Методика проведення комплексної реабілітації інвалідів з цереброваскулярною патологією в умовах Львівського міжрегіонального центру соціально-трудової, професійної та медичної реабілітації інвалідів

Вид материала

Документы

Содержание Логопедична корекція Фізіотерапевтичні методи лікування

Подобный материал:

• Міністерство праці та соціальної політики україни всеукраїнський центр професійної, 941.97kb.
• Д. А. Кузнєцов кандидат медичних наук, завідувач медичної частини Всеукраїнського центру, 586.08kb.
• Постанова Кабінету Міністрів Українивід 12. 05. 2007р. №716, Постанова Кабінету Міністрів, 791.58kb.
• Всеукраїнський центр професійної реабілітації інвалідів Організація роботи з глобальною, 1469.56kb.
• Методичні рекомендації для фахівців центрів професійної реабілітації інвалідів, 371.58kb.
• Методичні рекомендації для працівників соціальної сфери та фахівців центрів професійної, 1901.19kb.
• Професійна реабілітація інвалідів, 71.9kb.
• Міністерство праці та соціальної політики України Затверджено на засіданні Методичної, 549.68kb.
• Кримська республіканська установа «Міжрегіональний центр професійної реабілітації інвалідів», 30.91kb.
• Міністерство праці та соціальної політики України Організація психологічної реабілітації, 213.74kb.

Логопедична корекція


Більш ніж у третини хворих, що перенесли інсульт, спостерігаються мовні порушення: афазія і дизартрія. Основою мовної реабілітації є заняття з логопедом-афазіологом у поєднанні з виконанням домашніх завдань. Заняття по відновленню мови включають читання і рахунок. Дуже небезпечна в такій ситуації мовна ізоляція хворого. Реабілітологи повинні роз’яснити рідним і близьким хворого, що не тільки спеціальні заняття, але і звичайний постійний побутовий мовний контакт з хворим самі по собі сприяють відновленню у нього як власної мови, так і розуміння мови оточуючих.

Необхідно стимулювати хворого до самостійної мови навіть при грубому її порушенні. Велике значення мають читання вголос, письмо, малювання та інші заняття, які стимулюють мовні функції. При будь-якій афазії необхідно працювати над розумінням мови, над відновленням вільного висловлювання та змістовної структури мови.

У хворих з наслідками інсульту і порушеннями мови формуються емоційні розлади у вигляді тривоги та депресії, прояви яких залежать від форми мовних порушень. Найбільший прояв тривожних та депресивних розладів спостерігається у хворих при афазіях з порушенням експресивної функції мови (додаток 2). У хворих з дизартріями емоційні розлади проявляються менше при корковій формі дизартрії.

Встановлено, що цілеспрямована логопедична корекція з урахуванням конкретної форми мовного розладу разом з комплексною індивідуальною реабілітаційною програмою дозволяє досягти поліпшення комунікативних мовних функцій навіть при важких порушеннях мови, що супроводжується зменшенням тривожних і депресивних розладів, підвищенням повсякденної активності.


Фізична реабілітація

На діагностичному етапі реабілітологи обстежують слухачів з цереброваскулярною патологією відповідно до медичного діагнозу і визначених лікарем протипоказів та застережень по плану:

• загальний анамнез захворювання (історія хвороби);
  
• рівень свідомості і пізнавальний стан (сприйняття хворим інформації);
  
• виявлення порушень мови;
  
• тестування чутливості;
  
• тестування сили і тонусу м'язів;
  
• вимірювання амплітуди рухів в суглобах уражених кінцівок;
  
• виявлення ураження черепно-мозкових нервів;
  
• оцінка основних рухових навичок (функціональних можливостей пацієнта).
  

Відповідно до обстеження складаються короткотермінові та довготермінові завдання реабілітації.


ІІ. Адаптаційний етап.


