Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных
| Вид материала | Документы |
- Электроимпульсная терапия в комплексном лечении больных мягкой артериальной гипертонией, 412.16kb.
- Эффективность применения комплекса нефроклинз в комплексном лечении больных с патологией, 332.47kb.
- Фототерапия и магнитно-лазерная терапия в комплексном лечении кардиохирургических больных, 30.72kb.
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- Отчет о клинических испытаниях энтерального питания фирмы "Нестле", 173.03kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- Остеопластическая торакопластика, дополненная установкой эндобронхиального клапана,, 1378.55kb.
- Реконструкция глубокой бедренной артерии в комплексном хирургическом лечении больных, 294.19kb.
- Низовой Константин Александрович плоскостное сорбционное дренирование брюшной полости, 381.82kb.
- На правах рукописи, 856.79kb.
Методология применения парентерального
и энтерального питания в комплексном лечении
стационарных больных
Лекцию подготовили: д.м.н., профессор А.В. Бутров,
д.м.н. профессор А.Е. Шестопалов.
Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма взрослых и детей и является важным фактором обеспечения резистентности к физическим и химическим агентам окружающей среды.
По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса.
Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, особенно при травмах, ожогах, обширных оперативных вмешательствах и др., увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности.
Накопленный опыт развития основных клинических дисциплин свидетельствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий у больных терапевтического и особенно хирургического профиля одно из центральных мест должны занимать коррекция нарушений обмена и адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей.
В связи с этим, начиная с 70-х годов, в стандарте лечебных мероприятий зарубежных клиник обязательным элементом становиться так называемая "Нутритивная поддержка", предполагающая обеспечение полноценным питанием больных и пострадавших с нарушенным пищевым статусом посредством орального питания, энтерального питания через зонд, частичного или полного парентерального питания.
В России в 70-х – 80-х годах были созданы и внедрены в клиническую практику отечественные питательные смеси, использование которых в клинической практике позволило продемонстрировать положительное влияние на исход лечения многих категорий больных и тяжелопострадавших.
Однако в 90-е годы выпуск отечественных продуктов лечебного питания был свернут.
Это привело к тому, что в последние 10 лет на Российском рынке представлены только зарубежные продукты для энтерального и лечебного питания.
Широкое использование в клиниках России питательных смесей ведущих зарубежных компаний показало их высокую эффективность в лечении пациентов с травмой, ожогами, при печеночной, почечной, легочной и сердечной недостаточности, в онкологии и при других патологических состояниях. В последнее время заметно возрастает востребованность энтерального и лечебного питания.
Возрождение отечественного производства широкого ассортимента конкурентно-способных современных продуктов для энтерального и специализированного лечебного питания (ОАО Нутритек) в сочетании с присутствием на рынке России высококачественных зарубежных препаратов для парентерального и энтерального питания требуют систематизации современных подходов к проведению клинического лечебного питания создания единой методологии и широкого внедрения их в практическое здравоохранение.
Создание оптимальных режимов проведения лечебного питания, основанных на использовании современных методов диагностики недостаточности питания и ее степени, выборе вида лечебного питания, состава питательных смесей и растворов, оценке эффективности его проведения позволит унифицировать объем и качество нутритивной поддержки у различных категорий больных и пострадавших в комплексном лечении стационарных больных.
Стандарты диагностики недостаточности питания
При назначении объема и выборе состава лечебного питания необходимо определение степени нарушения состояния питательного статуса, которое производится по специфическим показателям, основанным на результатах антропометрических, биохимических и иммунологических методов исследований.
Антропометрические методы.
В последние годы согласно экспертам по питанию ФАО/ВОЗ в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания используется так называемый индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат. Оценка состояния питательного статуса по показателю индекса массы тела представлена в табл. 1.
Таблица 1.
