Geum.ru

Интеграция усилий научно-практическая конференция (21 апреля 1998 г.)

Вид материалаДокументы

Содержание


Психосоматика и бронхиальная астма
Структура и организация антикризисной суицидологической службы в томской области: итоги и перспективы
Куда обращается пациент с депрессивным расстройством
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8

В отличие от других СИОЗС сертралин обладает наименьшей активностью в отношении угнетения биохимической активности фермента Р-450, метаболизирующего лекарственные средства, за счет чего увеличивается конкуренция других препаратов в плазме. Сертралин не имеет клинически значимых лекарственных взаимодействий, кроме комбинации с ингибиторами МАО. Не рекомендуется одновременный прием сертралина и триптофана, бустирона, аминептина, алкоголя. Следует избегать назначения ИМАО ранее 14 дней после отмены сертралина, аналогичная тактика рекомендуется и при смене одного СИОЗС на другой во избежание развития серотонинового синдрома.

В многочисленных двойных слепых плацебоконтролируемых рандомизированных сравнительных исследованиях сертралин показал эффективность, подобную амитриптилину. Однако во время лечения улучшение сна и облегчение депрессии происходили одновременно и в более ранние сроки, чем при лечении амитриптилином. Поскольку сертралин имеет высокую степень сродства к серотониновым рецепторам и низкую к другим видам рецепторов, то он является наиболее хорошо переносимым и безопасным препаратом со слабо выраженными побочными эффектами: тошнотой, головной болью, головокружением, сонливостью, диареей. У пожилых пациентов чаще, чем в целом по группе встречались головокружение, тремор, сухость во рту, но реже возникали диспепсия, головная боль и утомляемость. Как и у всех СИОЗС, включая сертралин, частота побочных эффектов зависит от дозы.

По сравнению с ТЦА сертралин значительно реже вызывал антихолинергические и антигистаминные побочные эффекты, что отразилось на низком проценте отказа от терапии. Сертралин не вызывает каких-либо клинически или статистически значимых изменений на ЭКГ, не оказывает существенного влияния на систолическое и диастолическое АД и частоту сердечных сокращений у пациентов с депрессией в отличие от пациентов, получающих амитриптилин. Терапия амитриптилином сопровождалась увеличением массы тела пациентов, что не отмечалось при приеме сертралина.

Как и другие СИОЗС, сертралин улучшает когнитивные функции, воздействует на инсомнию. В сравнении с кломипрамином сертралин показал сходную эффективность, но переносился лучше кломипрамина, о чем свидетельствуют более низкая частота антихолинергических побочных эффектов и незначительный процент случаев отмены препарата.

О безопасности сертралина говорит низкая частота развития судорог на фоне приема лекарства, сравнимая с таковой при приеме плацебо, а также отсутствие выраженных нарушений функции печени и почек, отсутствие изменений гематологических показателей. Иногда при лечении сертралином наблюдались гипонатриемия, увеличение уровня холестерина, трансаминаз, характерные для всех СИОЗС и имеющие транзиторный характер.

Полученные данные свидетельствуют о широте границ безопасности сертралина в случае его передозировки. Серьезные осложнения, связанные с передозировкой сертралина в дозе до 6 г, не наблюдались.

Таким образом, не уменьшая значимости и не отрицая место ТЦА в лечении депрессии, необходимо признать преимущества СИОЗС, в том числе сертралина. Обладая сравнимой с ТЦА эффективностью, СИОЗС имеют меньше побочных эффектов, легко дозируются (минимальная эффективная доза 50 мг приемлема для большинства пациентов, независимо от тяжести депрессии, наличия тревоги, меланхолии, маниакальных состояний в анамнезе. Очень удобен режим приема – один раз в сутки). Вследствие безопасности и хорошей переносимости препарата возможен длительный прием сертралина, предотвращающий развитие новых рецидивов и снижающий тем самым суицидальное поведение депрессивных пациентов.

