Интеграция усилий научно-практическая конференция (21 апреля 1998 г.)

Вид материала

Документы

Содержание Психологический кризис, депрессия и Издательство томского университета Редакционная коллегия Дистресс, депрессия и суицидальность Когнитивно-поведенческая психотерапевтическая Терапевтические мероприятия Когнитивная терапия Первый шаг Четвертый шаг Построение новой жизненной перспективы Отчего болит сердце? К проблеме адаптации “правополушарных” и “левополушарных” учащихся к условиям обучения в среднем звене школы Профессиональные страхи у педагогов Невербальные паттерны поведения Особенности суицидальности в культуре Роль социального работника в оздоровлении общества Социальная работа Модели социальной работы Косвенный метод Непосредственный метод ... Полное содержание

Подобный материал:

• V международная научно-практическая конференция, 194.48kb.
• Мечникова пройдет Международная научно-практическая конференция "Экономическая интеграция, 11.08kb.
• 2-ая Международная специализированная выставка и научно-практическая конференция «Покрытия, 93.16kb.
• Городская открытая научно-практическая конференция старшеклассников по экономике, 49.41kb.
• Международная научно-практическая конференция посвященная, 48.65kb.
• Vi республиканская научно-практическая конференция, 79.16kb.
• Ii международная научно-практическая конференция, 407.62kb.
• Международная научно-практическая конференция «психолого-педагогическое сопровождение, 39.28kb.
• Международная научно-практическая конференция 18-20 октября 2006, 66.74kb.
• Ii межрегиональная научно-практическая конференция 24 ноября 2011, 49.43kb.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КРИЗИС, ДЕПРЕССИЯ И

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ:

ИНТЕГРАЦИЯ УСИЛИЙ






МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫЙ СИБИРСКИЙ ФОНД ИМ. Д.Д. ЯБЛОКОВА

НИИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ТНЦ СО РАМН

БЮРО ОТДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ

АНТРОПОЛОГИИ МЕЖДУНАРОДНОЙ АКАДЕМИИ

ИНТЕГРАТИВНОЙ АНТРОПОЛОГИИ

ТОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СО РАО

УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ


ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КРИЗИС, ДЕПРЕССИЯ И

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ:

ИНТЕГРАЦИЯ УСИЛИЙ


НАУЧНО–ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ


(21 апреля 1998 г.)


ИЗДАТЕЛЬСТВО ТОМСКОГО УНИВЕРСИТЕТА


ТОМСК – 1998

Психологический кризис, депрессия и суицидальное поведение: интеграция усилий: труды научно-практической конференции (21 апреля 1998 г.) / Под ред. проф. Н.А. Корнетова. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 1998. - 89 с. – 300 экз. – 030 3020000.


Сборник научно-практических трудов посвящен наиболее актуальным вопросам распознавания, механизмов развития, распространенности, профилактике депрессивных расстройств. Данная проблема находится в фокусе внимания всех специалистов мировой общественности, занимающихся проблемами профилактики кризисных состояний, непосредственно терапией депрессий в общеврачебной практике и превенции суицидального поведения. Рассматриваются также вопросы организации антикризисных служб и психотерапевтические подходы в управлении депрессивных расстройств.

Для специалистов широкого круга – социальных работников, валеологов, психологов, психотерапевтов, врачей различных специальностей и общемедицинской практики, психиатров.


РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

профессор Н.А. Корнетов (главный редактор), член-корреспондент РАО, профессор Г.В. Залевский (зам. главного редактора), Л.Н. Дубовская (зам. главного редактора), кандидат медицинских наук Е.Д. Счастный (ответственный за выпуск), кандидат педагогических наук Л.Е. Эфтимович, кандидат медицинских наук А.Ю. Коломийцев, профессор И.Р. Семин


ISBN

П 0303020000

177(012)-98


Предисловие.

В настоящее время все больше происходит осознание того, что социально-экономические условия жизни и политические решения существенно влияют на здоровье населения. Одной из главных забот общества является обеспечение всех ее членов адекватным уровнем образования, который позволял бы научиться ценить в себе личность и члена общества. Такое образование должно предполагать, что каждый человек имеет позитивную установку на здоровый образ жизни, готовность стать полезным членом общества, играть в нем заметную роль и участвовать в принятии решений на благо собственного здоровья и здоровья других людей.

Среди многих важных характеристик жизни ее продолжительность и качество являются главной ценностью для людей во всем мире. В настоящее время депрессия как серьезное медицинское заболевание по непрямым и прямым экономическим затратам занимает третье место после онкологической патологии и ишемической болезни сердца. В большинстве промышленно развитых стран депрессии становятся наиболее распространенным расстройством конца XX в., а самоубийства, интимно связанные с нарушениями настроения, за последние 40 лет приобрели характер “большой эпидемии”. Публикации материалов Организации Объединенных Наций, Всемирной Организации Здравоохранения свидетельствуют о том, что депрессия и самоубийство в наши дни являются одной из глобальных проблем всего человеческого сообщества и большим бременем для общества. Однако за последние годы произошел существенный прорыв знаний в области распознавания и лечения депрессий, которые, как оказалось, встречаются в 23-33% случаев у больных с терапевтической и неврологической патологией и депрессией, ухудшают течение хронических соматических заболеваний, ложатся тяжелым грузом на пациента и его семью. Все эти проблемы для граждан России особенно очевидны ввиду резкого сокращения продолжительности жизни за последние годы, в период социально-экономического переустройства страны, который создает дополнительные факторы, способствующие увеличению числа депрессий и самоубийств.

