Geum.ru

Интеграция усилий научно-практическая конференция (21 апреля 1998 г.)

Вид материалаДокументы

Содержание


Социальная работа
Модели социальной работы
Косвенный метод
Непосредственный метод
Коморбидность соматических заболеваний
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8
социальное государство, “... политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека” (ст. 7).

До настоящего времени среди исследователей отсутствует единство в понимании сущности социального государства. Если для одних характерно широкое его толкование как государственной системы опеки и обеспечения, то для других роль социального государства сводится к сглаживанию структурного социального неравенства и предотвращению массового обнищания населения.

Мне ближе трактовка, которую дают авторы немецкого “Словаря социальной работы: задачи, практика, понятия и методы социальной работы и социальной педагогики” Д. Крефт и И. Миленц: “… социальное государство обозначает обязанность государства заботиться о благосостоянии своих граждан. Это обязательство осуществляется путем компетентного вмешательства государства в соответствии с существующим законодательством в социально-экономические процессы, когда это необходимо для поддержания должного уровня благосостояния”.

Социальное государство создает как бы многоуровневую рамочную конструкцию, обеспечивающую социальную стабильность.

Ресурсная модель социальной политики в сочетании со структурообразующими элементами: социальное обеспечение, социальная защита, социальная работа и социальное обслуживание - выглядит следующим образом: материальные и нематериальные ресурсы, направленные на индивида, группу, общину (общность по месту жительства с началом самоуправления), и в этой сфере ведутся: социальное обеспечение, социальная защита и социальная работа.

Особую роль в ресурсной модели социальной политики приобретает социальная работа, сущность которой во многом определяется самопомощью, проявлением гражданских инициатив (как обязательного атрибута гражданского общества, инициативы “снизу”), развитием собственных ресурсов, изначально присущих индивиду, группе и общине, понимаемой в качестве структурной единицы местного самоуправления.

Социальная работа, - это профессиональная деятельность оказания помощи индивидам, группам или общинам, усиление или возрождение их способности к социальному функционированию и создание благоприятных общественных условий для достижения этих целей.

Модели социальной работы можно выделить две: интегративную (социализирующую) и дефицитную (компенсирующую). Если интегративная модель характерна для стран социализма, то дефицитная - для условий рыночного ведения хозяйства с целью ликвидации или смягчения издержек рыночной экономики. Последняя модель предполагает социальную работу как профессиональную деятельность, так и государственную поддержку гражданских инициатив, усилий общественных формирований и благотворительных организаций.

К сожалению, на мой взгляд, сегодня социальную работу в России можно сравнить с так называемой “остаточной моделью Великобритании” по следующим признакам: внимание социальных работников сосредотачивается почти исключительно на помощи неимущим, и они унаследовали образ “последней надежды”, поскольку их полномочия редко расширялись до активных, комплексных и универсальных инициатив; ориентация на социальную патологию ярко проявилась в том внимании, которое в Британии уделяется в последнее время вопросам защиты детства.

Такая ориентация сама по себе является непосредственным результатом концепции остаточной социальной защиты, в рамках которой социальная работа вынуждена функционировать при участии статутных социальных работников, несущих основную тяжесть политических дилемм. Им приходится не только проводить границу между приемлемой и неприемлемой практикой воспитания, но и балансировать между гражданскими правами родителей и детей, не имея возможности распоряжаться ресурсами, которые бы обеспечили права и тех и других. Остаточный принцип, таким образом, ведет к более резкой поляризации ухода и контроля. Государство берет на себя контрольное оценивание и функции по первоочередному вмешательству, тогда как нестатутные организации осуществляют уход. Социальная работа в Британии оказалась под огнем общественной критики за сомнительную игру в области определения границ социальных прав и полагающаяся более на принуждение, чем на поддержку гражданских и социальных прав ради общественной сплоченности.

