Geum.ru

Интеграция усилий научно-практическая конференция (21 апреля 1998 г.)

Вид материалаДокументы

Содержание


Распространенность депрессии в общесоматической практике
Психиатрия и общество - опыт недавнего прошлого и перспективы
Структура субъективного переживания человека и ее влияние на поведение
Качество жизни и восприятие социальной реальности
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8

Полученные данные свидетельствуют в пользу достаточной распространенности аффективных расстройств среди больных, проходящих лечение в общесоматической сети, необходимости развития внебольничной и внедиспансерной помощи больным, имеющим те или иные психические и, в частности, аффективные нарушения, с целью адекватной оценки существующей проблемы, диагностики психических нарушений и, наконец, адекватной терапии.

Таким образом, анализ приведенных данных показывает, что истинная распространенность аффективных расстройств не может быть объективно отражена в существующей системе психиатрической службы в силу узких диагностических критериев, с одной стороны, и отношения общества к традиционным психиатрическим учреждениям - с другой. Необходимы широкие обучающие программы для населения по оценке депрессивных нарушений и развитие внедиспансерных, социально приближенных служб к населению.


РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИИ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
А.Л. Прозументов

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН


Эпидемиология аффективных расстройств. Определить распространенность депрессивных расстройств сложно, в частности, из-за того, что разные ученые применяют различные диагностические определения. Так, в процессе многих исследований, проведенных в США, изучался не синдром депрессии, а депрессивные симптомы, возникающие при любых обстоятельствах (Weissman, Klerman 1976). При подобном подходе полученные данные не представляют особой ценности, поскольку не позволяют провести разграничение между депрессивными симптомами как проявлением депрессивного расстройства и депрессивными симптомами, входящими в состав другой нозологической единицы (например, шизофрении).

Не так давно в Великобритании и США стали применяться стандартизованные диагностические программы, разработанные Wing et al. (1974), Spetzer et al. (1978), Endicott, Spitzer (1979). Депрессивные симптомы широко распространены, о чем свидетельствует показатель частоты вновь выявляемых при обследовании населения случаев, который составляет от 13 до 20%. Они чаще встречаются у женщин, в группах населения с более низким социоэкономическим статусом (Boyd, Weissman, 1982).

Информация о депрессивных синдромах относится и к биполярным и к монополярным случаям. Обзор данных показывает, что риск возникновения биполярного расстройства на протяжении жизни не превышает 1%, а ежегодная заболеваемость составляет (на 100 тыс. лиц данного пола) у мужчин от 9 до 15 случаев, у женщин от 7 до 30 случаев. По данным Klerman (1979) соотношение 2:1.

Что касается рекуррентного депрессивного расстройства, то, по данным исследований, проведенных в США и Европе, частота его возникновения на протяжении жизни составляет 6%. Показатели ежегодной заболеваемости (на 100 тыс. лиц данного пола) колеблются в пределах от 80 до 200 для мужчин и от 250 до 780 для женщин. Причины более высоких показателей у женщин не ясны. В какой то степени это явление, вероятно, связано с тем, что женщины обычно с большей готовностью признают депрессивные симптомы, больше, чем мужчины, подвержены стрессам, чаще испытывают состояние беспомощности, гормональные влияния (Каплан, Садок, 1994).

Возраст. Униполярная депрессия может возникнуть в любом возрасте, однако у 50% больных она начинается в возрасте от 20 до 50 лет, в среднем около 40 лет. Биполярные нарушения появляются несколько раньше, диапазон начала заболевания охватывает период от детства до 50 лет, со средним возрастом начала около 25 лет (Boyd, 1985).

Раса. Преимущественная распространенность расстройств настроения не связана с расовой принадлежностью. Ранее считалось, что у африканцев депрессивные расстройства, а также идеи виновности встречаются редко (Carothess, 1947). Однако при обследовании, проведенном в двух угандийских деревнях с применением стандартизованных методов оценки, обнаружилось, что частота депрессивных расстройств там на самом деле даже несколько выше, чем в южной части Лондона, и чувство вины является более частым симптомом (Orley, Wing, 1979).

Семейное положение. В целом монополярная депрессия чаще возникает у лиц, не имеющих тесных межличностных связей, у разведенных или живущих отдельно супругов.

