Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных
| Вид материала | Документы |
- Электроимпульсная терапия в комплексном лечении больных мягкой артериальной гипертонией, 412.16kb.
- Эффективность применения комплекса нефроклинз в комплексном лечении больных с патологией, 332.47kb.
- Фототерапия и магнитно-лазерная терапия в комплексном лечении кардиохирургических больных, 30.72kb.
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- Отчет о клинических испытаниях энтерального питания фирмы "Нестле", 173.03kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- Остеопластическая торакопластика, дополненная установкой эндобронхиального клапана,, 1378.55kb.
- Реконструкция глубокой бедренной артерии в комплексном хирургическом лечении больных, 294.19kb.
- Низовой Константин Александрович плоскостное сорбционное дренирование брюшной полости, 381.82kb.
- На правах рукописи, 856.79kb.
Установление показаний и выбор метода нутритивной
поддержки
Во всех случаях, когда больной не может есть, не хочет есть или не должен есть обычную пищу, а если ест, то явно недостаточно или неадекватно потребностям организма в питательных веществах возникает необходимость нутритивной поддержки. В зависимости от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта нутритивная поддержка может быть реализована путем использования пероральных энтеральных диет, энтерального зондового питания (ЭЗП) и парентерального питания (ПП). Следует отметить, что в целом ряде клинических ситуаций эти методы могут использоваться совместно, дополняя друг друга. Алгорит выбора метода нутритивной поддержки представлен на рис. 1.
Показаниями для проведения нутритивной поддержки являются:
- длительное отсутствие возможности естественного перорального приема пищи;
- наличие анорексии, выраженной кахексии и слабости больного;
- возросшие потребности пациента на фоне имеющегося гиперкатаболического заболевания, ранения или травмы при невозможности получения необходимого объема суточного рациона естественным оральным путем;
- необходимость обеспечения максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта после операции.
АЛГОРИТМ выбора метода нутритивной поддержки
Оценка состояния питания пациента
Нормальное питание
Нормальное питание, но высокий риск его недостаточности
Пониженное питание
Назначение лечебного питания
Показана активная нутритивная поддержка
Возможно естественное питание
ДА
НЕТ
Лечебный рацион + дополнительное питание
Функционирование ЖКТ
НЕТ
ЧАСТИЧНО
ДА
Полное парентеральное питание
Зондовая полуэлементная диета + периферическое парентеральное питание
Зондовая полимерная диета
> 5 дней
Центральное питание
< 5 дней
Периферическое питание
< 6 недель
Назоэнтеральное питание
> 6 недель
Наложение стомы
Энтеральное зондовое питание (ЭЗП) предполагает введение питательных смесей специального состава через желудочные и кишечные зонды, через гастро- и еюностомы, наложенные хирургическим путем, или с помощью чрезкожной эндоскопической гастро-еюноскопии.
Парентеральное питание (ПП) предусматривает введение необходимых организму нутриентов, минуя ЖКТ, непосредственно в кровь, путем катетеризации магистральных сосудов или периферических вен.
ЭЗП назначается при сохранности функций ЖКТ и при отсутствии рвоты и диареи. При нарушении усвоения энтерально вводимых нутриентов, для начала лечебного питания следует использовать парентеральный путь.
Вместе с тем необходимо помнить, что ПП – вынужденное лечебное мероприятие, оно – нефизиологично, сопряжено с риском осложнений и должно проводиться в строго ограниченный период времени.
Парентеральное питание
Техника парентерального питания
Обязательным условием начала проведения ПП и усвоения питательных веществ, вводимых парентерально, является предварительное устранение гемодинамических расстройств, восполнение дефицита глобулярного объема, объема плазмы и обьема циркулирующей крови, ликвидация грубых расстройств кислотно-основного состояния, улучшение реологических свойств крови, макро- и микроциркуляции.