В основу социальной работы была положена медицинская модель, которую схематично можно представить следующим образом:

социальный работник - клиент, опирающийся на сбор фактов - социальный диагноз - социальную терапию. Для “терапии” (согласно определению Мэри Ричмонд) применяются два взаимодополняющих друг друга метода - косвенный метод лечения и непосредственный.

Косвенный метод состоит в воздействии на среду, в возможности посредством изменения социального окружения влиять на жизненную ситуацию клиента в благоприятном для него направлении.

Непосредственный метод заключается в прямом воздействии на самого клиента при помощи предложений, советов, уговоров, а также рациональных дискуссий с целью вовлечения клиента как в выработку и принятия решения, так и последующих конкретных реабилитационных и адаптационных действий в интересах самого клиента.

Два этих метода лежат в основе деятельности Комплексного центра социального обслуживания населения области. В центре на правах отделений объединены самостоятельно действующие в стране центры: отделение реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями; отделение социальной реабилитации, правовой помощи инвалидам, ветеранам войны и труда; отделение срочной социальной и экстренной психологической помощи гражданам, попавшим в кризисную ситуацию; телефон доверия; служба помощи женщинам, находящимся в кризисной, опасной для жизни ситуации.

Основной целью нашей работы является увеличение степени самостоятельности клиента, формирование у него навыков и умений самостоятельно строить свою жизнь и решать возникающие проблемы.

В условиях перехода общества к социально ориентированной рыночной экономике перед социальной работой встают следующие задачи:
  • осуществление перехода от государства, декларирующего готовность решать все социальные проблемы, к самому человеку, сделать его положение более самостоятельным и независимым;
  • создание условий, в которых клиенты могут в максимальной мере проявить свои возможности и получить все, что им положено по закону;
  • адаптация и реадаптация людей в обществе;
  • создание условий, при которых человек, несмотря на физическое увечье, душевный срыв или жизненный кризис, может жить, сохраняя чувство собственного достоинства и уважения к себе со стороны окружающих;
  • достижение такого результата, когда необходимость в помощи социального работника у клиента отпадает.

По роду своей деятельности социальный работник постоянно сталкивается с явлениями, которые в совокупности можно обозначить как “социальная патология”. Официальное назначение социальной работы - искоренять эту патологию, оздоровлять общество. Живая реальность подталкивает социального работника к пересмотру сложившихся стереотипов мышления, традиционных представлений и оценок.

В нашей стране сегодня мы имеем такие условия жизни, которые сокращают ее среднюю продолжительность на 15-20 лет по сравнению с аналогичным показателем в высокоразвитых странах.

В контексте этих и других данных об условиях жизни людей в России становится чрезвычайно актуальной потребность задуматься над тем, с помощью каких мер можно уменьшить вероятность для наших детей и взрослых умереть, заболеть, обнищать, разрушиться как личность. Становится также актуальной потребность поискать как россиянам можно избежать негативных последствий недостаточно разумной организации нашей жизни. При этом мало просто задуматься и поискать, а необходимо попытаться на практике осуществить эти меры и реально помочь.

В нашей стране институциализация социальной работы произошла в 1991 г., когда профессия, аналогичная зарубежной профессии “социальный работник”, получив название “специалист по социальной работе”, была внесена в государственный реестр.

Таким образом, можно считать, что в сегодняшней России сформировано достаточно обособленное от других сегментов социальной сферы нормативно-правовое пространство, в котором осуществляется социальная работа.

В социальных службах России в настоящее время работает очень много людей, которые не имеют соответствующего базового образования, но вынуждены выполнять функции специалиста по социальной работе. Это инженеры, военнослужащие в недавнем прошлом, воспитатели дошкольных учреждений, учителя и т.д. Все они должны пройти переподготовку. Что же касается учителей и медиков, которые пришли в систему социального обслуживания, им также необходима постоянная учеба. Это и есть накопление человеческого капитала в сфере социального обслуживания населения. Работа должна осуществляться по следующим основным направлениям:
  1. Переподготовка и повышение квалификации работающих специалистов.
  2. Самое главное - подготовка специалистов нового типа.
  3. Развитие способностей и профессиональных умений специалистов.
  4. Реабилитация социальных работников.

