Geum.ru

Интеграция усилий научно-практическая конференция (21 апреля 1998 г.)

Вид материалаДокументы

Содержание


Молодежь и суицид
Каково знание врачей и психологов о депрессии: предварительные результаты анонимного анкетирования
Селективные ингибиторы обратного захвата
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8

Представляется, что все вышесказанное является одним из продуктивных путей в снятии проблемы психосоматического дуализма на клиническом уровне. В стратегической перспективе это может привести к крупной реформе в медицинском образовании и общем медицинском подходе, когда интегративные усилия врачей разных специальностей будут ориентированы на достижение избавления пациента от страдания и улучшение качества жизни, а не преследовать цели лечения какого-то заболевания на основе устаревших или ортодоксальных клинико-этиологических представлений.

МОЛОДЕЖЬ И СУИЦИД
Ал.Н. Корнетов

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН


В прошедшие несколько десятилетий многие были свидетелями изменений драматических тенденций подростковой смертности. Пятьдесят лет назад подростки умирали по причинам, которые можно предотвращать. Частично эти изменения произошли за счет увеличения количества подростковых суицидов по всему миру, как в развитых, так и в развивающихся странах. Регистрируемое количество суицидов, возможно, в некоторых странах бывает занижено из-за культурных и религиозных стигм, связанных с самоубийством, и из-за нежелания признавать самоспровоцированными определенные случаи, например некоторые автомобильные катастрофы.

Подростковый суицид – это трагедия, задевающая не только индивида, но и его семью, сверстников и все окружение, в котором он жил. Самоубийство подростка часто переживается как личная несостоятельность родителями, друзьями и врачами, которые обвиняют себя за невнимание к тревожным сигналам. Общество также рассматривает суицид как свидетельство собственной беспомощности, поскольку он служит ярким напоминанием того, что современный социум часто не обеспечивает воспитания, поддерживающего и здорового окружения, в котором дети могут расти и развиваться.

Факторы, приводящие к подростковым суицидам, различны и включают в себя: депрессию, эмоциональную изоляцию, потерю уважения к себе, сильный эмоциональный стресс, психические расстройства, романтические фантазии, поиск острых ощущений, злоупотребление наркотиками и алкоголем, а также доступность огнестрельного оружия и других средств осуществления самоубийства. В большинстве случаев суицид скорее является результатом совместного действия нескольких факторов, чем какого-либо одного отдельного. Отсутствие устойчивых личных характеристик затрудняет распознавание подростков, подверженных риску суицида.

S. Platt et al. (1992) показали процент фатальных суицидов среди европейской молодежи 15-24 лет. Предметом анализа послужили эпидемиологические показатели тринадцати европейских государств по данной проблеме. Характерной закономерностью оказалось заметное преобладание фатальных суицидов у лиц мужского пола. Наиболее неблагополучной страной в этом отношении является Финляндия, где показатель смертности соответствует 37/100 000 населения. Также высокий уровень смертности от самоубийств у молодых людей в Швейцарии – 34/100 000, Австрии – 31/100 000, Венгрии – 27/100 000, Норвегии – 24/100 000 и Германии – 21/100 000. Умеренными выглядят показатели Франции и Швеции, где смертность составляет 17/100 000, а также Дании – 16/100 000. Низкий уровень суицидальности среди молодых людей выявлен в Нидерландах – 10/100 000, Великобритании – 9/100 000, Италии – 7/100 000, Испании – 6/100 000. У молодых представительниц этих же стран смертность от суицидов гораздо ниже. В Венгрии она составляет 9/100 000, Австрии – 8/100 000, Швейцарии – 7/100 000, Германии, Финляндии и Швеции – 6/100 000, Дании, Норвегии и Франции - 5/100 000, Нидерландах – 4/100 000. Самыми благополучными странами по уровню смертности от самоубийств у молодых женщин, так же как и у мужчин, являются Италия, Великобритания и Испания, где этот показатель составил 3/100 000, 2/100 000, 1/100 000 соответственно.

В России публикация статистики самоубийств, закрытая более шестидесяти лет, была восстановлена только в 1989 г. За последние несколько лет отмечается неуклонный рост числа самоубийств и суицидальных попыток.

