Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных

Вид материала

Содержание

Лечебное питание у больных с острыми хирургическими
Унипит, Нутриэн стандарт, Клинутрен, Нутрикомп АДН Браун стандарт, Берламин модуляр, МД мил Клинипит и другие стандартные смеси)
Лечебное питание при воспалительных заболеваниях кишечника
Предоперационное питание
Лечебное питание в неврологии
Вариант 1. Гиперметаболизм – Гиперкатаболизм.
1-е сутки
2-е сутки
3-е сутки
4-е сутки

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Лечебное питание у больных с острыми хирургическими

заболеваниями и пострадавших с повреждением органов брюшной полости

Алгоритм проведения нутритивной поддержки у хирургических больных и пострадавших с заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости во многом определяется тяжестью нарушений функций желудочно-кишечного тракта, т.е. степенью синдрома кишечной недостаточности (СКН). Именно у данного контингента больных и пострадавших методы нутритивной поддержки, особенно сроки раннего энтерального питания во многом определяются эффективностью лечебных мероприятий по нормализации функциональной активности кишечника. При этом необходимо соблюдать несколько условий:

Обязательным компонентом лечения СКН является дренирование тонкой кишки с целью проведения энтеральной зондовой коррекции;
Наиболее эффективным методом дренирования тонкой кишки является назоинтестинальная интубация;
В зависимости от стадии СКН интестинальный зонд необходимо использовать для проведения следующих методов энтеральной зондовой терапии:

декомпрессия кишечника;
кишечный лаваж;
энтеросорбция;
энтеральное введение нутрицевтиков и пребиотиков;
раннее энтеральное зондовое питание

При рассмотрении врачом вопроса о назначении раннего ЭЗП при СКН первостепенное значение имеет объективная оценка степени сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Показания к дренированию тонкой кишки должны определяться наличием у больного или пострадавшего патологических состояний, которые приводят к развитию синдрома острой кишечной недостаточности, а именно:

Распространенный перитонит любой этиологии;
Острая непроходимость кишечника любой формы;
Тромбоз мезентериальных сосудов;
Острый панкреатит;
Закрытые повреждения живота с формированием обширных забрюшинных гематом и гематом брыжейки;
Открытые повреждения живота с ранением кишечника;
Резекции желудка и кишечника.

При выраженных проявлениях СКН интраоперационно выполняется тотальная декомпрессия (зонд типа ЗКС-25, ЗАО “Медсил”), а затем осуществляется назоинтестинальная интубация начальных отделов тонкой кишки (40-50 см от связки Трейца) 2-х канальным декомпрессионно-питательным зондом ЗКС-21 (ЗАО “Медсил).

В зависимости от тяжести поражения ЖКТ зонд может использоваться в режиме кишечного лаважа, декомпрессии и энтерального введения растворов и питательных смесей.

С первых же часов послеоперационного периода одновременно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии через 2х канальный назогастроинтестинальный зонд осуществляется кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором по составу близком химусу с добавкой 15-30 г глутамина (Вита Лайн,США) (табл. 9). Как правило, уже через 10-12 часов проведения кишечного лаважа начинает восстанавливаться всасывательная способность тонкой кишки и к концу первых суток усваивается до 500 мл электролитного раствора.

Таблица 9.

Состав мономерно-электролитного раствора для энтерального введения.

Наименование компонента	Количество ингредиентов
Натрий фосфорнокислый однозамещенный	2,52 г
Натрий хлористый	1,57 г
Натрий ацетат	7,16 г
Калий хлористый	1,51 г
Магнезия сернокислая 25%	5,0 мл
Кальций хлористый 10%	15,0 мл
Глюкоза	6,0 г или 15 мл 40% р-ра
Вода дистилированная	до 1000 мл

Таблица 10.

Схема полного парентерального питания из расчета 2350 ккал/сут приведена ниже.