В рамках разработки образовательных программ по распознаванию и терапии депрессий, в том числе и на уровне исполкома Всемирной психиатрической ассоциации, американско-российской рабочей группы комитета по здравоохранению (комиссия Гор-Кириенко), Томск наряду с Москвой, Санкт-Петербургом и Ярославлем включен в качестве одного из региональных методических центров, в котором будет осуществляться указанный выше проект с координацией данной программы в Сибири и на Дальнем Востоке.

Учитывая большую важность вклада психических расстройств, в частности депрессий, в здоровье жителей Томска и Томской области, Восточного региона страны, материалы данной научно-практической конференции многосторонне рассматривают различные вопросы, связанные с условиями возникновения, распространенности, механизмов развития и коморбидных отношений депрессивных расстройств с соматическими заболеваниями. Кроме того, освещается и ряд смежных вопросов, тесно связанных с проблемой последствий депрессии. Рассматриваются некоторые вопросы социального обслуживания населения, суицидального поведения у молодежи, основы организации антикризисной социально-психологической помощи, когнитивно-поведенческие аспекты депрессии. Редколлегия надеется, что данный сборник трудов научно-практической конференции положит начало созданию более широкой исходной методической и методологической платформы для интеграции усилий специалистов в области психического здоровья, социально-психологической поддержки и целостной оценки здоровья людей, проживающих в нашем регионе.

Редакция

ДИСТРЕСС, ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ:
ВОЗМОЖНЫЕ СЦЕНАРИИ РАЗВИТИЯ
Н.А. Корнетов

Международная академия интегративной антропологии

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН


В современный период кардинального переустройства всего общества, общественного сознания, взаимоотношений внутри его с постепенным оформлением и определением общих ценностных ориентаций, в комплексе наук о человеке постоянно происходит брожение, особенно на стыке биосоциальных проблем. Существуя в непрерывном “потоке” жизни, наши ощущения, эмоции и чувства постоянно меняются. Мы находимся в постоянном смешении представлений, ценностей и убеждений, в смешении различных взглядов и парадигм, которые часто носят противоречивый, эклектический или иррациональный характер.

В этом сообщении мне хочется поделиться некоторыми соображениями по поводу разрушительных, аутодеструктивных состояний, переживаний человека, поскольку все мы, кто занимается социальной, психологической, психотерапевтической, медицинской поддержкой и заботой о страдающих людях, постоянно сталкиваемся с множественными человеческими переживаниями и расстройствами, которые имеют и психический и телесный характер. Разделяя искусственно эти два проявления единого целостного человека, мы вольно или невольно создаем себе ту ограничительную, демаркационную линию, где собственно теряется облик субъекта нашей социальной, психотерапевтической или медицинской лекарственной интервенции. Человек в его интегральном облике, по мере выполнения функций того или иного института биомедицинского или социально-педагогического влияния, все более склонен становиться объектом, который в большей или меньшей степени деперсонифицируется самим подходом, стандартами и парадигмами той или иной науки о человеке, которая может гипертрофировать одни качества и точки приложения и игнорировать другие. Чаще всего на современных весах познания человеческий дух весит намного больше, чем биология человека. Однако вся природа человека постоянно мстит за ее игнорирование, поскольку она намного старше, чем социокультурные влияния, и требует большего преклонения, знания и понимания.

В контексте нашего сообщения необходимо предварительно подчеркнуть, что все мы созданы из различной мозаики человеческого генетического материала, что все мы от рождения отличаемся друг от друга и эти отличия являются тем законом, благодаря которому человечество находится в постоянном развитии и определенных равновесных условиях с окружающей средой. Однако общими, базовыми, истинными эволюционно-биологическими потребностями человека с самого рождения являются чувство безопасности, чувство уважения, чувство независимости, чувство доверия, чувство интимности, чувство могущества и осмысления, понимания себя - кто ты есть в окружающем мире, в этом общем для всех потоке жизни, как писал К. Роджерс. Если эти базовые потребности имеют хорошее семейно-социальное и педагогическое сопровождение, обеспеченные, по мнению нашего крупнейшего отечественного педагогического антрополога К.Д. Ушинского, психобиологическим знанием, а также лаской, заботой и теплом, исходящими из телесного, поведенческого и психического комфорта родительских чувств любви, то есть все основания утверждать, что расцвет природной сущности человека, его генетического потенциала в пределах заданной генотипом нормы реакции адаптации к окружающей среде получит максимальное выражение. Это и есть та созидательная, наполненная глубокими чувствами к людям общая установка, принятие всей палитры и многообразия жизни в целом, которую З. Фрейд называл эросом, эротической жизненной установкой.