Соціальна реабілітація

Відновлення самообслуговування і інших побутових навиків відбувається поетапно. Спочатку - це навчання простих навичків самообслуговування тих хворих, у яких ці навички втрачені: самостійний прийом їжі, навички особистої гігієни, потім - навчання самостійному одяганню, користуванню туалетом і ванною. Самостійно користуватися туалетом і ванною хворим з геміпарезом і атаксією допомагають різні технічні пристосування – поручні біля унітазу, скоби в стінах ванної кімнати, дерев’яні стільчики у ванні. Ці пристосування неважко зробити як в центрі, так і в домашніх умовах. На це звернена особлива увага соціальних працівників. На даному етапі соціальні працівники в основному працюють над забезпеченням методів засвоєння слухачами цих пристосувань.

При відновленні навичків самообслуговування і ходи слухачів треба залучати до домашніх робіт та готувати до повернення на роботу.


Психологічна реабілітація

На цьому етапі робота психолога полягає у якнайшвидшому створені комфортного психологічного клімату під час перебування у Центрі та праці згідно індивідуальних потреб слухачів.

Для більш комфортного і безболісного процесу адаптації психологом центру інтенсивно ведеться групова робота - різноманітні тренінги:

- тренінги формування впевненості у собі;

- тренінги розвитку комунікативності;

- тренінги розвитку самопізнання, самосвідомості, самоповаги та саморегуляції;

- тренінги особистісного зростання;

- мотиваційні тренінги.

Також розпочинаються заняття в школі самовиховання, групові та індивідуальні консультації, що є безпосередньою допомогою у вирішенні різноманітних проблем та питань, що виникають.

Медична реабілітація

Основним завданням на даному етапі є контроль за процесом реабілітації згідно до укладених лікарями та медичними працівниками індивідуальних програм та призначень на діагностичному етапі з урахуванням усіх реабілітаційних процесів.

З метою проведення успішної медичної реабілітації хворих на цереброваскулярну хворобу реабілітаційні заходи найбільш доцільно призначати в різні терміни. При створенні реабілітаційної програми інвалідів з даною патологією потрібно враховувати локалізацію, важкість, характер ураження та загальний стан хворого.

При стабільному стані слухача з врахуванням артеріального тиску, відсутності декомпенсації серцево-судинної та дихальної систем реабілітаційний комплекс заходів складається з:

• лікувальної фізкультури;
  
• масажу ( точковий, сегментарний);
  
• апаратної фізіотерапії ( електрофорез медикаментів, електросон, ампліпульстерапія, д'арсонвалізація, магнітотерапія, теплові процедури та інші);
  
• методів бальнеотерапії;
  
• дієтотерапії ( кисневі суміші);
  
• психотерапії ( релакс-відео, аромотерапія);
  
• медикаментозну симптоматичну терапію згідно Уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України;
  
• механотерапії ( вправи на тренажерних апаратах, апаратах розробки гомілково-ступневих, променево-п'ястних суглобів, пальців кисті);
  

- засобів нетрадиційної медицини (традиційних немедикамен-тозних засобів): гірудотерапії, апітерапії, мануальної терапії, голко-рефлексотерапії, гомеопатії, фітотерапії, нутріціології.


Фізіотерапевтичні методи лікування

В фізіотерапевтичному лікуванні цереброваскулярних хворіб використовується системний вибір зон впливу – вплив на різні рівні функціональної системи: корковий та підкорковий рівні, сегментарний апарат та орган, що постраждав. Центральна та периферична нервова система мають важливе значення в компенсаційній пристосованості. Головним нейрофізіологічним механізмом компенсації порушених функцій є формування нових систем тимчасових зв'язків.

В ранньому відновлювальному періоді із фізіотерапевтичних методів лікування найбільш доцільно призначати електрофорез 1% розчину аміназину, 2% розчину но-шпи, 0,2% розчину платифіліну гідротартрату, 0,5% розчину новокаїну, 3% розчину калію йодиду, 1% розчину нікотинової кислоти, 0.5% розчину кавінтону по ендоназальній, комірцевій, очно-потиличній методикам, по методиці загального впливу по Вермелю, тривалість процедури 15-20 хв., курс лікування – 10 – 15 процедур.

Хворим на гіпертонічну хворобу показані електрофорез 3% розчину магнію сульфату та 3% розчину еуфіліну.

При вертебро-базилярній недостатності на фоні шийного остеохондрозу, при вегетативних розладах, фобічних та депресивних станах доцільні електрофорез 3% розчину калію йодиду та 0,5% розчину новокаїну, ультразвук на комірцеву зону. На курс – 10 – 12 процедур. Це сприяє покращенню реґіонарного кровообігу та зниженню артеріального тиску.

