Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль

Вид материала

Методические указания

Содержание Клиническая физиология уха складывается из слуховой и вестибулярной рецепции. Основные физические понятия акустики. Основные свойства слухового анализатора. Минимальная энергия Функции внутреннего уха, звукопроведение и звуковосприятие. Звуковая волна Воздушный путь Пространственная (или резонансная) теория Исследование воздушной проводимости. Исследование костной проводимости. Опыты с камертоном. VІ Ориентированная основа действия Аферентный слуховой путь VII Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний. Технологическая карта занятия Подготовительный этап Основной этап

Подобный материал:

• Методические указания к|до| работе студентов на практическом|практичном| занятии модуль, 1598.02kb.
• Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 1067.85kb.
• Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 806.96kb.
• Методические указания по работе студентов на практическом занятии модуль, 789.49kb.
• Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 778.73kb.
• Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 657.78kb.
• Методические указания к лабораторной работе по курсу «Информатика» для студентов всех, 254.72kb.
• Методические указания к лабораторной работе по курсу «Информатика» Основы алгоритмизации, 441.82kb.
• Методические указания к практическим занятиям и самостоятельной работе студентов Омск-2009, 848.08kb.
• Методические указания к лабораторной работе Составитель Т. Е. Дизендорф, 166.23kb.

Клиническая физиология уха

Клиническая физиология уха складывается из слуховой и вестибулярной рецепции.

Функция органа слуха

Слуховая рецепция — сложный процесс, включающий функции звукопроведения и звуковосприятия. Для наиболее полного освещения функции слухового аппарата необходимо представить основные акустические характеристики.

Основные физические понятия акустики. В физическом по­нимании звук представляет собой механические колебания твердой, жидкой или газообразной среды, источником кото­рых может быть любой процесс, вызывающий местное изме­нение давления или механическое напряжение в среде. С фи­зиологической точки зрения под звуком понимают такие ме­ханические колебания, которые, воздействуя на слуховой ре­цептор, вызывают в нем определенный физиологический про­цесс, воспринимаемый как ощущение звука. Распространение звуковых волн в разных средах зависит от скорости звука и плотности среды, произведение которых используют для обо­значения акустического сопротивления, или импеданса, среды. Скорость распространения звуковых колебаний в воз­духе составляет 332 м/с, в воде — 1450 м/с.

Колебания звучащего тела можно представить как маятникообразные. Время, в течение которого совершается одно пол­ное колебание, называется периодом колебания. При маятникообразных колебаниях в воздушной среде образуются участ­ки сгущения (уплотнения) среды, чередующиеся с участками разрежения. В результате попеременного образования участ­ков сгущения и разрежения возникает звуковая волна. Разли­чают поперечные волны — в твердых телах и продольные — в воздухе и жидких средах. Одинаковые состояния звуковой волны — участки сгущения или разрежения — называются фа­зами. Расстояние между одинаковыми фазами называют дли­ной волны. Низкие звуки, при которых фазы отстоят далеко друг от друга, характеризуются большой длиной волны, высо­кие звуки с близким расположением фаз — небольшой (корот­кой).

Фаза и длина волны имеют важное значение в физиологии слуха. Так, одним из условий оптимального слуха является приход звуковой волны к окнам преддверия и улитки в разных фазах (анатомически это обеспечивается звукопроводящей системой среднего уха). Высокие звуки с небольшой длиной волны вызывают колебания невысокого столба лабиринтной жидкости (перилимфы) в основании улитки, низкие, с боль­шей длиной волны, распространяются до ее верхушки. Это об­стоятельство важно для уяснения современных теорий слуха.

К физическим характеристикам звука относятся также час­тота и амплитуда звуковых колебаний. Единицей измерения частоты колебаний является 1 герц (Гц), обозначающий число колебаний в секунду. Амплитуда колебаний — расстояние между средним и крайним положениями колеблющегося тела. Амплитуда колебаний (интенсивность) звучащего тела в зна­чительной степени определяет восприятие звука.

По характеру колебательных движений звуки делятся на три группы: чистые тоны, сложные тоны и шумы. Гармоничес­кие (ритмичные) синусоидальные колебания создают чистый, простой звуковой тон (т.е. звучит тон одной частоты), напри­мер звук камертона. Негармонический звук, отличающийся от простых тональных звуков сложной структурой, называется шумом. Шумовой спектр состоит из разнообразных колеба­ний, частоты которых относятся к частоте основного тона хао­тично, как различные дробные числа. Восприятие шума часто сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Сложные тоны характеризуются упорядоченным отношением их частот к частоте основного тона, а ухо имеет способность анализировать сложный звук. Вообще каждый сложный звук разлагается ухом на простые синусоидальные составляющие (закон Ома), т.е. происходит то, что в физике обозначают тер­мином «теорема (ряд) Фурье».

Способность звуковой волны огибать препятствия называ­ется дифракцией. Низкие звуки с большой длиной волны обла­дают лучшей дифракцией, чем высокие с короткой волной. Явление отражения звуковой волны от встречающихся на ее пути препятствий называется эхом. Многократное отражение звука в закрытых помещениях от различных предметов носит название «реверберация». При хорошей звукоизоляции поме­щений реверберация слабая, например в театре, кинозале и т.д., при плохой — сильная. Явление наложения отраженной звуковой волны на первичную звуковую волну получило на­звание «.интерференция». При этом явлении может наблюдать­ся усиление или ослабление звуковых волн. При прохождении звука через наружный слуховой проход осуществляется его интерференция и звуковая волна усиливается.

Важное значение в звукопроведении играет явление резо­нанса, при котором звуковая волна одного колеблющегося предмета вызывает соколебательные движения другого (резо­натор). Резонанс может быть острым, если собственный пе­риод колебаний резонатора совпадает с периодом воздейст­вующей силы, и тупым, если периоды колебаний не совпада­ют. При остром резонансе колебания затухают медленно, при тупом — быстро. Важно отметить, что колебания структур уха, проводящих звуки, затухают быстро; это устраняет искажение внешнего звука, поэтому человек может быстро и последова­тельно принимать все новые и новые звуковые сигналы. Неко­торые структуры улитки обладают острым резонансом, что способствует различению двух близкорасположенных частот.

Основные свойства слухового анализатора. К основным свойствам слухового анализатора относится его способность различать высоту (понятие частоты) звука, его громкость (по­нятие интенсивности) и тембр, включающий основной тон и обертоны.

Как принято в классической физиологической акустике, ухо человека воспринимает полосу звуковых частот от 16 до 20 000 Гц (от 12—24 до 18 000—24 000 Гц). Чем выше амплиту да звука, тем лучше слышимость. Однако до известного преде­ла, за которым начинается звуковая перегрузка. Колебания с частотой менее 16 Гц называются инфразвуком, а выше верх­ней границы слухового восприятия (т.е. более 20 000 Гц) — ультразвуком. В обычных условиях ухо человека не улавливает инфра- и ультразвук, но при специальном исследовании эти частоты также воспринимаются.

