Методические указания к|до| работе студентов на практическом|практичном| занятии модуль

Вид материала

Методические указания

Содержание Таблица 1. Дифференциальная диагностика лакунарной ангины и дифтерии горла Лечение неспецифической ангины Язвенно-пленочная|пленчатая| ангина Патологическая анатомия. Вторичная ангина Агранулоцитарная ангина Ангина у больных лейкозом ОСЛОЖНЕНИЕ|усложнение| АНГИНЫ Этиология и патогенез. Клиника острого паратонзиллиту.

Подобный материал:

• Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 1067.85kb.
• Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 806.96kb.
• Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 810.39kb.
• Методические указания по работе студентов на практическом занятии модуль, 789.49kb.
• Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 778.73kb.
• Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 657.78kb.
• Методические указания к лабораторной работе по курсу «Информатика» для студентов всех, 254.72kb.
• Методические указания к лабораторной работе по курсу «Информатика» Основы алгоритмизации, 441.82kb.
• Методические указания к практическим занятиям и самостоятельной работе студентов Омск-2009, 848.08kb.
• Методические указания к лабораторной работе Составитель Т. Е. Дизендорф, 166.23kb.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика лакунарной ангины и дифтерии горла

Критерии исследования	Лакунарная ангина	Дифтерия горла
Общее состояние больного	Тяжелый, температура тела 38 — 39 °С, больной капризен, требует к себе внимания. Кожные покровы гиперемированные, потливость повышена	Тяжелый, температура тела может быть от 37,5 до 39 °С. Больной апатичен, вял, просит его не тревожить. Тона сердца глухи. Кожные покровы бледные
Фарингоскопия	Слизевая оболочка миндалин, дужки и мягкого неба ярко-красного цвета. На поверхности миндалин фибриноз­ный налег белого или желто белого цвету, который не распространяется за пределы миндалин. Налет легко снимается без повреждения эпителия	Слизистая оболочка миндалин, дужки, мягкого неба серого цвета, набряклая. На поверхности миндалин фибринозный налег грязно-серого цвета, который распространяется на дужку, боковые стенки горла, мягкое небо. Налет трудно снимается, после чего на поверхности появляется капелька крови
Пальпация регионарных лимфоузлов	Увеличены отдельные мелкие лимфоузлы, болезненные во время пальпации, мягкой консистенции	За углом нижней челюсти пальпируются увеличенные плотные лимфоузлы, болезненные во время пальпации. В случае токсичной дифтерии наблюдается отек мягкой ткани шеи, который может распространиться на грудь
Микробиологическое исследование мазка из горла	Палочка дифтерии не высевается	Палочка дифтерии высевается. Бактериоскопия маркая позволяет получить предыдущий ответ через 1 — 2 час. Заключительный негативный результат по данным посева врач получает через 48 год

Горловая ангина, или острый аденоидит. Заболевание на­чинается| остро, температура тела может быть 39 °С и|да| выше. Больные жалуются на боль и царапание в носовой части горла и носовой по­лости|. Могут быть слизисто-гнойные| выделение из|с| носа. Часто| закладывание ушей и ухудшение слуха, поскольку развиваются симптомы острого катарального отита в связи с переходом|перехождением| воспалением| на слизистую оболочку слуховой трубы. При этом наблюдаются явления интоксикации: общая слабость, боль в мышце.

Во время передней риноскопии слизистая оболочка носа гиперемирована|, немного отечная, покрытая слизисто-гнойными| выделениями. Для установ­ления| диагноза необходимо провести заднюю риноскопию. При этом гор­ловий| миндалины| увеличен, слизевая оболочка, что его вкривает|, гиперемированная, отечная. Под слизистой оболочкой могут быть белые или желтые выпячивания (фолликулы, которые нагнаивались) или слизистая оболочка| покрыта белым фибринозным| налетом. Длится|продолжается| горловая ангина от 4 до 7 дней в зависимости от формы заболевания (катаральная, фолликулярная или лакунарная).

