В. А. Батурин, проректор по научной и инновационной работе Стгма, профессор
| Вид материала | Тезисы |
- Программа XV международная научно-практическая конференция Независимого научного аграрно-экономического, 129.12kb.
- Н. В. Бекетов Проректор по научной работе Финансово-экономического института Якутского, 237.49kb.
- Антонов Денис Александрович з аместитель руководителя департамента социальной политики, 311.29kb.
- Н. А. Добролюбова, проректор по научной работе, 50.95kb.
- Задачи преподавания общего курса истории медицины: Изучение фактических данных из прошлого, 1123.56kb.
- Заседание Ученого совета мгимо, 81.71kb.
- Программа международного научного семинара проект «манчестер», 384.61kb.
- Принять участие в работе, 69.82kb.
- Программа круглого Стола по теме: Функционально-активный текстиль, полученный с использованием, 27.33kb.
- Заслуженный деятель науки Российской Федерации, проректор по научной работе фгоу впо, 85.16kb.
Е. К. Агапова
Кафедра хирургических болезней №1 СтГМА,
научный руководитель – ассистент Е. В. Машурова
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ УРОВНЯ ЦИТОКИНОВ
НА ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА БОЛЬНЫХ ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ
ДО И ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Эхинококкоз – паразитарное заболевание, обусловленное поражением печени и других органов и тканей личинками ленточного гельминта эхинококка. В связи с трудностью ранней диагностики, распространенностью заболевания, поражением людей в наиболее трудоспособном возрасте, высокой частотой послеоперационных осложнений и рецидивов эта проблема привлекает все большее внимание.
Цель исследования: оценить течение послеоперационного периода у больных эхинококкозом печени.
Задачи исследования: определение в ткани печени уровней ФНО - α, ИЛ - 4, ИЛ - 6 у больных с эхинококкозом печени до лечения и после, установить связь их продукции с изменением температуры тела.
Материалы исследования: обследованы 33 пациента с эхинококкозом печени в возрасте 18 - 75 лет. Мужчин было 9, женщин - 24.
Методы статистического анализа данных: оценка взаимоотношений уровня ИЛ - 6, ИЛ - 4 и ФНО - α и изменения температуры (определялись до и после проведенного лечения) проводилась с помощью программы «Excel».
Полученные результаты: ткань печени у больных с эхинококкозом характеризовалась низким уровнем базальной продукции ИЛ - 6, ИЛ - 4 и ФНО - α до лечения (ИЛ - 4 в среднем 0,69, ИЛ - 6 – 56,39, ФНО - α - 1162,02), после лечения (на 1 сутки: ИЛ - 4 в среднем 39,62, ИЛ - 6 – 278,30, ФНО - α - 1903,09, гипертермия у - 24 (72,7%) человек, субфебрилитет - у 5 (15,2%), нормотермия - у 4 (12,1%); 3 сутки: ИЛ - 4 в среднем 51,05, ИЛ - 6 – 215,44, ФНО - α - 3631,71, гипертермия у 21 (63,6%) человек, субфебрилитет - у 2 (6,1%), нормотермия - у 10 (30,3%); 5 сутки: ИЛ - 4 в среднем 50,68, ИЛ - 6 – 176,77, ФНО - α - 2666,88, гипертермия - у 6 (18,2%) человек, субфебрилитет - у 14 (42,4%), нормотермия - у 13 (39,4%); 10 сутки: ИЛ - 4 в среднем 65,89, ИЛ - 6 – 86,55, ФНО - α - 1763,62, гипертермия - нет, субфебрилитет у 8 (24,2%), нормотермия у 25 (75,8%)) отмечалось умеренное повышение ИЛ - 4 и ФНО - α, значительно был повышен ИЛ - 6, пик его концентрации наблюдался на 1 сутки после проведенного оперативного лечения (отмечен самый высокий % (72,7) гипертермии).