Основной способ реализации ПП - введение энергетических и пластических источников в сосудистое русло. Практически это выполняется пункцией и катетеризацией одной из периферических или центральных вен (подключичной или бедренной). Гиперосмолярные растворы следует вводить только в центральные вены. В последние годы распространение находит внутриаортальное переливание сред для ПП (исключая жировые эмульсии). Пункцией периферических вен можно пользоваться при проведении ПП в течение нескольких дней. Длительные инфузии в периферические вены приводят к развитию флебитов, требуют вынужденного положения больного на период питания, что снижает его активность и повышает риск развития послеоперационных осложнений.
При катетеризации центральных вен и аорты обязательно тщательное соблюдение асептики, с ежедневной сменой повязки. Катетеры промывают гепарином, чтобы избежать их тромбирования и образования пристеночных тромбов вокруг катетера. Все вводимые растворы должны быть подогретыми до температуры 37° (это предупреждает раздражение внутренней оболочки сосудов). Вливание осуществляется через системы одноразового пользования, которые меняются не менее чем 1 раз в сутки.
Основным условием эффективного использования растворов для ПП является капельный способ их введения со скоростью, не превышающей 30-40 капель/мин и обязательная одномоментная инфузия растворов аминокислот с глюкозой, жировой эмульсией. Повышение темпа введения препаратов парентерального питания вызывает не только появление синдрома перегрузки, но способствует увеличению потерь аминокислот с мочой. В связи с тем, что жировые эмульсии изотоничны, возможно их введение, как в центральные, так и периферические вены. Во избежание развития побочных реакций не следует в первые сутки вводить более 200 мл. жировых эмульсий. Начинать ПП следует в темпе 10 капель/мин. Через 20-30 мин, при отсутствии побочных реакций скорость введения можно увеличить до 40 капель/мин. В среднем продолжительность внутривенного вливания 500 мл жировой эмульсии составляет 5-6 часов или 100 мл/час. Жировые эмульсии нельзя смешивать с другими растворами во избежание нарушения стабильного эмульсионного состояния жиров и выпадения их в виде более крупных частиц. По этим же соображениям к жировым эмульсиям нельзя добавлять никаких лекарственных средств.
Противопоказания к проведению
парентерального питания
1. Непереносимость отдельных составляющих
2. Рефрактерный шоковый синдром
3. Гипергидратация
4. Жировая эмболия (для жировых эмульсий)
5. Анафилаксия на составляющие питательных сред.
Парентеральное питание может быть дополнительным, когда оно применяется в сочетании с зондовым или оральным энтеральным и полным, когда все нутриенты вводятся только внутривенно.
Режимы парентерального питания
Круглосуточное введение сред
*оптимально для больных в стационаре
*наилучшая переносимость и утилизация субстратов.
Продленная инфузия в течение 18-20 часов
* хорошая переносимость
- в интервалах следует вводить внутривенно 5 % глюкозу
Правила проведения парентерального питания
1. Донаторы энергии (углеводы и липиды) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала (аминокислотами), желательно через У-образный переходник.
2. Скорость инфузии жировых эмульсий составляет: 10% - до 100 мл в час, 20% - не более 50 мл в час.
3. Гиперосмолярные растворы следует вводить в центральную вену.
4. Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа.
5. При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы обязательно.
Основные ингредиенты парентерального питания
Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания. В настоящее время чаще всего применяются концентрированные растворы глюкозы.
| Концентрация | Энергетическая ценность | Осмолярность |
| 5% | 170 ккал/литр | 250 |
| 10% | 340 | 500 |
| 20% | 680 | 1000 |
| 50% | 1700 | 2500 |
| 70% | 2380 | 3500 |
Наиболее распространенными являются 20-30% растворы глюкозы, т.к. применение больших концентраций вызывает риск гиперсмолярного синдрома, а 10 и 5% глюкоза не может использоваться в практике парентерального питания, т.к. имеет низкую энергоемкость. Кроме того, в качестве источника углеводов могут быть использованы фруктоза, сорбитол и ксилитол.
| Вещество | Доза | Скорость введения |
| Глюкоза | Взрослые: до 6 г/кг веса | до 0,5 г/кг веса в час как можно медленнее |
| Фруктоза | до 3,0 г/кг веса в сутки | до 0,25 г/кг веса в час |
| Сорбитол | до 3,0 г/кг веса в сутки | до 0,25 г/кг веса в час |
| Ксилитол | до 3,0 г/кг веса в сутки | до 0,25 г/кг веса в час |
Жировые эмульсии являются самым выгодным источником энергии – энергетическая плотность 1 грамма : 9,3 ккал. Дозировка для взрослых до 2 г/кг в сутки. Скорость введения до 0,15 г/кг в час.
