Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материала

Диплом

Содержание Про результати дослідження чутливості до антибіотиків золотистого стафілокока Шевченко Г., Рєзніков А., Загородня Л., Шевчук Г. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМ АДАПТАЦИИ У БОЛЬНЫХ МЕНИНГИТОМ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОМ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Шуляк В.И. 263 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У БОЛЬНЫХ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ Шустваль Н.Ф., Малый В.П. 266 Сергеев Н.В., Сергеев С.Н., Арзамасцева Т.В., Орленко В.В., Калинина Н.Я. 268 ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА Дискуссионные аспекты проблемы сепсиса кузнецов а.а.

Подобный материал:

• Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
• Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008, 8344.22kb.
• Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
• За загальною редакцією, 1428.32kb.
• Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
• М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
• Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
• Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.
• Программа по курсу "Уголовное право" / Сост проф. Б. С. Волков, проф. И. Д. Козочкин,, 638.15kb.
• Квалификационные тесты по дерматовенерологии Москва, 2267.11kb.

Про результати дослідження чутливості до

антибіотиків золотистого стафілокока

Шевченко Г., Рєзніков А., Загородня Л., Шевчук Г. 262

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЛАКТОФЛОР В КОМПЛЕКСНОМ

ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВОГО СЕПСИСА

Шукуров С.И., Фаязов А.Д., Камилов У.Р. 262

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМ АДАПТАЦИИ У БОЛЬНЫХ МЕНИНГИТОМ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОМ С СИНДРОМОМ

ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Шуляк В.И. 263

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У БОЛЬНЫХ

С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ

Шустваль Н.Ф., Ещенко К.Н. 265

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

У БОЛЬНЫХ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Шустваль Н.Ф., Малый В.П. 266

Опыт лечения сепсиса у урологических больных

Ягмур Б.Э., Рябченко Е.В., Белозорова А.К., Волицкая Н.В.,

Сергеев Н.В., Сергеев С.Н., Арзамасцева Т.В., Орленко В.В., Калинина Н.Я. 268

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА

У БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю., Поталов С.А. 270

Товариство з обмеженою відповідальністю

«Медпромінвест» 272

ПРЕДИСЛОВИЕ


Сепсис как инфекционное заболевание является чрезвычайно грозной патологией, и во все времена находился в центре пристального внимания как клиницистов и теоретиков, так и организаторов медицины. Интерес к этой инфекции не снизился и в настоящее время. Это обусловлено целым рядом причин. Во-первых, вследствие высокой летальности, которой сопровождается сепсис; во-вторых, довольно дискутабельными вопросами патогенеза, рассматривавшимися до последнего времени с позиций, утративших свое значение; в-третьих – появившиеся новые концепции сепсиса довольно спорные и противоречивые. Даже само определение сепсиса вызывает много дискуссий.

С сепсисом сталкиваются врачи самых различных специальностей. От их подготовки, опыта, умения во многом зависит судьба больного. С целью улучшения диагностики и качества лечения создаются сепсисологические центры, организовываются и проводятся курсы по подготовке врачей по сепсисологии. В 2002 г. возникло международное движение специалистов «Переживем сепсис», поставившее задачу 25 % снижения летальности в течение ближайших 5 лет. Уже накоплено достаточно данных для выработки междисциплинарных национальных рекомендаций по ведению пациентов с этим заболеванием.

В связи с отмеченным, появилась необходимость обобщения появившихся новых исследований в области сепсисологии. В материалах конференции обобщен опыт специалистов, реализовавших свое многолетнее изучение различных проблем, относящихся к сепсису. Авторы на основании полученного опыта сформулировали свое представление об этой патологии. Считается, что сепсис является особой формой инфекционного заболевания с атипичным течением, для которого не существует конкретного возбудителя. Он вызывается условно–патогенными микроорганизмам, в том числе, относящимися к сапрофитам (например, S.epidermidis). Возможна ассоциация возбудителей, развивающихся в организме с обязательной генерализацией процесса. Важным является то, что развитие сепсиса у пациентов обусловлено «сорванными» защитными иммунологическими механизмами. Нарушения иммунореактивности носят вторичный характер и могут непосредственно предшествовать или сопутствовать течению септического процесса. Патогенез сепсиса в настоящее время рассматривается согласно утвердившейся цитокиновой теории, в сути которой происходит извращение иммунного реагирования организма при генерализации условно – патогенной флоры, убиквитарной (сосуществующей в организме в нормальном состоянии) или нозокомиальной (госпитальной). Важным является также то, что для возникновения сепсиса большое значение имеет массивность бактериальной инвазии, то есть количество бактерий и их бактериальных модулинов, воздействующих на фагоцитирующие клетки макроорганизма. Неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, является причинами развития полиорганной недостаточности. Следует также добавить, что сепсис не приводит к формированию специфического иммунитета. Без оказания действенной помощи (включая обязательную антимикробную терапию) выздоровление при этой инфекции практически немыслимо.

