Geum.ru

Интеграция усилий научно-практическая конференция (21 апреля 1998 г.)

Вид материалаДокументы

Содержание


Основные показатели распространенности депрессии в общемедицинской практике
Нейрохимия серотонина при депрессии
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8

Объективистская модель определяет качество жизни как результат комбинации различных статистических показателей: на уровне преступности, безработицы, загрязнения окружающей среды и т.д.

Психологическая модель построена на утверждении, что истинное значение качества жизни отражено в субъективных ощущениях, которые формируются на уровне интеллектуального развития индивида, его жизненного опыта, эмоционального состояния и т.д.

Необходимо учитывать и то обстоятельство, что отсутствует линейная взаимосвязь между субъективными и объективными условиями жизни. Результаты исследований показывают, что между условиями жизни и субъективным самоощущением существует слабая взаимосвязь W. Glatzer и H. Mohr (1987) в своем исследовании выделяют следующие обстоятельства, указывающие на сложный характер этой взаимосвязи: 1) большинство людей психологически расположены сравнивать собственные жизненные условия с условиями жизни людей, имеющих более высокий уровень жизни (бессознательное стремление к улучшению условий жизни); 2) большинство респондентов под воздействием социального окружения склонны к подавлению ощущения неудовлетворенности; 3) ожидание и цели обычно значительно корректируются обстоятельствами жизни; 4) выражение неудовлетворенности до определенной степени не зависит от жизненного опыта; 5) жизнь в предпочтительных условиях располагает к формированию новых оценочных стандартов и более благоприятна для выражения критики и неудовлетворенности.

Все эти факторы являются элементами социальной реконструкции реальности и уменьшают взаимовлияния между условиями жизни и их оценкой. Комбинация этих факторов может привести к парадоксальной ситуации, когда хорошие условия совмещаются с негативной оценкой качества жизни и, наоборот, плохие условия - с позитивной.

Представляется естественным, что для анализа качества жизни на любом уровне (общества или индивида) необходимо измерение объективных индикаторов и субъективных оценок удовлетворенности жизнью.

В одном случае в качестве объективных индикаторов будут выступать социальные факторы, в другом- природные, когда, например, измеряется глобальное качество жизни на уровне общества, а в третьем - возможности социального функционирования, если перед исследователем стоит задача измерения качества жизни, связанного со здоровьем.

Круг учитываемых факторов при измерении качества жизни ограничивается задачами исследования. В первом и втором случае используются объективные индикаторы, характеризующиеся набором статистических показателей: средней ожидаемой продолжительностью жизни, загрязнением окружающей среды, производством продуктов питания на душу населения и т.п. В третьем случае выбор микропоказателей более вариабелен. Например И.Я. Гурович и др. (1994). изучая качество жизни психиатрических больных, использовали такие показатели, как оценка жилищных условий, финансовые возможности, обеспеченность одеждой, сохранность социальных контактов и дееспособности. Объективность этих показателей обеспечивалась наблюдением и сообщениями родственников.

Под субъективными индикаторами большинство исследователей понимают рациональную и эмоциональную оценку удовлетворенностью жизнью, где рациональная (когнитивная) компонента состоит из оценки общей удовлетворенности жизнью и из оценок удовлетворенности различными сферами жизни (работой, состоянием здоровья, семьей, образованием, доходом и т.п.). Многочисленные исследования показывают, что оценки общей удовлетворенности жизнью и удовлетворенности различными сферами жизни представляют собой две разные, относительно независимые психические реальности, поскольку они формируются различными механизмами переработки информации человеком. Эмоциональная (аффективная) компонента представляет собой соотношение негативного (депрессия, тревога, стресс) и позитивного (счастье, личная компетентность, социальная поддержка) аффектов.

Исследования (Andrews F.M., 1986; McKennell A.C., 1978) показывают, что влияние негативного аффекта на удовлетворенность жизнью и глобальное качество жизни в три раза сильнее влияния позитивного аффекта. При изучении ожиданий будущего качества жизни результат изменяется: влияние позитивного аффекта в шесть раз сильнее, чем негативного.

Мак Кеннел (1978) в своих работах, например, также отмечает, что в условиях значительных социальных преобразований увеличивается противоречие между когнитивной и аффективной компонентами и это в значительной мере ухудшает общее качество жизни и что индивидуальные представления о субъективном качестве жизни формируются преимущественно под влиянием аффективной компоненты.