Среди жировых эмульсий применяются в основном зарубежные среды в виде 10 и 20% растворов с калорийностью 1 ккал/мл и 2 ккал/мл. Наиболее перспективной и безопасной на настоящий момент является жировая эмульсия, содержащая триглицериды со средней длиной цепи Липофундин МСТ/ЛСТ (Браун) (50% - среднецепочечные глицериды, 50% - длинноцепочечные). За счет данной структуры эта жировая эмульсия значительно повышает скорость энергообразования и синтеза белка.
Растворы аминокислот.
Современным стандартом является применение только растворов кристаллических аминокислот, гидролизаты белков в настоящее время полностью исключены из клинической практики парентерального питания. Аминокислоты не используются в качестве источника энергии. Чаще всего для периферического питания применяются 4%-5% растворы аминокислот (Инфезол 40 – Берлин Хеми, Германия, Аминоплазмаль 5% - Б. Браун, Германия, Неонутрин 5%-Инфузия,Чехия), для центрального питания 10%-15% растворы аминокислот (Инфезол 100 – Берлин Хеми, Германия, Аминоплазмаль 10%, Аминоплазмаль 15% - Б. Браун, Германия, Неонутрин 10% и 15% - Инфузия Чехия, Аминосол 600, Аминосол 800, Аминосол КЕ- Хемофарм, Аминостерил КЕ 10%-Фрезениус, Германия ). Осложнения парентерального питания.
Инфекционные:
- флебиты и тромбозы центральной и периферической вен
- катетерные инфекции - ангиогенный сепсис
Профилактика: соблюдение правил асептики, ухода за катетерами, использование силиконированных венозных катетеров и защитных пленок.
Метаболические:
- гипо и гиперсостояния: гипер-гипогликемия, гипер-гипокалиемия, натриемия, хлоремия, фосфатемия и т.д.
-расстройства кислотно-щелочного состояния: гиперхлоремический ацидоз и т.д.
Профилактика: соблюдение всех правил введения парентеральных растворов и мониторирование показателей гомеостаза.
Энтеральное зондовое питание
В условиях, когда функции желудочно-кишечного тракта сохранены, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами позволяет полностью обеспечить энергетические и пластические потребности организма даже в условиях повышенных энергозатрат. Однако, в ранние сроки постагрессивного периода из-за структурных и функциональных нарушений внутрижелудочное питание далеко не всегда оказывается возможным. В этих случаях речь идет о внутрикишечном введении нутриентов.
Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что существенно повышает риск послеоперационных осложнений. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта.
Современные технологии энтерального питания позволяют решить эту задачу. В основе - поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием электролитных растворов, нутрицевтиков, гидролизованных питательных смесей.
Использование энтерального питания позволяет добиться:
- предотвращения атрофии слизистой желудочно-кишечного тракта
- снижения выраженности стрессовой реакции
- иммуномодулирующего действия
- увеличения мезентериального и печеночного кровотока
- снижения частоты желудочно-кишечных кровотечений
- профилактики бактериальной транслокации
- снижения риска инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности
Зонды для энтерального зондового питания.
Питательные смеси для зондового питания вводят в желудок, 12-перстную кишку или начальный отдел тощей кишки с помощью зондов, установленных назогастрально, назогастроеюнально, а также проведенных через гастро- или энтеростому, наложенных чрезкожно эндоскопическим или хирургическим путем.