Языковая ангина чаще всего наблюдается у лиц|личности|, которым|каким| раньше|ранее| было удалено небные миндалины|. Больные жалуются на боль в горле, которое усиливается во время глотания, разговора, выдвигания|высовывает| языка. Температура тела может быть от субфебрильной к|до| высокой. Появляются признаки инток­сикации|. Во время фарингоскопии| выраженных воспалительных|вспыльчивых| изменений|смены| не оказывается|проявляется|. Привлекает внимание розга боль| во время надавливания на заднюю треть языка. Необходимо провести гипофарингоскопию| с помощью|посредством| гортанного зеркала, во время которой|какой| хорошо видно языковую миндалину|. Слизистая оболочка над им гиперемированная, набряклая. В зависимости от формы ангины можно видить| белые или желтоватые фолликулы, которые нагнаивались, или на миндалинах| образовал­ся| белый фибринозный| налет. Большинство больных отмечают боль| во время надавливания на подъязычную кость. На шее пальпируются увеличенные и болезненные регионарные лимфоузлы. Воспалительный|вспыльчивый| процесс может распространяться|ширить| на гортань и дно ротовой полости.

Гортанная ангина развивается в результате|вследствие| острого воспаления|зажигания| лимфаденоидной ткани в участке входа в гортань и в ее желудочках. Это заболевание будет рассматриваться в разделе острых воспалительных|вспыльчивых| заболеваний| гортани.

Лечение неспецифической ангины

Рациональное лечение ангины является в то же время|одновременно| и профилактикой ревматиз­му| и других осложнений|усложнения|.

В первые дни ангины необходим коечный режим, домашний режим без физической нагрузки. Больного необходимо изолировать, выделить отдельную посуду и предметы досмотра|присмотра|. Рекомендуется еда, что не раздражает| слизистую оболочку ротовой полости, молочно растительная, | энергетической ценности, богатая на витамины.

Медикаментозная терапия такова. Целесообразнее всего назначить пенициллин| (по 500 000—1 000 000 ОДЫ каждые 4 часа|) внутримышечный. Если проводить инъекцию нет возможности, можно назначить феноксиметилпенициллин| по 600 мг| 5 раз на сутки. В случае непереносимости пеницииллину | назначают другие антибиотики (дурацеф|, цефазолин, ерит­ромицин|, цепорин|, Олеандомицин) в общепринятой дозе или суль­фаниламидные| препараты (по 1 г 4 разы на день). Через|из-за| 5 дней обычные пенициллин | заменяют|меняют| дюрантным| препаратом бициллином|. Проводят Из|с| инъекции бициллину-3| еженедельно или одну инъекцию бициллину-5|.

Для профилактики ревматизма используют аспирин по 0,5 г 5 разы на день в течение|на протяжении| 7—10 дней. Назначают поливитамины, антигистаминные| препараты (диазолин, тавегил и тому подобное), препараты кальция (кальцию хлорид, кальцию глюконат|).

Местно назначают теплые полоскания растворами натрия гидро­карбонату|, фурациллину|, калию перманганата, перекиси водорода, отваров травы (календула, ромашка и тому подобное). При наличии увеличенных лимфоузлов налагают согревательный компресс на шею.

Профилактика. Еще из раннего детства стоят проводить закаливание организму. Занятие спортом, утренняя гимнастика, правильный режим работы и отдыха, повышают общую реактивность организма и предотвращают развитию ангины. Из детского возраста стоят постепенно приучать ротовую полость к воде низкой температуры.

В то же время|одновременно| необходимо активно лечить|лечащий| хронические ринит, синусит|, аденоидит| для возобновления|восстановления| носового дыхания, ликвидации очагов инфекции. С этой целью нужно проводить санацию ротовой полости, то есть лечения| кариеса зубов, хронического стоматита.

Язвенно-пленочная|пленчатая| ангина

Язвенно-пленочную|пленчатая| ангину впервые описал М.П.Симановский (1890). ее эпидемию он наблюдал в Петербурге. в 1898 г. Плаут (Риаии) и Венсан (Уипсепи) обнаружили|выявляют| возбудителя этого заболевания, потому|оттого| оно носит название язвенно-пленочной|пленчатой| ангина Симановского—пЛаута—вЕнсана.