Инвентаризация острейших социальных проблем нашего общества и особенностей широкого круга людей, которые сегодня нуждаются в поддержке, свидетельствует о необходимости подготовки специалистов по социальной работе широкого профиля, т.е. специалистов, имеющих фундаментальные знания, обеспечивающих широту вузовского социального образования, в сочетании со специализацией в профессиональной подготовке. Это требования к знаниям в области гуманитарных и социально-экономических наук (философия, история, экономика, политология, право, культурология, педагогика, филология, физическая культура), общих математических и естественнонаучных дисциплин, знание по циклу общепрофессиональных дисциплин (теория социальной работы, методы и технология социальной работы, психология, психодиагностика, конфликтология, педагогика, медико-социальные основы здоровья, валеология, социология, этика, экономика социальной работы и менеджмент социальной работы).

Важным моментом профессиональной социальной работы является интеграционный подход к разрешению возникающих у клиента проблем. Входя в состав межпрофессиональных групп вместе с врачами, педагогами, социологами, практическими психологами, социальными юристами, социальный работник имеет возможность комплексно решать проблемы семьи, отдельной личности или социальной группы.

Без профессиональных знаний, умений и навыков, без интеграционного вневедомственного подхода социальный работник не сможет решить задачу по социальному оздоровлению общества.

КОМОРБИДНОСТЬ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
И ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Т.А. Загромова, Н.А. Корнетов

Сибирский государственный медицинский университет
НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН


Среди существенных ограничений современной модели медицины психосоматический дуализм является наиболее трудно преодолеваемой позицией. Данное ограничение многие клиницисты успешно преодолевают в своей научно-исследовательской и клинической деятельности.

Современная медицинская практика последних лет показывает, что взаимодействие клиницистов разных специальностей способствует более широкому пониманию клинической картины болезни. Особенно ясно виден в настоящий период поворот интересов специалистов в области внутренних болезней, физиологии к проблемам личности, психике и их соотношения с патологией. Очевидно, это внимание к психическим закономерностям бытия человека носит не случайный характер, а отражает глубинную необходимость медицинских наук поиска соматопсихических и психосоматических взаимосвязей в их диалектическом единстве.. Интеграция соматической и психиатрической медицины основана на признании роли психологических факторов в развитии многих соматических расстройств, на понимании, что сочетание психических и соматических болезней является закономерным, на осмыслении того, что при многих соматических болезнях психические, поведенческие и психосоциальные расстройства осложняют их течение, влияют на степень выраженности симптоматики, приводят к состояниям бессилия и беспомощности, существенно снижают качество жизни и ее продолжительность.

Одним из направлений в интеграции соматической и психиатрической медицины является концепция коморбидности соматических и психических расстройств и болезней. Концепция коморбидности родилась в психиатрической науке. Само понятие коморбидности впервые предложил психиатр A.R. Feinstein в 1970 г., вкладывая в него представление об отличающейся дополнительной клинической единице, которая существовала или может появиться в клинической картине текущего диагностированного заболевания. Методологические аспекты концепции коморбидности широко обсуждаются в настоящее время. Так, например, Boyd (1984) определил коморбидность как относительный риск человека с одним расстройством приобрести другое расстройство. Burke et al. рассматривают ее как наличие более чем одного специфического расстройства у человека в определенный период жизни. Как следует из многих работ, посвященных дискуссии по поводу коморбидности, на сегодня еще не существует общепринятой теоретической основы для этого представления.

В широкой интерпретации концепция коморбидности приложима к сочетаниям соматических и психических расстройств. Психические расстройства могут предшествовать соматическому заболеванию, сочетаться в текущий момент медицинского обследования и осложнять дальнейшее течение и исходы того или иного заболевания. Проведенные в последние годы эпидемиологические исследования доказывают, что наличие у человека более одного заболевания - явление нередкое, отмечаемое у одной трети пациентов, а в амбулаторной практике это скорее становится правилом, чем исключением, особенно если коморбидность рассматривается в течение жизни независимо от того, представлено ли второе расстройство в текущий момент исследования или нет.