ПСИХОСОМАТИКА И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА:
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
Е.В. Немеров

Сибирский государственный медицинский университет


Врачи разных специальностей, начиная со студенческой скамьи, привычно повторяют заезженный и полный лицемерия лозунг: “Лечить нужно не болезнь, а больного”.В реальной же действительности все поступают с точностью до наоборот. Современная медицина все более узко специализируется, а терапия становится все более ориентированной на конкретный орган, ткань, клетку.

В качестве примера можно остановиться на традиционных психосоматических заболеваниях. При лечении язвенной болезни используются препараты, “прицельно” действующие на уровне обкладочных клеток желудка и на конечную стадию синтеза соляной кислоты. Больным ИБС назначают лекарства, все более локально действующие на коронарные артерии. Для коррекции самой эмоциогенной патологии - гипертонической болезни, практически перестали применять медикаментозные средства центрогенного действия, а используют периферические вазодилататоры, ингибиторы АПФ и другие препараты, действующие на состояние периферических сосудов.

Что касается бронхиальной астмы (БА), то подходы к пониманию этого загадочного заболевания в значительной степени отражают этапы развития цивилизации. Появление термина “астма” связывают с именем античного поэта Гомера. Со времен Гиппократа БА рассматривалась как дисбаланс жизненных соков в организме. А в XIX в. на гребне идеи нервизма БА стала рассматриваться как типичное нервно-психическое заболевание.

В ХХ в. бурное развитие получили биологические науки, а среди них - иммунология. БА стала классическим аллергическим заболеванием. Как бы в противовес “пробирочным” ученым почти одновременно возникли различные (преимущественно психоаналитические) психологические концепции этой болезни, суть которых сводилась к тому, что интрапсихический конфликт реализуется в соматической сфере в виде приступа удушья (например: “безголосый плач” о матери). Поэтому к настоящему времени сложились два почти непримиримых противоположных взгляда на одну и ту же патологию. Врачи-соматики (интернисты, терапевты, пульмонологи) трактуют БА как персистирующее воспаление бронхов, в котором участвуют преимущественно тучные клетки и эозинофилы, базируясь на достаточно надежных морфологических и биохимических критериях. Психологи, психотерапевты, психиатры выработали “свои” устойчивые, резко психологизированные концепции. И все более расширяется этот разрыв между специалистами.

Различные изменения в психической сфере наблюдаются практически у всех больных БА. При внимательном изучении их можно разделить на 3 группы. Наибольшую составляют так называемые соматопсихические, у которых психические нарушения появились по мере прогрессирования болезни, в основном вследствие страха приступов удушья. Вторую группу представляют психосоматические больные, развитию заболевания у них предшествовали эмоциональные стрессы. И, наконец, небольшую, но “трудную группу” составляют пациенты с соматоформными расстройствами, которые неправильно трактуются, как соматическая патология, и при этом назначается неадекватная терапия. Это пациенты, которые не нашли дорогу к психиатрам.

Итак, у большого числа больных БА наблюдаются взаимосвязанные нарушения одновременно и в психической и в соматической областях. Поэтому они нуждаются в координированной помощи двух специалистов. Теоретически: пульмонологи лечат бронхи, а психотерапевты - психику. В реальной же действительности это взаимодействие можно иллюстрировать следующим характерным примером.

Больная А., 51 год, впервые отметила приступы экспираторного удушья после смерти мужа, а затем они возникали после любых семейных конфликтов. Обратилась в психиатрическую больницу и была госпитализирована. Но во время первой беседы с врачом “разволновалась” и возник приступ удушья. Больную выписали с рекомендацией: “подлечить легкие, а затем можно будет начать психотерапию”.

А нередки и такие случаи.

Больная К. 43 год в беседе с врачом-пульмонологом, когда анализировались факторы, с которыми было связано возникновение приступов удушья, вдруг высказала: “Я поняла, что у меня есть связь обострения астмы с волнениями и переживаниями и поэтому записалась на прием к ... экстрасенсу”.