Раствор	Объем (мл)	Аминокислоты (г)	Азот (г)	Глюкоза (г)	Жиры (г)	Калорийность (ккал)	Электролиты (ммоль)
							Na⁺	K⁺	Mg²⁺	Cl^-	H₂PO₄^-	Ацетат	Малат
Аминоплазмаль 10%	1000	1000	16			400	43	25	2,6	57	9	59	7,5
Глюкоза 25%	1000			250		1000
Липофундин МЦТ/ЛЦТ 20%	500				100	954					7
Всего	2500	100	16	250	100	2354	43	25	2,6	57	16	59	7,5

На вторые сутки, как правило, результаты тестовых исследований состояния всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки, позволяют перейти на трансинтестинальное введение полуэлементных смесей Пептамен, Нутриэн элементаль или стандартных смесей в концентрации 250-500 ккал/л или 2%-5% раствор сухих смесей – Унипит, Нутриэн стандарт, Клинутрен, Нутрикомп АДН стандарт, Берламин Модуляр, и другие аналоги. В этот период внутривенно вводятся среды для парентерального питания - Аминоплазмаль 10%, Инфезол 100 и другие аналоги – 1000 мл; глюкоза 25% - 1000 мл; Липофундин МЦТ/ЛЦТ 20% - 500 мл и другие аналоги.

Соотношение объема ПП: ЭЗП 2,5:1,0. В случаях нарушений двигательной активности вводят прокинетики – мотилиум и координакс. С 3-х суток послеоперационного периода, в основном, становится возможным проводить энтеральное зондовое питание полуэлементными смесями Пептамен и Нутриэн элементаль и стандартными смесями – 10% раствор Унипита, Нутриэна стандарт, Нутрикомп АДН Браун стандарт, Берламин модуляр, МД мил Клинипит и другие аналоги. Объем трансинтестинального питания может достигать 2-2,5 л/сутки. Однако, поскольку белково-энергетическое обеспечение данными смесями в используемых концентрациях составляет лишь 1000 ккал/сутки, на данном этапе лечения дополнительно проводится парентеральное питание общей калорийностью 1400 ккал (табл. 11).

Таблица 11.

Схема парентерального питания из расчета 1400 ккал/сут.

Раствор	Объем (мл)	Аминокислоты (г)	Азот (г)	Глюкоза (г)	Жиры (г)	Калорийность (ккал)	Электролиты (ммоль)
							Na⁺	K⁺	Mg²⁺	Cl^-	H₂PO₄^-	Ацетат	Малат
Аминоплазмаль 10%	1000	1000	16			400	43	25	2,6	57	9	59	7,5
Глюкоза 25%	500			250		500
Липофундин МЦТ/ЛЦТ 20%	500				100	529					7
Всего	2500	100	16	250	100	1429	43	25	2,6	57	16	59	7,5

Соотношение объема парентерального и энтерального вводимых растворов 1,0:1,0.

Возможность проведения полного энтерального питания 4-е-5-е сутки смесями 20% концентрации ( Унипит, Нутриэн стандарт, Клинутрен, Нутрикомп АДН Браун стандарт, Берламин модуляр, МД мил Клинипит и другие стандартные смеси) (1 ккал/мл) – 2000-2500 мл/сутки позволяет прекратить проведение парентерального питания, оставив поддерживающую инфузионную терапию, которая может при необходимости носить характер симптоматической. Кроме того, начинают кормление больного по диете.

Полное восстановление всасывательной и переваривающей функции желудочно-кишечного тракта на фоне указанной нутритивной терапии создает условия перевода больного на пероральное кормление – диетой 1“А”, усиленной дополнительным приемом в виде напитка 20%-30% раствора смесей (Унипит, Нутриэн стандарт, Клинутрен, Нутрикомп АДН Браун стандарт, Берламин модуляр, МСТ модуль Берламин, Нутризон, МД мил Клинипит и другие аналоги), а также смеси до 1000 мл в виде напитков в течение 10-15 суток для предупреждения послеоперационных осложнений и усиления репаративных процессов.