Схематично рассмотрим, какие же мы будем наблюдать формирующиеся качества личности при удовлетворении каждой из указанных базовых потребностей. Удовлетворение потребности в безопасности порождает чувство свободы, которая имеет ограничение нравственностью. Удовлетворение потребности в уважении порождает любовь к себе и окружающим в понимании “братской” любви, по Э. Фромму или по известному христианскому постулату “возлюби ближнего своего, как самого себя”. Иначе говоря, принятие себя, любовь к себе, как к человеку. является тем фундаментальным основанием, которое позволяет испытывать приязнь и любовь к другим, себе подобным. Этот тезис крайне важен в понимании любви родительской, когда после периода заботы и поддержки ребенка наступает важный период плавного отлучения его от себя, при котором формируется независимое новое “Я” и развиваются способности к горизонтальным контактам со сверстниками, приобретается личный опыт самовыражения, утверждающий новоявленного человека в его жизни. При такой интуитивной или осмысленной, жизненно трезвой позиции матери не существует проблемы психологической “пуповины”, борьбы чувств между подчинением и бунтом, привязанностью и враждебностью, любовью и ненавистью, эмоциональным взрывом и/или параличом. Удовлетворение потребности в независимости порождает зрелую позицию принятия ответственности на себя, креативность, творчество и нонконформизм. Если удовлетворяется потребность в доверии, то тогда мы будем наблюдать спонтанное выражение личности, ее индивидуальных качеств, неповторимых выражений чувств, то есть именно тех человеческих качеств, благодаря которым мы отличаемся друг от друга и любим друг друга именно за непосредственное проявление широкой гаммы не приглушенных чувств и вариативности стилей поведения. Вряд ли мы проявим интерес к друг другу или чувство симпатии, если каждый шаг и высказывание находятся под высокой степенью контроля, а все внутренние чувства репрессированы в угоду общей конформной установке с ее атрибутами обезличивания, соглашательства и бесчувственности.

Удовлетворение потребности в интимности предопределяет развитие эмпатии, аутентичности, и мы глубже погружаемся в окружающее, наша контактная граница с окружающей средой становится более тесной, взаимопроникающей и взаимообогащающей. Удовлетворение потребности в могуществе в форме поощрения различных позитивных чувств, творческих идей и созидательных действий повышает витальную энергию и силу личности. И, наконец, при осознании, кто мы есть в окружающем мире, происходит постоянный рост личности, самопознания и возникает так называемый коперниковский поворот своего “Я”, который метафорически можно выразить словами: “Я – звезда и все окружающие меня тоже звезды”. Но, к сожалению, такой сценарий скорее носит черты идеала, к которому мы можем стремиться, которому необходимо учиться и который должен осознаваться. Он может выступать предпосылкой всей системы разворота комплекса биосоциальных наук о человеке в сторону формирования общезначимых идей общества и каждого его члена в рамках сопряженной системы “культура и личность” – психологической антропологии, как основы интеграции усилий прежде всего внутри профессиональной среды всех тех, кто призван помогать людям в приобретении знаний и умений, в социальных и психологических проблемах, в преодолении психических и телесных недугов.

В реальной жизни с самого начала человек на разных уровнях иерархии психической деятельности от элементарных и простых эмоций до сложных интеллектуальных чувствований сталкивается с фрустрацией базовых потребностей или их блокадами и утратами. Эти утраты могут быть мнимыми, иллюзорными или реальными, например утраты близких людей.

Если мы проанализируем основные фрустрации базовых потребностей, то сможем понять, какие личностные человеческие переживания и состояния они порождают. Фрустрация потребности в безопасности порождает экзистенциальный страх, разрушение в потребности уважения формирует низкую самооценку и потерю уважения к окружающим, блокада чувства независимости рождает созависимые отношения, разрушение потребности в доверии погружает человека в систему негативных оценочных суждений и делает его подозрительным, фрустрация потребности в интимности создает манипулятивное поведение за фасадом которого возникают неудовлетворенность и чувство одиночества, блокирование потребности в могуществе приводит к деморализации и самопораженческим установкам, препятствия на пути осознания себя в окружающем мире формируют утрату идентичности своего “Я”, и личность постепенно совершает “птолемеевский” поворот с возникновением эгоцентричности, фиксации на себе и нарушением непосредственного контактного соприкосновения с окружающей средой из-за внутриличностных и межличностных искаженных малоадаптивными способами психологических защит. Таким образом, фрустрация базовых потребностей в итоге может породить некоторые негативные формы поведения, обостренные в своей степени выраженности и увеличенные в количественном отношении, которые сопутствуют тому кризисному переходному периоду, который испытывает наша страна в целом и каждая личность в отдельности.

В целом разрушение базовых потребностей порождает танатос, то, что З. Фрейд обозначил как тенденцию к деструкции, разрушению, а Э. Фромм сделал позже блестящий анализ анатомии человеческой деструктивности. В истоках общих танатогенных установок лежат апатия, равнодушие, деморализация, конформизм и фиксированные формы поведения, враждебность, цинизм, самонедостаточность и одиночество. Из этих состояний возникают социально-поведенческие или медико- социальные формы танатогенного поведения: асоциальность, гомоцидальность, алкогольная и наркотическая зависимость, аддикции, дорожно-транспортные проишествия, ауто - и гетероагрессия, соматоформные и тревожные расстройства, психосоматические заболевания и депрессия.