Характеристика питательного статуса по показателю ИМТ (кг/м2) с учетом возраста.
| Характеристика | Значения ИМТ в возрасте | |
| питательного статуса | 18-25 лет | 26 лет и старше |
| Нормальный | 19,5-22,9 | 20,0-25,9 |
| Повышенное питание | 23,0-27,4 | 26,0-27,9 |
| Ожирение 1 степени | 27,5-29,9 | 28,0-30,9 |
| Ожирение 2 степени | 30,0-34,9 | 31,0-35,9 |
| Ожирение 3 степени | 35,0-39,9 | 36,0-40,9 |
| Ожирение 4 степени | 40,0 и выше | 41,0 и выше |
| Пониженное питание | 18,5-19,4 | 19,0-19,9 |
| Гипотрофия 1 степени | 17,0-18,4 | 17,5-18,9 |
| Гипотрофия 2 степени | 15,0-16,9 | 15,5-17,4 |
| Гипотрофия 3 степени | ниже 15,0 | ниже 15,5 |
Наиболее часто в оценке недостаточности питания используются следующие антропометрические измерения и расчетные формулы:
- Окружность плеча (ОП)
Изменяется на уровне средней трети плеча нерабочей согнутой (ненапряженной) руки (необходимо для последующего определения окружности мышц плеча).
- Толщина кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ)
Измеряется с помощью клипера, адипометра, штангенциркуля.
Оценка производится на основании % отклонения толщины КЖСТ от нормы (табл. 2)
- Окружность мышц плеча (ОМП)
Рассчитывается по формуле:
ОМП (см) = ОП (см) – 0,314 х КЖСТ (мм)
Оценивается на основании % отклонения от нормы (табл. 3).
Таблица 2.
Характеристика питательного статуса по толщине КЖСТ (мм) с учетом возраста
| Состояние питания | Возраст, лет | |||||||
| | мужчины | женщины | ||||||
| | 18-19 | 20-29 | 30-39 | 40-49 | >50 | 18-39 | 40-49 | >50 |
| Нормальное (100%) | 13,4-20 | 15,3-18,7 | 16,2-14,6 | 15,6-14,0 | 13,8-12,4 | 11-10,8 | 12,6-11,3 | 11,7-11,5 |
| Легкое нарушение (90-80%) | 12,0-10,7 | 13,7-12,2 | 14,6-13,0 | 14,0-12,5 | 12,4-11,0 | 10,8-8,9 | 11,3-10,1 | 11,5-9,4 |
| Нарушение средней тяжести (80-70%) | 10,7-9,4 | 12,2-10,6 | 13,0-11,3 | 12,5-10,9 | 11,0-9,7 | 8,9-7,8 | 10,1-8,8 | 9,4-8,2 |
| Тяжелое нарушение (<70% от нормы) | <9.4 | <10.6 | <11.3 | <10.9 | <9.7 | <7.8 | <8.8 | |
Таблица 3.
Характеристика питательного статуса по ОМП (см)
| Состояние питания | ОМП | |
| | мужчины | женщины |
| Нормальное (100%) | 25,3-22,8 | 23,2-20,9 |
| Легкое нарушение (90-80%) | 22,8-20,2 | 20,9-18,6 |
| Нарушение средней тяжести (80-70%) | 20,2-17,7 | 11,6-16,2 |
| Тяжелое нарушение (<70% от нормы) | <17,7 | <16,3 |
Состав тела
Соотношение пластических и энергетических ресурсов можно описать с помощью двух основных составляющих:
- Тощая или обезжиренная МТ (ТМТ), являющаяся показателем белкового обмена;
- Жировая ткань (ЖТ), косвенно отражающая энергетический обмен.
ОМТ = ТМТ + ЖТ,
где ОМТ – общая МТ.
Таким образом, для оценки состава тела достаточно рассчитать одну из этих величин.
В норме ЖТ составляет 10-23% от ОМТ.
ТМТ состоит из скелетной мускулатуры – 30%; массы висцеральных органов – 20%; костной ткани – 7%.
По мере развития кахексии нарушается усвоение белка в желудочно-кишечном тракте и начинается использование тканевых белков. Расход белков происходит в 80% за счет мышц, в 18% за счет гемоглобина и 2% за счет сывороточного альбумина.
ТМТ можно определить по экскреции креатинина.
Количество выводимого с мочой креатинина зависит от массы мышц и увеличивается по мере роста (табл. 4).
Идеальная экскреция креатинина (ИЭК) 23 мг/кг у мужчин и 18 мг/кг у женщин.
1) Креатиново-ростовой индекс (КРИ) – отношение фактической экскреции креатинина (ФЭК) к ИЭК.
