- синдромы общего свойства
| Вид материала | Документы |
- Основные синдромы заболеваний желудочно-кишечного тракта, 1203.58kb.
- План лекционных занятий Лечебный факультет 2009-2010 учебный год, 18.95kb.
- Николаева Мария Андреевна, доктор технических наук, профессор, заведующий кафедрой, 367.89kb.
- Урок химии в 9 классе. Тема: «Оксиды азота», 68.76kb.
- Вопросы к экзамену по дисциплине «поверхностные явления и дисперсные системы», 37.35kb.
- Экзаменационные вопросы по курсу "Линейная алгебра", 22.34kb.
- Тема: «циклопарафины: строение, свойства, применение», 55.94kb.
- Вопросы к зачету, 78.38kb.
- Программа по курсу методы математического моделирования, 48.61kb.
- Публичный доклад, 1564.51kb.
(1) Инфаркт миокарда (в пределах прошлых 3 месяцев).
(2) Недавний инсульт или переходный процесс ишемического характера (в пределах прошлых 3 месяцев).
(3) Любые эпизоды тахиаритмии в прошлом.
(4) Аускультативно шумы над сонными артериями.
(5) Любая форма мерцательной аритмии.
Массаж синуса сонной артерии выполняется так( проводится только в присутствии реаниматолога в стационаре!):
(1) Пациент укладыватся на кушетку, чтобы полностью расслабиться в течение 10 минут в лежачем на спине положении с прикрепленными электродами от ЭКГ монитора.
(2) Нащупывается на каждой стороне шее точки максимальной пульсации сонных артерий.
(3) Массируется точка на одной стороне шеи в течение 5 секунд.
(4) Противоположная точка на шее массируется через 1 минуту позже.
(5) Пациента поднимают на 70 градусов и массаж повторяется на левой и правой стороне шеи. (6) Эти циклы могут быть повторены до 4 раз!
При этой пробе выявляется три типа гиперчувствительности синуса сонной артерии:
Кардиоблокирующая ( cardioinhibitory), при этом снижение систолического артериального давления при перемене положения пациента составляет не более 50 мм рт ст, а длительность асистолии ( по ЭКГ!) более или равна 3 секунды. Вазодепрессивная ( vasodepressive), приэтом варианте гиперчувствительности снижение систолического артериального давления у пациента составляет более или на 50 мм рт ст, а период асистолии сердца отсутствует. Третий тип гиперчувствительности синуса сонной артерии назван смешанным ( mixed) и включает падение систолического артериального давления в ответ на пробу более 50 мм рт ст и период асистолии сердца более 3 секунд.
2.6 Синдром недостаточности кровообращения.Критерии и предикторы осложнений.
ссылка скрыта
Синдром недостаточности кровообращения является достаточно трудым в диагностике при первичном контакте с пациентом и достаточно часто в практике приводит к ложно положительному диагнозу (до 70 %). Использование эхокардиографии и BNP теста не всегда возможно, особенно в сельской месности. Eur J Heart Fail. (gold standard [ссылка скрыта]).