Этиология. Причиной заболевания является симбиоз веретенообразной палочки (В. гизигогтиз) и спирохеты ротовой полости. Предпосылкой развития болезни является снижение общей и местной реактивности организма в результате алиментарной дистрофии, перенесенной острой и хронической инфекции, заболеваний кроветворных органов, гиповитаминоза. Среди местной причины некоторые авторы выделяют кариозные зубы, гингивит, стоматит, ротовое дыхание.

Патологическая анатомия. Отмечается некроз передней поверхности одной миндалины с образованием язвы, покрытой рыхлой фиброзной пленкой грязно-серого цвета с желтоватым оттенком. По периферию некроза есть зона реактивного воспаления, где оказываются возбудители заболевания. Некроз и язва постепенно углубляются и распространяются по периферии, которая может привести к распаду всей миндалины и охватить прилегающую к нему ткань.

Клиника. В начале заболевания больные жалуются на ощущение неудобства и постороннего тела во время глотания, слюнотечение, гнилостный запах, из рта. Общее состояние мало изменяется. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной. В крови умеренный лейкоцитоз с увеличением процента лимфоцитов и моноцитов. ШОЕ несколько увеличена — до 20 мм/час. Во время фарингоскопии в участке верхнего полюса одного из небных миндалин обнаруживают серовато желтый налет, который сравнительно легко снимается, и язвенную поверхность с неравными краями, немного кровоточивую. Болезненость в случае пальпации регионарных лимфоузлов.

С каждым днем язва увеличивается. В тяжелых случаях возможный| некроз всей миндалины|, и процесс переходит на смежную ткань. В конце 2-й недели возможное повышение температуры тела до 38 °С и|да| выше. При этом резко усиливается боль в горле. Это свидетельствует о присоединении банальной флоры (стрептококк или стафилококк).

Длительность заболевания от 2 до 4 нед.|, но процесс может затяну­ться| на несколько месяцев|луны|.

Диагностика язвенно-пленочной|пленчатой| ангина основывается на основании типичной|типовой| клинической картины и выявления|обнаружения| в свежем мазке веретено­подобных| палочки и спирохеты. Дифференциальную диагностику стоят про­водить| с язвенной формой рака миндалин|, дифтерией горла, сифилисом и туберкулезом.

Лечение. Назначают пеницылин внутримышечный, который имеет спирохетоцидное действие. Местно назначают полоскание растворами калию перманганата, перекиси водорода, и тому подобное. Ежедневно язву очищают от налета и прижигают 10% раствором медного купороса, 10% раствором ляписа, перекисью водорода, смазывают 10% раствором новарсенолу в глицерине. Очень важно полноценное питание с достаточным количеством витаминов.


ВТОРИЧНАЯ АНГИНА

Моноцитарная ангина

Моноцитарную ангину описал в 1885 г. педиатр Н.Ф.Филатов. Она известна еще за названием «болезнь Филатова». Современное название этой болезни -«инфекцыонный мононуклеоз», ангина, — один из его симптомов. Заболевание вызывается|вызывает| вирусом, природа которого|какого| еще не полностью известна. Согласно вирусной теории возбудителем является особенный лимфотропный| вирус, спутником которого|какого| является бактерия листереллы|. Заражение происходит| воздушно-капельным| путем, входными воротами является слизистая оболочка носовой полости и полости горла.

Инфекционным мононуклеозом чаще всего болеют дети и лица|личность| молодого возраста|века|. Для болезни характерная лихорадка, ангина, увеличение всех лимфоузлов, печенки, селезенка, выраженный лимфоцитоз, с резким увеличением процента моноцитов.

Мононуклеоз начинается с продромального периода на протяжении одного-двох| дней, который|какой| характеризуется общей слабостью, субфебрильной температурой тела. Впоследствии температура достигает 39—40 °С и длится|продолжается| у некоторых|некоих| больных до 3 нед|. На 2—3-й день заболевания увеличеваются| лимфоузлы сначала на шее, а впоследствии в других участках тела. Они плотны, неболезнены во время пальпации, обратному развитию подлежат к|до| окончанию заболевания или позже. Одновременно увеличиваются печень и селезенка.

Характерные изменения оказываются во время исследования крови. Лейкоцитоз достигает 12—14 • 109/л, количество моноцитов достигает 60—70%, появляются их переходная форма. ШОЕ увеличена к 20—ЗО мм/год. Количество моноцитов уменьшается после нормализации температуры тела, но у некоторых больных моноцитоз может быть повышенным несколько месяцев.