Таким образом, измерение качества жизни представляет собой теоретическую многокомпонентную систему, включающую в себя как объективные, так и субъективные части, имеющие иерархическое строение. Существуют определенные сложности измерения данной системы - это и большое количество показателей, и отсутствие необходимой информации и т.п. Однако несмотря на сложности, связанные с подобными исследованиями, наблюдается рост интереса к этой проблеме. В полной мере это относится и к медицине, и в частности к психиатрии.

За рубежом давно разработаны и применяются в клиниках и диспансерах психометрические шкалы, измеряющие качество жизни, связанное со здоровьем. Они успешно используются для дополнительной характеристики особенностей проявлений заболевания, его тяжести и динамики, служат надежным критерием оценки эффективности проводимой терапии.

Здоровье является одной из фундаментальных потребностей человека и занимает приоритетное место в списке ценностей. Оно может оказывать значительное влияние на его мироощущение, значимые моменты его существования и восприятия жизни в целом. Это обусловливает большую важность изучения качества жизни больных.


ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ДЕПРЕССИИ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Е.Д. Счастный

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН


Актуальность изучения аффективных расстройств в настоящее время не вызывает сомнений в силу широкой их распространенности и большого спектра болезненных проявлений (Angst J., 1992; Nemeroff Ch.B.,1994; Montano B.,1994). По данным ВОЗ, депрессией страдают более 110 миллионов человек в мире, или 5-6% в общей популяции. Сегодня во всем мире депрессивные расстройства являются главной угрозой здоровью населения в качестве высокого уровня бремени болезни (Sartorius N., 1997). Если за последние десятилетия достигнуто значительное снижение заболеваемости и смертности от соматических заболеваний, то распознавание и терапия депрессивных расстройств остались прежними.

Первичное обращение больных с депрессивными расстройствами происходит к врачам общей практики, однако в силу различных причин депрессия остается нераспознанной - 10% первично обращающихся в поликлинику страдает депрессией. У 23-33% больных соматическим заболеванием, требующих стационарного лечения, выявляется большая депрессия.

50% больных депрессией при обращении к интернистам предъявляют только соматические жалобы (соматические симптомы депрессии) и не обсуждают с врачом свои эмоциональные переживания, рассматривая их как недостаточную твердость характера или следствие тяжелой жизненной ситуации. Таким образом, первичное обращение с депрессией к врачу-терапевту является типичной ситуацией и правильный диагноз в таких случаях устанавливается лишь в 1-5%. Интересно наблюдение C.A.H. Watts (1966), предложившего термин “феномен айсберга”, что из всех потенциальных пациентов среди населения только небольшой процент людей ищет медицинской помощи и наблюдается у врача общей практики и “единицы” консультируются у специалиста.

По оценкам Всемирного банка, психические расстройства составляют 8,1% от общего числа заболеваний (World Bank, 1993). Среди всех психических расстройств депрессивные расстройства занимают первое место – 17,3% (Desjarlais R. et al., 1995). По данным ВОЗ и Национального института психического здоровья США (1993), риск заболевания депрессией в течение жизни составляет у женщин 18-25%; у мужчин – 7-12%, а вероятность развития униполярной депрессии у женщин составляет 20%, у мужчин -10%. По статистическим данным, каждый третий человек хотя бы раз в жизни перенес депрессивный эпизод, при этом 6% женщин и 3% мужчин требовали стационарного лечения. Депрессия занимает третье место по частоте медицинских заболеваний после гриппа и гипертонической болезни.

Также не всегда соответствует современному уровню знаний и лечение основного заболевания этих пациентов, так как не всегда осуществляется наиболее эффективный выбор терапии. Только 20-25% больных депрессией в ее основной форме получают лечение, среди них 26-30% больных с хронической депрессией. У 70% больных наблюдаются рецидивы. Хронизация депрессии особенно характерна для пожилых пациентов, когда врачи психологизируют депрессию и не назначают лечение антидепрессантами, что ведет к недостаточному выявлению депрессии. Все это часто приводит к увеличению страдания пациента и его окружения, серьезной инвалидизации больного, самоубийству и росту стоимости медицинской помощи.