Общеизвестно, и материалы научно-практической конференции подтверждают это, что при проведении современной терапии сепсиса должен быть конкретизирован: выбор антибиотика, иммунопрепарата, необходимость эфферентной терапии и т.д. Но появление современных антибактериальных препаратов в последние годы обострило актуальность проблемы их рационального применения. К сожалению отсутствие стратегических принципов их выбора и необоснованное использование антибиотиков сверхширокого спектра действия у больных с гнойно–септическими заболеваниями способствует селекции и распространению полирезистентных госпитальных штаммов. Неудовлетворенность результатами лечения побуждает клиницистов искать новые пути лечения сепсиса, о чем свидетельствуют материалы конференции.

В материалах конференции также представлена большая информация по профилактике нозокомиального сепсиса.


Профессор Малый В.П.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

П Е Р Е Д О В І С Т А Т Т І

ДИСКУССИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ СЕПСИСА

КУЗНЕЦОВ А.А.

Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава

Сепсис – это одна из наиболее актуальных общеклинических и хирургических проблем, что определяется увеличением количества больных, высокой летальностью и значительными экономическими потерями.

Обсуждение основных вопросов проблемы сепсиса с учетом различных взглядов и его современной концепции является целью данного исследования.

Понимание сепсиса в настоящее время выходит за рамки генерализованной формы инфекционного заболевания, вызванного микроорганизмами и их токсинами на фоне вторичного иммунодефицита, что изменяет взгляды на его патогенез.

Современные исследования [R. C. Bone et all, 1992; М. И. Кузин, 2000] позволяют рассматривать сепсис как динамический процесс, который, как правило, инициируют бактериальные антигены. Этот процесс складывается из взаимодействия про- и антивоспалительных медиаторов, модулирующих состояние эндотелия. Избыточная продукция цитокинов и других медиаторов воспаления нарушает баланс между провоспалительными (TNF, ИЛ-1, 6, 8 и др.) и противовоспалительными (ИЛ-4, 10, 11, 13) медиаторами, повреждает контролирующую функцию иммунной системы, что может осложниться сепсисом, септическим шоком, полиорганной недостаточностью.

В основе сепсиса как генерализованного процесса лежит общая системная реакция организма, связанная с выбросом медиаторов воспаления под действием микроорганизмов (М. В. Гринев и соавт., 2001). Однако, при сепсисе возникает не просто гиперпродукция про- и антивоспалительных медиаторов и активация других регуляторных систем (от апоптоза и коагуляции до выброса гормонов), а дисрегуляция системной воспалительной реакции, которая позволяет ее обозначить как злокачественное внутрисосудистое воспаление или “медиаторный хаос” (В. С. Савельев, 2003).

Эта реакция может быть автономной, неконтролируемой и независимой от инициирующего фактора. При этом диссеминация микробных тел, экзо- эндотоксинов может быть кратковременной или отсутствующей вообще, однако, и в такой ситуации возможен “запуск” цитокинов на расстоянии от очага инфекции (В. А. Руднов, 2001).

Основоположник современной концепции сепсиса R. C. Bone (1991) определил его как этап инфекционного процесса, в основе которого лежит системная воспалительная реакция, являющаяся универсальным механизмом и представляющая сложное взаимодействие макроорганизма и повреждающего фактора, где последний не всегда является инфекционным. При этом автору принадлежат слова, что “сепсис проще описать, чем определить его понятие”.