Область звукового восприятия у человека ограничена зву­ками, расположенными в диапазоне между 16 колебаниями в секунду (нижняя граница) и 20 000 (верхняя граница), что со­ставляет 10,5 октавы. Звук частотой 16 Гц обозначается С₂ — субконтроктава, 32 Гц — С, (контроктава), 64 Гц — С (боль­шая октава), 128 Гц — с (малая октава), 256 Гц — с,, 512 Гц — с₂, 1024 Гц - с₃, 2048 Гц - с₄, 4096 Гц - с₅ и т.д.

С возрастом слух постепенно ухудшается, смещается в сто­рону восприятия низких частот и зону наибольшей чувстви­тельности. Так, если в возрасте 20—40 лет она находится в об­ласти 3000 Гц, то в возрасте 60 лет и более смещается в об­ласть 1000 Гц. Верхняя и нижняя границы слуха могут изме­няться при заболеваниях органа слуха, в результате чего сужи­вается область слухового восприятия. У детей верхняя граница звуковосприятия достигает 22 000 Гц, у пожилых людей она ниже и обычно не превышает 10 000—15 000 Гц. У всех млеко­питающих верхняя граница выше, чем у человека: например, у собак она достигает 38 000 Гц, у кошек — 70 000 Гц, у летучих мышей — 200 000 Гц и более. Как показали исследования, проведенные в нашей стране, человек способен воспринимать ультразвуки частотой до 200—225 кГц, но только при его кост­ном проведении. В аналогичных условиях расширяется диа­пазон воспринимаемых частот и у млекопитающих [Сагалович Б.М., 1962].

Весь диапазон воспринимаемых ухом человека частот де­лят на несколько частей: тоны до 500 Гц называются низкочас­тотными, от 500 до 3000 Гц — среднечастотными, от 3000 до 8000 Гц — высокочастотными. Различные части диапазона воспринимаются ухом неодинаково. Оно наиболее чувстви­тельно к звукам, находящимся в зоне 1000—4000 Гц, имеющей значение для восприятия человеческого голоса. Чувствитель­ность (возбудимость) уха к частотам ниже 1000 и выше 4000 Гц значительно понижается. Так, для частоты 10 000 Гц интен­сивность порогового звука в 1000 раз больше, чем для опти­мальной зоны чувствительности в 1000—4000 Гц. Различная чувствительность к звукам низкой и высокой частоты во мно­гом объясняется резонансными свойствами наружного слухово­го прохода. Определенную роль играют также соответствующие свойства чувствительных клеток отдельных завитков улитки.

Минимальная энергия звуковых колебаний, способная вы­звать ощущение звука, называется порогом слухового восприятия. Порог слухового ощущения определяет чувствитель­ность уха: чем выше порог, тем ниже чувствительность, и на­оборот. Следует различать интенсивность звука — физическое понятие его силы и громкость — субъективную оценку силы звука. Звук одной и той же интенсивности люди с нормаль­ным и пониженным слухом воспринимают как звук разной громкости.

Интенсивность звука, т.е. средняя энергия, переносимая звуковой волной к единице поверхности, измеряется в ваттах на 1 см² (1 Вт/см²). Звуковое давление, возникающее при про­хождении звуковой волны в газообразной или жидкой среде, выражается в микробарах (мкбар): 1 мкбар равен давлению в 1 дину на площади 1 см², что соответствует одной миллионной доле атмосферного давления. Порог восприятия звукового давления у человека равен 0,0002 мкбар, или 10~⁹ эрг, а макси­мальный порог переносимого давления — 10⁴ эрг, т.е. разница между минимальной и максимальной чувствительностью равна 10¹³ эрг и измеряется миллиардными величинами. Изме­рение слуха такими многоцифровыми единицами представля­ется крайне неудобным, поэтому единицей измерения уровня громкости звука, степени усиления (или ослабления) его явля­ется децибел (дБ). В современной аудиологии величину порога слышимости принято выражать в Па (паскалях): она составля­ет 2-16"⁵ Па, или 20 мнПа. 1 Па равен 1 н/м² (н — ньютон).

Единица измерения «бел», названная в честь изобретателя телефона Бела, обозначает отношение силы исследуемого звука к ее пороговому уровню, децибел — 0,1 десятичного ло­гарифма этой величины. Введение такой единицы для акусти­ческих измерений дало возможность выразить интенсивность всех звуков, находящихся в области слухового восприятия, в относительных единицах от 0 до 140 дБ. Сила шепотной речи составляет примерно 30 дБ, разговорной — 40—60 дБ, улич­ного шума — 70 дБ, громкой речи — 80 дБ, крик около уха — 110 дБ, шума реактивного двигателя — 120 дБ. Максимальным порогом силы звука для человека является 120—130 дБ; звук такой силы вызывает боль в ушах.

Слуховой анализатор обладает высокой различительной способностью. Область восприятия различий по частоте ха­рактеризуется разностным (дифференциальным) порогом час­тоты звука, иными словами, тем минимальным изменением частоты, которое может быть воспринято при сравнении двух различаемых частот. В диапазоне тонов от 500 до 5000 Гц ухо различает изменение частоты в пределах 0,003 %, в диапазоне 50 Гц различительная способность находится в пределах 0,01 96.

Слуховой анализатор способен дифференцировать звуки и по силе, т.е. различать появление новой, большей (или мень­шей) интенсивности звука. Дифференциальный порог силы зву ка (ДП) будет большим в зоне низких частот и менее значи­тельным в речевой зоне частот, где он равен в среднем 0,8 дБ.

Важной особенностью уха является способность к анализу сложных звуков. Звучащее тело, например струна, колеблется не только целиком, давая основной тон, но и своими частями (половиной, четвертью и т.д.), колебания которых дают обер­тоны (гармоники), что вместе с основным -тоном составляет тембр. Все окружающие нас природные звуки содержат ряд обертонов, или гармоник, которые придают звуку определен­ную окраску — тембр. Звуки различных музыкальных инстру­ментов одинаковой силы и высоты отличаются величиной, числом и качеством обертонов и легко распознаются ухом. Лишь некоторые деревянные музыкальные инструменты спо­собны синтезировать чистый тон. В природе чистые тона также встречаются крайне редко (пение двух видов птиц).

Люди с музыкальным, или абсолютным, слухом обладают наиболее выраженной способностью производить анализ час­тоты звука, выделяя его составные обертоны, отличая две рядом расположенные ноты, тон от полутона. В основе музы­кального слуха лежат тонкое распознавание частотных интер­валов и музыкальная (звуковая) память.

Одной из особенностей слухового анализатора является его способность при постороннем шуме воспринимать одни звуки хуже, чем другие. Такое взаимное заглушение одного звука другим получило название «маскировка». Звук, который заглу­шает другой, называется маскирующим, звук, который заглу­шают, — маскируемым. Это явление нашло широкое приме­нение в аудиологии, когда при исследовании одного уха мас­кирующий тон подают на другое с целью его заглушения. Сле­дует иметь в виду, что обычно низкие тона обладают повы­шенной способностью маскировать более высокие тона.