Изменения|смена| в горле развиваются после увеличения лимфоузлов. Спочат­ку они имеют вид, как при катаральной ангине, а впоследствии появляются отдельные налеты на поверхности миндалин| бело желтоватого цвету, которые|какие| могут укрывать всю миндалину|, легко снимаются|поднимаются|. Через|из-за| 1 нед| нальо­т| проходит|сходят|, но через|из-за| несколько дней могут появиться опять|снова|. Длительность заболевания — 4—6 нед|. В большинстве больных прогноз благоприятен, заболевание заканчивается выздоровлением.

Лечение. Коечный режим, еда должна нераздражать, высокоэнергетической ценности, богатой на витамины. Назначают антибиотики для профилактики вторичной инфекции. Сульфаниламидные препараты применять не стоет, потому что они могут повлечь агранулоцитоз. Назначают полоскание. В случае долгого течения заболевание назначают кортикостероиды (преднизолон и тому подобное).


Агранулоцитарная ангина

Агранулоцитарная ангина наблюдается у больных на агрануло­цитоз| горлово-ротовая форма. Агранулоцитоз не является самостоятельной но­зологической| единицей, а особенной реакцией гемопоэза на разные|различные| | инфекционной, токсичной|токсической|, лучевой и другой природы воздействия. Стоит помнить, что сульфаниламидного| и пирамидинового| ряду препа­раты| могут вызывать агранулоцитоз. Это состояние|стан| развивается в больных| на острую и хроническую лучевую болезнь и может наблюдаться у лиц|личности| с злокачественными новообразованиями, которые получают лучевую терапию.

Суть|сущность| заболевания заключается в том, что под воздействием вышеприведенной причины происходит притеснение гемопоэза и в периферической крови уменьшается количество зернистых лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов|базофила|), а затем|а потом| они исчезают. Резко снижается сопротивляемость к|до| инфекции и развивается сепсис.

Заболевание начинается остро, из повышения температуры тела до 40 °С, температурная кривая носит гектичний характер. Больные жалуются на боль в горле, неприятный запах из рта. Осматривая больного, обнаруживают кожные покровы серого цвета, лица Гиппократа, склеры, желтоватые. Через несколько дней на коже появляются участки кровоизлияния. Язык обложен, сух. На небных миндалинах, стенках горла, десне обнаруживают некротические участки грязно-серого цвета, после их отторжения появляется язва. Во время исследования крови количество лейкоцитов уменьшается до 1—0,5 • 109/л, преобладают лимфоциты и моноциты.

Диагностика основывается на основании септического состояния|стана| и характера изменений|смены| на гемограмме.

Лечение. Больные агранулоцитозом госпитализируются в гематологические или терапевтические отделения. Лечение направлено на борьбу со вторичной инфекцией и активизацию кроветворной системы.

В первую очередь назначают антибиотики широкого спектра действия. Исключают препараты, которые подавляют гемопоэз: амидопирин, сульфаниламид и тому подобное. Внутривенно вводят тромболейкоцитарную смесь. Для стимуляции гемопоэза применяют реготезан - - по 0,01—0,02 г трижды на день, пентаксил по 0,2—0,3 г трижды на день, метацил по 0,5 г трижды на день, аскорбиновую кислоту, цианокобаламин. Прогноз очень серьезен.


Ангина у больных лейкозом

Острый тонзиллит чаще всего наблюдается у больных острым лейкозом и реже — на хронические заболевания крови. В первые дни острого лейкоза наблюдается гиперемия и увеличение небных минда­лин|, это есть картина катаральной ангины. В следующие дни могут появиться| проявления геморрагического, язвенно-некротического и гангренозного поражения миндалин|, которые|какие| могут перейти на десну и другие участки слизистой| оболочки. Рядом с|наряду с| ангиной у больных проявляются симптомы ос­трого| или хронического лейкоза.

Проводят лечение лейкоза и симптоматическую|симптоматичную| терапию ангины.