Биполярные расстройства более часто встречаются у разведенных и одиноких людей, чем у состоящих в браке, но этот показатель может отражать раннее начало заболевания и возникающий в результате него разлад в семейной жизни, которые характерны для биполярной депрессии (Каплан, Садок, 1994).

Социальные и культурные аспекты. Корреляции между принадлежностью к определенной социальной категории и униполярной депрессией отсутствуют. Достоверно чаще униполярная депрессия встречается в среде имигрантов (Krauthamer, 1985). В исследованиях Blazer et al. (1994) достоверно чаще депрессия встречалась у домохозяек.

Биполярная депрессия чаще встречается у лиц, принадлежащих к высоким социально-экономическим слоям, но это может объясняться особенностями постановки диагноза; кроме того, биполярные расстройства характерны для лиц, не имеющих высшего образования, что, возможно, отражает относительно ранний возраст начала заболевания.

В целом расстройства настроения одинаково часто наблюдаются в городской и сельской местностях (Weissman, Boyd, 1985).

ПСИХИАТРИЯ И ОБЩЕСТВО - ОПЫТ НЕДАВНЕГО ПРОШЛОГО И ПЕРСПЕКТИВЫ
И.Р. Семин

Кафедра психиатрии и наркологии Сибирского медицинского университета


Психиатрия как никакая другая медицинская специальность связана с общественными процессами, отражая в своем развитии и изменениях социальные катаклизмы и эволюционные подвижки. Подавляющее большинство ныне практикующих в нашей стране врачей-психиатров получили образование и профессиональную подготовку в эпоху тоталитарного общества, где парадигма единственно верного учения, пути развития распространялись на все области гуманитарарго знания. Поэтому роль и место психиатрии и психиатров в жизни общества даже не обсуждались и представители этой отрасли медицины были вынуждены выполнять не свойственные медику функции “борцов с антикоммунистической ересью”. Достаточно вспомнить широко практиковавшиеся и ни у кого не вызывавшие сомнения в своей медицинской или правовой обоснованности “профилактические госпитализации потенциально опасных психически больных” накануне политических праздников - 1 Мая и 7 Ноября. Интересно, что никому из организаторов психиатрической помощи и их “кураторов” из партийных органов не приходило в голову осуществить подобную акцию перед празднованием Нового года или 8 Марта, так как любое происшествие во время “пролетарских красных дней” автоматически принимало политическую окраску и влекло за собой тяжкую ответственность тех, кто не обеспечил спокойствия.

Истории болезни генерала П. Григоренко и других диссидентов советского периода, опубликованные в средствах массовой информации, к сожалению, не повышают авторитет психиатров в глазах общественности. Правда, высказывалась точка зрения о том, что “психиатрический диагноз спас от лагерей и тюрем неординарных личностей”, протестовавших против тоталитарной системы. Однако психиатр в результате этих хитроумных обоснований своей деятельности все равно стал зловещей фигурой, ангажированной и верноподданически служащей политическому режиму. Именно на такой трактовке взаимоотношений психиатрии и общества настаивает большинство журналистов, сделавших психиатра козлом отпущения за все грехи интеллигенции советского периода. Согласиться с этим невозможно хотя бы потому, что многие “акулы пера”, с упоением участвующие в травле психиатров, вероятно, бессознательно забывают о собственных публикациях не столь давнего времени, когда славословия в адрес властей предержащих и высокий политический пафос обеспечивали безбедное существование авторам. Нужно иметь смелость признаться: за спиной журналиста, так же как за спиной психиатра, тогда стояли “искусствоведы в штатском”, которые тщательно следили за “чистотой жанра”, и далеко не всем были даны прозрение и смелость А. Солженицына или С. Глузмана.

В связи с этим особую осторожность представители нашей специальности должны соблюдать сегодня, когда пытаются проанализировать “кризис идентичности” лиц, составляющих ядро “непримиримой оппозиции режиму Ельцина”. Нельзя дважды наступать на одни и те же грабли, быть может, было бы резонным не торопиться с психиатрической трактовкой мотивов поведения тех или иных участников новейшей истории, предоставив вначале слово психологам , культурологам, юристам.