Как выражаются черты и характеристики пролонгированного психологического кризиса общественного сознания по материалам нашей Межведомственной неотложной антикризисной социально-психологической (суицидологической) службы? Они выражаются в определенном психическом состоянии, которое дает возможность ориентироваться в оказании дальнейшей психологической, психотерапевтической или психиатрической помощи. К этим признакам относятся: психическое напряжение с состоянием тревоги, раздражительности, обидчивости и сниженного настроения; повышенная утомляемость с чувством дискомфорта, снижением жизненного тонуса и удовольствия от приятной деятельности и уменьшением двигательной активности; заострение некоторых личностных черт, чаще в виде вспыльчивости, неуравновешенности, импульсивности, злопамятности, затруднении в общении; пессимистическое мировоззрение с негативными представлениями, оценками, суждениями и пассивно-навязчивым стремлением к фиксации отрицательной информации; дезорганизация жизненного ритма со снижением мотивации к разным видам деятельности, сужение диапазона конструктивных форм социальной деятельности, появление деструктивной активности и доминирования эгоцентрических потребностей; аддикции и упадок ценностных ориентаций со склонностью к насилию, гетеро- и аутоагрессии, цинизму, мотовству, распутству, алкогольной, наркотической, межличностной зависимости.

Люди, испытывающие такое состояние, требуют разноплановой поддержки, которая может осуществляться в команде или бригаде социальных работников, психологов, психотерапевтов и психиатров в системе различных экстрамуральных по отношению к традиционной стационарной психиатрической помощи служб.

Если бы мы более жестко оценивали психические, поведенческие и соматические корреляты проявления состояний дистресса в трехфазной модели неспецифического адаптационого сидрома Г. Селье, то в первой фазе адаптивного напряжения можно отметить постоянное раздражение и тревогу, периоды подъема кровяного давления, бессоницу, забывчивость, неприятные ощущения в сердце, необычный сердечный ритм, неспособность к концентрации внимания. Во второй фазе, которая носит защитный, энергосберегающий характер, отмечаются апатия, постоянное откладывание дел, утреннее утомление, опоздания на работу и включение в какую-либо деятельность после длительного “раскачивания”, социальное удаление от друзей и семьи, увеличение потребления алкоголя, кофе, крепкого чая, усиленное табакокурение. В третьей фазе истощения признаки депрессии выступают достаточно рельефно и проявляются в хронической печали или угнетенности, постоянном психическом утомлении и физической усталости, выраженном социальном удалении от семьи, друзей, общества, постоянных желудочно-кишечных проблемах, мыслях о смерти или желании совершить суицид. Эти признаки стадии истощения носят явно клинический характер и указывают на серьезное психическое расстройство.

Здесь мы уже переходим к проблеме депрессии – общего для всей медицины психического расстройства, которое является более глубоким уровнем поражения психической деятельности и снижения качества жизни, чем начальные проявления дистресса, или приспособительные адаптивные реакции. На этом вопросе мы остановимся более подробно, поскольку основные проблемы нашей конференции фокусируются на депрессивных расстройствах, где социально-кризисные состояния, порождающие дистресс, являются их своеобразным прологом, а суицидальное поведение - следствием или драматическим финалом депрессии.

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра, так называемый маниакально-депрессивный психоз в узком смысле терминологически заменен на биполярное расстройство настроения; депрессивные состояния, протекающие с повторными приступами, носят название рекуррентных депрессий; первичная депрессия, часто ассоциированная со стрессом или без него, определяется как однократный депрессивный эпизод; легкие нестабильные хронические колебания настроения в сторону подъема или угнетения именуются циклотимией, а устойчивые угнетенные состояния с хронически сниженным настроением и отсутствием энергии длительностью более 2 лет названы дистимией. Все эти переименования и более детальное разделение депрессивных расстройств являются согласованной позицией множества экспертов, работавших над данной классификацией, и базируются преимущественно на достижениях нейрохимии в области фармакологии антидепрессантов, появлении новых поколений антидепрессантов, благодаря которым стало возможным предложить врачам общей медицинской практики и специалистам в области различных отраслей клинической медицины четкую парадигму распознавания и лечения депрессивных расстройств вовне психиатрических условий. Аналогичным образом и психологи, и социальные работники, и медицинские сестры должны обладать необходимым минимумом знаний для понимания клинических проявлений депрессивного расстройства и важности раннего его распознавания и терапии.

Рядом западных ученых достижения в области диагностических и терапевтических технологий оцениваются как новая революция в лечении депрессий, позволившая пересмотреть и более четко определить классифицирующие признаки данного психического расстройства, основные терапевтические доктрины и поставить вопрос о высоком качестве жизни депрессивных пациентов. Изменения в терминологии также определяются совершенствованием этического мирового кодекса психиатров со стремлением к адекватным эвфемизмам в психиатрической номенклатуре, которые бы максимально уберегали пациентов от диагностического этикетирования и стигматизации ятрогенной терминологией.

Второй момент, который необходимо особо подчеркнуть, заключается в том, что депрессия в диагностическом плане среди других психиатрических определений является наиболее биологически осмысленным синдромом, при котором ее признаки имеют свое патогенетическое обоснование на нейроанатомическом, нейрофизиологическом, нейрохимическом и конституционально-биологическом уровнях.

Основное депрессивное расстройство представляет собой заболевание, основанное на следующих клинических критериях:

- сниженное настроение (подавленное, угнетенное, безрадостное, печальное), не соответствующее, как правило, реальным жизненным обстоятельствам и длительностью не менее двух недель, проявляющееся ежедневно в течение большей части дня при наличии трех из восьми нижеперечисленных соматических (витальных) симптомов:

- утрата интересов и чувства удовольствия от обычно приятной деятельности;

- утрата или значительное снижение эмоциональной реакции на окружения и события, которые в норме доставляют радость и удовольствие;

- ранние пробуждения (за 2 часа и более до привычного);

- регулярное усиление подавленности по утрам;

- психомоторная заторможенность или ажитация, объективно определяемая посторонним человеком;

- четкое снижение аппетита;

- потеря массы тела (5 % и более за последний месяц);

- потеря либидо (имеет значение в комбинации с тремя из перечисленных симптомов).