-
К
РИ (%) =
ФЭК (мг/сут)
х 100%
ИЭК (мг/сут)
Трактовка: Если реальная величина экскреции креатинина составляет 80-90% от нормальной, то это состояние расценивают как легкую степень алиментарной недостаточности, 70-80% - как среднюю степень, меньше 70% - как тяжелую.
2) По значению ФЭК может быть рассчитана величина ТМТ:
ТМТ (кг) = 0,029ФЭК + 7,39
Соответственно жировая масса тела рассчитывается как разница между массой тела (МТ) и тощей массой тела (ТМТ).
ЖМТ = МТ - ТМТ
Уменьшение ТМТ свидетельствует о преобладании катаболических процессов на анаболическими, т.е. является признаком развития синдрома гиперметаболизма либо белково-энергетической недостаточности.
Таблица 4.
Величины идеальной экскреции креатинина
| Мужчины | | Женщины | |
| Рост, см | Креатинин, мг/сут | Рост, см | Креатинин, мг/сут |
| 157,5 | 1288 | 147,3 | 830 |
| 160,0 | 1325 | 149,9 | 851 |
| 162,6 | 1359 | 152,4 | 875 |
| 165,1 | 1386 | 154,9 | 900 |
| 167,6 | 1426 | 157,5 | 925 |
| 170,2 | 1513 | 160,0 | 949 |
| 172,7 | 1555 | 162,6 | 977 |
| 172,3 | 1596 | 165,1 | 1006 |
| 177,8 | 1642 | 167,6 | 1044 |
| 180,3 | 1691 | 170,2 | 1076 |
| 185,4 | 1739 | 172,7 | 1109 |
| 188,0 | 1785 | 175,3 | 1141 |
Лабораторные методы
Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов – соматического мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях. Лабораторные методы характеризуют в первую очередь висцеральный пул белка, который отражает белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета.
Наиболее часто используются следующие показатели:
- общий белок;
- альбумин – является надежным прогностическим маркером;
- трансферрин – снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания;
- абсолютное число лимфоцитов – по их содержанию можно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности.
-
А
бсолютное число лимфоцитов
=
% лимфоцитов х количество лейкоцитов
100
- кожная проба с любым микробынм антигеном – также подтверждает иммуносуспрессию.
- оценка азотистого баланса (АБ)
Производится для оценки направленности белкового метаболизма (анаболизм, катаболизм). Считается одним из самых надежных критериев оценки белкового обмена. Он позволяет своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, оценить динамику и подобрать оптимальный рацион питания. Белки содержат в среднем 6,25 г азота, следовательно, 1 г выделенного азота соответствует 6,25 г белка.
АБ (г/сут) = введенный белок/6,25 – азот мочевины (г) – 4
Оценка недостаточности питания с использованием лабораторных показателей приведена в табл. 5.
Таблица 5.
Клинико-лабораторные критерии диагностики недостаточности питания.
| Показатель | Стандарт | Степень недостаточности питания | ||
| | | легкая | средняя | тяжелая |
| Альбумин, г/л | >35 | 35-30 | 30-25 | <25 |
| Трансферрин, г/л | >2,0 | 2,0-1,8 | 1,8-1,6 | <1,6 |
| Лимфоциты, 109/л | >1800 | 1800-1500 | 1500-900 | <900 |
| ПБП | | | | |
| Кожная реакция, мм | <15 | 15-10 | 10-5 | <5 |
Оценив степень питательной недостаточности необходимо определить ее тип (маразм, квашиоркор или смешанный).
Маразм – истощение периферических белков и энергетических запасов, висцеральный пул белка сохранен. Характерно снижение массы тела, атрофия скелетных мышц, истощение запасов жира, возможен иммунодефицит. Изменений функции печени и других внутренних органов нет.
Квашиоркор – сохранен соматический, но истощен висцеральный пул белка. Характеризуется отеками, гипоротеинемией, снижением функции печени, возможен иммунодефицит. масса тела нормальная, даже может быть повышена.
Смешанный тип – масса тела снижена, истощен запас жира, истощен соматический и висцеральный пул белка, иммунодефицит.
Не существует отдельных маркеров, которые позволяют выявить наличие и степень питательной недостаточности.
Разработана балльная оценка нескольких разноплановых маркеров состояния питания.