Пациенты с депрессивными расстройствами имеют в большинстве случаев межперсональные коммуникативные проблемы и менее адекватны в социальном взаимодействии. Депрессивные больные страдают от функциональных ограничений и значительного нарушения способности к выполнению повседневных задач, им сложнее справляться с семейными и рабочими проблемами. Показано, что депрессия приводит к пролонгированной госпитализации, связанной с другими заболеваниями, и ухудшает их прогноз. Наиболее трагичным последствием нелеченого депрессивного расстройства является суицид - тяжелые депрессии в 15% случаев завершаются самоубийством.

В мировой литературе обсуждаются и внедряются новые диагностические и терапевтические программы по лечению депрессий для врачей общей сети (Nielson A.C. et al., 1980; Bridges K.W. et al., 1985). В российской психиатрии в последние годы депрессиям стало уделяться значительно больше внимания преимущественно в аспекте терапии (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1994-1996; Мосолов С.Н., 1992-1996; Недува А.А. и др., 1996, Бобров А.С.,1993-1995).

Многообразие депрессий различного психопатологического уровня, степени тяжести, синдромологической сложности, условий формирования требует тщательной дифференциации не только в оценке степени участия определенных факторов их происхождении, но и учета особенностей их выявления в общей популяции и при соматических заболеваниях. По мнению N. Sartorius (1993), психические расстройства, в том числе и депрессивные, не диагностируются у 33-50% амбулаторных пациентов. По данным R.Mayou et al. (1988), психические расстройства неправильно диагностируются в стационарах общесоматического профиля почти в 90% случаев.

Распространенность, клинические особенности и факторы, влияющие на проявление депрессий, существенно отличаются в зависимости от выборок изучаемых контингентов больных. Отмечается тенденция к изменению стратегии терапии депрессий с переносом акцента на их терапию на уровне поликлиник и соматических стационаров (Bridges K.W. et al., 1996; Вертоградова О.П., 1997). В литературе указывается, что данные о распространенности депрессий в психиатрическом стационаре, диспансере, соматических стационарах, поликлиниках общесоматической сети, суицидологических службах существенно разнятся (Weissman M.M., 1988; Judd L.L., 1994; Goodwin F.k. et al., 1990). В каждой из таких субпопуляций депрессивных больных имеются и свои клинические особенности, наблюдается широкий спектр различных по глубине выраженности, психопатологии и структуре депрессии, включая депрессивные эквиваленты и депрессивные “маски” (McElrog S., 1994; Baxter L.R., 1994; Swedo S.E. et al., 1992; Hecht H. et al., 1990; Turner J.A. et al., 1986; Magni G. et al., 1985).

В связи с этим в последние годы все более возрастает интерес к раннему распознаванию депрессий (Rush A.J., 1990; Clayton P.S. et al., 1991), отмечается тенденция приближения психофармакологии депрессий к общей врачебной практике на уровне поликлиник и соматических стационаров (Bridges K.W. et al., 1987; Вертоградова О.П., 1982). В основе этой стратегии лежат данные о том, что из общего числа депрессивных пациентов только 25% лечится психиатрами. Так, по данным современной литературы, показатели распространенности депрессивных расстройств варьируют от 4,4 до 19,9% (Angst J., 1988) и 10% пациентов, обращающихся в общесоматическую сеть, по материалам 12 стран, страдают депрессией с различной степенью выраженности (Ustun T.V. et al., 1993). Распространенность депрессивных расстройств среди пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, еще выше: 33-42% у больных раком; у 47% пациентов, перенесших инсульт в первые 2 недели; у 33-45% пациентов в течение 3-4 месяцев после инфаркта миокарда (Bukberg et al., 1984; Katon W., Sullivan M.D., 1990). Однако диагностика легких и умеренно выраженных депрессий у лиц, часто обращающихся за помощью к интернистам, чрезвычайно низка в силу недостаточной осведомленности в семиотике этих состояний, их клинического оформления и соматических “масок” депрессий (McElrog S., 1994).

Таким образом, депрессия должна рассматриваться как серьезное осложнение соматического заболевания, а не как реакция на болезнь, которую надо лечить, чтобы облегчить страдание больного. Раннее распознавание и адекватная терапия депрессивных расстройств позволяют оптимизировать работу первичной медицинской сети в отношении повышения качества жизни пациентов и стабилизировать показатели продолжительности жизни за счет профилактики самоубийств.