Физиологическое приспособление органа слуха к силе зву­кового раздражителя называют адаптацией. Она выра­жается в том, что воздействие звука на слуховой анализатор приводит к понижению его чувствительности в тем большей степени, чем сильнее звук. Это создает оптимальный настрой анализатора на восприятие звука данной силы и частоты. Вы­ключение звукового раздражителя сопровождается, как прави­ло, быстрым восстановлением чувствительности слухового анализатора. Адаптация происходит не только к звуку, но и к тишине; при этом чувствительность анализатора обостряется, он готовится (настраивается) воспринять звуки наименьшей силы. Адаптация также играет роль защиты от сильных и про­должительных звуков. У разных людей адаптация имеет инди­видуальные особенности, как и восстановление чувствитель­ности. Процессы адаптации протекают по-разному при болез­нях уха, и изучение их имеет значение в дифференциальной диагностике.

От адаптации следует отличать утомление слухо­вого анализатора, которое возникает при его перераз­дражении и медленно восстанавливается. Этот процесс в от­личие от адаптации всегда приводит к снижению работоспо­собности органа слуха. После отдыха явления утомления про­ходят, однако при частых и длительных воздействиях звуков и шума значительной интенсивности развиваются стойкие нару­шения слуховой функции. Заболевания уха предрасполагают к более быстрому развитию утомления слуха.

Важным свойством слухового анализатора является его спо­собность определять направление звука — ототопика. Установлено, что ототопика возможна только при наличии двух слышащих ушей, т.е. при бинауральном слухе. Определение направления звука обеспечивается следующими условиями: 1) разницей в силе звука, воспринимаемой ушами, поскольку ухо, которое находится ближе к источнику звука, воспринимает его более громким. Здесь имеет значе­ние и то обстоятельство, что одно ухо оказывается в звуко­вой тени; 2) способностью различать минимальные промеж­утки времени между поступлением звука к одному и другому уху. У человека порог этой способности равен 0,063 мс. Спо­собность локализовать направление звука пропадает, если длина звуковой волны меньше двойного расстояния между ушами, которое равно в среднем 21 см, поэтому ототопика высоких звуков затруднена. Чем больше расстояние между приемниками звука, тем точнее определение его направле­ния; 3) способностью воспринимать разность фаз звуковых волн, поступающих в оба уха. В последние годы установлена возможность вертикальной ототопики, осуществляемой од­ним ухом (Б.М.Сагалович и соавт.). Ее острота несколько ниже бинауральной горизонтальной ототопики, она во мно­гом зависит от частоты звука, сочетания различных высоких частот и имеет закономерности как в норме, так и в пато­логии.

Функции внутреннего уха, звукопроведение и звуковосприятие. Периферический отдел слухового анализатора выполняет две основные функции: звукопроведение — доставка звуковой энергии к рецепторному аппарату (преимущественно механическая, или физическая, функция) и звуковосприятие — превращение (трансформация) физичес­кой энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение. Со­ответственно этим функциям различают звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты.

Звукопроведение. В выполнении этой функции участвуют ушная раковина, наружный слуховой проход, бара­банная перепонка, цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки, перилимфа, базилярная пластинка и преддверная (рейсснерова) мембрана.

Звуковая волна, как уже отмечалось, является двойным ко­лебанием среды, в котором различают фазу повышения и фазу понижения давления. Продольные звуковые колебания посту­пают в наружный слуховой проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышения (сгу­щения) давления барабанная перепонка вместе с рукояткой молоточка двигается кнутри. При этом тело наковальни, со­единенное с головкой молоточка, благодаря подвешивающим связкам смещается кнаружи, а длинный отросток наковаль­ни — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавли­ваясь в окно преддверия, стремя толчкообразно приводит к смещению перилимфы преддверия. Дальнейшее распростра­нение звуковой волны возможно лишь по лестнице преддверия, где колебательные движения передаются преддверной (рейсс-неровой) мембране, а та в свою очередь приводит в движение эндолимфу и базилярную пластинку, а затем перилимфу бара­банной лестницы и вторичную мембрану окна улитки. При каждом движении стремени в сторону преддверия перилимфа в конечном итоге вызывает смещение мембраны окна улитки в сторону барабанной полости. В фазе снижения давления передающая система возвращается в исходное положение.

Воздушный путь доставки звуков во внутреннее ухо являет­ся основным. Другой путь проведения звуков к спиральному органу — костная (тканевая) проводимость. Примером может служить простой опыт. Если герметично закрыть уши, воспри­ятие громких звуков сохранится. В этом случае вступает в дей­ствие механизм, при котором звуковые колебания воздуха по­падают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки. Однако механизм передачи звука до спирального орга­на через кость имеет двоякий характер. В одном случае коле­бание основной мембраны и, следовательно, возбуждение спирального органа происходит таким же образом, как и при воздушном проведении, т.е. звуковая волна в виде двух фаз, распространяясь по кости до жидких сред внутреннего уха, в фазе давления будет выпячивать мембрану окна улитки и в меньшей степени основание стремени (учитывая практичес­кую несжимаемость жидкости). Одновременно с таким ком­прессионным механизмом может наблюдаться другой, инер­ционный, при котором учитываются не только различия в массе и плотности слуховых косточек и жидких сред внутрен­него уха по отношению к черепу, но также свободное соедине­ние этих косточек с костями черепа. В этом случае при прове­дении звука через кость колебание звукопроводящей системы не будет совпадать с колебаниями костей черепа, следователь­но, базилярная и преддверная мембраны будут колебаться и возбуждать спиральный орган обычным путем. Колебание костей черепа можно вызвать прикосновением к нему звуча­щего камертона или костного телефона аудиометра. Таким об разом, при нарушении передачи звука через воздух костный путь его проведения приобретает большое значение. Инерци­онный механизм характерен для передачи низких частот, ком­прессионный — высоких.

Звуковосприятие. Это сложный нейрофизиологи­ческий процесс трансформации энергии звуковых колебаний в нервный импульс (в рецепторном аппарате улитки), его про­ведения до центров в коре большого мозга, анализа и осмы­сливания звуков.

Колебания основания стремени, как отмечалось выше, со­провождаются перемещениями перилимфы от окна преддве­рия к окну улитки. Движения перилимфы в лестницах улитки вызывают колебания основной мембраны и расположенного на ней спирального органа. При этих колебаниях волоски слу­ховых клеток подвергаются сдавливанию или натяжению по­кровной (текториальной) мембраной, в соответствии с часто­той колебаний они то укорачиваются, то удлиняются, что яв­ляется началом звукового восприятия. В этот момент физи­ческая энергия колебания трансформируется в электрическую и нервный процесс.

При изучении механизмов рецепции звуков, а также функ­ции нервных проводников и центров органа слуха до настоя­щего времени еще возникают большие трудности. Для объяс­нения происходящих во внутреннем ухе процессов были пред­ложены различные гипотезы и теории слуха.

Пространственная (или резонансная) теория была предло­жена Гельмгольцем в 1863 г. Теория допускает, что базилярная мембрана состоит из серии сегментов (волокон, «струн»), каж­дый из которых резонирует в ответ на воздействие определен­ной частоты звукового сигнала. Входящий стимул, таким об­разом, приводит к вибрации тех участков базилярной мембра­ны, собственные частотные характеристики которых соответ­ствуют компонентам звукового стимула.

По аналогии со струнными инструментами звуки высокой частоты приводят в колебательное движение (резонируют) участок базилярной мембраны с короткими волокнами (у ос­нования улитки), а звуки низкой частоты резонируют участок мембраны с длинными волокнами (у верхушки улитки) .