ОСЛОЖНЕНИЕ|усложнение| АНГИНЫ

В большинстве больных ангина заканчивается полным выздоровлением, но иногда могут возникнуть такие осложнения|усложнение|, как паратонзиллит|,| абсцесс горла, гнойный шейный лимфаденит, острый тонзиллогенный| сепсис, ревматизм, острый нефрит, острый пиелонефрит, неспецифический инфекционный полиартрит. Ниже будут приведенные|наведенные| осложнения|усложнение| ангины, которые|какие| чаще всего встречаются в практике оториноларинголога|.


Паратонзиллит

Острое воспаление|зажигание| паратонзиллярной клетчатки есть частым заболеванием| (10—15 на 10 000 население), особенно|в особенности| часто встречается у молодых и сильных людей.

Этиология и патогенез. Возбудителями паратонзиллиту чаще всего бывают стрептококки и стафилококки, иногда оказываются другие микробы — пневмококки, кишечная палочка и даже анаэробы. Чаще всего инфекция попадает в паратонзиллярную клетчатку из миндалины по лимфатическим и кровеносным сосудам, контактным путем при наличии ангины или заострений хронического тонзиллита. Реже инфекция проникает в клетчатку в результате заболевания зубов (перикоронарит и острый периодонтит), в этом случае развивается одонтогенный паратонзиллит. Иногда причиной паратонзиллиту могут быть посторонние тела горла (частица колосков ржи, пшеницы, рыбные кости и тому подобное).

Кроме влияния инфекции для возникновения паратонзиллиту| необходимы определенные условия: сенсибилизация организма к|до| бактериальным и тканевым антигенам, общее или местное охлаждение, гиповитаминоз и тому подобное.Чаще всего паратонзиллит| развивается у больных, которые|какие| выздоравливают после ангины, если они переохлаждаются или пьют прохладительные напитки, едят|кушают| мороженое.

Сначала в паратонзиллярной | клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушения их проницаемости, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация. Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной|вспыльчивой| реакции влечет|вызывает| лихорадку, явления интоксикации, изменение|смену| состава крови. Сжатие нервных стволов объясняет резкая боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, которые|какие| приводят к|до| изменениям|смене| в сердце, почке и других органах. На 3—4-й день в клетчатке образуется гнойник|, это развивается паратонзиллярный| абсцесс, который|какой| может прорвать в горло самостоятельно или его раскрывает врач. После очистки|очищения| гнойника| в клетчатке воспалительный|вспыльчивый| инфильтрат начи­нает| рассасываться и организовываться, в соединительнотканные| рубцы и спайка.

Если гнойник| не может прорвать в горло, он может прорвать в паратонзиллярную клетчатку или воспалительный|вспыльчивый| процесс может перейти на ее. Так развивается парафарингеальный| абсцесс. Случается|попадаются|, что возникает нагноение лимфоузлов на шее, развиваются сепсис, эрозия больших|великих| кровеносных сосудов и другие осложнения|усложнение|, в частности ревма­тизм|, нефрит.

В случае нерационального использования|употребления| сульфаниламидных| препа­батов,| антибиотиков или измененный иммунный статус острый паратонзиллит| приобретает атипичного хода : воспалительный|вспыльчивый| процесс развивается медленно|медлительно|, после раскрытия|вскрытия| абсцесса еще в течение|на протяжении| длительного времени из|с| свища| выделяется гной, воспаление|зажигание| клетчатки часто рецидивирует, невзирая на проведенное лечение, процесс переходит в хроническую форму.

Классификация паратонзиллиту|. Предложено много|богато| кла­ссификацый| паратонзиллиту|. Наводим|приводим| классификацию В.Д.Драгомирецького(1966).

За клиническим ходом различают паратонзиллит| острый (97,1%), подострый (1,5%), часто рецидивирующий (1,2%), хронический (0,2%).

В развитии паратонзиллиту| стоят выделить 3 стадию: И — эксудатив­но-инфильтративную|; II — абсцессу; III — обратного развития. Паратонзиллярний абсцесс является II стадией паратонзиллиту|.

