Geum.ru

Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материалаДиплом

Содержание


СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА И ПУТИ ЕЕ УЛУЧШЕНИЯ Кузнецов А.А.
Подобный материал:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   119

СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА И ПУТИ ЕЕ УЛУЧШЕНИЯ

Кузнецов А.А.

Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава


Сепсис – это одна из причин летальности хирургических больных, что может осложнить течение различных заболеваний и локальных воспалительных процессов.

Так, летальность при сепсисе за последние 50 лет уменьшилась всего лишь на 20% и в начале ХХІ столетия в среднем составляет 40%, однако, сохраняется ее высокий процент (40-90%) при септическом шоке, полиорганной недостаточности (В. С. Савельев, 2003; В. Ф. Саенко и соавт., 2003).

Одним из наиболее сложных и нерешенных вопросов этой проблемы является ранняя диагностика сепсиса, глобальное значение которой определяется тем, что это одно из главных условий снижения летальности от этой патологии.

В соответствии Consensus Conference (Чикаго,1991) под сепсисом предлагается понимать наличие четко установленного инфекционного начала, являющегося причиной возникновения и прогрессирования Systemic Inflammatory response syndrome- SIRS или Cиндрома системной воспалительной реакции - ССВР (R. C. Bone, 1996).

Основанием для постановки диагноза “сепсис” являются: 1) наличие главных признаков сепсиса: очаг инфекции (первичный, вторичный) + ССВР + бактериемия; 2) длительная объяснимая лихорадка; 3) бактериемия; 4) многоразовое появление гнойных очагов или рецидивы заболевания (А. М. Светухин и соавт., 2003).

Определенную клинико-тактическую помощь оказывает матрица диагностики сепсиса (Nystrom, 1998), позволяющая определить SIRS неинфекционного происхождения, культурально-негативный сепсис, инфекцию без сепсиса и сепсис.

Значительно осложняет диагностику сепсиса невозможность его бактериологической верификации у всех больных (бактериемия определяется всего лишь у 45-70% случаев). Это объясняется не только несовершенством бактериологических исследований, но и тем, что значительное количество омертвевших и поврежденных тканей может служить пусковым механизмом генерализованной воспалительной реакции (В. Ф. Саенко и соавт., 2002).

Большинство авторов (И. А. Ерюхин и соавт., 2000; С. Д. Шаповал, 2003) считают гемокультуру факультативным, а не облигатным признаком сепсиса, что важно прежде всего для назначения ранней патогенетически обусловленной терапии. Следовательно, отсутствие бактериемии не влияет на установление диагноза “сепсис”, который констатируют на основании наличия очага инфекции, SIRS (признака выброса медиаторов воспаления в систему гемоциркуляции) и органно-системной дисфункции. Отдаленные гнойные метастазы являются основанием для определения крайне редкой формы сепсиса – септикопиемии (А. М. Светухин и соавт., 1999).

В настоящее время установлено, что генерализация инфекционного процесса представляет переход SIRS в мультиорганную (полиорганную) дисфункцию (МОД). При этом ключевую роль в динамике SIRS/МОД играет не генерализованное размножение бактериальной микрофлоры, а реакция макроорганизма на повреждение, клинически манифестируемая симптомами SIRS (O. Schlag, H. Redle, 1996). С учетом SIRS в диагностике сепсиса необходимо определение его связи с инфекционным началом и признаков прогрессирования.

Следовательно, диагностика сепсиса требует обязательного поиска бактериемии (исследование крови на гемокультуру), однако, не исключает ее отрицательного результата и возможности его клинической констатации.

Множество критериев сепсиса, рекомендаций относительно его диагностики, неопределенность с вопросом обязательности бактериемии, - требуют создания единой диагностической программы сепсиса с учетом его современной концепции.