По данным О.В. Сидорюк и Л.А. Прониной (1997), несмотря на то, что 28,5% обследованных детей и подростков считает для себя недопустимым самоубийство даже в очень тяжелых жизненных условиях, 15,5% не исключает возможность суицида, а иногда и одобряет его как форму выхода из неразрешимой ситуации. Приведенные данный свидетельствуют о достаточно высокой суицидальной готовности подрастающего поколения.

Среди способов самоубийств наиболее часто встречаются самоповешения – 81,9%, отравления – 9,5%, самострелы – 2,9%, падения с высоты – 1,9%, утопления - 0,9%.

Наряду с нарастанием фатальных суицидов среди молодежи, отмечается увеличение количества суицидальных попыток. U. Bille-Brahe, A. Schmidtke (1995), основываясь на данных своих коллег, провели анализ распространенности суицидальных попыток в возрастной группе 15-24 лет в шестнадцати крупнейших городах Европы с 1989 по 1992 г. Практически во всех этих центрах отмечается количественное преобладание попыток расстаться с жизнью у представительниц женского пола. Так, в частности, в Оксфорде в 1990 г. этот показатель достиг 553 случая на 100 тыс. населения. K. Hawton et al. (1995), сравнивая эти данные с количеством суицидальных попыток у студенток Оксфордского университета – 269/100 тыс., объясняют столь значимое различие более высоким социально-экономическим состоянием учащейся молодежи. Обращает на себя внимание высокий уровень парасуицидов у молодых представительниц Бордо и Хельсинки – свыше 400 на 100 тыс. населения. В самых благополучных городах по этим цифрам – Падуя, Инсбрук и др. - показатель суицидальных попыток несколько превышает 100/100 000. Молодые мужчины пытаются расстаться с жизнью реже. Однако в Хельсинки количество суицидальных попыток у молодых мужчин и молодых женщин примерно одинаково. В Оксфорде этот показатель составляет 328 на 100 тыс. населения. Отмечается традиционно низкий удельный вес суицидальности на юге Европы. Так, в итальянском городе Падуя в 1990 г. у молодых людей было отмечено 44 попытки на 100 тыс. населения. Анализируя изменения эпидемиологических показателей суицидального поведения в подростково-юношеском возрасте у европейцев, U. Bille-Brahe et al. (1993), A. Schmidtke et al. (1993) указывают на уменьшение суицидальных попыток с 1989 по 1992 г., что, вероятно, связано с ростом количества суицидов.

Самым частым способом попытки самоубийства является отравление лекарствами – 68%, самоповреждения составляют 28%, отравления веществами бытовой химии – 2%, газом – 1%, уксусной эссенцией – 1% (Покачалова В.Н., 1987). Такая тенденция скорее всего объясняется доступностью различных химических веществ, в частности лекарственных препаратов – 90% случаев отравлений.

Здравоохранительные мероприятия с подростками наиболее эффективны, когда врач соблюдает всесторонний подход, включающий как медицинские, так и психосоциальные обследования и помощь. Для социальных работников также важна оценка биопсихосоциальных факторов и окружения подростков. Оказание непрерывной всесторонней помощи дает врачу возможность получить информацию, необходимую для выявления подростков, склонных к суицидам и другим видам саморазрушающего поведения. Такая модель службы также помогает установить социально поддерживающие отношения врача и пациента, которые могут смягчить неблагоприятное влияние на подростка его окружения.

Благодаря развернутой в Томске межведомственной неотложной антикризисной социально-психологической службе, суицидальная обстановка в целом более благоприятна по сравнению с другими регионами востока страны. Это говорит о необходимости дальнейшей работы в данном направлении с привлечением медиков, психологов, социальных работников, педагогов, а также волонтеров.


КАКОВО ЗНАНИЕ ВРАЧЕЙ И ПСИХОЛОГОВ О ДЕПРЕССИИ: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНОНИМНОГО АНКЕТИРОВАНИЯ
Н.А. Корнетов, Е.В. Лебедева, М.И. Савельева

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН


Настоящее исследование является первым опытом скрининга мнения врачей не психиатров и психологов в отношении проблемы депрессий в обществе. Пилотажное анонимное анкетирование осуществлялось в рамках подготовки к проведению первого основного модуля образовательной программы “Управление депрессией в общей врачебной практике: эпидемиология, распознавание, терапия”, утвержденной Всемирной психиатрической ассоциацией и Международным комитетом по профилактике и лечению депрессий в рамках региональной программы распознавание депрессий - “Радеп”.