За локализацией воспалительного|вспыльчивого| процесса в паратонзиллярной клетчатки стоят выделить следующую форму паратонзиллиту|: передньоверхний| (67,3%), задньоверхний| (12,1%), задний (8,6%), внешний|наружный|, или боковой (4,8%), передний (1,1 %) и нижний (0,5%). Отдельно выделяют отечную форму паратонзиллиту| (5,6%), когда трудно определить, где локализуется воспалительный|вспыльчивый| процесс.

Клиника острого паратонзиллиту. Острый паратонзиллит, как правило, сопровождается резко выраженными клиническими симптомами.

В первые часы заболевания больные жалуются на сухость в горле, лихорадку, общую слабость, боль, в мышце, суставах, резкая голов­ную| боль. Температура тела повышается до 38—39 °С и|да| выше. Появ­ляется боль в горле с одной стороны, его интенсивность быстро нарастает, и уже на 2—3-й день глотания становится|стает| невозможным. Наблюдается накопление| слюны в связи с деланием невозможным ее проглотить и неприятный запах из рта, появляется открытая гнусавость, часто происходит| тризм жевательной мышцы.

Внешний вид больного характерен: лицо страдника, го­лова| наклонена заранее|кпереди| и в бок|сторону| паратонзиллиту|, рот полуоткрыт и из|с| него вытекает густая слюна. За углом нижней челюсти определяются увеличенные и болезненные лимфоузлы.

У больных на паратонзиллит изменяется состав крови: выраженный лейкоцитоз (10—12 - 109/л) с сдвигом лейкоцитарной формулы влево, часто наблюдается эозинофилия, ШОЕ увеличена (30—40 мм/год). Диурез снижен, но невзирая на это наблюдается гипостенурия и изостенурия, в большинстве больных оказывается альбуминурия, увеличивается количество лейкоцитов, появляются эритроциты (свежие и щелочные). На ЕКГу больных на паратонзиллит оказываются отклонения, характерные для диффузного изменения миокарда, признака сердечной недостаточности.

Данные фарингоскопической| картины зависят от срока|термина| заболевания| и локализации воспалительного|вспыльчивого| процесса в клетчатке. В большинстве больных заметный тризм жевательной мышцы. В первые часы заболевания | оказывается|проявляется| нерезко выраженная гиперемия небно-язычной и небно-горловых дужки|скобки|, миндалина| на боку|стороне| воспаления|зажигания|. На обоих миндалинах| могут сохраняться|храниться| остаточные признаки только что пере­несенной| ангина: гиперемия слизистой оболочки, фбринозный| налет в крипте или белые фолликулы, которые нагнаивались. На следующий день на боку|стороне| паратонзиллиту| обнаруживают|выявляют| резкую гиперемию слизистой оболочки, инфильтрацию небной дужки|скобки| и прилегающих|прилежащих| участков мягкого неба, небная миндалина| випукла|, небный язычок отечный и смещенный в противоположный бок|сторону|. Длительность И стадия 2—З| дня. На 3—4-й день образуется гнойник| и появляются изменения|смена| в зеве, которые|какие| приобретают признаки той или другой формы паратонзиллярного| абсцесса.

При наличии передньоверхнего| паратонзиллиту| небная мигдалина| выступающая вовнутрь, книзу и назад, ее не видно, потому что она покрыта резко гиперемированной, инфильтрованой| и отечной небно-язычной дужкой|скобкой|, которая выпирает к|до| с­рединной| линии зева|. Гиперемированное, инфильтрированое| мягкое небо соответствующего бока|стороны| нависаетю |кпереди| Небный язычок имеет резкий отек, сдвинутый в невредимый бок|сторону| (рис. 82). Передневерхний паратонзиллит| сопровождается значительно выраженным тризмом челюсти, нарушением функции мягкого неба (открытая гнусавость, по­падание| жидкой|редкой| еды в нос во время глотания), интенсивная боль в горле, которое отдает в ухо, верхнюю челюсть и характеризуется тяжелым общим состоянием|станом|.

Задневерхний паратонзиллит| характеризуется отеком и инфильтрацией мягкого неба над небными миндалинами| ее верхней третью небно-горловой дужки|скобка|, подвижность|движущаяся| мягкого небо нарушенная|возбуждает|. Миндалина хорошо видна, она вытянут вперед| и спущена книзу. В случае задньоверхнего| паратонзиллиту| гнусавость ярко выражена, но тризм жевательной мышцы, боль в горле и общие симптомы проявляются меньшей мерой, чем при наличии вышеописанной формы.