Другой иллюстрацией ненормальных отношений между психиатрией и обществом в недавнем прошлом служит феномен “индустриальной реабилитации психически больных”, реализованной в широких масштабах в Советском Союзе. Во-первых, ни в одном государстве с рыночной экономикой нельзя даже представить “привлечения к общественно полезному труду” такого количества хронизированных психически больных, как это было сделано, например, в Томской психиатрической организации в семидесятые-восьмидесятые годы. Пациенты с выраженной психопатологической симптоматикой (шизофрения, олигофрении, органическое поражение ЦНС, эпилепсия) на рынке рабочей силы заведомо проигрывают конкуренцию психически здоровым, их шансы на трудоустройство минимальны. Однако в условиях трудозатратного и маломеханизированного “социалистического” производства, где никого не интересуют реальные экономические показатели, стали возможными “выписка и активное трудоустройство на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве больших контингентов хронически психически больных”. Вот образец “психиатрически-экономических” расчетов того времени: “Если количество нехватающих человеко-дней в производстве на одной из ферм совхоза “Красное Знамя” в 1967 г. составляло 15600, то после реабилитационного лечения и трудоустройства наших больных в этом совхозе в 1968 г. - 12593 человеко-дня; в 1969 г. - 9460 человеко-дней; в 1970 г. - 6390 человеко-дней”. Оценка динамики изменений нехватки человеко-дней показывает, что к 1970 г. она резко сократилась за счет увеличения трудоустроенных больных в этом совхозе.

В результате нетрудоспособности всего лишь 150 больных непроизводительные затраты государства составили 488410 рублей. В порядке социологического эксперимента прослежено повышение трудоспособности указанных лиц, уменьшение у них нетрудоспособности и сокращение в связи с этим непроизводительно-экономических затрат под влиянием применения реабилитационного лечения. Кроме того, используемое реабилитационное лечение положительно сказывалось на увеличении валовой продукции, произведенной указанными лицами.

Рациональное трудоустройство после проведения лечебных и реабилитационных мер привело к повышению валовой продукции”.

Каждая диссертация “реабилитационного направления” в те годы заканчивалась подсчетом “экономической эффективности” предложенных программ реабилитации. В этих работах есть удивительные по откровенности признания о том, что реабилитация в психиатрии создавалась с осознанной целью “снижения затрат государства на здравоохранение, социальное обеспечение” за счет “использования остаточной трудоспособности больных”. Психиатр в этих условиях выступал поставщиком почти дармовой рабочей силы для промышленных предприятий, помогая “вытянуть план”, причем мнением самих пациентов о такой “реабилитации” никто не интересовался. Не случайно некоторые основоположники “реабилитации в психиатрии” сделали блестящую карьеру в советское время, обретя высокие научные степени и солидные должности.

Как показали наши исследования, за 15 лет (с 1974 по 1988 г.) на два крупных томских предприятия “реабилитационными бригадами” было трудоустроено 534 пациента с диагнозами шизофрении, олигофрении, эпилепсии и органического поражения, 45,4% из которых в течение первых трех месяцев самостоятельно нашли себе другое место работы. Выбор нового места трудоустройства определялся рациональными мотивами - лучшими условиями труда, оплаты или близостью к месту жительства. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что хотя бы часть “активно трудоустроенных” больных вполне могла самостоятельно адаптироваться в трудовом отношении. Те пациенты, которые продолжали работать на производстве, в подавляющем большинстве случаев выполняли неквалифицированную, грязную, низкооплачиваемую, а иногда и вредную для здоровья работу, от которой отказывались здоровые люди. Вместе с тем оценивать только отрицательно сложный феномен “индустриальной реабилитации” психически больных было бы несправедливо, так как при опросе более 60% трудоустроенных на заводы пациентов сообщили о том, что “хотели бы работать, если бы даже пенсия по инвалидности превышала заработок”.

Сегодняшнее состояние “индустриальной реабилитации” психически больных плачевно не только потому, что томские промышленные предприятия в большинстве своем убыточны. Когда начали реально подсчитывать стоимость “активного трудоустройства инвалидов” и оценивать эффективность их труда, общество отказалось от услуг психиатров - поставщиков неприхотливой рабочей силы.