При наявності у хворого гіпотонії рекомендується електрофорез 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду на синокаротидну зону.

Для досягнення седативного, трофотропного, знеболюючого ефекту хворим призначаються процедури електросну по очно-потиличній або лобно-потиличній методикам, тривалість процедури – 30 хв. – 1 год., на курс – 10 – 20 процедур.

Методи електротерапії рекомендується застосовувати одночасно з масажем та лікувальною фізкультурою.

Відновлювальне лікування хворих в ранньому періоді має три етапи:

1. Попередження розвитку контрактур, сінкінезій, підвищення м'язевого тонусу.
   
2. Вироблення та тренування активних рухів, боротьба з підвищеним м'язевим тонусом та сінкінезіями, навчання самообслуговуванню: використовуються масаж, апаратна та ручна розробка, лікувальна фізкультура, електростимуляція та інши методи фізіотерапії.
   
3. Розвиток компенсаторних рухів, навчання самообслуговуванню, побутовим навичкам.
   

Лікування у відновлювальному періоді має бути комплексним. З одного боку, вплив на ділянку ураження сприяє покращенню кровообігу головного мозку, зменшенню набряку, покращенню трофічних та обмінних процесів, впливу на тимчасово інактивовані ділянки головного мозку. З іншого боку, застосування масажу паретичних кінцівок та відповідних сегментарних зон, лікувальної фізкультури, ванн веде до подразнення дистантних рецепторів. Дистантні та прямі подразнення пропріорецепторів, екстерорецепторів шкіри є пусковим стимулом для активації рухових та інших порушених функцій організму.

Лікувальну гімнастику потрібно починати з дистальних відділів кінцівок, а через декілька днів переходити до вправ проксимальних відділів кінцівок. При підвищеному тонусі м'язів вправи починають з розробки великих суглобів, потім переходять до дрібних. Використовують точковий та сегментарний масаж, вправи на розслаблення спазмованих м'язів.

Активні вправи починають з тих рухів, які раніше з'являються. При парезі з м'язовим гіпертонусом для досягнення більшого ефекту лікувальну гімнастику краще проводити у воді – ванні або басейні. Лікувальною фізкультурою хворим потрібно займатися по декілька разів на день, при цьому необхідно уникати перевтоми м'язів. Найбільш доцільними формами ЛФК для хворих з хронічною церебро-васкулярною недостатністю також є дозована ходьба та прогулянки.

Для зниження гіпертонусу спастичних м'язів, попередження розвитку атрофії м'язів-антагоністів, затримки розвитку їх денервації та збереження життєспроможності, покращення кровообігу в найбільш ранні строки (через 2-3 тижня в залежності від стану хворого) необхідно призначати електростимуляцію антагоністів спастичних м'язів: розгиначів плеча, передпліччя, пальців кисті, згиначів стегна та гомілки з боку ураження. Використовується змінний режим, 2 рід роботи, частота модуляції 30 – 50 Гц, глибина модуляції 75%, тривалість посилки та паузи – 2-3 с. При наявності спастичности м'язів частота модуляції – 150 Гц. Тривалість процедури – 10 – 15 хв., 1-2-3 рази на день, курс лікування 15 – 20 днів. Процедури електростимуляції краще проводити за 1,5-2 години до ЛФК..

При реабілітації хворих з елементами моторної та сенсорної афазіями, дизартрією при відсутності логопедичної допомоги використовується електростимуляція під'язичних м'язів (частота модуляції 50-100 Гц, глибина модуляції 25-75%, 3 та 4 рід роботи). Тривалість процедури 5-10 хв., на курс – 10 процедур. Це сприяє покращенню розуміння мови, вимови слів та речень.

При підвищенні тонусу внутрішньочерепних вен та порушенні венозного відтоку рекомендується проводити СМС-терапію м'язів шийно-комірцевої зони (режим змінний, 3 та 4 рід роботи, частота модуляції 150 Гц, глибина модуляції 25%, тривалість посилки та паузи – 1-1,5с). Тривалість процедури 10 хв., на курс – 10-15 процедур.