НЕЙРОХИМИЯ СЕРОТОНИНА ПРИ ДЕПРЕССИИ
К. Г. Языков, Н. А. Корнетов, Е. И. Черных

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН


В последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс в понимании фармакологии и функционирования серотонинергической системы в комплексе нейрохимических процессов внутри центральной нервной системы. Центральное направление концентрируется вокруг изучения и открытия множества подтипов серотониновых рецепторов (5-гидрокстриптаминовых, или 5-ГТ, рецепторов) с помощью веществ-агонистов и антагонистов, избирательно действующих на рецепторы-мишени. Собственно обнаружение агентов с селективными свойствами действия на специфические 5-ГТ рецепторы и имело прогрессивное значение для терапевтического применения в психиатрической практике. Это послужило основанием для определения генерального направления исследований нейрохимических механизмов депрессий, а именно разработки серотониновой модели. Это, конечно. не отрицает усилия в разработке интегративных моделей, учитывающих взаимодействие с другими нейромедиаторными системами, в частности норадреналиновой, ГАМК-ергической системами. Но такова логика науки, или, точнее, ее социальные механизмы развития. В ту область исследований, которая приносит результат, устремляются усилия многих ученых. Этот механизм блистательно описан С. Лемом в его “Сумме технологий”.

Как один из эволюционно сложившихся стереотипов поведения человека в условиях поведенческой адаптации к повторяющемуся стрессу является депрессивное поведение. Показано, что в этих условиях усиливается оборот серотонина в мозге (фронтальный кортекс, гипоталамус, таламус, мост). Такое длительное напряжение 5-ГТ системы может привести к ее истощению. Релаксационные процессы могут выявить различные компенсаторные стратегии, одной из которых является дисрегуляторная, связанная с дефектом в системе обратных связей. Это является свойством динамического характера механизмов нейротрансмиттерных систем, обусловленным нарушением одного или нескольких регуляторных гомеостатических механизмов. Постулируется, что при этом нейротрансмиттерная система становится функционально неупорядоченной: нормальная циркадианная (суточная) периодичность нарушена; система менее избирательно отвечает на внешние стимулы; дисрегуляторная система возвращается к исходному базальному уровню функционирования намного медленнее; клинически эффективные фармакологические агенты частично или временно восстанавливают регуляторную функцию. Ряд этих положений подкрепляется исследованиями серотонинергической системы. Циркадианная структура многих физиологических ритмов человека, в том числе и оборот серотонина, контролируется эндогенными осцилляторами супрахиазматического ядра гипоталамуса. Известно, что при депрессии возникает десинхроноз в функционировании 5-ГТ системы за счет смещения ритмов 5-ГТ и 5-ГИУК (5-оксииндолуксусная кислота - продукт деградации 5-ГТ). Отсутствует ночное повышение мелатонина (продукт полимеризации 5-ГИУК в пинеальных железах), отмечаемое у здоровых, которое не восстанавливается после лечения. Мелатониновый индекс (ночной/дневной) ниже у больных депрессией (Branchey L. et al., 1982; Healey D., 1987). При депрессии изменена циркадианная ритмика 5-ГТ и 5-ГТ1 рецепторов (Charney D. S. et al., 1981). Изменяется ритмика активности 5-ГТ транспортера, маркируемого меченым имипрамином (Egrise D. et al., 1986; Arora R.C., Meltzer H.L., 1988; Mellerup E., Langer S., 1990). Также обнаруживаются изменения в ритмике сезонных колебаний связывания меченого имипрамина. В частности, появляется положительная корреляция между аффинностью связывания имипрамина и скоростью обратного захвата 5-ГТ, а в норме пики разведены: в зимний период - максимум связывания, летом - скорости обратного захвата (Chicz-De Met A. et al., 1991). Существуют результаты, не обнаруживающие сезонных колебаний связывания 3H-имипрамина при депрессии, при сниженном показателе аффинности (Galzin A.-M. et al., 1986).

Гомеостатические механизмы функционирования 5-ГТ системы клеточного уровня включают такие процессы, как: 1) синтез и контроль по принципу обратной связи (ОС) активности фермента триптофангидроксилазы, 2) депонирование в плотных гранулах, 3) рилизинг (выброс) 5-ГТ и ОС-контроль с помощью 5-ГТ рецепторов (пресинаптических ауторецепторов), 4) реаптейк с помощью 5-ГТ транспортера, 5) деградация ферментом моноаминооксидазой, 6) постсинаптическая рецепция.