Вывод: выявлена взаимосвязь между уровнем цитокинов и температурной реакцией больных эхинококкозом печени, причем наибольшее влияние на повышение температуры оказал ИЛ - 6. Таким образом, уровень ИЛ - 6 определяет течение послеоперационного периода и может быть использован в качестве одного из прогностически значимых показателей при ведении больных с эхинококкозом печени после проведенного лечения (эхинококкэктомии).
Б. Х. Аджиева,
Э. А. Мелкумян
Кафедра хирургических болезней № 1
с курсом поликлинической хирургии СтГМА,
научный руководитель – А. В. Попов
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИНЦИПОВ АПАРАЗИТАРНОСТИ
И АНТИПАРАЗИТАРНОСТИ В ХИРУРГИИ ЭХИНОКОККОЗА
Благодаря проводимым мероприятиям количество первичных форм эхинококкоза значительно уменьшилось. Вместе с тем, рецидивы, множественные кисты печени и осложнения, число которых остается высоким, по - прежнему представляют значительные диагностические и технические трудности, что свидетельствует об актуальности данной проблемы.
Цель исследования: оценить эффективность хирургического лечения больных с солитарными и множественными эхинококковыми кистами печени с учетом применения принципов апаразитарности и антипаразитарности.
Задача исследования: провести анализ эффективности разработанных методик путем сравнения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных.
Структура исследования: исследование данных историй болезней за 1991 - 2010 годы с подтвержденным диагнозом эхинококкоз печени.
Клиническая база: ГУЗ СКК СВМП ТАХО.
Критерии включения в исследование: 483 истории болезней с подтвержденным диагнозом эхинококкоз печени
Полученные результаты: всего проведено операций - 483, из них на долю открытых пришлось 84,9 % (410), закрытые операции составили 8 % (38), сочетанные - 3,6 % (18), операции по поводу резекции органов с метастазами – 3,5 % (17). Послеоперационные осложнения снижены с 36,0% до 11,5%, послеоперационная летальность снижена соответственно с 7% до 1,7%, рецидивы заболевания - с 15% до 1,3% и общий койко - день - с 41,3 до 24,4%.
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что соблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности и применение плазменных технологий при эхинококкэктомии позволило существенно улучшить результаты хирургического лечения эхинококкоза.
А. В. Вергун
Кафедра хирургических болезней и эндохирургии ФПО СтГМА,
научный руководитель – доцент Б. Б. Хациев
АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ - СИНДРОМ
КАК ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРИЧИНА КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Актуальность проблемы обусловлена довольно высокой частотой абдоминального компартмент - синдрома: до 5,5% больных с перитонитом, панкреонекрозом, пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. А также высокой летальностью — до 68% при установленном диагнозе абдоминального компартмент - синдрома. Массивная инфузия жидкости в комбинации с инфекционно - воспалительным процессом в забрюшинном пространстве обусловливает висцеральный отек, ведущий к повышению внутрибрюшного давления (ВБД). Острое повышение ВБД является причиной развития органной дисфункции и абдоминального компартмент - синдрома (АКС). Причиной смерти части пациентов является так называемая «ранняя» полиорганная недостаточность, причиной которой может быть недиагностированный АКС.
Целью настоящего исследования было изучить распространенность повышения ВБД у пациентов с различными заболеваниями и травмами органов брюшной полости и оценить развитие полиорганной дисфункции и факторов, ассоциированных с ВБД.
Методы исследования: были изучены данные наблюдения 288 больных с различными заболеваниями и травмами органов брюшной полости, находившихся в реанимационном отделении клиники в 2004—2006 гг..
Результаты: в раннем послеоперационном периоде повышение внутрибрюшного давления до 10—15 мм рт. ст. было у 161 (56%) больного, что соответствовало I степени интраабдоминальной гипертензии. Внутрибрюшное давление от 16 до 25 мм рт. ст. установлено у 96 (33,3%) оперированных, что соответствовало II степени интраабдоминальной гипертензии. Внутрибрюшное давление от 25 до 35 мм рт. ст. (III степень интраабдоминальной гипертензии) было у 23 (8,0%) больных и выше 35 мм рт. ст (IV степень интраабдоминальной гипертензии) — у 8 (2,7%) больных.