Застойная сердечная недостаточность (CHF) является состоянием, в котором сердце не может обеспечить достаточного объема крови другим органам тела. Это состояние возникает с помощью различных сочетаний и патологий. Например атеросклероз и сужение артерии, которые снабжают кровью сердечную мышцу - ишемическая болезнь сердца, сердечный приступ стенокардии или инфаркт миокарда с развитием шрама-рубца, затрудняющего работу миокарда, высокое артериальное давление крови, болезни и деформация клапанов сердца,
первичные болезни сердечной мышцы, так называемыми кардиомиопатиями, врожденные сердечные дефекты, инфекция клапанов сердца и-или сердечной мышцы - эндокардиты и миокардиты. ECHO [ссылка скрыта,ссылка скрыта,ссылка скрыта] ( Table ссылка скрыта) [ссылка скрыта]
Несмотря на широкое распространение ультразвуковых и химических методов диагностики сердечной недостаточности, в 10-18 % случаев возникают трудности в выявлении этого опасного синдрома [ссылка скрыта] ссылка скрыта. [ссылка скрыта,ссылка скрыта]
Диагностический алгоритм выявления недостаточноси кровообращения
Подозрение на сердечную недостаточность
(Одышка, слабость, отеки на ногах)
Жалобы, анамнез, физикальное исследование
Лабораторные тесты
Ультразвуковое исследование структуры и функций сердца
-
Морфологический диагноз
Мышечные ---- клапанные
Патофизиологический диагноз
Systolic Dysfunction (LVEF <40%)
Diastolic Dysfunction (LVEF >40%)
Жалобы и анамнез
Физикальные данные
Начальные исследования
Симптомы и анамнез:
Инспираторная одышка
Ортопноэ
PND
Слабость
Отеки ног и гепатомегалия
Эпизоды Syncope
Наличие следующих заболеваний:
ИБС
АГ
Диабет
Пороки клапанов
Кардиомиопатии
Алкогольная(табачная) зависимость
Наркотики, медикаменты
Пульс и дефицит пульса
Артериальное давление
Кардиомегалия
Гепатомегалия
Отеки
Шумы сердца
Застойные хрипы в легких
Анализы крови:
Общий анализ крови, включая свертываемость и гематокрит
BNP
Электролиты
Функциональные пробы почек
Функциональные пробы печени
Тесты по функции щитовидной железы
Дополнительно:
ЭКГ
Эхокардиограмма
Пешеходный тест
Некоторое время в прошлом убедительным признаком сердечной недостаточности считалось ( и считаеться) появление третьего тона при аускультации.Подробно о диагностике 3-го тона сердца ссылка скрыта
Сердечная недостаточность - это мультисистемный синдром, при котором первичное нарушение функций сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нейровегетативных, нейрогормональных, адаптационных реакций, направленных на оптимальное поддержание гемоциркуляции в соответствии с потребностями организма. Этиология сердечной недостаточность исследована довольно подробно.
Этиологическими причинами сердечной недостаточности считают:
1. Ишемическую болезнь сердца (62%).
2 Дилятационную кардиомиопатию (18%).
3 Клапанные пороки сердца (9%).
4 Артериальную гипертензию (7%).
5 Прочие причны (10%).
Более подробно основные этиологические причины сердечной недостаточности приведены ниже:
1. ИБС.
2. Артериальная гипертония. а) нарушение диастолической функции левого желудочка; б) нарушение систолической функции левого желудочка.
3. Дилятационная кардиомиопатия: а) идиопатическая; б) токсическая (алкоголь и др.);
в) инфекционная (вирусы, бактерии, паразиты и др.); г) коллагенозы.
4. Клапанные пороки сердца.
5. Гипертрофическая кардиомиопатия.
6. Рестриктивная кардиомиопатия.
7. Констриктивный перикардит.
8. Сердечная недостаточность с высоким систолическим выбросом: а) хроническая анемия;б) артериовенозные шунты; в) тиреотоксикоз.
Известны четыре основные патофизиологические причины сердечной недостаточности: 1. Преднагрузка объёмом крови.
2. Постнагрузка высоким АД.
3. Неэффективные сердечные ритмы.
4. Снижение сократимости миокарда.
1- Преднагрузка объёмом крови развивается при различных пороках клапанов сердца и при врождённых дефектах его полостей. 2- Постнагрузка высоким АД развивается при прогрессирующем повышении периферического сопротивления сосудов и повышении диастолического артериального давления.3- Неэффективные сердечные ритмы: трепетание и фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, желудочковая брадикардия, высокая степень атриовентрикулярной блокады и др.