Существующую проблему осложняет тот факт, что многие терапевты не распознают психических расстройств своих пациентов. По имеющимся данным, врачи общей практики не могут поставить диагноз и, соответственно, лечить от 50 до 75% пациентов, страдающих от таких широко распространенных психических расстройств, как депрессивные и тревожные расстройства. Этот факт заслуживает особого внимания, поскольку большинство пациентов с психическими расстройствами обращаются за помощью скорее к терапевту, чем в службы психиатрической помощи. Многие из этих пациентов не осознают наличия у себя психического заболевания или же не желают обсуждать свое беспокойство по поводу психического здоровья со своим терапевтом. Вместо этого они посещают специалистов в надежде обнаружить у себя поддающееся лечению соматическое заболевание, излечение которого положит конец их психическому дискомфорту. Кроме того, многие пациенты не желают допустить признания у себя самой возможности психического заболевания, боясь социальной стигматизации, все еще имеющей место в отношении таких больных.

Существует ряд причин, по которым врачи общей практики не диагностируют психические расстройства своих пациентов, в частности недостаток психологической или психиатрической подготовки, неопределенность диагностических критериев, недостаток времени в связи с большим потоком больных. В связи с этим разработана технология создания четких, стандартизованных программ психиатрической диагностики, предназначенных для выявления психических расстройств, наблюдаемых в общемедицинской практике. Среди психических расстройств наиболее часто отмечается коморбидность депрессий с той или иной соматической патологией.

Первичное обращение с депрессией к врачу-терапевту является типичной ситуацией, и правильный диагноз в таких случаях устанавливается лишь в 1-5% случаев. На 30 больных, обратившихся к врачам общесоматического профиля, приходится в день 2-3 пациента с большой депрессией и 7-8 с депрессивными симптомами. 10% постоянных посетителей поликлиники являются депрессивными пациентами. 24-46% стационарных больных с соматической патологией имеет депрессивное расстройство. 40% больных с ишемической болезнью сердца страдает депрессией. 60% больных после нарушения мозгового кровообращения через 6 месяцев болеет депрессией или дистимией. Депрессия часто наблюдается также при эндокринных, метаболических, гастроэнтерологических заболеваниях, хронической боли, гепатите, туберкулезе, болезнях соединительной ткани и др. С большой депрессией ассоциировано большое количество соматических жалоб: тревога, нарушение сна, утомляемость, болевой синдром, предменструальный синдром, потеря веса, желудочно-кишечные симптомы, выраженное снижение либидо.

Общим положением является то, что депрессия должна быть рассмотрена врачом как серьезное расстройство, которое осложняет течение соматического заболевания и которое надо лечить, чтобы облегчить страдание больного. Депрессия не реакция на болезнь, а утомляемость и апатия не симптомы соматического нарушения.

Предлагаемые в настоящее время врачам общей практики программы психиатрической диагностики построены таким образом, что обследование больного занимает от 5 до 10 минут врачебного времени. Примером такой успешно работающей программы является “Руководство по оценке психических расстройств в общемедицинской практике”, созданное в 1992 г. компанией “Пфайзер” и широко используемое семейными врачами, терапевтами и другими специалистами в Соединенных Штатах.

Владение врачами общей практики технологией психиатрической диагностики открывает новые возможности в терапии депрессивных расстройств. Новый класс селективных антидепрессантов, специфическим свойством которого является блокада обратного захвата серотонина с отсутствием выраженного аффинитета к другим рецепторам, не имеет таких ограничений в амбулаторном применении, как трициклические антидепрессанты с их достаточно серьезными побочными эффектами. Все это предполагает широкие перспективы их адекватного внедрения в общую медицину. Из этих препаратов следует назвать сертралин (золофт, люстрал, безитран), флюоксетин (прозак, продеп), флювоксамин (феворин) и др.