Хворим з наявністю клінічних проявів шийного остеохондрозу рекомендуються ультразвук, синусоїдальні модульовані та диадинамічні струми паравертебрально, на субокципітальну та синокаротидну зони (при поєднанні з гіпертонічною хворобою).

Для зниження гіпертонусу спастичних м'язів, попередження розвитку контрактур суглобів застосовують озокеритові аплікації на суглоби та спастичні м'язи (температура 48-50С). Тривалість процедури 30 хв., на курс – 10 – 15 процедур. Найбільш доцільно проведення спочатку теплових процедур, а потім масажу та лікувальної фізкультури.

Застосування ДМХ-терапії в комплексній реабілітації хворих сприяє збільшенню пульсового кровонаповнення артеріол в усіх басейнах магістральних судин, особливо ураженої напівкулі головного мозку, покращенню венозного відтоку та зменшенню набряку, розвитку коллатерального кровообігу.

При локалізації інфаркту мозку в каротидному басейні внаслідок оклюзії однієї з внутрішніх сонних артерій при зниженні пульсового кровонаповнення ДМХ-терапію призначають на тім'яно-скроневу ділянку. При локалізації інфаркту мозку в вертебро-базилярному басейні та наявності артеріальної гіпертонії краще впливати на потиличну область, при ознаках внутрішньочерепної гіпертензії – на комірцеву зону. Тривалість процедури 10-15хв., курс лікування – 8 -15 процедур.

ДМХ-терапію доцільно поєднувати з лікувальною фізкультурою, масажем та електростимуляцією.

Для покращення мікроциркуляції головного мозку та паретичних кінцівок, відновлення чутливості використовується д'арсонвалізація комірцевої зони, волосистої частини голови, обличчя та паретичних кінцівок. Тривалість процедури 8-10 хв., на курс – 10-15 процедур.

Проведення магнітотерапії при лікуванні церебро-васкулярної патології на шийно-комірцеву зону на протязі 10-15 хв. магнітною індукцією 15мТл значно покращує мозковий кровообіг, венозний відтік із порожнини черепа, зменшує прояви кохлеовестибулярних розладів, збільшує витривалість мозку до гіпоксії, зменшує обмеження рухливості в шийному відділі хребта. Найбільший терапевтичний ефект мають змінне та імпульсне магнітні поля.

Завдяки симпатолітичній, гіпотензивній, регенераторній, аналгезуючій, гипокоагулюючій, протинабряковій дії магнітні поля використовуються з раннього відновлювального періоду при лікуванні цереброваскулярної патології з артеріальною гіпертензією. Магнітні поля позитивно впливають на мозковий кровообіг та відновлювальні процеси при початкових проявах цереброваскулярної недостатності та порушеннях мозкового кровообігу за ішемічним типом.

Магнітотерапія застосовується при порушеннях ритму сну при нейровегетативних розладах, депресивних станах, для покращення функції м'язів при проведенні відновлювальної терапії.

В лікуванні хворих з цереброваскулярною патологією рекомендується проведення рефлексотерапії та лазеропунктури з використанням корпоральних, аурікулярних біологічно активних точок та зон краніопунктури.

При потужності лазерного випромінювання 50 мВтсм кв. вплив на корпоральні БАТ – по 30с на одну точку, при впливі на аурікулярні БАТ – по 15с на одну точку. Максимальний час процедури – 5 хв. Через 6 процедур дозу потрібно зменшити. Повторний курс лікування – через 1 місяць.

Лазеротерапія стимулює репаративні процеси в клітинах, збільшує поглинання тканинами кисню, кількість коллатеральних судин, підвищує швидкість кровообігу, має протизапальну, знеболюючу та імуномодулюючу дію. Ці ефекти розвиваються в зонах опромінення та мають велике значення для розвитку генералізованої реакції на рівні тканини, органа, системи та організму в цілому. Ефект лазерного випромінювання в магнітному полі значно посилюється за рахунок глибшого його проникнення в тканини та активації мікроциркуляції.