Клинической проекцией новых, фундаментальных взглядов на эту проблему есть рекомендации Североамериканской согласительной конференции (СК) по вопросам сепсиса и его осложнений (Чикаго, 1991), которая предложила его критерии, градации и классификацию в виде синдрома системной воспалительной реакции – Systemic Inflammatory response syndrome (CCBP–SIRS), сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока, сепсиса с полиорганной недостаточностью-дисфункцией (R. C. Bone et all, 1992). Эти положения приняты Европейской комиссией по данной проблеме.

Среди нововведений наиболее важным является CCBP (SIRS), отражающий усиленную, недостаточно контролируемую иммунной системой секрецию цитокинов и других медиаторов воспаления в ответ на стимулы бактериальной, небактериальной природы, который может переходить в сепсис, септический шок, полиорганную недостаточность (М. И. Кузин, 2000). Критерии SIRS и их параметры общеизвестны.

В настоящее время сформировалось представление, что SIRS – это один из этапов универсальной системной реакции организма на повреждающий фактор. Для предотвращения отрицательных проявлений системного воспаления в организме “включаются” механизмы негативного контроля, определенные продукцией противовоспалительных цитокинов и их растворимых ингибиторов, состояние которых R.C. Bone (1996) предложил обозначить как CARS или синдром компенсаторного противовоспалительного ответа (Compensatory Аntiinflammatory response syndrome). Результаты взаимодействия про- и антивоспалительного ответа он и назвал “Mixed Аntagonistic response syndrome” (MARS) – синдром смешанного антагонистического ответа, степень сбалансированности которых и определяет выход из критического состояния (R. C. Bone, 1996).

Следовательно, SIRS, CARS, MARS – это составляющие (стадии) системной воспалительной реакции – одного патологического процесса, который, учитывая особое значение в ее генезе иммунной системы, можно определить как иммунный дистресс-синдром, в развитии которого прослеживается несколько этапов: стадия SIRS – его инициации или иммунотоксикоза, стадия иммунодефицита – MARS, стадия иммунопаралича – CARS (В.П.Шано, В.И.Черний и соавт., 2001).

Баланс между про- и антивоспалительными цитокинами определяет особенности развития и клинической манифестации системной воспалительной реакции и имеет прогностическое значение для инфекционных осложнений (В. С. Савельев, 2003).

Признаки SIRS являются чувствительными критериями для выявления популяции риска инфекционных осложнений, что служит основой опережающего принципа диагностики сепсиса и других критических состояний. Клиническое определение SIRS , ориентированности его симптомов, причин, характера течения в условиях инфекционной нагрузки позволяет спрогнозировать возможность развития сепсиса и своевременно развернуть лечебно-диагностическую программу (А.Л.Костюченко и соавт., 2000).

Определяя важность SIRS в диагностике сепсиса, необходимо отметить, что даже в условиях, когда термин “сепсис” потерял начальную сущность вложенного в него понятия, речь идет не о клиническом переходе от сепсиса к SIRS, а прежде всего о его рассмотрении с точки зрения SIRS.

В настоящее время SIRS - это новая методология изучения сепсиса. Значение SIRS в простоте и доступности клинико-лабораторных критериев, которые прежде всего важны для скрининговой оценки тяжести больных с предвиденным наличием раневой инфекции ( А.Л.Костюченко и соавт., 2000).

В течении последних 10 лет специалисты-сепсисологи работают на клиническом пространстве, очерченном SIRS, однако, даже в этих условиях имеют место сомнения относительно совершенства такого подхода к диагностике сепсиса. В настоящее время нет уверенности в том, что диагностика и лечение сепсиса может опираться на оценку уровня цитокинов в плазме крови. Несмотря на повышение концентрации цитокинов в крови, некоторые медиаторы сепсиса могут быть быстрее, эпифеноменами, а не патогенетически важными детерминантами сепсиса. При этом считается, поскольку цитокины функционируют как комплексная система “pro et contra“, идея лечить сепсис моделированием отдельного цитокина есть очень поверхностной ( А.Л.Костюченко и соавт., 2000).

О сложности и неоднозначности понимания современных положений о сепсисе свидетельствуют дискуссии вокруг этого вопроса. В частности, существует точка зрения (Ж. А. Ребенок, 2004), что сепсис в определении как синдром системного воспалительного (SIRS) или дивоспалительного (SIRS/ CARS) ответа не имеет нозологической самостоятельности и научной достоверности и не может быть объяснимым цитокиновой гипер- или дисфункцией. Считается, что симптомы SIRS септически не ориентированы и с их помощью возможна только “суррогатная“ диагностика сепсиса, когда в сепсис легко переводятся воспалительные несептические заболевания.