Таким образом, назрела необходимость решения вопроса о целесообразности подготовки из терапевтов (пульмонологов и др.) специалиста, обученного психологии и психотерапии в “своей” области, тесно взаимодействующего с психиатрами и психотерапевтами, для обеспечения целостного подхода к больным и оказания им эффективной и неразрывной помощи.

СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ АНТИКРИЗИСНОЙ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Н.М. Попова

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН


Стратегия развития отечественной суицидологии в организационном и практическом плане была основана на принципах экстрамуральности по отношению к психиатрическим учреждениям при сохранении функциональной связи с ними.

В ходе теоретических, эпидемиологических, социологических и клинико-психологических исследований, проведенных в суицидологическом центре при Московском НИИ психиатрии МЗ РФ, кристаллизовалась трехзвеньевая система специализированной суицидологической превенции со взаимосвязанной структурой различных подразделений: “Телефон Доверия” - кабинет социально-психологической помощи - кризисный стационар.

Несмотря на научную и организационную активность сотрудников этого центра, автономное положение суицидологии в условиях тоталитарной структуры государства не могло иметь общественной поддержки для своего синтетического развития, поскольку и биомедицинские, и социальный аспекты суицидального поведения замалчивались или отрицались. Кроме того, суицидология была лишена и психиатрической поддержки в связи со спецификой психиатрической подготовки кадров, исключающей фундаментальное образование в области индивидуальной психологии и психотерапии, с одной стороны, и, преимущественно психологического толкования суицидального поведения с другой. Сущность этой теоретической позиции заключалась в том, что суицидальное поведение оценивалось как форма социально-психологической дезадаптации, в условиях переживаемого микросоциального конфликта.

Подобный подход позволил произвести весьма продуктивную экстрапсихиатрическую систематику суицидального поведения, приложимую к различным непатологическим ситуационным, акцентированным характерологическим реакциям и психическим расстройствам разного уровня выраженности. В то же время недостаточно развивался структурный клинико-психопатологический анализ состояний суицидентов.

В системе специализированной психиатрической помощи проблемы суицидов при основных психических заболеваниях решаются в русле традиционного узкого клинико-феноменологического описания психического состояния суицидента вне конституционально-биологического, психолого-психодинамического и социокультурного контекста.

Медицинская помощь при незавершенных самоубийствах и парасуицидах, как правило, остается связанной с работой станции “скорой помощи”, реанимационных и токсикологических отделений. Вполне понятно, что о какой-либо превенции суицидов или поственции разнообразных форм суицидального поведения, всесторонних суицидологических программах речь идти не могла. В жесткой дихотомической системе психиатрического учета “больной - здоровый”, только суициды хронических пациентов были на виду. Касаясь же условий формирования суицидального поведения на ранних этапах психических расстройств, суицидальные проявления в пограничной между здоровьем и болезнью зоне, в дифференцированных группах по генезу и степени выраженности аффективных расстройств, такие проблемы суицидологии оставались скрыты от психиатров, а перед лицом общества суициденты представляли собой таинственный, непонятный и пугающий “затерянный мир”.

Структура отечественной превентивной суицидологической службы вполне оригинальна; по сравнению с подобными зарубежными организациями она имеет даже некоторые преимущества, в числе которых принцип преемственности оказания помощи в подразделениях службы в зависимости от этапа и характера суицидального поведения. Кризисные центры на Западе объединяют ургентные подразделения с психиатрическими, т.е. с отделениями кризисной интервенции и реабилитации; превентивные службы укомплектованы частично добровольцами. Суицидологическая служба сегодня - это служба профессиональная, психиатрическая, психотерапевтическая, с одной стороны, а с другой - активно привлекающая для работы медицинских психологов и консультантов необходимых специальностей. Будучи открытой для психологии, социологии, правоведения, психотерапии суицидология разрабатывает новые для нашего государства нетрадиционные формы социальной помощи “кризисным пациентам”.

Итак, учитывая изложенное, были сформулированы основные принципы построения межведомственной неотложной антикризисной социально-психологической (суицидологической) службы (МНАСП(с)С), которые могут иметь практическое значение для создания других аналогичных служб Восточного региона страны.