При подаче и восприятии сложных звуков одновремен­но начинает колебаться несколько участков мембраны. Чувст­вительные клетки спирального органа воспринимают эти ко­лебания и передают по нерву к слуховым центрам. На основа­нии изучения теории Гельмгольца можно сделать три вывода: 1) улитка является тем звеном слухового анализатора, где осу­ществляется первичный анализ звуков; 2) для каждого просто­го звука характерен определенный участок на базилярной мембране; 3) низкие звуки приводят в колебательное движе­ние участки базилярной мембраны, расположенные у верхуш­ки улитки, а высокие — у ее основания.

Таким образом, теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства слуха: определение высоты, силы и тембра звуков. В свое время эта теория нашла много сторон­ников и до сих пор считается классической. Действительно, вывод Гельмгольца о том, что в улитке происходит первичный пространственный анализ звуков, полностью соответствует теории И.П.Павлова о способности к первичному анализу как концевых приборов афферентных нервов, так и в особенности сложных рецепторных аппаратов. Вывод о пространственном размещении рецепции разных тонов в улитке нашел под­тверждение в работах Л.А.Андреева. Согласно его данным, при разрушении верхушки улитки у собак наблюдается выпа­дение условных рефлексов на низкие звуки, при разрушении ее основного завитка — на высокие звуки.

Резонансная теория Гельмгольца получила подтверждение и в клинике. Гистологическое исследование улиток умерших людей, у которых наблюдались островковые выпадения слуха, позволило обнаружить изменения спирального органа на участках, соответствующих утраченной части слуха. Вместе с тем современные данные не подтверждают возможность резо­нирования отдельных «струн» базилярной мембраны. Однако здесь возможны физиологические механизмы, подавляющие более слабое возбуждение резонанса «струн», основной тон которых не совпадает со стимулом.

Вслед за теорией Гельмгольца появилось множество других пространственных теорий. Особый интерес представляет тео­рия движущейся волны лауреата Нобелевской премии Беке­ши. Результаты прямого изучения механических свойств бази­лярной мембраны свидетельствует, что для нее не характерна высокая механическая избирательность. Звуковые волны раз­личных частот вызывают движения основной мембраны на ее довольно больших участках. Прямые наблюдения с регистра­цией колебаний базилярной мембраны показали, что звуки определенной высоты вызывают «бегущую волну» на основ­ной мембране. Гребню этой волны соответствует большее сме­щение базилярной мембраны на одном из ее участков, локали­зация которого зависит от частоты звуковых колебаний. По мере повышения частоты звука прогиб основной мембраны смещается. Наиболее низкие звуки приводят к большему прогибанию мембраны у верхушки улитки, звуки высокой частоты — в области основного завитка улитки. Бази-лярная мембрана в наибольшей степени смещается на гребне «бегущей волны» и, колеблясь, вызывает деформацию сдвига волосковых клеток спирального органа над этим участком мембраны.

В последние годы наряду с приведенными и подобными им теориями получила распространение точка зрения, соглас­но которой в ответ на звуковое раздражение возникает реак­ция не всей системы внутреннего уха (принцип макромехани­ки), а лонгитудинальное (продольное) сокращение отдельных чувствительных клеток. При этом удалось раскрыть механизм такого сокращения (микромеханики): оно происходит вслед­ствие биохимических процессов, в частности активации белка миозина.

Каким образом осуществляется трансформация механичес­кой энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение? На этот вопрос пытались и пытаются дать ответ многие исследова­тели. Значительный вклад в решение этой задачи сделан отече­ственными учеными. В основу электрофизиологического метода исследований данной проблемы положено учение Н.Е.Введен­ского о процессах нервного возбуждения. Согласно его взгля­дам, ритм возбуждения нервной ткани соответствует ритму раз­дражения. При этом было установлено, что улитка способна ге­нерировать определенный переменный электрический потенци­ал в ответ на определенное звуковое раздражение.

Следует отметить, что все предложенные теории слуха не отвергают теорию Гельмгольца.

Ушной лабиринт представляет собой один из наиболее сложных и разнообразных органов по своему метаболизму и электрической активности (электрогенности). Изучение электрогенности привело к установлению не менее пяти видов биопотенциалов, как постоянных, так и переменных. Среди переменных потенциалов в эксперименте наиболее широко и разносторонне изучены так называемые микрофонные (или кохлеарные) потенциалы, которые по форме повторяют синусои­дальный акустический стимул, т.е. вызвавший их сигнал (от­сюда и название «микрофонные»).

Эти потенциалы возникают в наружных волосковых клет­ках спирального органа. За минувшие более полувека со вре­мени открытия эти потенциалы получили самое широкое рас­пространение в экспериментальной аудиологии как в области установления патогенетических закономерностей, так и в от­ношении использования лекарственных препаратов при вос­произведении разнообразных форм патологии.

Другой переменный потенциал лабиринта представлен по­тенциалом части слухового нерва, расположенной внутри улитки. В отличие от микрофонных потенциалов он не отра­жает частотной характеристики тонального стимула, так как воспроизводится коротким акустическим сигналом — звуко­вым щелчком, но сопутствует микрофонному ответу. Этот по­тенциал получил название «акционный», или «потенциал дей­ствия», и выражает суммарную активность нерва. Это обу­словливает его большое значение в анализе состояния чувст­вительного аппарата, и его широко используют при решении патогенетических вопросов как в эксперименте, так и в кли­нике. Следует обратить внимание на то, что по амплитуде акционного потенциала слухового нерва при определенных ус­ловиях можно определить число активизированных волокон в нерве.

Постоянные потенциалы внутреннего уха могут регистри­роваться не только в ответ на акустическую стимуляцию, как это происходит с переменными потенциалами, но и просто от­ражать заряженность отдельных структур в покое, без звуково­го воздействия. Такой потенциал обнаруживается в эндолим-фатическом пространстве. Источником генерирования эндокохлеарного потенциала можно считать сосудистую полоску, и уже одно это является свидетельством принципиальной важ­ности потенциала для понимания сущности различных физио­логических и патологических процессов в ушном лабиринте.

Из постоянных потенциалов, связанных со звуковым воз­действием, немалый интерес представляет так называемый суммационный потенциал. Он формируется в ответ на те же акустические стимулы, что и микрофонные потенциалы, но не повторяет их форму, а представляет собой как бы общую со­ставляющую.

Наконец, постоянны внутриклеточные (интрацеллюляр-ные) потенциалы. Они, как и в других органах, представляют собой поляризацию внутренней поверхности клеток относи­тельно наружной.


Исследование функций слухового анализатора

Речевое исследование слуха — шепотной и разговорной речью. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от врача таким образом, чтобы исследуемое ухо было обращено в его сторону, а противоположное ухо медицинская сестра за­крывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового прохода 11 пальцем, при этом III палец слегка трется о II, в ре­зультате чего образуется шуршащий звук, который заглушает ухо.

Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, поэ­тому обследуемый не должен смотреть в сторону врача. Врач, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсирован­ного выдоха, шепотом произносит слова с низкими звуками: номер, нора, много, море, мороз и др., а затем слова с высокими звуками: чаща, уж, щи и т.д. В том случае, если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач уменьшает его на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова.