Выводы: АКС является состоянием с потенциально высокой летальностью, которое необходимо распознавать в раннии сроки с немедленными лечебными мероприятиями. Высокие цифры летальности вследствии АКС обусловлены сепсисом или полиорганной недостаточностью. Смертность, связанная с этим состоянием, составляет, по данным разных авторов, от 10,6 до 68%.
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить краткосрочные и долгосрочные результаты лечения АКС, частоту развития синдрома, возможности его предупреждения.
Е. В. Козодерова
Кафедра хирургических болезней №1 СтГМА,
научный руководитель – ассистент Е. В. Машурова
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЬБЕНДАЗОЛА
В ТЕРАПИИ ЭХИНОКОККОЗА
Хирургическое лечение эхинококкоза на сегодня остается основным методом лечения, хотя имеет ряд недостатков: многочисленные осложнения, по разным оценкам, - у 23 - 63% больных, летальность в крупных центрах достигает до 2 - 7% и более, частота рецидивирования заболевания, по сводной статистике, от 3,3 до 54%. В перспективе решения проблемы - медикаментозное лечение эхинококкоза.
Цель исследования: оценить эффективность применения альбендазола в терапии эхинококкоза.
Клиническая база: Ставропольский региональный эхинококковый центр на базе ГУЗ «СККЦ СВМП».
Критерии включения в исследование: суждения об эффективности медикаментозной терапии основаны на результатах лечения 54 пациентов в 1999 - 2005 гг. с первичным (20) и рецидивным (13) эхинококкозом, а также резидуальными кистами при первичном (15) и рецидивном (6) эхинококкозе. Средний возраст пациентов составил 41,117,1 года. Диаметр кист к началу лечения был в пределах 1,4 - 13,9 см и в среднем составил 4,92,6 см. Показания к медикаментозному лечению кист - отказ пациентов от операции, отсутствие технических возможностей для пункционного лечения, противопоказания к операции по тяжести сопутствующей патологии.
Описание: в качестве препарата выбора использовался альбендазол в средних дозах 10 - 13 мг/кг/сутки. Курс лечения - 28 - 30 дней. Проводилось, как правило, 3 курса по 28 - 30 дней с перерывом между курсами - 7 - 14 дней.
Результаты: исчезновение и (или) очень заметное уменьшение размеров кист - 34,8%; заметное уменьшение размеров или исчезновение некоторых кист - 47,8%; отсутствие видимых изменений формы, размеров или структуры кист, по данным ультразвукового, рентгенологического или компьютерно - томографического исследования, - 17,4%.
Выводы: медикаментозное лечение эффективно для обезвреживания (гибели) эхинококковых кист. В связи с этим химиотерапия в качестве самостоятельный метод либо в сочетании с чрескожными малоинвазивными вмешательствами может рассматриваться как метод выбора лишь при небольших эхинококковых кистах.
О. Г. Менщикова,
Ф. У. Гочияева
Кафедра хирургических болезней №1
с курсом поликлинической хирургии СтГМА,
научный руководитель – ассистент А. В. Попов
АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИНЦИПОВ АПАРАЗИТАРНОСТИ И АНТИПАРАЗИТАРНОСТИ ХИРУРГИИ ЭХИНОКОККОЗА
Эхинококкоз - международная медико - биологическая проблема народно - хозяйственной значимости. Ставропольский край является эндемичным по данной патологии. В настоящее время, благодаря проводимым мероприятиям, количество первичных форм эхинококкоза значительно уменьшилось. Вместе с тем, число рецидивов данного заболевания, множественных и осложненных его формы, остается высоким.