Лечебное питание при воспалительных заболеваниях кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) к которым относят язвенный колит и болезнь Крона, характеризуются неспецифическим иммунным воспалением в стенке кишки, поверхностным при язвенном колите и трансмуральным при болезни Крона.

Язвенный колит (ЯК) – рецидивирующее заболевание при котором воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.

Болезнь Крона (гранулематозный энтерит, гранелематозный колит, терминальный илеит) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта.

При воспалительных заболеваниях кишечника почти всегда имеет место питательная недостаточность. Это чаще всего белково-энергетическая недостаточность смешанного типа со значительным дефицитом микронутриентов.

Наиболее значимой проблема недостаточности питания становится у пациентов с обширным поражением и частыми рецидивами. Наиболее важным фактором, обуславливающем нарушения питательного статуса, является неадекватное потребление пищи на фоне плохого аппетита и длительное использование стероидов. Недостаточность питания приводит к нарушению иммунитета, высокому риску инфекционных осложнений в случаях хирургического вмешательства.

Влияние нутритивной поддержки у больных с воспалительными заболеваниями кишечника чрезвычайно велико и рассматривается как весьма эффективный метод лечения.

Цель нутритивной поддержки у данного контингента больных направлена не только на устранение дефицита питания, но и на метаболическое лечение слизистой оболочки кишечника.

Вне острой фазы заболевания больные должны придерживаться диеты, которая содержит мало насыщенных жиров, богата пищевыми волокнами, обеспечивает комплекс углеводов;
В период обострения рекомендуется вводить через тонкий зонд энтеральные смеси, преимущественно полуэлементные диеты (Пентамен, Нутриэн элементаль) суточная доза 2000 мл (2000 ккал) и другие аналоги. В качестве дополнительной питательной поддержки могут применяться смеси Нутриэн иммун до 1500 мл в сутки и МСТ модуль Берламин 100-200 г в сутки.
Если обострение ВЗК не стихает следует применять парентеральное питание по схеме:
- 1000 мл аминокислот Аминоплазмаль 10%, Инфезол 100, Аминосол 600,800 КЕ или других аминокислотных растворов.
- 1000 мл 20% глюкозы
- 500 мл 10% липофундина МЦТ/ЛЦТ, или других жировых эмульсий.
Длительное использование парентерального питания позволяет у 50% пациентов с болезнью Крона восстановить способность питаться через рот.
При питательной недостаточности обычно необходима длительная нутритивная поддержка в течение нескольких месяцев. Однако было показано, что даже короткие курсы парентерального питания или энтерального питания в течение 2-4 недель улучшают пищевой статус и изменяют состояние пациента с долгосрочным улучшением пищевого статуса.

Предоперационное питание

Доказано, что прооперированные пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника, у которых концентрация альбумина ниже 35 г/л и наблюдается существенная потеря веса, имеют значительное количество послеоперационных осложнений. Поэтому этим пациентам показана предоперационная нутритивная поддержка. Предпочтительно проведение у этих больных энтерального питания до достижения положительного энергетического и азотистого баланса.

Предупреждение рецидива как болезни, так и истощения является важной частью нутритивной поддержки. Поддержание хорошего пищевого статуса существенно для хорошего самочувствия и качества жизни пациентов.

Лечебное питание в неврологии

Группы больных, составляющих основной контингент в специализированных нейрореанимационных отделениях, в общих отделениях реанимации и интенсивной терапии, казалось бы, достаточно разнородны. К ним относят: пациентов с черепно-мозговой травмой, острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), новообразованиями центральной нервной системы, спинальной травмой, группу больных с постгипоксической энцефалопатией различного генеза (утопление, механическая асфиксия, постреанимационная болезнь), а также больных с различного рода дегенеративными заболеваниями нервной системы (рассеянный склероз, амиотрофический латеральный склероз, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона), нейроинфекцией (клещевой энцефалит), миастенией , синдромом Жиллана-Барре.