Количественное выражение результатов данного исследо­вания — максимальное расстояние (в метрах), с которого об­следуемый слышит слова, произнесенные шепотом. Исследо­вание разговорной речью проводят по тем же правилам.

Исследование с камертонами. Исследование воздушной проводимости. С этой целью используют набор ка­мертонов С₆₄, С,28, С₅₎2, С₂₀48- Вначале выполняют исследова­ние с камертонами низкой частоты — С₆₄, С,₂₈- Колебания этих камертонов вызывают ударом браншей о возвышение I пальца, а камертонов С₅₁₂ и более высокой частоты отрывис­тым сдавлением браншей двумя пальцами или щелчком. Удер­живая звучащий камертон за ножку двумя пальцами, подносят его к наружному слуховому проходу обследуемого на расстоя­ние 0,5 см. С помощью секундомера определяют время, в те­чение которого обследуемый слышит звучание данного камер­тона. Отсчет времени начинают с момента удара камертоном. После того как обследуемый перестает слышать камертон, нужно быстро отдалить его от уха и вновь быстро приблизить к нему (не возбуждая камертон повторно). Как правило, после этого обследуемый еще в течение нескольких секунд слышит звучание камертона. Время окончания исследования отмечают по последнему ответу. Затем последовательно проводят иссле­дование с остальными камертонами.

Исследование костной проводимости. С этой целью исполь­зуют камертон С₁₂₈, так как вибрация камертонов с более низ­кой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой прослушиваются через воздух ухом. Звучащий камер­тон С₁₂₈ ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосце­видного отростка. Продолжительность восприятия измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камерто­ном о возвышение I пальца.

Опыты с камертоном. 1. Опыт Ринне (К): сравнивают воздушную и костную проводимость. Звучащий камертон С₁₂₈ приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как обследуемый перестает воспринимать звуча­ние камертона, его не возбуждая, подносят к наружному слу­ховому проходу. В том случае, если обследуемый ощущает распространяемые по воздуху колебания камертона, опыт Ринне считают положительным (К+). Если же после прекра­щения звучания камертона на сосцевидном отростке обсле­дуемый не слышит его у наружного слухового прохода, ре­зультат опыта расценивают как отрицательный (К.—). При по­ложительном результате опыта Ринне воздушная проводи­мость звука в 1,5—2 раза выше, чем костная, при отрицатель­ном — наоборот.

Положительный результат опыта Ринне регистрируют в норме, отрицательный — при заболеваниях звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях звоковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над ко­стной, при этом длительность как воздушной, так и костной проводимости, выраженная в секундах, меньше, чем в норме, II поэтому опыт Ринне остается положительным.

2. Опыт Вебера (XV): звучащий камертон С₁₂₈ прикладывают к темени обследуемого так, чтобы ножка находилась посере­дине головы. Бранши камертона должны совершать колеба­тельные движения во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха обследуемого к левому. В норме обследуемый слышит зву­чание камертона в середине головы или одинаково интенсив­ное звучание в обоих ушах.

При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например, влево: W<-), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата — в здоровое ухо (например, вправо: ->W). При двустороннем за­болевании ушей разной степени выраженности или различного характера результаты опыта нужно оценивать в зависимости от всех факторов.

3. Опыт Желле (G): звучащий камертон прикладывают к темени и одновременно с помощью пневматической воронки сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент ком­прессии воздуха обследуемый с нормальным слухом почувст­вует снижение восприятия, что обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие ее сдавления — опыт Желле положительный (G+).

При неподвижности стремени (отосклероз) никакого измене­ния восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет — опыт Желле отрицательный (G-). При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе вызовет такое же ослабление звука, как и в норме.

4. Опыт Бинга (Вi): опыт проводят для определения отно­сительной и абсолютной проводимости звука через кость с по­мощью камертона С_128. При этом костную проводимость сна­чала исследуют при открытом наружном слуховом проходе, а затем — при закрытом путем прижатия козелка к ушной рако­вине.

При нормальном слуховом анализаторе и, следовательно, хо­рошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воз­душного звукопроведения (закрытый слуховой проход) приводит к увеличению длительности звукопроведения через кость. При нарушении воздушного звукопроведения костное звукопроведение остается одинаковым при открытом и закрытом наруж­ном слуховом проходе.

5. Опыт Федеричи: исследование осуществляют с помощью камертона С128, или С₅₁₂. Звучащий камертон вначале ставят на сосцевидный отросток, а после того как обследуемый переста­нет слышать его звучание, переставляют на козелок.

Нормально слышащий человек воспринимает звучание камер­тона, находящегося на козелке, дольше, чем помещенного на со­сцевидный отросток. При нарушении звукопроведения наблюда­ется обратная картина.

Исследование слуха с помощью элект­роакустической аппаратуры. Основной задачей исследования функции звукового анализатора с помощью электроакустической аппаратуры является всестороннее опре­деление остроты слуха, характера и уровня поражения его при различных заболеваниях.

Оценка слуха с помощью электроакустической аппаратуры имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами ис­следования слуховой функции (речью, камертонами): возмож­ность дозирования силы звукового раздражителя в общеприня­тых единицах — децибелах (дБ), выполнения исследования слуха у больных с выраженной тугоухостью, причем одновре­менно на обоих ушах, проведения разнообразных диагностичес­ких тестов с помощью надпороговой аудиометрии, сохранения постоянного уровня звукового сигнала в течение длительного периода времени благодаря стабильности напряжения тока. Вместе с тем преимущество исследования речью заключается в том, что оно наиболее адекватно для слуха, поскольку для чело­века главными являются не отдельные характеристики слуха, а восприятие так называемой живой речи. Камертональный метод также необходимо использовать во врачебной практике, по­скольку он позволяет уже при первичном осмотре без сложной аппаратуры определить характер нарушения слуха.

В зависимости от того, какой раздражитель используют при исследовании функции звукового анализатора, все аудиометрические методики делят на три группы: тональные, речевые и шумовые. Кроме того, при необходимости проводят исследование слуха с помощью ультразвука по Сага-ловичу.

Тональная аудиометрия рассчитана на использование чис­тых тонов различных частот — от 100 до 8000 Гц. При речевой аудиометрии используют словесные тесты, записанные на пластинку или магнитную пленку, при шумовой — так назы­ваемый белый шум, получаемый с помощью звукового генера­тора, в сочетании с чистыми тонами.

В зависимости от силы раздражителя все методы аудиомет­рии делят на две группы: пороговые и надпорогов ы е. При пороговой аудиометрии используют звуки пороговой интенсивности, т.е. едва слышимые, при надпороговой — достаточно громкие звуки, интенсивность которых значитель­но выше порогового восприятия.

С психофизиологической точки зрения различают два вида методов аудиометрии: субъективные и объективн ы е. Субъективные методы, или субъективная аудиометрия, базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на сознательной, зависящей от его воли ответной реакции. Объ­ективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях об­следуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли.

Такое многообразие методов исследования обусловлено теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потреб­ностями клинической отиатрии, в частности функциональной отохирургии, для которой предельно важно знать характер и уровень поражения звукового анализатора.