Цель исследования: проанализировать непосредственные результаты эффективности хирургического лечения больных с солитарными и множественными эхинококковыми кистами легких и печени, а также больных с осложненными формами заболевания с соблюдением принципов апаразитарности и антипаразитарности.
Клиническая база: ГУЗ СККЦ СВМП ТАХО.
Методы исследования: анализ архивных историй болезни за 1991 - 2010 гг. Принцип апаразитарности – это комплекс мероприятий, проводимых до и во время операции с целью профилактики диссеминации и имплантации зародышевых элементов эхинококка в зоне оперативного вмешательства. Принцип антипаразитарности - это комплекс мероприятий, проводимых до, во время и после операции с целью обезвреживания зародышевых элементов в кисте, попавших на поверхность пораженного или соседних органов, в рану, на операционное белье.
Полученные результаты: за период 1991 - 2010гг было прооперировано 690 больных, из них 510 (74%) - по поводу эхинококкоза печени, 180 (26%) - эхинококкоза легких. Всего количество мужчин составило 585 (85%), а женщин – 105 (15%). У 560 – был первичный эхинококкоз, из них солитарных - 352 (51%), множественных – 208 (30%), сочетанных – 30 (19%). С соблюдением принципов апаразитарности и антипаразитарности прооперировано 656 (95%) пациентов. Частота рецидивов составила 130 (18%) случаев, общий койко - день в среднем составил 22±1,5 дня. Послеоперационные осложнения наблюдались у 15 (2%) пациентов. Анализ результатов хирургического лечения эхинококкоза печени, легких и других локализаций показывает, что удалось снизить частоту послеоперационных осложнений, частоту рецидивных случаев и общий койко - день.
Вывод: соблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности в хирургии эхинококкоза позволяет свести к минимуму послеоперационные осложнения, рецидивы заболевания, улучшая результаты лечения.
Л. Х. Токова,
А. М. Курбанова
Кафедра хирургических болезней №1 СтГМА,
Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи,
научный руководитель – профессор А. Н. Айдемиров
АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
И ЛЕТАЛЬНОСТИ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА
Цель исследования - анализ послеоперационных осложнений и летальности после пластики пищевода в краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи г. Ставрополя.
За период с 1997г. под нашим наблюдением находилось более 50 больных раком пищевода. Из них только у 14 удалось выполнить радикальные операции. У 8 больных с железистым раком нижней трети пищевода и кардиоэзофагеальным раком была выполнена резекция нижнее - грудного отдела с внутриплевральным пищеводно - желудочным анастомозом по Гарлоку, у 3 – по Льюису, у 1 – тонкой кишкой и у 2 при раке средне - грудного отдела пищевода – экстирпацию органа с абдоминоцервикальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой. С послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода и желудка оперирован 41 больной (от 18 до 72 лет, женщин – 17, мужчин – 24). У 31 больного выполнена экстирпация пищевода с одномоментной абдоминоцервикальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой, у 5 – резекция нижнее - грудного отдела пищевода с правосторонним внутриплевральным пищеводно - желудочным анастомозом и у 5 пациентов выполнена загрудинная шунтирующая пластика пищевода толстой кишкой.
Из 14 оперированных по поводу рака пищевода послеоперационные осложнения возникли у 3 (21,4%): у 1 - внутриплевральное кровотечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало повторного оперативного вмешательства, у 2 - несостоятельность швов пищеводно - желудочного анастомоза, медиастинит, эмпиема плевры с летальным исходом. Из 41 оперированного по поводу послеожоговых рубцовых стенозов пищевода различные осложнения развились у 11 (26,8%) и умерли 6 (14,6%) больных. Причиной смерти у 2 больных явились несостоятельность пищеводно - желудочного анастомоза на шее и медиастинит, у 1 – несостоятельность пищеводно - желудочного внутриплеврального анастомоза с эмпиемой плевры и медиастинитом и у 3 – полиорганная недостаточность.