При сохраненной функции желудочно-кишечного тракта и отсутствии показаний для декомпрессии, ЭЗП осуществляют через одноканальные зонды малого диаметра из полиуретана, полихлорвинила, силикона. Эти материалы устойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока и сохраняют эластические свойства в течение длительного времени, не вызывают синуситов, фарингитов, эзофагитов и пролежней как слизистой верхних дыхательных путей, так и слизистой желудочно-кишечного тракта.
В желудок одноканальные зонды проводят обычным способом, а диаметром до 2,8 мм – через канал эндоскопа.
У больных, оперированных на органах брюшной полости, применяют 2-х канальные зонды специальной конструкции, позволяющие проводить одновременно декомпрессию желудочно-кишечного тракта, кишечный лаваж и ранние трансинтестинальные инфузии питательными смесями нарастающего калоража. Каналы в декомпрессионно-питательных зондах расположены таким образом, что через один из них, меньшего диаметра, вводится тестируемая смесь, а через нижерасположенные на расстоянии 30-40 см отверстия второго канала осуществляется декомпрессия и аспирация невсосавшегося перфузата или содержимого тонкой кишки.
Наибольшее распространение с целью проведения декомпрессии, кишечного лаважа, а по показаниям энтерального зондового питания в настоящее время получил 2-х канальный силиконовый зонд № 21 (ЗОА "МедСил").
Для облегчения процедуры зондирования в момент проведения зонда используется металлический мандрен. Зонды предложенной конструкции предполагают интраоперационное или внеоперационное проведение с помощью фиброгастроскопа. Рабочий конец зонда устанавливается в начальном отделе тонкой кишки на расстояние 50-60 см за связкой Трейтца. Место расположения зонда контролируется рентгенологически.
Пути осуществления доступа для энтерального питания.
| Пути | Возможности | Продолжительность питания |
| НАЗОЭНТЕРАЛЬНЫЕ | ||
| Назогастральный зонд | Питание Декомпрессия | До 3-х недель |
| Назоеюнальный зонд | Питание Декомпрессия | До 3-х недель |
| ХИРУРГИЧЕСКИЕ | ||
| Гастростомия | Питание | Больше 1 года |
| Еюностомия | Питание | Больше 1 года |
| ЧРЕСКОЖНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ | ||
| Гастростомия | Питание | Больше 1 года |
| Еюностомия | Питание | Больше 1 года |
| Гастро- еюностомия | Питание | Больше 1 года |
Смеси для энтерального питания
Стандартные смеси могут использоваться в качестве диеты для перорального питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку.
Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макронутриенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма в различных патологических состояниях. Стандартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.
Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций желудочно-кишечного тракта или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию.
Наиболее часто используемые стандартные диеты: Унипит, Нутриэн Стандарт (Нутритек, Россия), Клинутрен (Нестле, Швейцария), Берламин модуляр (Берлин Хеми, Германия), Нутрикомп АДН Браун Стандарт (Б. Браун, Германия), Нутризон (Нутриция, Голландия), МД Мил Клинипит ( Летри де Краон, Франция), Эншуре (Эббот Лабораториез, США).
Полуэлементные смеси – сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта - Пептамен (Нестле, Швейцария), Нутриэн Элементаль (Нутритек, Россия) и другие аналоги.
Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях – Нутриэн иммун (Нутритек, Россия), Стрессон (Нутриция, Голландия).
Специальные смеси – Нутриэн гепа, Нутриэн нефро, Нутриэн Пульмо, Нутриэн Диабет (Нутритек, Россия), Гепамин, Ренамин (ЗАО Академия Т, Россия), Нутрикомп АДН Браун диабет, Нутрикомп АДН Браун ренал (Б. Браун, Германия).
Дополнительное питание для беременных и кормящих женщин: - Фемилак (Нутритек, Россия), МД мил мама (Летри де Краон Франция),
Модули: - МСТ модуль Берламин Модуляр (Берлин Хеми, Германия),
Протеин модуль (Берлин Хеми, Германия), Аминобол (Нутритек, Россия).