И еще один момент во взаимоотношениях общества и психиатрии должен быть четко обозначен. Сложившаяся в советский период структура психиатрических сообществ точно отражала социальные реалии. Вместо демократического профессионального объединения со свободным обменом мнениями и совместным поиском истины многие региональные общества психиатров воспроизводили бюрократические формы партгосаппарата с самоотверженным чинопочитанием и иерархией права на “абсолютно правильную точку зрения”. К сожалению, эта ситуация продолжается и поныне. До тех пор, пока в нашей специальности не будет накоплена “критическая масса” молодых и грамотных людей, свободных от негативного опыта прошедшей эпохи, надеяться на радикальные изменения положения психиатрии в обществе и отношения социума к ней не приходится.

СТРУКТУРА СУБЪЕКТИВНОГО ПЕРЕЖИВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ПОВЕДЕНИЕ
И.Е. Степачев, Т.А. Степачева

Комплексный центр социального обслуживания населения Томской области

Известно, что основа поведенческой реакции, предложенная бихевио­ристами (Уотсон Дж.Б., 1924; Торндайк Э.Л., 1914), - это жесткая последо­вательность стимула и реакции. Однако, благодаря работам таких авто­ров, как Э.Ч.Толмен (1948), К.А.Халл (1943), А.Эллис (1962), А.Бек (1979), С.М.Косслин (1975), данная идея претерпела ряд существенных изменений за счет введения промежуточной переменной. В результате чего единица по­ведения трансформировалась в формулу: стимул - промежуточная перемен­ная - реакция. Промежуточной переменной обозначают такие процессы, как память, мышление, воображение и т.д. В настоящее время в рамках нео­бихевиоризма принято считать, что эмоциональные реакции, поведенческие акты, психические расстройства опосредованы когнитивными процессами и структурами, приобретенными в прошлом путем научения. В контексте об­суждаемой темы будем считать, что мыслительные процессы реализуются через последовательное переживание внутреннего диалога, зрительных, слуховых образов и чувств. Внутренние образы - одна из главных опор мышления, так как именно их содержание и структурная организация слу­жат базой для умственных действий, лежащих в основе большинства когни­тивных процессов, - от простого воспоминания до абстрактного суждения, включая участие в регуляции поведенческой деятельности.

Из работ Дж.Гриндера (1975), Р.Бендлера (1987), Р.Дилтса (1989) ясно следует, что когнитивные процессы имеют специфическую структурную организацию. В данной статье обратим внимание на три типа структурной организации субъективного переживания.

Первый тип представлен лингвистическими конструкциями, отражающи­ми универсальные процессы моделирования - исключение, обобщение, иска­жение (Гриндер Дж., Бендлер Р., 1975). Эти процессы могут служить как адаптации, творчеству, так и созданию ограничивающих моделей мира, на­полненных проблемами и страданием. Примером ошибочных логико-семанти­ческих стереотипов, ограничивающих поведение людей, являются такие системы оценки, суждения и убеждения о реальности, как "жесткая необ­ходимость быть любимым и одобряемым каждым человеком в значимом окру­жении"; "человеческие несчастья обусловлены внешними стимулами и у лю­дей мало возможностей их контролировать"; "никому нельзя верить" и т.д. Подобные мыслительные конструкции упоминаются в работах А.Элли­са (1962) как иррациональные убеждения, в исследованиях А.Бека (1979), как неадаптивные когниции, а у Дж.Гриндера и Р.Бендлера (1975) называ­ются нарушениями мета-модели.

Второй тип структурной организации субъективного переживания оп­ределяется специфической последовательностью и сочетанием систем представлений в виде устойчивых когнитивных стратегий. У любого пове­дения и состояния, не вдаваясь в содержание, можно выделить структуру, определяющую стратегию достижения результата, например стратегия при­нятия решения, самомотивации, креативности, специальных умений или "стратегия проблемы" - обсессивно-компульсивного поведения, реакции горя, депрессии и т.д. (Бендлер Р., 1987; Андреас К., Андреас С., 1987). В подавляющем большинстве случаев депрессивные больные используют сле­дующий стереотип - они представляют себе неприятные, болезненные, са­моуничижающие сцены и/или говорят себе о них, после чего испытывают чувства тоски и подавленности. Люди в состоянии депрессии автоматичес­ки, многократно повторяют эти неадаптивные мысли и образы, сознательно замечая, как правило, только чувства.