В повседневной клинической практике, учитывая простоту и относительную дешевизну, рекомендуем использовать следующие показатели:
- ИМТ; 2) КЖСТ; 3) ОМП; 4) КРИ; 5) Альбумин; 6) Трансферрин;
7) Абсолютное число лимфоцитов (табл. 6).
Таблица 6.
Параметры определения степени и типа нарушения питания.
| Степень наруше-ния | Суммарные баллы | Иммунологические | Антропометрические | Биохимические | ||||
| | | число лимфоцитов | КРИ, % от нормы | ОМП, % от нормы | КЖСТ, % от нормы | ИМТ, кг/м2 | трансферрин, г/л | альбумин, г/л |
| Норма | 21 | 1800 | 100-90 | 100-90 | 100-90 | 19.0-26.0 | 2.0 | 35 |
| Легкая | 21-14 | 1800-1500 | 90-80 | 90-80 | 90-80 | 18.9-17.5 | 2.0-1.8 | 35-30 |
| Средняя | 17-14 | 1500-900 | 80-70 | 80-70 | 80-70 | 17.4-15.5 | 1.8-1.6 | 30-25 |
| | <14 | <900 | <70 | <70 | <70 | <15.5 | <1.6 | <25 |
| | | | Маразм | Квашиоркор | ||||
Каждый из показателей оценивается:
- 0 баллов, если находится в предела нормы;
- 1 балл, если соответствует легкой степени недостаточности питания;
- 2 балла – средней степени;
- 3 балла – тяжелой степени.
Определение потребностей в основных нутриентах
При оценке фактических потребностей организма в нутриентах и энергии необходимо учитывать, во-первых, базисные потребности в соответствии с основным обменом, во-вторых, дополнительные потребности, связанные с наличием стресса. Для определения энергетических потребностей организма используются таблицы или формулы Харриса и Бенедикта.
ЕОО (у мужчин) = 66 + (13,7xМТ) + (5xP) – (6,8хВ);
ЕОО (у женщин) = 655 + (9,6xМТ) + (1,8xP) – (4,7хВ);
где ЕОО – энергопотребность основного обмена (ккал/сут);
МТ — фактическая масса тела (кг); Р - рост (см); В - возраст (лет).
При расчете фактических расходов энергии (ФРЭ) необходимо также учесть несколько факторов — фактор активности (ФА), фактор стресса (ФС) и термальный фактор (ТФ). Отсюда:
ФРЭ – ЕООхФАхФСхТФ,
где ФРЭ - фактические расходы энергии (ккал/сут), ФА - фактор активности, ФС - фактор стресса, ТФ - термальный фактор.
| Режим | ФА | | Стресс | ФС |
| Постельный режим | 1,1 | | Отсутствует | 1,1 |
| Палатный режим | 1,2 | | Нетяжелые операции | 1,2 |
| Общий режим | 1,3 | | Большие операции | 1.3 |
| | | | Перитонит | 1,4 |
| | | | Сепсис | 1,5 |
| Температура тела | ТФ | | Тяжелые травмы | 1,8 |
| 38 °С | 1,1 | | Сотрясение мозга | 1,9 |
| 39 °С | 1,2 | | Ожоги (до 20 %) | 1,5 |
| 40 °С | 1,3 | | Ожоги (20-40%) | 2,0 |
| 41 °С | 1,4 | | Ожоги (свыше 40%) | 2,5 |
При определении реальных потребностей организма пациента в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах, макро- и микроэлементах, витаминах), кроме того, ориентируются на выраженность азотистого катаболизма, а также на признаки дефицита тех или иных питательных веществ.
Более точно определить фактические энергозатраты пациента можно с помощью непрямой калориметрии, но эта методика выполнима при наличии соответствующего оснащения только у реанимационных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких. Для этого необходимо знать количество поглощенного кислорода (VO2) и выделенного углекислого газа (VCO2). Расход энергии в покое (РЭП) рассчитывается по формулам:
РЭП (ккал/ч) = 3,94 (VO2) + 1,1 (VCO2)
РЭП (ккал/сут) = РЭП (ккал/час) х 24.
При определении фактических потребностей больного в энергии необходимо также учесть фактор активности (ФА):
РЭ = РЭП х ФА.