Недавно ученые из Калифорнийского университета разработали тест, позволяющий оценивать вероятность развития сердечной недостаточности или инфаркта, ссылка скрыта у людей, страдающих заболеваниями сердца. Тест основан на определении в крови протеина под названием NT-proBNP. Этот протеин выявляется при значительном повышении уровня гормона BNP, вырабатываемого сердечной мышцей. В норме концентрация гормона BNP очень низкая. Увеличение уровня этого гормона, и соответственно ссылка скрыта NT-proBNP свидетельствует о том, что сердце длительное время работает с перегрузкой, расширено или миокард недостаточно снабжается кровью. ( ссылка скрыта ). У людей, имевших высокий уровень такого протеина, риск развития инфаркта и инсульта, а также смертельного исхода был в 8 раз выше, чем у людей с низким уровнем NT-proBNP. Тест используется как помощь в определении синдрома недостаточности кровообращения и оценке серьезности и шансов внезапной остановки сердца. Ложно- положительная прогностическая ценность теста (NPV) был рассчитана Американской Сердечной Ассоциацией в 2000 году (Национальный Центр Статистики Здоровья). BNP тест ( нормальное содержание гормона в цельной крови здоровых лиц составляет 100 pg/mL ) считается первым объективным измерением для прогноза вероятности возможной остановки сердца. BNP -пептид считается сердечным гормоном, произведенным миокардом в ответ на расширение объема полости левого желудочка и\или повышенного артериального давления крови. BNP является хорошим маркером систолической и диастолической дисфункции левого желудочка сердца. Оценка уровня BNP , по мнению авторов, позволяет до 98 % увеличить диагностическую точность начальных стадий сердечной недостаточности, даже при наличии или при отсутствии истории болезни! Количественное и точное получение результатов позволяет с помощью этого метода дифференцировать неопределенные признаки недостаточности ( например симптом одышки) приблизительно за 15 минут. Подробнее смотри - ссылка скрыта
Опорными объективными критериями недостаточности кровообращения являются: 1. Фракция выброса (по УЗИ) менее 45%.
2. Толерантность к физической нагрузке (велоэргометрия).
3. Конечно-диастолический объём (по УЗИ).
4. Изменение (укорочение или удлинение от оптимального) диастолического периода сердца через любую форму нарушения ритма.
5. Стойкие отёки нижних конечностей, гепатомегалия и асцит.( см фото)
Начальные признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН)
1. Диспноэ (чаще ортопноэ) при физической нагрузке, иногда в покое в ночное время, в том числе при ортопноэ.
2. Никтурия с преобладанием ночного диуреза над дневным более чем на 15% + колебания массы тела более 2 кг в неделю.
3. Увеличение ЧСС в ответ на минимальную физическую нагрузку (25 Вт) более чем на 20 ударов в минуту.
4. Увеличение соотношения Ps/АДс более 0,8.
5. Значительное увеличение границ сердца влево (на 1,5 см и более).
6. Увеличение конечно-диастолического давления в полости левого желудочка.
7. Появление III тона (=“пресистолический галоп”), чаще в положении лёжа.
8. Проба с гипотиазидом (1 мг/кг массы тела) даёт увеличение диуреза более 1,5 литров в течение 6 часов.
9. Снижение пульсового давления при ортостазе и физической нагрузке (50 Вт).
В порядке убывающей специфичности физикальные симптомы ХСН можно расположить следующим образом:
1. ЧСС в покое при нормальной температуре тела более 100 в мин (99%).
2. Набухшие шейные вены (97%).
3. Стойкое появление III тона сердца (95%).
4. Влажные застойные хрипы в лёгких по утрам (91%).
5. Ортопноэ (81%).
6. Отёки нижних конечностей, в том числе в анамнезе (80%).
7. Приступы удушья в ночное время (76%).
8. Одышка (52%).
Следует заметить, что выявление отёков нижних конечностей во время физикального обследования больного увеличивает специфичность этого признака до 93%.
Симптомы и признаки, указывающие на прогрессирование сердечной недостаточности
1. Ортопноэ в ночное и дневное время.
2. Стойкие отёки и снижение скорости их исчезновения под влиянием лечения.
3. Набухшие шейные вены. (см выше ).
4. Гепатомегалия.
5. Учащение появления и увеличение длительности сохранения III тона сердца.
6. Влажные (застойные) хрипы в лёгких (чаще после сна).
Длительное состояние ХСН приводит вначале к скрытой (=латентной) задержке воды в организме, изменению баланса потребляемой и выделяемой жидкости и, в связи с этим, колебаниям массы тела более 2-х кг. в сутки .Важно помнить, что на выделение воды и натрия сильно влияет положение тела пациента (ортостатические реакции). В последние годы в клетках правого предсердия млекопитающих (они передвигаются в горизонтальном положении!) обнаружен особый натрийуретический гормон (=предсердный натрийуретический полипептид). Он образуется в обеих предсердиях и удаляется через лёгкие. Становится очевидным, что в организме есть специальная система, регулирующая изменения объёма крови и объёма циркулирующей жидкости. Быстрое падение объёма возвращающейся к сердцу крови приводит к состоянию гиповолемического (недостаточный объем крови) шока.