Воспалительный|вспыльчивый| процесс в случае заднего паратонзиллиту| размещается между миндалиной| и небно-горловой дужкой|скобкой| или в толщу последней. Во время обзора|осмотра| заметная гиперемия и инфильтрация небно-горловой дужки|скобки|, которая утолщается и приобретает веретенообразную форму, иногда |может| достичь размеров мизинца руки взрослого человека; в случае явного| отека она подобна волдырю|пузырю|. Миндалина выступает к переду|. При этой форме отмечается боль в горле во время глотания, ощущения|чувства| постороннего|стороннего| тела, в горле, но тризм и общие симптомы менее выражены.

Если больной жалуется на боль в горле, у него заметная при­пухлость| шеи за углом нижней челюсти или под им, есть тризм, а во время фарингоскопии|, кроме выпячивания небной миндалины|, другие признаки (гиперемия, инфильтрация, отек небной дужки|скобки| и мягкого неба), выраженные слабо, всегда стоят предусмотреть на­явность| бокового паратонзиллиту|. В таком случае воспалительный|вспыльчивый| процесс ло­калтзуется| в глубине миндалинной ниши, спереди|впереди| от миндалины|. Этот гнойник| может прорвать в | клетчатку горла.

Передний паратонзиллит| одонтогенного происхождения. У больных на передней паратонзиллит| одонтогенного происхождения небно-язычная дужка|скобка| в нижней своей части гиперемированная, инфильтривана| и отечна|набухший|, прикрывает миндалину| в виде шарообразной| припухлости (рис. 86). Переходная складка вокруг больного зуба сглажена, а иногда в этом месте заметно ограниченное нагноение. У некоторых|некоих| больных в процесс втягивается участок челюстно-крыловидной|крылообразной| связки.

При наличии нижнего паратонзиллиту| субъективная жалоба не отвечает данным обзора|осмотра| зева|, где отсутствуют выраженые воспалительные|вспыльчивые| изменения|смена|. Нажим шпателем на задние отделы языка влекут|вызывают| резкую боль. В случае непрямой гипофарингоскопии| отмечается гиперемия, инфильтрация и отек переходной складки. Воспалительный|вспыльчивый| процесс разпостраняется| на нижний полюс небного и соседнего участков языковой миндалины| .

Для отечной формы характерный очень выражен отек слизистой| оболочки небной дужки|скобки|, мягкого неба, небного язычка| и миндалин|. Заболевание длится|продолжается| 4—5 дней и, как правило, завершается обратным развитием процесса без образования гнойника|.

Раскрывают паратонзиллярный| абсцессы на 4—5-й день или они са­мостоятельно| прорывают в горло на 5—7-й день. Заболевание перехо­дит| в стадию обратного развития. После очистки|очищения| абсцесса общее состояние|стан| больного значительно улучшается: уменьшается интенсивность боли, | начинают пить и есть|кушать|, температура тела снижается и нормализуется, уменьшаются воспалительные|вспыльчивые| изменения|смена| в горле, которые через|из-за| 4—5 дней исчезают. Длительность заболевания - от 6 до 14 дней в зависимости от его формы и проведенного лечения.

Подострый паратонзиллит|. Иногда заболевание развивается сравнительно медленно|медлительно|, | нерезкой болью в горле, субфебрильной| температурой тела. Воспалительный|вспыльчивый| процесс в горле менее вира­жен|, чем у больных на паратонзиллит|. На протяжении 3—4 нед| и больше аб­сцесс| созревает|дозревает| в паратонзиллярной клетчатки . Случается|попадаются|, что сначала ход подострого паратонзиллиту| обычный, но потом|затем|, после раскрытия|вскрытия|, из|с| его полости долгое время (5—7 нед|) выделяется гной, невзирая на интенсивную консервативную терапию.

Паратонзилит, который|какой| часто рецидивирует. Диагноз паратон­зиллиту|, что часто рецидивирует, относится|ставится| в том случае, когда острый пара­тонзиллит| повторяется 4—6 раз на протяжении 1—2 мес.