Третий способ структурной организации обусловлен более тонкими различиями внутри конкретной системы представления - субмодальностями. Субмодальности - это в буквальном смысле способ, которым мозг сортиру­ет и кодирует субъективный опыт посредством яркости, размера, четкос­ти, цвета и т.д. для зрительной системы; темпа, громкости, тона, мело­дии и другие для слуховой системы; давления, температуры, интенсивнос­ти чувства в кинестетической системе представления (Бендлер Р., 1987). Так, например, те же депрессивные пациенты очень специфично организуют свои переживания в терминах субмодальностей - картины будущего предс­тавляют бесцветными или окрашенными в темные цвета. Негативные болез­ненные переживания приобретают характеристику громадности, на их фоне позитивные эпизоды жизни выглядят незначительными или теряются вообще. Психотравмирующие ситуации переживаются ассоциированно во всей полноте чувств и красок, принося страдания. Приятные эпизоды вспоминаются диссоциировано, удаленно в субъективном пространстве, тем самым усиливая чувство безнадежности. Специфическая субмодальная характеристика свойственна и внутреннему диалогу. Характерные субмодальные различия также имеются в структуре других синдромов психических расстройств (обсессивно-компульсивного, фобии, зависимости).

На основе выше изложенных идей разработан ряд эффективных психо­терапевтических подходов (когнитивно-бихевиоральная терапия, нейро­лингвистическое программирование), которые помогают людям расширять свои поведенческие модели, становиться более адаптивными, гибкими, преодолевать кризисные ситуации. Эти терапевтические методы используют индивидуальные стратегии успешного достижения результата, имеющиеся у каждого человека, в качестве эталонной модели. Перед началом терапии необходимо ответить на следующие вопросы: Какой внешний стимул вызывает нежелательное переживание и поведение? Какой внутренний процесс вы­зывается этим внешним стимулом? Какую структурную организацию имеет этого процесс? Кроме того, необходимо знать структуру желаемого состо­яния пациента и то, как организовано его эффективное поведение в дру­гих ситуациях. Получив ответы на эти вопросы, психотерапевт становится способным к глубокой реорганизации субъективного опыта человека. По утверждению Р.Бендлера и Дж.Гриндера (1987), "изменив структуру субъективного переживания, можно изменить мировосприятие и поведение индивида".

Таким образом, многие поведенческие ограничения - результат функционирования структуры субъективного переживания. Данный подход позво­ляет добиваться хороших результатов в рамках краткосрочной антикризис­ной психотерапевтической помощи.


КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ВОСПРИЯТИЕ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАЛЬНОСТИ
А.К. Суровцева

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН


Научно-технический прогресс, определивший лицо XX в., принес человечеству не только новые возможности, знания, благосостояние и пр., но поставил перед ним совершенно новые проблемы, которые носят чаще глобальный характер и все- таки касаются каждого из нас лично. Это связанное с современным производством загрязнение окружающей среды, истощение природных ресурсов, новые болезни, вызванные ускоряющимся темпом жизни и изменением условий существования. Шестидесятые годы ХХ в. явились переломными в понимании сущности происходящего, понимание того, что благосостояние человека определяется не только критериями экономического роста и валового продукта, но в большей степени зависит от социально-психологических условий существования. В это время появляется понятие “качество жизни”. В настоящее время изучение качества жизни превратилось в междисциплинарное научное направление.

С 1974 г. издается международный журнал “Social Indicators Research”, посвященный измерению качества жизни, проводятся международные симпозиумы, с 1970 г. в странах OECD реализуется программа по измерению качества жизни, регулярно проводятся сравнительные исследования. В нашей стране социологические исследования, направленные на изучение объективных условий жизни и их субъективной оценки гражданами СССР, проводил коллектив под руководством И.Т. Левыкина в 1980 и 1986-1987 годах (Давыдов А.А., Давыдова Е.В., 1993). С 1992 г. издается специальный медицинский журнал “Quality of Life Research”.

Существует много определений понятия “качество жизни”. Это многообразие основывается на двух противопоставлениях: объективные условия существования - субъективные оценки существования и общество в целом - индивид. Уровень изучения качества жизни определяется целями и задачами, стоящими перед исследователями. Социолога будут интересовать объективные и субъективные оценки на уровне общества, психолога - на уровне индивида. Исторически сложилось так, что измерение проводилось двумя способами - измерением объективных и субъективных оценок жизни. В рамках этих двух подходов сложились и две модели измерения качества жизни, которые обычно называют объективистской и психологической.