Тональная пороговая аудиометрия. Ис­следование включает определение порогов восприятия звуков разной частоты при их воздушном и костном проведении. Для этого определяют пороговую чувствительность органа слуха к звукам разной частоты, подаваемым через воздушные наушни­ки или костный телефон. Результаты исследования заносят на специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограмма». Аудиограмма является графическим изображением поро­гового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиомет­рия прежде всего позволяет определить остроту слуха. По ха­рактеру пороговых кривых воздушной и костной проводимос­ти и их взаимосвязи можно получить и качественную характе­ристику слуха больного, т.е. установить, имеется у него нару­шение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.

Признаки нарушения звукопроведения: повышение порогов слуха по воздушной проводимости пре­имущественно в диапазоне низких и средних частот и в мень­шей степени — высоких; слуховые пороги по костной прово­димости сохраняются достаточно высокими, между пороговы­ми кривыми костной и воздушной проводимости имеется зна­чительный так называемый костно-воздушный разрыв.

Признаки нарушения звуковосприятия: воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой степени; костно-воздушный разрыв практически отсутствует; в начальных стадиях нарушается преимущественно воспри­ятие высоких тонов, а в дальнейшем — тонов на всех частотах; наличие обрывов пороговых кривых, т.е. отсутствие воспри­ятия звуков тех или иных частот; наличие «островков» слуха, где сохранено восприятие звуков одной или двух частот; от­сутствие на аудиограмме кривой костной проводимости.

Смешанная, или комбинированная, ту­гоухость характеризуется наличием на аудиограмме при­знаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, т.е. наряду с повышением порогов слуха при костной проводимос­ти имеет место костно-воздушный интервал: потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костной проводимости.

Согласно анатомической схеме деления звукового анализа­тора, звукопроводящий отдел состоит из наружного и среднего уха и жидких сред внутреннего уха, а звуковоспринимающий отдел представлен рецептором, спиральным ганглием, ретро-лабиринтной частью, которая включает проводящие пути VIII пары черепных нервов, центральные проводники и корковую часть. Тональная пороговая аудиометрия позволяет опреде­лить локализацию патологии по отделам звукового анализато­ра лишь в самом общем виде, без конкретной детализации. Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных ме­тодов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии и ис­следования слуха ультразвуком и низкочастотными тонами.

Тональная надпороговая аудиометрия. Исследование тихими звуками пороговой интенсивности не позволяет получить полное представление о способности зву­кового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражите­ли, интенсивность которых намного превышает пороговую, в частности звуки разговорной речи. При некоторых патологи­ческих изменениях в рецепторе больного уха, например при нейросенсорной тугоухости, наряду с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким звукам, при этом усиление восприятия громкости происходит так быстро, что достигает нормы раньше, чем в здоровом ухе. Такое явление получило название «феномен рекрутирования, или выравнивания, громкости» (гесгшйпеШ рНепотепоп, 8.1оис1пе88 гесшйтеп!), а также известно как феномен ускорен­ного нарастания громкости (ФУНГ). Надпороговая аудиомет­рия позволяет на основании прямых или косвенных призна­ков выявить данный феномен, имеющий большое дифферен­циально-диагностическое значение для топического определе­ния уровня поражения кохлеарного аппарата. Существует более 30 методик обнаружения этого феномена. Общепри­знанными и наиболее распространенными являются класси­ческие методы Фаулера, Люшера, 5181-тест — определение индекса чувствительности к короткому нарастанию звука.

Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом об­следовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на не­переносимость громких звуков, особенно больным ухом, на­личие диссоциации между восприятием шепотной и разговор­ной речи: шепотную речь больной совсем не слышит или вос принимает у раковины, тогда как разговорную слышит с рас­стояния более 2 м; при проведении опыта Вебера происходят смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука; при камертональном исследовании внезапно прекраща­ется восприятие звучания камертона при медленном отдале­нии его от больного уха.

Исследование слуховой чувствительно­сти к ультразвукам. Нормально слышащий человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазо­не частот до 20 кГц и более. При различных формах тугоухос­ти, не связанной с поражением улитки, восприятие ультразву­ка сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки восприятие ультразвука и звуков речевых частот (до 8000 Гц) часто не совпадает, что позволяет уточнять характер пораже­ния. Кроме того, большое значение имеет исследование лате­рализации ультразвуков. С одной стороны, оно дает возмож­ность уточнить наличие латерализации в тех случаях, когда обычные звуки не дают четкой картины. С другой стороны, расхождение направления латерализации обычных звуков и ультразвуков имеет важное значение в диагностике, например при болезни Меньера.

Речевая аудиометрия. Внедрение в практику в 1930 г. речевой аудиометрии явилось большим достижением оториноларингологии, так как она позволяет более точно оп­ределить функциональное состояние звукового анализатора. В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя спо­собами: через воздушные наушники, через костный телефон и в так называемом свободном звуковом поле.

Устройство речевого аудиометра сходно с таковым тональ­ного. Различие заключается в том, что, помимо генератора частот, используемого для заглушения одного уха, в речевом аудиометре имеется магнитофон, на ферромагнитной ленте которого записаны слова специальных речевых таблиц, с по­мощью которых исследуют второе ухо. При подборе слов для таблицы учитывают основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическая мощность звука), частотную характеристику (акустический спектр), временную характеристику (длительность звука) и ритмико-динамический состав речи. Таблицы включают односложные и много­сложные слова, содержащие высокие и средние частоты или преимущественно низкие частоты; они рассчитаны для иссле­дования слуха у взрослых, а также детей дошкольного и млад­шего школьного возраста.

Речевая аудиометрия основывается на определении поро­гов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают величину, определяемую как отношение числа правильно по­нятых слов к общему числу прослушанных, выражаемую в процентах. Так, если из 10 предложенных на прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100 % раз­борчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2 слова, это будет 80, 50 и 20 % разборчивость соответственно, или пороги 100, 80, 50, 20 % разборчивости речи. Начальным, или первым, по­рогом считается уровень слухового восприятия речи, а не ее разборчивости; этот порог характеризуется появлением у об­следуемого восприятия звуков неопределенного характера. В норме он находится на уровне 0—10 дБ в зависимости от калибровки аудиометра. Порог 100 % разборчивости речи в норме чаще находится на уровне 20—30 дБ, т.е. равен уровню громкости шепотной речи, воспринимаемой нормально слы­шащим человеком.

В отличие от тональной на речевой аудиограмме по оси абсцисс отложены уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ с интервалом в 10 дБ, по оси ординат — пороги разборчивости речи снизу вверх, от 0 до 100 % с интервалом в 10 %.

При нарушении звукопроведения обычно достигается порог 100 % разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и рече­вой аудиограмм, как правило, порог слухового восприятия речи отличается от нормы на столько децибелл, на сколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне речевых частот (500—4000 Гц) согласно тональной аудиограмме.

При нарушении звуковосприятия порог слухового восприятия речи также соответствует средней степе­ни тугоухости в диапазоне речевых частот согласно тональной аудиограмме. Что касается порога 100 % разборчивости речи, то здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от выра­женности ФУНГ. При небольшой тугоухости и нерезко выра­женном ФУНГ сохраняется порог 100 % разборчивости, при значительно выраженном ФУНГ этот порог может отсутство­вать вследствие резкого и даже болезненного нарастания громкости. В подобных случаях дальнейшее увеличение гром­кости речи приводит к прогрессирующему снижению разбор­чивости. У таких больных относительно слабо выраженная ту­гоухость, согласно тональной аудиограмме, сочетается с резко выраженным нарушением разборчивости речи. Подобные дан­ные свидетельствуют о тонально-речевой диссоциации, обу­словленной резко выраженным ФУНГ.