Магнітолазерну терапію після гострого порушення мозкового кровообігу рекомендується призначати на 4-5 тижні від початку захворювання. Процедура проводиться надартеріально в субокципітальній зоні на проекцію хребцевих артерій та в синокаротидній зоні на проекцію загальних сонних артерій. При церебральних венозних дистоніях з підвищеним тонусом вен доцільно призначення магнітолазерної терапії на комірцеві зону.

Магнітолазерна терапія також використовується у вигляді внутрішньовенного, надвенного опромінення та опромінення трансфузійних розчинів.

При відсутності у хворого екстрасистолій, інфаркту міокарда, недостатності кровообігу, артеріальної гіпертензії вище 160100 мм рт.ст. в поєднанні з масажем, лікувальною фізкультурою та електростимуляцією з метою релаксації м'язів та зняття больового синдрому доцільно призначати йодобромні, хвойно-морські, кисневі, сірководневі та радонові ванни. Сірководневі ванни (вміст сірководню – 50-150мгл) краще впливають на гемодинаміку, йодобромні та хвойно-морські – на стан вищої нервової діяльності та систему гемокоагуляції. Тривалість процедури 10-15 хв., на курс – 10 процедур.


Професійна реабілітація

У процесі професійної підготовки інвалідів необхідно застосувати гнучкі технології навчання, зокрема за модульною системою, індивідуальними методами навчання. Навчання проходить під постійним наглядом медичного працівника (вимірюється тиск і серцебиття на початку занять та при закінченні)

Основні форми теоретичної підготовки :

- лекції, семінари, уроки різного типу;

- індивідуальні заняття слухачів;

- консультації;

- виконання слухачами індивідуальних завдань ( реферати, розрахункові роботи, атестаційні роботи, випускна кваліфікаційна робота).

Педагогічні працівники Центру самостійно обирають форми та методи організації навчального процесу, спираючись на основні принципи педагогіки та вимоги сучасних технологій.

На даному етапі слухач звикає до навчального процесу, узгоджується розклад занять, налагоджується контакт «слухач – викладач». Навантаження стає постійним, слухач зазнає сталого впливу. Адаптаційний етап триває 20 днів - по 3год 40хв астрономічних ( по п'ять уроків ) на день у супроводі і під наглядом лікарів та реабілітологів, які вносять свої пропозиції щодо подальшого проходження професійної реабілітації, що дуже важливо, оскільки часто бажання слухачів не відповідають їхнім реальним можливостям та стану здоров’я. У навчальний процес включається психолог, який при потребі корегує психологічний стан слухача, його ставлення до подальшої навчальної та трудової діяльності, унаслідок чого слухач адаптується до оточуючого середовища.


Фізична реабілітація

На адаптаційному етапі реабілітологи складають комплекс реабілітаційних заходів індивідуально для кожного пацієнта. Заняття з фізичної реабілітації складається з 3-х частин: підготовча, основна, заключна. Перед кожним заняттям реабілітологи звертають увагу на загальний стан хворого, вимірюють ЧСС та АТ до і після заняття. Під час заняття звертають увагу на колір шкіри обличчя, пітливість. Під час адаптаційного етапу також використовується лікувальний масаж та механотерапія.


ІІІ. Контрольно – корекційний етап


Соціальна реабілітація

Поєднання різних видів реабілітації є дуже корисним, тому що слухач знаходиться під наглядом усіх фахівців реабілітаційного процесу. На 3-му етапі комплексної реабілітації соціальна та психологічна реабілітації проводяться як контрольні.

Соціальний працівник сприяє у розв’язанні побутових проблем, у разі потреби надає допомогу у вирішенні сімейних проблем, а також допомагає в оформленні юридичних справ та різноманітної документації.

Анкетування допомогає соціальному працівнику вірно оцінити рівень ефективності перебування слухача в Центрі, прогрес в його когнітивних функціях. Для слухачів з важким порушенням рухової функції проводять контрольні заміри, огляди і оцінюють готовність слухача до перебування в Ценрі і суспільному середовищі.