Патофизиологические изменения, сопровождающие клинические проявления депрессии, связаны с признаками нарушения регуляции гипоталамуса. К ним относятся такие клинические признаки, как изменения аппетита и чувства насыщения, боли и чувства удовольствия, вознаграждения и подкрепления, страха и агрессии, секреции слюны и моторики желудочно-кишечного тракта.

Нейрохимическая гипотеза, объясняющая дисрегуляцию медиаторных систем и нарушение нейротрансмиссии серотонина, норадреналина и допамина, клинически подтверждается высокой эффективностью антидепрессивной терапии, благодаря которой излечение при первичной депрессии наступает в 85% случаев. Циркадианные (суточные) колебания симптомов при депрессии и цирканнуальные (сезонные) ее обострения связаны с десинхронизацией функционирования ритмоводителей, расположенных в супрахиазмальных ядрах гипоталамуса, и также могут объясняться нарушением секреции мелатонина, поскольку данный гормон индуцирует сон, концентрацию серотонина, влияет на ритмику бензодиазепиновых рецепторов, иммунный ответ через модулирующий эффект кортизола, уменьшает освобождение -эндорфина и др.

Эволюционно-биологическая гипотеза возникновения основных психических расстройств, и в частности аффективного круга, была сформулирована нами в общем виде совместно с В.Г. Колпаковым, В.П. Самохваловым и М.С.Рицнером еще в 1985 г. в коллективной монографии, посвященной генетическим и эволюционным проблемам психиатрии. Представим ее в детализированной виде следующим образом.

Нарушение аффективности и ассоциированные с ней поведенческие расстройства у человека можно рассматривать в эволюционно-биологическом контексте как проявления более примитивных биологических нарушений, корни которых следует искать на стадиях эволюции животного мира, предшествовавших становлению человека как биологического вида. Известно, что по мере эволюции сформировались два анатомически дифференцированных отдела вегетативной нервной системы: парасимпатический, ответственный за сбережение энергии, и организменных ресурсов - эволюционно более древний; симпатический - эволюционно более поздний и ответственный за мобилизацию энергии для самозащиты. Эти отделы, запускающиеся сигналом из мозга, реализуют адаптивные реакции типа “борьба-бегство” или застывания, которая знаменует переход на более древнюю филогенетическую реакцию.

Человеческими примерами этих филогенетических рефлекторных адаптаций на стрессорные влияния среды, выходящих за пределы приспособительных, являются аффективно-шоковые состояния нецеленаправленного возбуждения или ступора во время природных и антропогенных катастроф, реакциях горя, ударах судьбы или всем известные состояния эмоционального паралича на экзаменах. Крупнейший немецкий психиатр Э.Кречмер называл эти реакции двигательной бурей и мнимой смертью.

Первый настоящий синтез общности проявления чувств в жестах и мимике был проведен Ч. Дарвином в 1872 г. в работе “Выражение эмоций у человека и животных”. Им было обосновано, что способы выражения эмоций являются результатом эволюционного процесса в качестве остатков действий, связанных с нападением и защитой. В дальнейшем этологами было многократно доказано, что по мере социализации эмоции приобретают самостоятельное значение, создавая систему социальной коммуникации. Аналогичным образом эмоции развиваются в онтогенезе человека, и тот факт, что развитие эмоций у всех грудных детей проходит одни и те же фазы, указывает на большую биологическую детерминированность их поведения, чем психологическую, по закону Геккеля-Мюллера.

Таким образом, если эволюционно-биологическим аналогом или основанием принять то, что этологи называют агонистическим поведением (реакция “борьба-бегство” в условиях конфликта, фрустрации), генетически детерминированным многообразным поведенческим комплексом, имеющим адаптивно-защитный характер, то аффективные расстройства представляют собой своего рода гиперадаптацию, чрезмерное проявление древних защитных или адаптивных реакций у лиц, имеющих генетически детерминированный низкий порог этих реакций.

С этой точки зрения становятся достаточно понятными в медицинском смысле биологически детерминированные регуляторные механизмы аффективности в норме и при их нарушении (особенно на примере ядра аффективной патологии, где маниакальное и депрессивное состояния выступают как бы двумя противоположностями, но в то же время имеют между собой неразрывные связи.

В норме существует баланс в регуляции поведения, аффекта, энергии, гедонистических установок, самооценки, собственных возможностей, перспективы. Этот регуляторный баланс в обычных условиях колеблется между доминантным и субмиссивным поведением, пониженным и повышенным настроением, поглощением и отдачей энергии, удовлетворением и неудовольствием, высокой и низкой самооценкой, могуществом и беспомощностью, оптимизмом и пессимизмом. При патологических состояниях аффективности эти регуляторные механизмы нарушаются, как сегодня известно, при высоком вкладе генетических факторов, изменяется нейротрансмиссия нервного импульса и рецепторная чувствительность. На маниакальном полюсе мы будем соответственно наблюдать: неистовство и ажитацию, манию и эйфорию, гиперактивность и неутомимость, расторможенность влечений и гипергедонию, идеи переоценки и бред величия богатства, могущества; прожектерство и полипрагмазию и другие производные от этих психопатологических симптомов. Социально опасными, производными из этих симптомов для окружающих будут физическая и сексуальная гетероагрессия, гомоцидальность. На депрессивном полюсе, наблюдаются противоположные характеристики нарушения аффективности: психомоторная заторможенность, в крайних степенях ступор, депрессия и дисфория, анергия и апатия, ангедония и психическая анестезия, самоупреки, идеи вины, бред самоуничижения, самообвинения, деморализация и безысходность. Социально опасными формами проявления для больных депрессией является алкоголизм, наркомания, суицидальность.