При ретрокохлеарных (ретролабиринтных) поражениях также обнаруживается тонально-ре­чевая диссоциация, но в отличие от указанной выше она не объясняется ФУНГ, так как при этой патологии он обычно от­сутствует. Нарушение разборчивости в данном случае может быть обусловлено органическими расстройствами в проводя­щих путях, слуховых центрах и корковых представительствах. При значительном нарушении звуковосприятия 100 % порог разборчивости речи, как правило, не достигается.

Объективная аудиометрия. Такое исследова­ние приобретает особое значение для оценки состояния функ­ции звукового анализатора при поражении его центральных отделов, проведении трудовой и судебно-медицинской экс­пертизы. Безусловными рефлексами на звук являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс) и закрывания век (мигательный рефлекс). Чаще всего использу­ют кожно-гальваническую и сосудистые реакции. При много­кратном звуковом раздражении кожно-гальванический реф­лекс может угасать, при болевом раздражении он сохраняется в течение длительного периода времени. Сочетая звуковое и болевое раздражения, можно выработать условный кожно-гальванический рефлекс и с его помощью определять слухо­вые пороги.

Сосудистую реакцию регистрируют с помощь плетизмогра­фии. Используя звуковое раздражение в сочетании с другими безусловными раздражителями (болевой, холодовой и пр.), можно выработать условный рефлекс на звук и определять слуховые пороги.

У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появле­нием картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подавае­мые вначале громкие звуки заменяют более тихими и опреде­ляют слуховые пороги. Исследование слуха у детей грудного и младшего возраста, а также у психически неполноценных лиц производят с помощью особого метода, представляющего собой сочетание аудиометрии с регистрацией на ЭЭГ потен­циалов, вызванных в коре большого мозга звуковыми сигнала­ми. Этот метод, получивший название «слуховые вызванные по­тенциалы» (СВП), может быть использован и у лиц с нормаль­ной психикой, поэтому он получил широкое распространение в клинической практике. Поскольку изменения ЭЭГ в ответ на звуковые сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) выражены слабо — меньше 1 мкВ, при регистрации производят их усреднение с помощью компьюте­ра. Более широко используют коротколатентные слуховые вы­званные потенциалы (КСВП), дающие представление о состоя­нии отдельных образований подкоркового пути слухового ана­лизатора. Однако они не позволяют составить сколько-нибудь полное суждение о реакции на стимул определенной частоты (так как сам стимул должен быть коротким). В этом отноше­нии более информативны длиннолатентные слуховые вызван­ные потенциалы (ДСВП). Они отражают ответы слуховой коры мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие опре­деленную частоту, звуковые сигналы, и их можно использо­вать для оценки слуховой чувствительности на разных часто­тах, т.е. составлять своего рода аудиограмму. Понятно, что это особенно важно в детской практике, когда обычная аудио грамма, основанная на осознанных ответах пациентов, не может быть применена. В то же время ДСВП легко дают арте­факты, поэтому для их регистрации нужно использовать ней-ротропные успокаивающие средства, а в ряде случаев — нар­коз.

В целом СВП — весьма заманчивая перспектива в аудиоло-гической диагностике. В процессе научного изучения и прак­тического использования СВП происходит их совершенство­вание и расширение. Однако понятно, что речь здесь идет об электрических ответах, а не о слухе как о субъективном вос­приятии, и нужно проявлять известную осторожность при трактовке результатов их регистрации во избежание непра­вильных заключений при диагностике и вообще установлении нормального состояния слуховой функции.

Наконец, «объективным» методом является широко ис­пользуемая в современной практической аудиологии акусти­ческая импедансометрия. Она включает две процедуры: 1) тимпанометрию, представляющую собой регистрацию импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного измене­ния внешнего (атмосферного) давления от максимума до ми­нимума; 2) регистрацию рефлекса внутриушных мышц (в ос­новном стапедиальной мышцы) на звуковое раздражение ба­рабанной перепонки. Тимпанометрия позволяет оценить по­движность тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха дает представление о слуховой функции. Применение обоих методов в сочетании с тональной аудиометрией способствует значительному улучшению диагностики ушных заболеваний как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обыч­ной аудиометрии не представляется возможным.


VІ Ориентированная основа действия

На основной мембране расположен спиральный (кортиев) орган, который состоит из нейроэпителиальных внутренних и наружных волосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых клеток, об­разующих кортиевы дуги . Кнутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд внутренних волосковых клеток (до 3500); снаружи от наружных столбиковых клеток расположены ряды наружных волосковых клеток (до 20 000). Всего у человека насчитывают около 30 000 волосковых кле­ток. Они охватываются нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганглия. Клетки спирального органа связаны друг с другом, как это обычно наблюдается в строении эпителия. Между ними имеются внутриэпителиальные пространства, заполненные жидкостью, получившей на­звание «кортилимфа». Она тесно связана с эндолимфой и до­вольно близка к ней по химическому составу, однако имеет и существенные отличия, составляя, по современным данным, третью внутриулитковую жидкость, обусловливающую функ­циональное состояние чувствительных клеток. Считают, что кортилимфа выполняет основную, трофическую, функцию спирального органа, поскольку он не имеет собственной васкуляризации. Однако к этому мнению нужно относиться кри­тически, поскольку наличие капиллярной сети в базилярной мембране допускает наличие в спиральном органе собствен­ной васкуляризации.

Аферентный слуховой путь Периферичес­кий (рецепторный) отдел слухового анализатора образует опи­санный выше спиральный орган. В основании костной спираль­ной пластинки улитки расположен спиральный узел , каждая ганглиозная клетка которого имеет два от­ростка — периферический и центральный. Периферические от­ростки идут к рецепторным клеткам, центральные являются волокнами слуховой (улитковой) порции VIII нерва. В области мостомозжечкового угла VIII нерв входит в мост и на дне четвертого желудочка делится на два корешка: верхний (вестибулярный) и нижний (улитковый). Волокна улиткового нерва заканчиваются в слуховых бугорках, где находятся дорсальные и вентральные ядра. Таким образом, клетки спирального узла вместе с периферическими отростка­ми, идущими к нейроэпителиальным волосковым клеткам спирального органа, и центральными отростками, заканчива­ющимися в ядрах продолговатого мозга, составляют / нейрон слухового анализатора. От вентрального и дорсального слухо­вых ядер в продолговатом мозге начинается II нейрон слухового анализатора. При этом меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной стороне, а большая часть в виде striae acusticae переходит на противоположную сторону. В составе боковой петли волокна II нейрона доходят до оливы, откуда начинается /// нейрон, идущий к ядрам четверохолмия и меди­ального коленчатого тела. IV нейрон идет к височной доли мозга и оканчивается в корковом отделе слухового анализато­ра, располагаясь преимущественно в поперечных височных извилинах (извилины Гешля).

