью повышения эффективности лечения детей с экологоотягощенной патологией в стандартный лечебный комплекс был введен физиотерапевтический фактор - КВЧ-терапия.
Методика назначения миллиметровых волн была различной в зависимости от наличия у детей дискинезии желчевыводящих путей или метаболических нарушений в миокарде. Так, детям (3 группа – 42 чел.) при экологоотягощенном хроническом холецистите назначали КВЧ-терапию в диапазоне 7,1 мм на область проекции желчного пузыря. При наличии сопутствующих метаболических нарушений в миокарде (4 группа – 38 чел.) электромагнитным полем в диапазоне 7,1 мм воздействовали на область проекции желчного пузыря, а затем на сердечные зоны Захарьина-Геда (верхушка сердца, середина грудины и угол левой лопатки) с длиной волны – 5,6 мм.
Анализ результатов лечения выявил достоверные (р < 0,05) положительные сдвиги практически по всем показателям, которые статистически значимо превышали таковые у детей второй группы, также проживающих в экологонеблагоприятных условиях, и были сопоставимы с позитивной динамикой клинико-лабораторных данных, наступающих у детей первой группы из относительно экологически благополучных территорий.
Положительные сдвиги клинических симптомов сопровождались регрессом в лабораторных показателях, правда не всегда достигая достоверности различий. Наиболее значимо изменились уровни α-2 - глобулинов (p = 0,001), щелочной фосфатазы (p < 0,01), холестерина (р < 0,02), МДА (p < 0,01) и АОА (p < 0,05). Существенные изменения имели место и в показателях дуоденального зондирования: уменьшилось количество дискинезий (p < 0,05), улучшились данные микроскопии желчи, снизился уровень билирубина (p < 0,05) и холестерина (р < 0,05). Положительные сдвиги отмечены и при сонографическом исследовании: нормализовались размеры желчного пузыря, печени, расширенных внутрипеченочных протоков, ускорилось опорожнение желчного пузыря (p < 0,05).
Полученные данные позволяют считать оправданным включение в комплекс лечения КВЧ-процедур на область желчного пузыря детям, страдающим экологоотягощенной патологией гепатобилиарной системы.
Четвертой группе больных – детям с экологоотягощенным хроническим холециститом и сопутствующими метаболическими нарушениями в миокарде - КВЧ-терапия назначалась дополнительно на сердечные зоны Захарьина-Геда.
После комплексного лечения у больных этой группы все клинические симптомы имели достоверную динамику обратного развития и после курса физиобальнеотерапии не определялись у статистически значимого (χ2 > 3,9 – 10,0; p < 0,05 - 0,01) числа пациентов. Положительная динамика клинических проявлений заболевания сопровождалась также нормализацией большинства лабораторных тестов, показателей МФДЗ и электрокардиографических исследований.
Непосредственные результаты лечения
Эффективность лечения была определена у всех больных (175 человек), получавших физиобальнеотерапевтические комплексы (табл. 5).
При анализе полученных данных было установлено, что стандартный бальнеотерапевтический комплекс у детей, проживающих на экологически благоприятной территории оказывает положительный непосредственный благоприятный эффект в 92,0% случаев. У больных второй группы общая эффективность лечения составила 46,7%, что достоверно ниже по сравнению с первой (χ2 = 4,1; p < 0,05).
Таблица 5
Эффективность физиобальнеотерапевтического лечения детей, проживающих в различных экологических условиях
| Группы детей | Эффективность лечения | ||||||||
| № | n | Значительное улучшение | Улучшение | Без перемен | Общая эффективность лечения | ||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | ||
| I | 50 | 21 | 42,0 | 25 | 50,0 | 4 | 8,0 | 46 | 92,0 |
| II | 45 | 2 | 4,4 | 19 | 42,3 | 24 | 53,3 | 21 | 46,7 |
| III | 42 | 7 | 16,7 | 30 | 71,4 | 5 | 11,9 | 37 | 88,1 |
| IV | 38 | 17 | 44,7 | 17 | 44,7 | 4 | 10,6 | 34 | 89,5 |