Внедиспансерное отделение социально-психологической помощи при кризисных состояниях различных контингентов населения позволяет внести существенный вклад в общую систему социальной защиты населения.

Основным практическим звеном МНАСП(с)С является отдел неотложной социально-психотерапевтической помощи, включающий систему специализированных кабинетов, осуществляющих диагностику и комплексную терапию кризисных состояний. Этот отдел расположен в территориальном центре социального обслуживания населения и непосредственно связан с “Телефоном доверия”, отделением аффективных состояний НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, на базе которого в течение пяти лет развернуто 8 коек “кризисной интервенции”. Кроме того, отдел социально-психотерапевтической помощи функционально связан с токсикологическим центром областной клинической больницы, психоневрологическим диспансером, Томской областной психиатрической больницей и другими медицинскими учреждениями города. Существует взаимодействие с дочерними районными службами: г. Асино, Шегарский район, где созданы кабинеты социально-психологической поддержки и телефоны соответствующего профиля.

Мониторная оценка распространенности суицидов в городе и районных центрах области показала, что после внедрения службы распространенность суицидов резко снизилась, в районных центрах области (Асино, Колпашево, Стрежевой), напротив, отмечается рост суицидов, что свидетельствует о большей социально-психологической напряженности населения по мере ухудшения социально-экономических условий жизни. Причем способы совершения самоубийств являются наиболее жестокими (самострелы, применение холодного оружия, самоповешение). Как уже отмечалось ранее, выявляются значимые различия в частоте суицидов до начала работы службы и после ее внедрения. В районных центрах при низком уровне социально-психологической и специализированной психиатрической помощи при наличии более низкого уровня жизни населения в сельской местности отмечается рост суицидов. Еще раз акцентируем внимание на динамике численности суицидов в последние годы.

За время работы МНАСП(с)С с 1990 г. отмечается тенденция к снижению суицидов с 24,5 на 100 тыс. населения до 17,9 и удержания этого показателя в течение двух лет. Косвенные данные позволяют основание считать, что снижение суицидов связано с эффективностью работы развернутой нами службы. Межведомственный подход, ориентация на выявление кризисных состояний у различных контингентов населения и аффективных расстройств в популяции вносят существенный вклад в общую систему социальной и психологической защиты населения. Создание системы антикризисной неотложной социально-психологической помощи как одно из направлений социальной защиты, является приоритетной задачей на современном этапе развития общества.

Данные об организационной модели службы запрошены психиатрами Финляндии, Венгрии, Японии, Латвии, Австралии, Кыргыстана. Томская модель службы легла в основу организации кемеровской суицидологии.

КУДА ОБРАЩАЕТСЯ ПАЦИЕНТ С ДЕПРЕССИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ
Е.В. Потапкина (Томск)

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН


Многообразие депрессий различного психопатологического уровня, степени тяжести, синдромологической сложности, условий формирования требует тщательной дифференциации не только в оценке степени участия определенных факторов в их происхождении, но и учета особенностей их выявления в общей популяции. Распространенность, клинические особенности и факторы, влияющие на проявления депрессий, существенно отличаются в зависимости от выборок изучаемых контингентов больных. В литературе указывается на значительные расхождения в распространенности депрессий в психиатрическом стационаре, диспансере, соматических стационарах, поликлиниках общесоматической сети, в суицидологических службах. Например, на 30 больных, обратившихся к врачам общесоматического профиля, приходятся в день 2-3 пациента с большой депрессией и 7-8 с депрессивными симптомами; 10% постоянных посетителей поликлиники являются депрессивными пациентами; а 24-46% стационарных больных с соматической патологией имеет депрессивное расстройство; 3-4% в общей популяции пожилых старше 65 лет страдает депрессией и у 15% отмечаются депрессивные симптомы; 15-25% пожилых в домах престарелых страдает большой и малой депрессией; 40% больных с ишемической болезнью сердца страдают депрессией (у перенесших инфаркт миокарда депрессия осложняет течение заболевания и увеличивает смертность); 40-65% больных в постинфарктном периоде имеет депрессивные симптомы и в 18-25% случаев регистрируется большой депрессивный эпизод; 18-20% больных при ангиографически верифицированной коронарной болезни страдает депрессией (высокий уровень инвалидизации, суицидальных попыток и смертности); 24% больных с приступом стенокардии феноменологически сходны с кардиальным типом депрессии; 12-18% пациентов с постинсультным параличом страдает депрессией; 60% больных после нарушения мозгового кровообращения через 6 месяцев болеет депрессией или дистимией; 13% онкологических больных отвечает критериям большой депрессии и 47% имеет ее явные клинические признаки; 40% с болезнью Паркинсона и 33% с болезнью Альцгеймера страдают депрессией.