Звуковой анализатор - один из важнейших анализаторов, относится к категории екстерорецепторов, которые разрешают проводить анализ сигнала на расстоянии. Он является филогенетически наиболее поздним и сложным. Слухове ощущение развилось с тактильного, которое заострилось в ухе в миллионы раз. Адекватным раздражителем звукового анализатора является звук.

Диапазон частот, который воспринимается человеком -16-20000Гц. Звуки с частотой коллебаниы до 500 Гц называются низкочастотными, от 500 до 3000 Гц - среднечастотными, от 3000 до 8000 Гц - высокочастотными. Диапазон разговорной речи в пределах 500-4000 Гц. Акустические сигналы с частотой колебаний ниже 16 Гц называют инфразвуками, с частотой выше 20000 Гц - ультразвуками. Інфра- и ультразвуки в обычных условиях человеком не воспринимаются, их восприятие возможное с помощью специальных технических приборов.

В физиологических условиях звукововая волна достигает структур наружного уха в основном через воздушную среду. Однако она может проникнуть во внутреннее ухо путем костной проводимости. Механизм передачи звуков при этой проводимости основывается на инерции и компрессии.

Инерционный механизм предусматривает, что кости черепа под действием звуковых волн осуществляют колебательные движения, но при этом цепь слуховых косточек вследствие инерции отстает от колебаний черепа, который приводит к перемещению основы стремени относительно овального окна улитки и смещение лабиринтной жидкости. Этот механизм играет основную роль в передаче через кость низкочастотных звуков.

Компрессионный механизм костной передачи имеет преобладающее значение в проведении высокочастотных звуков. При действии звуков высокой частоты череп колеблется отдельными участками, одни из которых испытывают сжатие, другие - расслабление. Вследствие давления на стенки костного лабиринта; лабиринтную жидкость наступает выпячивание структур, которые закрывают лабиринтные окна (основа стремени и мембрана окна улитки). Поскольку мембрана окна завитка более податливая, чем кольцевидная связка, которая фиксирует основу стремени в овальном окне, она выпячивается больше, что вызывает прогиб базилярной мембраны в сторону барабанных ступенек и раздражения волосковых клеток. Таким образом, в основе механизма компрессионной передачи звука путем костной проводимости лежит разная податливость мембран лабиринтных окон к изменениям внутрилабиринтного давления.

Звуковосприятие представляет собой сложный нейрофизиологический процесс трансформации звуковых колебаний в нервные импульсы (в рецепторном аппарате завитка), его проведение к центрам коры главного мозга, где происходит анализ и осмысления звуков.

Под влиянием звуковой волны в мембранах и жидкостях завитки происходят сложные перемещения, непосредственное изучение которых затрудняется их малым размером и скоростью колебаний, а также тем, что они скрыты от исследователя плотной капсулой лабиринта. Большие трудности встречаются также при изучении явлений, которые имеют место при трансформации механической энергии в процесс нервного возбуждения в рецепторе, а также при изучении функции нервных проводников и центров.

Слуховые теории в основном касаются физической стороны процесса, свидетельствуют о том, каким способом звуковое давление достигает волосков нейроепителиальных клеток и какие при этом происходят изменения в жидкостях и мембранах завитка. В последнее время делаются попытки глубже проникнуть в явления, которые происходят в нервном аппарате.


VII Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний.

Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.

Задача 1

К оторинолрингологу обратился больной с жалобами на снижение слуха, шум в левом ухе и ощущение заложености уха. Во время исследования выявлено отрицательный опыт Ринне, латерализацию звука в левое ухо, удлиненный опыт Швабаха.

Задание: определить тип тугоухости.


Задача 2

К оториноларингологу обратился больной, 30 лет, у которого после перенесенного гриппа резко снизился слух на правое ухо, появился шум в ухе. На пороговой тональной аудиограме получено повышение порогов воздушной и костной проводимости на высоких частотах.

Задание: определить характер тугоухости у больного.


Задача 3

Родители девятилетней девочки известили, что в двухлетнем возрасте их ребенка продолжительное время лечили гентамицином по поводу тяжелой пневмонии. Клинически установленная глухота.

Задание:

а) определить причину глухоты;

б)указать прогноз заболевания.


Задача 4

Больной, 27 лет, обратился с жалобами на зниженнія слуха на левое ухо, шум в усе. Во время обследования в усе выявлена серная пробка.

Задание:

а) определить тип тугоухости;

б) указать ориентировочный уровень повышенным восприятие на тональной аудіограмі.


Задача 5

Во время профилактического осмотра лиц, которые работают на обрубке и клепании металла, выявлено, что часть из них жалуется на головную боль, раздраженность, снижение слуха, шум в ушах. Трудовой стаж у этих рабочих представляет за специальностью свыше 5 лет. ЛОР органы без видимых перемен.

Задание:

а) поставить диагноз

б) определить причину выявленных нарушений

в) назначить необходимое обследование


ІІІ. Методика проведения занятия и организационная структура занятия


Распределение баллов, которые могут получить студенты:

При усвоении темы №2 из содержательного модуля №1 за учебную деятельность студенту определяется оценка за 4-х балльной шкалой, которая потом конвертируется в баллы следующим образом:

Оценка	Баллы
“5”(отлично)	6 баллов
“4” (хорошо)	4 баллов
“3”(удовлетворительно)	2 баллов
“2” (неудовлетворительно)	0 баллов

Технологическая карта занятия

№ п/п	Основные этапы занятия, их функции и содержание	Уровень усвоения знаний	Методы контроля и обучение	Материалы методического обеспечения	Распределение времени (мин.)
	Подготовительный этап Организационные мероприятия Постановка учебных целей и мотивация Контроль исходного уровня знаний, привычек и умений: Знать субъективные методы исследования слуха: исследование слуха с помощью «живой» речи и камертонов, тональную пороговую аудиометрию, надпороговую аудиометрию, речевую аудиометрию Знать объективные методы: определения ауропупилярного и ауропальпебрального рефлексов, акустическую импендансометрию, регистрацию слуховых вызванных потенциалов	ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ	Индивидуальное опрашивание Тесты ІІ р.	П.1 Актуальность темы П.2 Учебные цели Таблицы: Схема звукового анализатора. Аудиограмы.	1-3 5 15
4.	Основной этап 1)Знать системы звукопрове- дення и звуковосприятия; 2)Проводить исследование слуха с помощью «живой» речи; 3)Проводить исследование слуха с помощью камертонов 4)оценить камертональные данные при нарушении системы звукопроведення, звуковосприятия; 5)Знать изменения на аудиограме при нарушении системы звукопроведення и звуковосприятия; 6) Знать принципы речевой, объективной, надпороговой аудиометрий.	ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ	Профессиональный тренинг в решении типичных клинических задач Практический тренинг	Занятия проводится в учебной комнате Занятия проводится в гнойной перевязочной Задачи ІІІ р.	30 10 15
5. 6. 7.	Заключительный этап Решение ситуационных задач. Работа с тестовыми задачами. Домашнее задание (основная и дополнительная литература за темой)	ІІІ	Индивидуальный контроль привычек Тесты ІІІ р.	Тесты ІІІ р. Задачи ІІІ р. Короткие методические указания к работе на практическом занятии	12