Нейроанатомический субстрат эмоциональных состояний вполне определенно позволяет понять разнообразие описанной выше психопатологии аффективных расстройств. Гипоталамус, регулирующий автономную нервную систему и сложные состояния сна, гнева, утомления, сексуальных функций, и лимбическая система, представленная сетью нервных центров над гипоталамусом (миндалевидное ядро, ядра передней доли таламуса, ядра перегородки, гиппокамп, поясная извилина), имеют связи с кортикальными центрами в височных долях, которые репрезентируют мышление и высшие когнитивные функции, с центрами лобных долей, которые отвечают за планирование, осознанную поведенческую стратегию. С другой стороны, лимбическая система связана с гипоталамусом и влияет на эмоции и мотивационные состояния от страха, агрессии, бдительности, защиты, до сна, пробуждения, эмоций и памяти. Многие из этих психобиологических функций опосредуются через взаимодействие серотонинергической и норадренергической нейротрансмиттерных систем, чему будут посвящены специальные выступления.

Перейдем к проблемам распространенности депрессивных расстройств. По данным ВОЗ и другим мультицентровым исследованиям, депрессией страдает 5-6% населения в мире. Репрезентативные выборки, охватывающие 11 тыс. амбулаторных больных, выявили, что самочувствие и физическая активность депрессивных пациентов хуже, чем у больных с такими хроническими заболеваниями, как артрит, гипертония, диабет и боль в спине. У 20-40% депрессивных больных регистрируется суицидальное поведение, а 15% совершает самоубийство. Специальные исследования, проведенные в США, показывают колоссальные экономические затраты на депрессию. Ежегодная стоимость составляет 43,7% млрд. долларов. Прямые затраты на диагностику и лечение составляют 12 млрд. долларов, из них на антидепрессанты приходится 850 млн. долларов. Непрямые затраты, включающие временную нетрудоспособность, снижение продуктивности в работе, суициды и др., составляют 32 млрд. долларов. Таким образом, депрессия ложится тяжелым экономическим бременем на общество и психофизическим грузом на пациента. Насколько велика актуальность проблемы диагностики и терапии депрессивных расстройств, показывают следующие мировые данные.

Если суммировать различные результаты из 25 эпидемиологических работ за последние 5 лет из англо-американских и западно европейских стран, то картина выглядит следующим образом, На 30 больных, обратившихся к врачам общесоматического профиля, приходится в день 2-3 пациента с большой депрессией и 7-8 с депрессивными симптомами; 10% постоянных посетителей поликлиники являются депрессивными пациентами; 24-46% стационарных больных с соматической патологией имеют депрессивное расстройство; 3-4% в общей популяции пожилых старше 65 лет страдает депрессией и у 15% отмечаются депрессивные симптомы; 15-25% пожилых в домах престарелых страдает большой и малой депрессией; 40% больных с ишемической болезнью сердца страдает депрессией (у перенесших инфаркт миокарда депрессия осложняет течение заболевания и увеличивает смертность); 40-65% больных в постинфарктном периоде имеет депрессивные симптомы и в 18-25% случаев регистрируется большой депрессивный эпизод; 18-20% больных при ангиографически верифицированной коронарной болезни страдает депрессией (высокий уровень инвалидизации, суицидальных попыток и смертности); 24% больных с приступом стенокардии феноменологически сходны с кардиальным типом депрессии; 12-18% пациентов с постинсультным параличом страдает депрессией; 60% больных после нарушения мозгового кровообращения через 6 месяцев болеет депрессией или дистимией; 13% онкологических больных отвечает критериям большой депрессии и 47% имеет ее явные клинические признаки; 40% с болезнью Паркинсона и 33% с болезнью Альцгеймера страдают депрессией.

Депрессия часто наблюдается также при эндокринных, метаболических, гастроэнтерологических заболеваниях, хронической боли, гепатите, туберкулезе, болезнях соединительной ткани и др. Общим выводом из современных исследований является следующее положение: депрессия должна быть оценена врачом как серьезное осложнение соматического заболевания, которое надо лечить, чтобы облегчить страдание больного. Депрессия не реакция на болезнь, а утомляемость и апатия не являются симптомами соматического нарушения!

Следующим аспектом исследований, тесно связанным с описанной проблематикой, являлось развитие суицидологии в Восточном регионе страны. Импульсом к данного рода исследований, помимо нарастающих явлений социально-психологического кризиса в обществе, послужило то обстоятельство, что депрессии и суицид находятся в интимной и неразрывной связи, а выявление депрессий, как видно из предыдущих данных, является достаточно сложной проблемой. По этой причине нами в конце 80-х годов была начата организация суицидологической службы. Ее тактической или практической задачей было выявление депрессий среди населения с целью ранней и адекватной терапии, по существу превенции суицидального поведения; стратегической задачей - научной, фундаментальной или, если угодно, социальной - создать максимально приближенную к населению, экстрамуральную в отношении психиатрии, неотложную межведомственную антикризисную социально-психологическую( суицидологическую) службу. Здесь опять-таки мы исходили из текущих проблем, связанных с нарастающим социально-психологическим напряжением населения в связи с экономическим и общественным кризисом в условиях государственного переустройства, а также отдаленных задач: создать в содружестве со службами социальной защиты один из зачатков будущего социального института поддержки социально уязвимых категорий населения, поскольку в настоящее время работники социальной защиты выполняют функции только материальной поддержки.