Хронический паратонзиллит|. Больные жалуются на общую слабость, быструю|скорую| утомляемость, нерезкая боль в горле с одной стороны, ощущение|чувство| давления, неудобство, во время глотания. В часть больных темпе­ратура| тела субфебрильная.

Во время фарингоскопии кроме обычных симптомов хронического тонзиллита, обнаруживают некоторую асимметрию зева: небный миндалин на боку воспаления увеличенный и несколько выступающий к средней линии вместе с небной дужкой. Отмечается более выраженная гиперемия слизевой оболочки горла на боку паратонзиліту. В часть больных во время нажатия на небно-язычную дужку из крипты, а также нориці на передней дужке выделяется 2—3 см2 густого гноя. На боку поражения под углом нижней челюсти лимфоузлы увеличены, но малоболезнены.

Лечение. Выбор лечения паратонзиллиту зависит от клинического хода заболевания, стадии и локализации процесса, в паратонзиллярной клетчатки.

У больных на подострый, часто рецидивирующий, хронический паратон­зиллит| необходимо провести абсцесстонзиллэктомию|.

В И стадию острого паратонзиллиту| целесообразнее применять консерва­тивную| терапию: антибиотики, гипосенсебилизирующие| и противовоспалительные пре­параты|, аутогемотерапию, поливитамины. В эксудативно-инфильтра­тивной| стадии назначают спиртные компрессы на шею, орошение ротовой части горла теплыми дезинфецирующими| растворами, назнача­ют| УВЧ, ультразвук, лазертерапию|. Консервативное лечение ефек­тивное| лишь|только| в 15% больных.

В большинстве больных на паратонзиллит| образуется абсцесс, и в II стадии консервативное лечение неэффективное. В этой стадии стоят провести хирургическое лечение: раскрытие|вскрытие| абсцесса или абсцестонзилектомію|. Раскрытие|вскрытие| абсцесса выполняет|исполняет| у пациентов, в каких паратонзиліт| розпо­чався| после первой ангины или которые|какие| редко болеют ангиной. Больным, что в прошлом перенесли паратонзиліт| или часто болеют ангиной, по­казана| абсцесстонзиллэктомия|.

Выбор метода и места раскрытия|вскрытия| абсцесса зависит от размещения гнойника| в паратонзиллярной клетчатки. В случае передневерхнего| паратонзиллиту| раскрытие|вскрытие| абсцесса проводят через|из-за| небно-язычную дужку|скобку| на месте выпячивания или же по серединной|средине| линии, проведенной от осно­вы| небного язычка до последнего верхнего коренного зуба, если на дужке|скобке| выпячивания не определяется. Передневерхний, зад-неверхний| и даже внешний|наружный| или боковой паратонзиллярные| абсцессы мож­но| тупо раскрыть (корнцангом или выгнутым кровоостонавлюющим| зажимом|) через|из-за| надминдалинную ямку. У больных с задним паратонзиллитом| разрез проводят в участке небно-горловой дужка|скобка|. У больных с передним паратонзиллитом| раскрывают абсцесс че­рез| выпячивания гнойника| — бледные| участки слизистой оболочки. Кроме того, при этой форме необходимо проконсультироваться со стоматологом, который|какой| должен удалить капсулу| слизистой оболочки над 8-м зубом, который прорезывается, или удалить больной зуб при условии острого периодонтита.

Нижние паратонзиллярные| абсцессы можно раскрывать, выполняя|исполняет| разрез через|из-за| нижнюю часть небно-язычной дужки|скобки| на глубину 1 см и роз­ширить| рану корнцангом сверху книзу. Иначе этот абсцесс роз­кривают| через|из-за| нижний полюс небной миндалины| (рис. 93).

Абсцесстонзиллэктомию одни авторы проводят в случае обращения больного к клинике, другие — через|из-за| 1—2 дня после раскрытия|вскрытия| абсцесса, еще другие — в «теплый период», через|из-за| 6—8 дней после раскрытия|вскрытия|, и, наконец, еще другие — только в «холодный период» — через|из-за| 1 мес после паратон­зиллиту|. Но лучше всего проводить абсцесстонзиллэктомию| через|из-за| 1—2 часа|