На наш взгляд, более полным ответом на эти дискуссии есть точка зрения В. С. Савельева (2003), который считает, что сепсис- это более сложный патологический процесс, чем известная нам сумма его составляющих, однако, слишком много еще неизвестного и неизученного в цитокиновых механизмах его развития. Генетический полиморфизм цитокиногенеза, его зависимость от типа возбудителя не дает нам четкого и клинически значимого маркера для целенаправленного воздействия на медиаторном уровне. Клинических и лабораторных критериев сепсиса полностью достаточно, чтобы его своевременно заподозрить и сформулировать диагноз, однако, этих критериев слишком мало для эффективного и своевременного вмешательства в каскад цитокиновой “бури“.

Действительно, рассмотрение сепсиса с точки зрения ССВР фиксирует результат его “соединения” с набором признаков, которые устанавливают связь этого синдрома с инфекционным началом (И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, 2000).

В настоящее время SIRS рассматривается как комплекс патофизиологических изменений в организме под влиянием проникновения во внутреннюю среду липополисахаридных соединений - маркеров микробной инвазии (R.C. Bone, 1996). За ним лежат глубоко “завуалированные“ процессы выброса цитокинов и других медиаторов воспаления, гипердинамические сдвиги кровообращения, повреждения эндотелия, нарушения проникновения капиллярных мембран и функций (В.С. Савельев, 2003).

Расширение представления о системном воспалительном ответе с выделением отдельных его стадий (SIRS, CARS,MARS) не является мерой “спасения“ современной концепции сепсиса (Ж.А. Ребенок, 2005) , обусловленной неудачами антицитокиновой терапии при лечении этой категории больных. Наоборот, это дальнейшее изучение этой сложной проблемы, раскрывающее глубокую сущность научного представления о сепсисе. В настоящее время разработано новое направление – цитокиновая терапия, которая принципиально отличается от антицитокиновой, поскольку главной ее задачей является устранение дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами (В.К.Козлов, 2002).

Следовательно, рассмотрение сепсиса с точки зрения системного воспалительного ответа не противоречит определению сепсиса как генерализованной формы инфекционного заболевания в иммунодефицитном организме, а является одним из дальнейших этапов исследования механизмов его развития на более современном уровне с учетом медиаторно-цитокиновых процессов реализации генерализованной воспалительной реакции.

В настоящее время есть все основания считать, что в основе сепсиса как генерализованного воспалительного процесса, лежит интегральное взаимодействие микро- и макроорганизма, которое определяется индивидуальными особенностями и реактивностью последнего (В.А. Руднов, 2001). Рассмотрение сепсиса в качестве системной воспалительной реакции на инфекционный очаг более полно отражает сущность изменений в организме. Неконтролируемый выброс медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их эффект, является причиной органо-системных повреждений на расстоянии от гнойного очага (T. C. Blackwel et all, 1996).

В заключение следует отметить, что рекомендации СК (Чикаго, 1991) по проблеме сепсиса и его осложнений являются результатом консенсуса, который предполагает, что на данный период такая трактовка заболевания является наиболее оптимальной. Принятая на СК классификация сепсиса фиксирует современный взгляд на его проблему с практических, диагностических позиций. Вместе с тем она не может отражать всю полноту и всеобьемлемость его определений, а также глубину общебиологических вопросов, затрагиваемых при этом ( И.А.Карпов, Н.Н. Юровский ,2005). Недостатки классификации очевидны. Однако, на данный период она является наиболее оптимальной, поскольку отражает стадии развития сепсиса и его осложнения, ориентирована не только на его раннюю диагностику, но и на критическое состояние больного, и является базовой для создания комплексной классификации, наиболее полно удовлетворяющей врачебную практику. Широкое применение нововведений в клинической практике является основой для проведения дальнейших, более глубоких исследований этой сложной и далеко неизученной проблемы, какой является сепсис и его осложнения, что дает реальную возможность снижения летальности при этой патологии.