При организации превентивной суицидологической помощи наша модель суицидологической службы основывалась на следующих теоретических воззрениях и принципах:

-лица, совершающие суицидальные действия, склонные к саморазрушающемуся поведению, имеют разный уровень психических расстройств, а так называемые непатологические ситуационные реакции и акцентированные характерологические реакции отражают общие психологические и патопсихологические механизмы формирования социально-психологической дезадаптации;

-депрессия и суицид генетически связаны, поэтому выявление депрессивных расстройств среди населения, их диагностика и терапия является профилактикой суицидального поведения. Эту профилактику должны осуществлять социально обученные психиатры и психотерапевты с базовым психиатрическим медицинским образованием;

-экстрамуральность внедиспансерной психиатрической помощи должна быть максимально приближена к населению с тем, чтобы образовать межведомственные уровни структурных звеньев этой помощи в системе подразделений социальной защиты. В нашем случае антикризисная служба располагается в областном центре социального обслуживания населения;

-кризисные стационары, или койки “кризисной интервенции”, в зависимости от региональных условий могут существовать самостоятельно, а могут быть выделены при токсикологических отделениях крупных областных больницах, существующих отделениях пограничных состояний психиатрических больниц, а оптимально - в отделениях аффективных состояний, которые необходимо открыть в системе стационарной психиатрической помощи.

Оригинальность нашей модели заключается в том, что она впервые в своем экстрамуральном звене входит в систему службы социальной защиты населения. С другой стороны, она полностью ориентирована на современные положения и тенденции в развитии психиатрии.

В связи с этим остановимся на основных принципах, которые легли в основу организации межведомственной неотложной антикризисной социально-психологической (суицидологической) службы.

Принцип межведомственности, как уже указывалось, заключается в расположении экстрамуральных звеньев в службе социального обслуживания, что максимально приближает данный вид помощи к населению.

Принцип неотложности заключается в скорости кризисного психотерапевтического вмешательства, в том числе и на начальных этапах проявления социально-психологических затруднений и психологических кризисных состояний.

Принцип преемственности заключается в диагностическом и психотерапевтическом сопровождении больного на всех уровнях организации суицидологической службы.

Принцип функциональной взаимосвязи расширен до четкого взаимодействия между социальными работниками, психотерапевтами и психиатрами, работающими с кризисными состояниями.

Принцип организационного соответствия заключается в четкой регламентации работы каждого из звеньев неотложной антикризисной службы.

Результаты такого подхода позволили последовательно развернуть все звенья суицидологической службы с 1991 по 1994 г. В ходе работы службы ежегодно проводилась регистрация суицидов, официально представленная в бюро статистического управления по Томску и Томской области. До открытия службы распространенность суицидов составляла 24,5 на 100 тыс. населения. Снижение суицидов наблюдается с 1991 г. и в 1992 и 1993 г. достигает 17,9 на 100 тыс. населения, что по времени совпадает с оптимальным функционированием всех звеньев службы. В сельской местности отмечается постоянное и неуклонное ухудшение суицидальной ситуации, которое выросло от 30 до 40 на 100 тыс. населения.

Общая характеристика структуры данного вида помощи заключается в разных уровнях объединения усилий психиатров-психотерапевтов и социальных работников от руководящих и координирующих органов до отдела социально-психотерапевтической помощи на базе значимых служб социальной защиты и использования районных служб социальной помощи силами местных психолого-педагогических кадров. Данный уровень социально-психологической помощи оценивается в качестве поддержки населения и на уровне “Телефона Доверия”, и на уровне кабинета.

По нашему мнению, подобная организация превентивной, антикризисной и суицидологической помощи населению может быть использована в стратегии организации аналогичных служб в других краях и областях Сибири и Дальнего Востока и для соединения в единую систему уже существующих отдельных звеньев профилактики кризисных состояний, депрессий и самоубийств.

Таким образом, изучение распространенности депрессий дает возможность сделать несколько принципиальных выводов, позволяющих определить дальнейшую стратегию их исследования. Во-первых, чрезвычайно низкая их диагностика в традиционной психиатрической сети и иные диагностические предпочтения практикующих психиатров делают необходимым создание обучающих программ по диагностике и терапии депрессивных расстройств. Во-вторых, имеет смысл пересмотр больших контингентов психически больных, состоящих на психиатрическом учете, с целью ревизии диагностики и лечения. В-третьих, представляется важным развернуть комплексные программы исследования распространенности и клинической структуры депрессий при кардиологической, онкологической, эндокринологической, цереброваскулярной, гастроэнтерологической патологии с целью оптимизации терапевтических программ. В области гастроэнтерологии эти исследования уже начаты. В-четвертых, целесообразно создать постоянно действующий семинар для врачей прежде всего Томского научного центра, областной клинической больницы по стандартизованной международной программе современной диагностики и терапевтической доктрине терапии депрессий, осложняющих клинические проявления соматических заболеваний. В-пятых, начать работу по созданию общемедицинского клинического и учебного центра по проблемам распознавания и терапии депрессивных расстройств. В-шестых, при участии социальных работников и психологов организовать ассоциацию депрессивных пациентов для внутригрупповой поддержки и отстаивания своих прав в рамках программ государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью и организации доступности к современным лекарственным средствам, обеспечивающим высокую эффективность и безопасность в терапии депрессий.