Таким образом, остаются нерешенными проблемы ранней диагностики рака пищевода, необоснованности длительного бужирования доброкачественных стриктур и невозможности эффективной предоперационной подготовки истощённых больных из - за недостаточного медикаментозного обеспечения.
Л. Х. Токова,
А. А. - М. Курбанова
Кафедра хирургических болезней №1 СтГМА,
Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи,
научный руководитель – профессор А. Н. Айдемиров
ВАРИАНТЫ БУЖИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДА
И ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ
Цель исследования - анализ осложнений и летальности после бужирования при послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода в краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи г. Ставрополя.
В настоящей работе представлен результат лечения 319 больных с рубцовыми стриктурами пищевода после химического ожога в 1995 - 2010 гг. К больным с рубцовыми стриктурами мы относим пациентов с химическим ожогом давностью 1,5 месяца и более. Бужирование пищевода было выполнено 289 больным, из них у 94 - полыми бужами на металлическом струне - проводнике под контролем рентгентелевидения, у 190 – под эндотрахеальным наркозом с использованием жесткого эзофагоскопа и у 5 больных – бужирование «без конца» на нити через гастростому. В среднем выполнялось 3 сеанса бужирования с интервалом 2 - 3 дня. Стойкий клинический эффект был достигнут у 246 (85,1%) больных. У 43 больных бужирование пищевода было неэффективным из - за протяженности стриктуры, им выполнены различные виды пластики пищевода. У 28 больных первым этапом с целью подготовки к пластике пищевода была наложена питательная гастростома по А. Ф. Черноусову, у 1 питательная еюностома в связи с сочетанным ожогом пищевода и желудка. Перфорация пищевода после бужирования возникла у 4 больных, причем у всех бужирование выполнялось под контролем жесткого эзофагоскопа. Трем пациентам по экстренным показаниям выполнена первичная пластика пищевода на фоне медиастинита (1 - в течение первых 6 часов, 2 - через 16 и 18 часов после бужирования). Одному пациенту выполнена медиастинотомия по Савиных, дренирование средостения. Летальный исход отмечен у пациента после первичной пластики пищевода, оперированного через 18 часов с момента перфорации пищевода в результате острой сердечно - сосудистой недостаточности, развившейся в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, адекватный выбор метода бужирования в зависимости от распространенности и характера поражения, а также регулярное его проведение позволило достичь стойкого клинического эффекта у 85,1% больных. Экстирпация пищевода с первичной пластикой абсолютно показана при повреждении (перфорации) пищевода в первые 10 - 12 часов с момента травмы.
Т. А. Эркенов,
А. А Гебенова,
Ф. А. Байрамкулова
Кафедра хирургических болезней №1 СтГМА,
научный руководитель – ассистент М. И. Маланка
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННОГО АБДОМИНАЛЬНОГО ЭХИНОКОККОЗА
Множественный абдоминальный эхинококкоз является самой тяжелой формой патологии, диагностика и лечение которого представляет значительные трудности в связи с длительным и прогрессирующим течением заболевания.
Целью проведенного исследования явились изучение частоты встречаемости и определение наиболее оптимальных методов диагностики и лечения множественного абдоминального эхинококкоза.
База для исследования: ГУЗ СККЦ СВМП ТАХО.
Практическая значимость работы. Результаты исследования имеют важное значение для хирургов и практического здравоохранения. Множественный абдоминальный эхинококкоз является особо тяжелой формой заболевания у 13,4% больных эхинококкозом, требующей применения современных методов диагностики. Разработанный диагностический алгоритм позволяет при минимальных экономических затратах увеличить диагностическую ценность используемых методов исследований, своевременно диагностировать осложненные формы множественного абдоминального эхинококкоза.
Полученные результаты: множественным абдоминальным эхинококкозом страдали в основном лица трудоспособного возраста (20 - 60 лет). В общей группе больных заболевание чаще (56,6 %) обнаруживалось у женщин. При сравнении групп больных с первичным и вторичным поражением брюшных органов выяснилось, что первично - множественный эхинококкоз достоверно чаще (62,7 %) обнаруживался у женщин, а вторично - множественный - одинаково часто у мужчин и женщин.