Определить энергопотребность пациента в динамике можно с помощью специального прибора — метаболографа. Для определения необходимого больному суточного количества белка нужно определить количество общего азота (А), выделившегося за сутки с мочой. При этом потребность организма в белке (Б) рассчитывается по формуле:
Б (г/сут) = 6,25 х А (г/сут).
Поскольку катаболические потери существенно различаются даже в рамках одной нозологической формы, а измерение суточной экскреции азота с мочой у каждого конкретного больного весьма трудоемко и не всегда выполнимо, представляется целесообразным при определении потребностей организма в питательных веществах ориентироваться на степень выраженности недостаточности питания, а также на предполагаемый уровень катаболизма.
Это тем более оправдано, если учесть, что более значительный катаболизм приводит к более четко выраженной недостаточности питания, определяемой с помощью соматометрических и клинико-лабораторных методов исследования
Среднесуточные потребности в нутриентах, исходя из степени недостаточности питания приведены в таблице 7.
Таблица 7.
Примерный рацион искусственного лечебного питания, исходя из тяжести состояния пациента (Л.В. Вретлинд, 1966)
| Нутриенты | Умеренная тяжесть | Средняя тяжесть | Тяжелое состояние |
| Вода, мл/кг | 30 | 50 | 100-150 |
| Белок, г/кг | 0,72-1,0 | 1,5-2,0 | 3,0-3,5 |
| Жир, г/кг | 2 | 3 | 3-4 |
| Углеводы, г/кг | 2 | 5 | 7 |
| Na+, ммоль | 1,0-1,4 | 2,0-3,0 | 3,0-4,0 |
| K+, ммоль | 0,7-0,9 | 2,0 | 3,0-4,0 |
| Энергия, ккал | 30-40 | 40-50 | 50-60 |
В процессе активной нутритивной поддержки должен осуществляться непрерывный клинико-лабораторный мониторинг состояния пациентов, направленный, во-первых, на оценку эффективности и адекватности нутритивной поддержки и, во-вторых, на раннюю диагностику вероятных осложнений, вызванных проводимым парентеральным или энтеральным питанием.
Рекомендуемый объем этих исследований и их частота представлены
в табл. 8.
Таблица 8.
Рекомендуемый мониторинг состояния пациентов,
получающих искусственное питание
| Контролируемые параметры | Нестабильные пациенты | Стабильные пациенты |
| Общий осмотр (тургор кожи, отечность, сухость слизистых, перистальтика кишечника, характер стула и т.д.) | ежедневно | ежедневно |
| Термометрия | 3 р. в день | ежедневно |
| Измерения пульса и АД | каждые 6 ч. | ежедневно |
| Частота дыхания | каждые 6 ч. | ежедневно |
| Характер и частота стула | ежедневно | ежедневно |
| Водный баланс | ежедневно | ежедневно |
| Масса тела | ежедневно | 2 р. в неделю |
| Окружность плеча | ежедневно | ежедневно |
| Окружность мышц плеча | 2 р. в неделю | 2 р. в неделю |
| Толщина кожно-жировой складки над трицепсом | 2 р. в неделю | 2 р. в неделю |
| Клинический анализ мочи | ежедневно | 2 р. в неделю |
| Клинический анализ крови | 3 р. в неделю | 2 р. в неделю |
| Гематокрит | ежедневно | 2 р. в неделю |
| Кислотно-основное состояние крови | ежедневно | 2 р. в неделю |
| Биохимический анализ крови: Глюкоза Мочевина, креатинин Калий, натрий,хлориды Магний, кальций, фосфаты Общий белок, альбумин, трансферрин АлАТ, АсАТ, билирубин Триглицериды Осмолярность | каждые 12 ч. ежедневно ежедневно 2 р. в неделю 2 р. в неделю 2 р. в неделю 2 р. в неделю ежедневно | 3 р. в неделю 2 р. в неделю 2 р. в неделю 1 р. в неделю 1 р. в неделю 1 р. в неделю 2 р. в неделю 2 р. в неделю |
| Биохимический анализ мочи: Общий азот, мочевина Креатинин, аминоазот Глюкоза | 3 р. в неделю 3 р. в неделю 3 р. в неделю | 1 р. в неделю 1 р. в неделю 1 р. в неделю |