Таким образом, депрессивное расстройство является не узко специфической проблемой психиатрии, а клинической медицины, психологии, психотерапии и социальной работы в целом, что определяет необходимость комплексных усилий и непрерывных образовательных циклов в рамках данной проблемы. Представляется, что приоритетное внимание образовательным программам “Управление депрессивными расстройствами” должно быть осознанной необходимостью всего общества, поскольку согласно базовому сценарию, представленному Гарвардской школой здравоохранения на основе данных Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка, униполярная депрессия в 2020 г. выйдет на второе место следуя за ишемической болезнью сердца.

В случае осознания проблемы есть шанс рассчитывать на внедрение в общемедицинскую практику качественных стандартов терапии депрессивных расстройств с ориентацией на превенцию рекуррентности этого заболевания. Однако на сегодняшний день можно назвать пять основных причин низкого учета вклада психических расстройств в оценку состояния здоровья населения России:

• психические расстройства – невидимое бремя состояния здоровья и составляет ведущую причину инвалидизации населения;
  
• психические расстройства – золушка для служб здравоохранения, являясь, по сути, одной из влиятельных “принцесс” в качестве социально-экономического бремени болезни для общества;
  
• психические расстройства – не учитываемые помехи в общей врачебной практике, ложащиеся тяжелым психофизическим грузом на пациентов, их родственников и общество в целом;
  
• психические расстройства и психологические проблемы – путаница и конфуз в психолого-психотерапевтической практике при отсутствии четких диагностических международных нормативов и преобладании в обществе “наивной”, или “анархической”, психотерапии;
  
• психиатрия и клиническая психология – периферические дисциплины в современном медицинском образовании.
  

При отсутствии осознания данной проблемы имеются все основания прогнозировать ухудшающиеся показатели здоровья, продолжительности жизни и его качества. Итак, только интеграция усилий всех специалистов, являющихся “провайдерами” здоровья населения, даст возможность развить активное сотрудничество с различными организациями в установлении региональных задач и стратегий для достижения здорового образа жизни; создать эффективные механизмы для того, чтобы все люди могли на различных уровнях участвовать в принятии решений, от которых зависит их здоровье; содействовать общественному осознанию факторов, определяющих здоровье общества. В этом отношении важно знать о последствиях для здоровья социальных различий; необходимость для каждого человека иметь достаточные знания, свободу и личные средства, чтобы сделать выбор в пользу здорового образа жизни; необходимость позитивного отбора в пользу тех, у кого есть особые потребности, обусловленные возрастом, потерей трудоспособности или различными социальными условиями.

В конце прошлого века С.С. Корсаков - научный и нравственный лидер отечественной психиатрии - высказал основополагающую идею для развития гуманистических тенденций всего общества, которая заключалась в том, что цивилизация должна выражаться в распространении истинного взаимного понимания душевных особенностей между членами общества и устройстве жизни сообразно с душевными потребностями. Эта общая моральная установка касается всего спектра отношений между властью и народом; обществом и отдельными людьми; производственными, коллективными, микросоциальными группами и их членами. Взаимное понимание и принятие базовых потребностей другого человека имеют для здоровья непреходящую ценность между родителями и детьми, супругами и т.п. Мысль Корсакова можно понять только в контексте восприятия и принятия основных человеческих потребностей, с которых я начинал это выступление. Этим же хочется и закончить, подчеркнув еще раз, что только общее понимание человеческих нужд и потребностей разных людей, основанное на комплексном, интегративно - антропологическом знании, может создать общую платформу для совместной работы всех специалистов, занимающихся здоровьем и психологическим комфортом человека.


КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
ТЕХНОЛОГИЯ ПРИ ДЕПРЕССИЯХ
Г.В. Залевский

Сибирский центр экспериментальной и прикладной психологии

Российской академии образования


Под когнитивно-поведенческой психотерапией (КПТ) понимается проблемноцентрированный, структурированный психологический терапевтический подход, который в применении к депрессии включает четыре основных компонента:

- преодоление пассивности или односторонней отягощающей активности;

- улучшение социального, коммуникативного и интеракционального поведения, а также социальных контактных структур;

- опознание (выявление), проверка и коррекция дисфункциональных установок и убеждений;

- построение репертуара преодоления и решения проблем для будущих кризисов.

Как правило, когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях длится от 25 до 40 сеансов (чаще индивидуально, но растет число и групповых попыток; см.: Hautzinger, 1994) и начинается прежде всего с пассивности, ухода и потери побуждений и интересов депрессивных пациентов. В зависимости от состояния проблем конкретного пациента используются интервенционные техники в отношении когнитивного или социального поведения. Раз и навсегда заданного плана-схемы нет, она строится с учетом индивидуального случая. При этом клиент/пациент с самого начала и до конца психотерапевтического процесса принимает участие в решении своих проблем и выздоровлении. Это одна из характерных особенностей когнитивно-поведенческой терапии.