Психологічна реабілітація

На даному етапі психологи центру проводять контроль психологічного стану зокрема, як самого слухача за індивідуальними методиками, так і групи в цілому. Міжособистісне сприйняття у групі залежить від багатьох факторів. Найбільш досліджуваними з них є: соціальна установка, досвід, особливості самосприйняття, характер міжособистісних стосунків, характер інформованості один про одного, ситуаційний контекст, у якому відбувається механізм міжособистісної перцепції і т.д. У якості одного з найважливіших факторів міжособистісного сприйняття є ставлення до об’єкта сприйняття. Однак, на міжособистісне сприйняття впливають не тільки міжособистісні стосунки, але й ставлення слухача до групи в якій навчається. Для діагностики міжособистісних стосунків застосовуються такі методики як: методика «сприйняття індивідом групи», яка дозволяє виявити три можливих типи сприйняття слухачем групи. При цьому в якості показника типу даного сприйняття є роль групи в індивідуальній діяльності того, хто сприймає. Та методика «діагностики міжособистісних стосунків» (Т.Лірі), яка використовується для вивчення стилю і структури міжособистісних стосунків та їх особливостей, а також дослідження уявлень слухача про своє «Я», ставлення до самого себе. Методика дає змогу виявити зони конфліктів.

Для індивідуального контролю процесу психологічної реабілітації слухачів з даною нозологією застосовуються методики, що стосуються дослідження емоційно-вольової сфери, когнітивних функцій, тривожних станів, самооцінки, депресивних розладів:

• методика «тест-опитувач» (Я. Стреляу); методика визначення емоційної стійкості; методика дослідження «рівня суб’єктивного контролю»
  
• тест «Прогресивні матриці»Дж. Равена; таблиці Шульте; тест інтелекту Векслера, методика запам’ятовування 10 слів
  
• методика вимірювання рівня тривожності (Дж. Тейлор); методика дослідження особистісної тривожності (Ч. Спілбергер)
  
• шкала депресії та інші індивідуально підібрані.
  

Медична реабілітація

На початку та в кінці реабілітаційного процесу проводиться оцінка стану слухача по індексу Бартела та шкалі функціонального незалежного вимірювача. Вони охоплюють всі види повсякденної діяльності, які відносяться до сфери самообслуговування і мобільності (додаток 3).

Використання неврологічних шкал дозволяє адекватно оцінити ступінь важкості неврологічного дефіциту, соціальний потенціал слухача, дає можливість прогнозувати функціональний вихід захворювання, характер післяінсультних ускладнень.

На цьому етапі доповнюємо медичну реабілітацію засобами нетрадиційної медицини, використовуючи наступні методи:

- мануальну терапію (вакуумний масаж, постізометричну релаксацію, мобілізацію);

- нутріціологічну корекцію - рекомендуємо збільшити в раціоні: інгредієнти, стимулюючі відновлення глюкозамінгліканів, ліпіди високої щільності, речовини антиокислювальної дії, а саме вживати більше овощів, фруктів, листової зелені, продуктів із підвищеним вмістом квітковини, каші грубого помелу. Зменшити в раціоні харчові продукти прооксидантної дії (смажині жири, рафіновані продукти і т.п.), зменшити калорійність харчового раціону до оптимального рівня, покращити ліпідний профіль крові.

- гірудотерапію проводимо з метою корекції системи гемостазу і фібролізу, гіпотензивного ефекту, зниження рівня атерогенності крові, для активації резидуальних процесів на початкових стадіях атерогенезу;

- апітерапію – використовуємо сильну анальгетичну і протизапальну дію апітоксину, антикоагулюючу дію, зниження вмісту холестерину крові, підвищення кількості гемоглобіну, збільшення виділення загального азоту. В основі дії на нервову систему лежить холінолітичний ефект, гангліоблокуюча дія (пригнічена дія на умовнорефлекторний вплив, посилення дії снодійних, стимуляція кори наднирників, полегшення корчів). Застосовуємо бджоловжалення, маточне молочко (апілак), квітковий пилок, прополіс, мед.

- рефлексотерапію - використовуємо точки меридіанів серця, перикарда, трьох обігрівачів, шлунка і нирок. Впливаємо на больові зони і тригерні пункти акупунктурою, масажем, електроакупунктурою. На точки здорової сторони впливаємо по гальмівній методиці, а хворої - по тонізуючій або використовуємо комбіновані методики на одній і тій же кінцівці.