С позиций энергопотребности и степени белкового катаболизма, неврологических пациентов можно подразделить на две основные группы (Табл. 12).

Таблица 12.

Метаболическая оценка патологических состояний в неврологии

Гиперметаболизм +гиперкатаболизм	Нормо или гипометаболизм
Черепно-мозговая травма ОНМК Опухоли головного и спинного мозга Спинальная травма Постгипоксическая энцефалопатия (первые 7-10 суток ) Нейроинфекция	Рассеянный склероз Аппалический синдром Болезнь Альцгеймера Болезнь Паркинсона Миастения Синдром Жиллана-Барре

Показания к проведению нутритивной поддержки в первой группе носят метаболический характер, в группе больных с нормо и гипометаболизм  невозможность самостоятельно питаться.

Типичным для метаболической характеристики больных первой группы является увеличенная энергопотребность, гиперкатаболизм, повышенные потери азота (до 30 гр в сутки- 180-200 белка или 750 грамм мышечной массы), спонтанная гипергликемия, как проявление феномена инсулинорезистентности, вторичный иммунодефицит. Дисфункция желудочно - кишечного тракта наиболее часто проявляется парезом желудка и кишечника, развитием эрозивного гастрита, стресс-язв,, желудочно-пищеводного рефлюкса. При проведение интенсивной терапии у таких пациентов необходимо учитывать целую группу факторов, значительно влияющих на степень гиперметаболизма. К ним относят: тяжесть травмы или сопутствующих повреждений, объем выполненного оперативного вмешательства (травматичность, механические повреждения жизненно важных органов), степень мышечной активности, развившиеся инфекционные осложнения (пневмония, бронхит, эмболия), глубокую седацию, тотальную миоплегию, использование кортикостероидов. Существенную роль может сыграть также тип и режим выбранной респираторной поддержки.

Доступ для проведения нутритивной поддержки определяется по принципу преимущества – эффективность.

Оральное питание применяется в условиях, когда пациент экстубирован, находится в ясном сознании, нет нарушений глотания, адекватная функция ЖКТ. Энтеральное зондовое питание применяется у больных на ИВЛ, с нарушениями глотания, неадекватным вследствие патологии оральным питанием, но адекватной функцией тонкого кишечника. Парентеральное, центральное питание применяется при нарушениях функций тонкой кишки, невозможности обеспечить доступ для энтерального питания, наличии доступа в центральную вену. Парентеральное периферическое питание применяется при неадекватной функции тонкой кишки, в качестве дополнительного, к энтеральной поддержке. Исходя из вышеуказанного, возможны два варианта нутритивной поддержки для пациентов неврологического профиля (Табл. 13-14).

Таблица 13.

Вариант 1. Гиперметаболизм – Гиперкатаболизм.

Рекомендовано	Введено пациенту
1-е сутки Энтерально: ЭПС – 500 мл капельно – 50 мл/час Парентерально: ЖЭ 20% 100 мл + АК 10%(15%) 500 мл	Энергия – 1100 ккал Белок – 70 г
2-е сутки Энтерально: ЭПС – 1000 мл капельно – 75 мл/час Парентерально: ЖЭ 20% 100 мл + АК 10% (15%)500 мл	Энергия – 1600 г Белок – 90 г
3-е сутки Энтерально: ЭПС – 1500 мл капельно – 100 мл/час Парентерально: АК 10%(15%) 500 мл	Энергия – 1900 ккал Белок – 110 г
4-е сутки Энтерально: ЭПС – 2000 мл капельно – 100-125 мл/час	Энергия – 2000 ккал Белок – 80 г
5-е сутки Энтерально: ЭПС – 2500 мл капельно – 125-150 мл/час	Энергия – 2500 ккал Белок – 90 г

ЭПС - гиперметаболические, иммуномодулирующие или стандартные смеси.

ЖЭ - жировые эмульсии 20% для парентерального питания

АК - аминокислотные смеси 10% (15%) для парентерального питания.

Таблица 14

Blog

Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных

Содержание