Целью исследования являлось определение исходных знаний врачей и психологов для проведения данной программы на основе анонимного анкетирования. В исследовании приняли участие врачи специализированного непсихиатрического диспансера, врачи специализированных профильных стационарных отделений: кардиологии, неврологии и гастроэнтерологии, а также психологи, участвовавшие в тематической научно-практической конференции, которая была посвящена проблемам психологического кризиса, депрессии и суицидальности.

Предлагалось ответить на 9 вопросов специально разработанной скрининговой анкеты в отделении аффективных состояний НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Корнетов Н.А.,1998). Основные вопросы анкетирования были посвящены распространенности депрессии в общей популяции и среди пациентов, обращающихся за амбулаторной и стационарной помощью; названию известных антидепрессантов, наличию или отсутствию опыта их назначения, а также затруднениям, которые ограничивают их назначение; взглядам относительно длительности терапии депрессий и отношения к необходимости проведения образовательной программы по распознаванию и терапии депрессий в общей врачебной практике.

Поскольку количество обследуемых было невелико для статистической обработки, приведенные данные следует рассматривать как первое предварительное впечатление об осведомленности врачей и психологов в данной области знания.

Результаты анкетирования оказались следующими. Правильно оценивают общую частоту депрессии в качестве серьезного медицинского заболевания 17% врачей диспансера (Д), 7% психологов (П) и ни одного врача специализированных отделений соматического стационара (СС). Недооценивают частоту развития депрессии в общей популяции 20% врачей СС, 17% врачей Д и 7% психологов.

Как известно среди пациентов, обращающихся в поликлинику, 10% страдает депрессией. Соответствующее представление об этом имеют 53,3% врачей Д, 35% врачей СС, и 21% П. Другая часть опрошенных привела более низкие цифры. Среди пациентов с соматическими заболеваниями 22-33% страдает депрессивным расстройством и требует стационарного лечения. Правильно ответили на этот вопрос 25% врачей СС и Д, 35% П. Наряду с этим 50% врачей соматических стационаров, 41,6% врачей диспансера и 21,4% психологов недооценивают ситуацию. Как указывают Perez-Stable et al. (1990), 50% пациентов, страдающих большой депрессией, обращаются и лечатся у врачей общемедицинской практики. Эти данные из врачей СС не назвал никто, в отличие от врачей Д -16,7% и психологов -7,1%. Несмотря на недостаточные представления о распространенности, что косвенно свидетельствует о низком уровне знаний относительно серьезности депрессивных расстройств, 80% врачей профильных отделений соматического стационара и 50% врачей диспансера имеют опыт назначения антидепрессантов в своей практической работе. Среди известных антидепрессантов амитриптилин называли 80,7% врачей СС, 58,3% врачей Д, 7,4% П. Только врачи СС знакомы с азафеном (10%), амитриптилином (30%), мапротилином (лудиомил) (15%), пиразидолом (5%), метралиндолом (инказан) (5%), ниаламидом (нуредал) (5%), тримипрамином (герфонал) (5%). Тианептин (коаксил) назвали 35% врачей СС и 50% врачей диспансера, а сертралин (золофт) – 5% врачей соматических стационаров и 16,7% врачей диспансера; имипрамин (мелипрамин) – 5% врачей соматических стационаров и 8,3% врачей диспансера; моклобемид (аурорикс), флуоксетин (прозак) и кломиприамин (анафранил) знают 8,5% врачей диспансера. Практически все врачи называют торговые наименования препаратов, а не генерические. Психологи среди антидепрессантов назвали “любовь”, очевидно ориентируясь на гуманитарные представления.

10% врачей СС, 16,7% врачей Д 78,6% П признали, что не знают антидепрессантов. 5% врачей СС, 41,7% врачей Д среди антидепрессантов назвали и транквилизаторы. 25% врачей диспансера к антидепрессантам отнесли некоторые нейролептики, а 5% врачей СС среди антидепрессантов назвали антиконвульсанты. Всего 10% перечисленных врачами СС и 66,7% - врачами Д лекарственных препаратов не относились к антидепрессантам. Таким образом, врачи соматических стационаров имеют более высокий уровень представления о терапии депрессии, но меньше знают о заболеваемости в различных контингентах населения.