Для некоторых из этих процессов также обнаружены изменения, свойственные депрессии. Количество серотонина в клетках (депо-функция плотных гранул) снижено, отмечается гиперчувствительность 5-ГТ2 - рецепторов. Скорость обратного захвата 5-ГТ, как правило, уменьшена так же как количество имипраминовых рецепторов (но не аффинность), связанных непосредственно с серотониновым каналом транспорта. Отмечается как субчувствительность, так и гиперчувствительность постсинаптических 5-ГТ1 - рецепторов либо подклассов.

Это общие положения, полученные во многих исследованиях, однако здесь также обнаруживается полиморфизм. При биполярном расстройстве в состоянии депрессии отмечено существенное повышение концентрации 5-ГТ в тромбоцитах (Stahl S.M. et al., 1983), при униполярной большой депрессии этот показатель не отличался от контроля у здоровых лиц (Faludi G. et al., 1988). Другие авторы (Quintana J., 1992), напротив, наблюдали значительное снижение тромбоцитарного 5-ГТ. Рилизинг (индуцируемый в опыте тромбином) в группах больных и здоровых был одинаковым (Stahl S.M. et al., 1983). Пресинаптические 5-ГТ-ауторецепторы при депрессии обладают выраженной сверхчувствительностью. Это результат является компенсаторным механизмом регуляции снижения концентрации медиатора в щели. Путь реализации сверхчувствительности 5-ГТ2 связан с G-белок-регулирующим механизмом сайтами депонирования внутриклеточного кальция (Mikuni M. et al., 1992; Kagaya A. et al., 1992). Существуют достаточно противоречивые данные относительно имипраминовых сайтов регуляции обратного захвата 5-ГТ (ОЗ).

Ранее считалось, что параметры связывания меченого имипрамина являются основными биологическими маркерами депрессии, так как у не леченных трициклическими антидепрессантами пациентов обнаруживали снижение плотности имипраминовых рецепторов. Вскоре проведенное коллаборативное мультицентровое исследование позволило сделать экспертное заключение в виде рекомендаций ВОЗ о невозможности использовать в качестве достоверного биологического маркера депрессий изменения аффинности и плотности участков связывания 3H-имипрамина. Не исключается, однако, возможность различий этого параметра (Bmax) среди подгрупп депрессивных больных (Langer S. et al., 1991). Метаанализ публикаций к середине 90-х годов позволяет тем не менее утверждать, что число мест связывания меченого имипрамина, а следовательно, мест транспорта 5-ГТ достоверно снижено у больных депрессией (Ellis P.M., Salmond C., 1994). К настоящему времени известен другой более эффективный маркер 5-ГТ каналов - пароксетин. Его характеристики связывания у депрессивных больных изменяются аналогичным образом, т.е. снижается показатель Bmax (Nemeroff C.D. et al., 1994).

Наиболее достоверным биологическим маркером депрессий служит показатель Na-зависимого активного транспорта серотонина в клетки, так называемый обратный захват 5-ГТ (аптейк, реаптейк). При определенных условиях (тип депрессии, фаза течения болезни, пол, возраст, лекарственное воздействие) обнаруживается снижение скорости обратного захвата (ОЗ) серотонина (Thies-Flechtner K. et al., 1994). Остается пока открытым вопрос о взаимосвязи эффективности лечения и нормализации этого показателя.

Уровень 5-ГТ в периферических клетках и клетках мозга регулируется 5-ГТ2-рецепторами (ауторецепторами), причем их плотность определяется серотонином крови (Andres A.H. et al., 1993). Доказано, что аномальная функция этих рецепторов играет определенную роль в патогенезе аффективных расстройств (Kusumi I., 1993). Дисфункциональное состояние 5-ГТ2-рецепторики выражается в увеличении плотности и гиперчувствительности, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией на снижение 5-ГТ в синаптической щели 5-ГТ2 (Nemeroff C.D. et al., 1994; Hrdina P. et al., 1995). На увеличение концентрации 5-ГТ направлено действие лекарственных препаратов - ингибиторов обратного захвата (ИОЗ) и, что особенно следует подчеркнуть, селективных ИОЗ - наиболее эффективных терапевтических средств лечения депрессий. Создается на первый взгляд парадоксальная ситуация, когда и без того сниженный обратный захват серотонина блокируется