Размеры обнаруженных кист были от нескольких миллиметров до 10 и более см. Отмечено, что при первично - множественном эхинококкозе преобладали (58,7 %) большие кисты, а при вторично - множественном поражении - мелкие (29,9 %) и средние (48%). При первично - множественном поражении брюшной полости обнаруживались преимущественно (72 %) старые и осложненные кисты с мертвыми паразитами, а при вторично - множественном поражении - кисты с живыми (63,6 %) паразитами, что свидетельствует о небольшом их возрасте.
Выводы: множественный внепеченочный эхинококкоз брюшной полости и ее органов был диагностирован у 152 (13,4%) больных, в том числе первично - множественный - у 75 (49,3%) и вторично - множественный – у 77 (50,7%). Основным методом диагностики является УЗИ органов брюшной полости в сочетании с РИФА на гидатидный эхинококк. КТ/МРТ показаны для уточнения локализации и количества кист, характера осложнений со стороны кист и/или пораженных органов. Основным видом хирургического пособия явилась открытая эхинококкэктомия с применением плазменных технологий и строгим соблюдением принципов апаразитарности и антипаразитарности.
А. С. Кочагин,
А. С. Немыкина
Кафедра детской хирургии с курсом анестезиологии
и реаниматологии СтГМА,
научный руководитель – профессор С. В. Минаев
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
До настоящего времени спаечная кишечная непроходимость все еще остается не до конца решенной проблемой. Существующие подходы к профилактике и лечению больных со спаечной болезнью не приносят желаемого результата. Создание оптимальных условий для снижения воспалительного и спаечных процессов – основной резерв улучшения ближайших результатов в абдоминальной хирургии.
Цель исследования: установить особенности течения спаечного процесса в брюшной полости и разработать комплекс мероприятий, направленных на его снижение, в детской абдоминальной хирургии.
Материалы и методы исследования: клиническое исследование осуществляли на базе хирургических отделений КДКБ г. Ставрополя в период 2000 - 2008гг., где на лечении находилось 126 детей со спаечной кишечной непроходимостью. Пациенты были разделены на 2 группы: группа сравнения (61 ребенок) и контрольная группа (65 пациентов). В послеоперационном периоде дети, наряду со стандартным лечением, получали противоспаечную терапию: в контрольной группе в виде моноферментной физиотерапии (электрофорез с гиалуронидазой №10), в группе сравнения - полиферментную терапию (Вобэнзим на протяжении 4 недель).
Результаты исследования: использование в послеоперационном периоде комплексного подхода в профилактике и лечении интраабдоминального спаечного процесса, включая ферментную терапию, обеспечивало снижение гнойно - воспалительных и спаечных осложнений у пациентов. Использование комплекса интраоперационных и послеоперационных мероприятий у детей со спаечной кишечной непроходимостью позволяет сократить длительность госпитализации на 2 суток и ускорить заживление послеоперационной раны в основной группе – 10,7+/ - 0,7 суток, в контрольной – 12,1+/ - 1,2 суток.
Выводы: полиферментная терапия является эффективным и безопасным методом лечения, применяемым в детской абдоминальной хирургии. Она сокращает длительность госпитализации и нетрудоспособности пациентов, а также повышает качество жизни детей.
Использование комплекса интраоперационных и послеоперационных мероприятий у детей со спаечной кишечной непроходимостью позволяет сократить длительность госпитализации на 2 суток и ускорить заживление послеоперационной раны к 10,70,7 суток (в контрольной группе - до 12,11,2 суток).
Р. М. Айбазова,
Г. А. Алимурадова,
А. С. Гревцева
Кафедра детской хирургии с курсом анестезиологии
и реаниматологии СтГМА,
научный руководитель - к. м. н. А. В. Исаева