Среди причин, затрудняющих назначение антидепрессантов, 40% врачей СС, 58,3% врачей Д назвали неумение распознать депрессию, 70% врачей СС и 66,7% врачей Д считают причиной избегания назначения антидепрессантов незнание особенностей лечения антидепрессантами. 45,5% врачей СС и 33,3% врачей Д не назначали антидепрессанты из-за боязни побочных эффектов. Имеют правильное представление о средней продолжительности лечения антидепрессантами только 5% врачей соматических стационаров, 33,3% врачей диспансера, 21,4% психологов. 75% врачей этих коллективов считают “очень важным” и 25% “важным” проведение общеобразовательной программы по распознаванию и терапии депрессии в общей врачебной практике.

Резюмируя полученные данные, можно констатировать, что необходимость проведения программы признана врачами – не психиатрами и психологами в 100% и доказана. Недостаточный уровень знаний о распространенности депрессии, очевидно, обусловливает ее низкий уровень распознавания, особенно в профильных отделениях соматического стационара. В то же время врачи СС более осведомлены в вопросах терапии (исключая вопросы длительности лечения ), в отличие от врачей диспансерной службы. Важно отметить, что психологи показали сравнимое с врачами представление об эпидемиологии депрессии и даже некоторые знания препаратов антидепрессивного ряда.

СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА
СЕРОТОНИНА – СВЕТ В ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ
Е.В. Лебедева

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН


Около 10 лет назад была разработана новая группа антидепрессантов, это так называемые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): циталопрам, флуоксетин, феварин, сертралин, пароксетин, имеющие высокое сродство к серотониновым рецепторам. Серотониновая система принимает участие в функционировании психики. Как известно, серотонин и норадреналин – два нейромедиатора, дисбаланс которых в наибольшей степени обусловливает расстройства настроения. Повреждение серотониновой системы может играть роль и при других расстройствах: обсессивно-компульсивных, панических, при алкоголизме, ожирении. Сертралин и другие препараты этого ряда избирательно (селективно) ингибируют механизм захвата серотонина, что приводит к увеличению его концентрации в синаптической щели и при длительном применении - к выравниванию настроения. На практике создается ощущение, что ни один психиатрический синдром не усугубляется применением данных препаратов. Однако необходимо очертить круг показаний для этих лекарств.

Сертралин показан для лечения депрессии, в том числе сопровождающейся тревогой, меланхолией, при наличии или отсутствии маниакальных состояний в анамнезе. После получения удовлетворительного эффекта продолжение лечения сертралином позволяет предупредить рецидив начального эпизода депрессии и их появление в последующем. Кроме того, сертралин показан и для лечения обсессивно-компульсивных расстройств. После получения начального эффекта длительная терапия давала стойкий эффект при ОКР. Сертралин – самый мощный и сбалансированный специфический СИОЗС. Он оказывает очень слабое действие на обратный захват норадреналина и допамина и не обладает сродством к другим рецепторам (1, 2, , мускариновым, ГАМК, гистаминовым, бензодиазепиновым). Этим он отличается от трициклических антидепрессантов, которые в той или иной степени связаны с вышеназванными рецепторами, что сопровождается различными нежелательными эффектами.

ФАРМАКОКИНЕТИКА. При многократном приеме внутрь сертралин всасывается медленно, концентрация его в плазме достигает максимума через 5-8 ч после приема. Минимальная эффективная доза 50 мг/сут. При отсутствии эффекта ее постепенно (в течение нескольких недель увеличивают до максимальной – 200 мг/сут). В интервале доз от 50 до 200 мг/сут фармакокинетика золофта пропорциональна дозе, т.е. имеет линейный характер. Средний период полувыведения составляет 26 ч, таким образом, сертралин назначают один раз в сутки утром или вечером (так как он не имеет ни седативного, ни стимулирующего эффекта). Употребление пищи существенно не влияет на биодоступность сертралина. Фармакокинетика существенно не меняется у пожилых, пациентов с заболеванием почек и печени, однако у пациентов с нарушением функций этих органов необходимо снижение дозы или кратности приема препарата.