В каждой из таких субпопуляций депрессивных больных имеются и свои клинические особенности с широким спектром различных по степени выраженности и психопатологической структуре депрессий, включая депрессивные эквиваленты и депрессивные “маски”. Перечисленные моменты подчеркивают актуальность поиска новых форм выявления депрессивных состояний и особенностей клинических проявлений.

С этой целью нами проведено прямое анкетирование населения через одну из самых популярных газет г. Томска, в которой была опубликована анкета, рассчитанная на выявление депрессивных расстройств. После опубликования анкеты с утвердительными ответами откликнулсья 71 человек, при клиническом обследовании которых в 67 случаях выявлены различной степени выраженности депрессивные расстройства. Только 4 из них ранее обращались за помощью к психиатру. Остальные же относили имеющееся депрессивное расстройство к соматическим заболеваниям, совершая своего рода круизы по врачам всех специальностей, где выявлялись такие симптомы депрессии, как: повышенная утомляемость, анергия, трудности в концентрации внимания, снижение инициативы, снижение интереса к социальной и профессиональной деятельности, постоянное состояние тревоги, пессимистические взгляды, гипогедония, отстранение от других членов семьи, страх непреодоления болезни, различные болевые ощущения, указание на недуг в груди, чувство напряжения в подложечной области, ранние и ночные пробуждения, суточные колебания настроения и соматических ощущений. При этом больные получали неадекватное и не приносящее эффекта лечение. Клинический анализ показал, что только в 23 случаях депрессивные расстройства достигали значительной степени выраженности. Среди них выявлены больные с депрессивным расстройством, невротической депрессией и с депрессивным состоянием органического генеза. У остальных 44 человек были определены расстройства, квалифицированные нами как дополнительные факторы уязвимости для формирования депрессивных форм реагирования. Нечеткая диагностика депрессии в общесоматической сети происходит частично потому, что больные с психиатрическими заболеваниями ищут помощи у терапевтов из-за соматических симптомов: расстройство сна - 52%; болевой синдром - 37%; желудочно-кишечные симптомы - 23%; утомляемость - 75%; тревога, беспокойство - 49%; предменструальный синдром - 28%; потеря массы тела - 41%.

Эти физические симптомы, которые больные относят за счет органических заболеваний, маскируют депрессию. Отсутствие своевременного обнаружения депрессивного синдрома приводит к неадекватному лечению больного, ложится грузом на него, ведет к излишним физическим и лабораторным исследованиям, консультациям, повторным визитам к врачу. Часто эти симптомы проявляются без явной органической причины. Любой из них должен вызвать клиническое подозрение на депрессию. Наличие депрессии можно определить скринингом по шкалам самооценки Цунга, Бека и шкале депрессии Гамильтона.

Таким образом, определенный интерес имеют данные о представленности аффективных нарушений среди больных, проходящих лечение в общесоматических стационарах, поскольку можно предположить, что именно здесь “оседает” достаточное количество больных с различного рода аффективными расстройствами. Соматические “маски” депрессии – факт общеизвестный и тем не менее многие больные, жалобы которых расцениваются интернистами как специфические проявления соматической патологии, на поверку оказываются пациентами с достаточно выраженными аффективными нарушениями, что влечет за собой принципиально другую лечебную тактику.