При этом следует учитывать, что SIRS – это не сепсис (и даже не его начало без сочетания с генерализованной инфекцией), а сигнал опасности, предупреждение об угрозе нарушения иммунной системы, бесконтрольного синтеза цитокинов, нарушений гомеостаза, развития сепсиса, органной, полиорганной дисфункции – недостаточности (М. И. Кузин, 2000).

На наш взгляд, основой современной диагностической программы хирургического сепсиса является клиническое определение SIRS, причиной возникновения и прогрессирования которого является очаг инфекции (первичный, вторичный) с обязательным поиском бактериемии, отрицательный результат которого не исключает возможности его клинической констатации.

Такая последовательность главных признаков сепсиса в диагностической программе определяется тем, что SIRS является “пусковым моментом” его развития. Однако, основой хирургического сепсиса является очаг инфекции, без которого сепсиса не существует (А. М. Светухин и соавт., 2003).

Обязательный поиск бактериемии в диагностической программе сепсиса не дает оснований хирургу отказаться от исследования гемокультуры, что положительно влияет на лечение этой категории больных.

С целью совершенствования диагностики сепсиса в настоящее время внедряются в клиническую практику современные бактериологические анализаторы (А.Л.Костюченко и соавт., 2000).

Предложена схема сокращенного прогнозирования сепсиса (СПС), состоящая всего лишь из 4 -х показателей ( артериальное давление, число лимфоцитов и моноцитов, содержание общего белка в сыворотке крови ), что является доступным для любого лечебного учреждения (М.В.Гринев и соавт., 2001)

Для лабораторной диагностики баланса про - и противоспалительных реакций предложено использовать оценку биологической активности сыворотки крови . Определены иммунологические маркеры сепсиса, среди которых абсолютная лимфопения, снижение количества НЛА-DR + моноцитов, повышенный апоптоз лимфоцитов и нейтрофилов, высокий уровень иммуносупрессивной активности сывороточных факторов ( А.А.Останин и соавт.,2002 ).

Совершенствование диагностики сепсиса требует поиска информативных маркеров генерализации инфекции ( инфекционного варианта SIRS), которыми являются исследования баланса цитокинов в крови, прокальцитонина, “С”- реактивного белка (А.Л.Костюченко и соавт., 2000).

Важное значение в ранней диагностике сепсиса имеет определение групп риска развития SIRS среди больных с гнойной хирургической инфекцией с учетом наиболее информативных его клинико-лабораторных критериев: гипертермия- гипотермия, лейкоцитоз- лейкопения (А.А.Кузнецов,2004).

С этой целью нами на основании классификации сепсиса и его осложнений (R.C.Bone,1991) предложена расширенная шкала ответной реакции организма на воспаление и сепсис, которая кроме патологической (системной) реакции включает физиологическую (защитную).

Это позволило выделить больных повышенного риска развития SIRS, к которой мы относим пациентов с гнойным очагом (или подозрением на него) даже при наличии одного из информативных критериев, параметры которого соответствуют или приближаются к стандартным.

С учетом таких подходов, нами разработан алгоритм диагностики SIRS, этапы которого включают клиническую, лабораторную диагностику и верификацию, что дает возможность осуществлять его раннюю ( опережающую) диагностику. Начиная с диагностики SIRS, проводим динамический контроль за тяжестью состояния больных с его оценкой в баллах с помощью шкалы, разработанной В.А.Сипливым(2003), которую мы считаем наиболее приемлемой.

В заключение необходимо отметить, что на современном этапе SIRS приобрел решающее значение в диагностике хирургического сепсиса и является ее методологической основой. Раннее выявление SIRS и поиск “маркеров” его инфекционного варианта определяет пути дальнейшего улучшения диагностики сепсиса.

При этом следует сохранять и широко применять в клинической практике многочисленные критерии сепсиса (В.Г.Бочоришвили, 1990), которые не отражены в диагностической программе, ибо их использование при непосредственной работе хирурга с больным дает ценную информацию для ее реализации.