Несколько меньшая скорость изменения объёмов крови приводит к острой сердечной (=левожелудочковой) недостаточности.
Медленное нарастание дефектов гемоциркуляции приводит к развитию ХСН - гиперволемии (избыточный объем крови), гипернатриемии, гипокалиемии, медленному увеличению массы тела, отёкам, гепатомегалии и др. ссылка скрыта
Длительная избыточная задержка воды в организме приводит к вторичному гиперальдостеронизму, уменьшению содержания белка (в основном альбумина) в сыворотке крови. Каждый грамм белка удерживает 11,6 мл воды интерстициального (=межклеточного) пространства. Таким образом, здоровый человек, имеющий 5% веса в виде циркулирующей крови, поддерживает баланс воды в тканях с помощью массы белка (около 1 кг), циркулирующей в крови. Примерное количество внеклеточной межтканевой жидкости в организме взрослого человека составляет 15-20 литров.
ХСН может быть трёх типов: 1)преимущественно левосторонняя ХСН (по малому кругу) - застой в лёгких, низкое АД, периферическая вазоконстрикция (=акроцианоз); 2) преимущественно правосторонняя ХСН (по большому кругу) - периферические отёки, асцит, гепатомегалия, высокое центральное венозное давление ЦВД; и 3) застойная ХСН (по обеим кругам кровообращения).
Нью-Йоркская ассоциация кардиологов предлагает следующую классификацию сердечной недостаточности:
1. Функциональный класс I обозначен термином “Бессимптомная дисфункция левого желудочка”. Синонимы: “скрытая”, “латентная”, “начальная стадия сердечной недостаточности”. К этой группе относятся больные с любым заболеванием сердца, но без ограничения физической активности.
2. Функциональный класс II обозначен термином “Лёгкая сердечная недостаточность”. Синонимы: “эпизоды выраженной сердечной недостаточности”, “остаточные явления сердечной недостаточности”. К этой группе относятся больные с заболеваниями сердца, вызывающими небольшое ограничение физической активности.
3. Функциональный класс III обозначен термином “Средней степени тяжести сердечная недостаточность”. Синонимы: “недостаточность кровообращения II”, “выраженная недостаточность кровообращения”. К этой группе относятся больные, страдающие существенным снижением толерантности к физической нагрузке (менее 50 ВТ).
4. Функциональный класс IV обозначен термином “Тяжёлая сердечная недостаточность”. Синонимы: “выраженная недостаточность кровообращения с осложнениями”, “застойная сердечная недостаточность” и др. К этой группе относятся больные, имеющие минимальную толерантность к физической нагрузке, обязательно имеющие осложнения - “застойную печень” “стойкие отйки нижних конечностей”, “Трофические изменения кожи голеней” и др.
Показатели неблагоприятного прогноза при сердечной недостаточности
1. Общая дисфункция миокарда левого желудочка--низкая фракция выброса по УЗИ (N=55-60%).
2 Увеличение конечно-диастолического объёма левого желудочка на 15-20% от должного.
Функциональные нарушения.
Уменьшение толерантности к физической нагрузке.
Уменьшение ЖЕЛ на 15% и более от должной.
Уменьшение максимального объёма потребления кислорода.
Выраженные симптомы одышки в ортопноэ.
Колебания массы тела более 2 кг в неделю, частые эпизоды отёков и др.
Вегетативно-нейрогормональные дисфункции.
Повышение уровня предсердного натрийуретического полипептида и соматотропного гормона.
Снижение вариабельности частоты срдечных сокращений (менее 10%).
Желудочковые формы аритмий -желудочковые тахикардии, в том числе при Холтеровском ( суточном) мониторировании.
Стойкие дисфункции печени, почек и нарушение электролитного баланса.
Определение типа сердечной недостаточности: Диастолическая--- фракция выброса более 40%; - изменение отношения раннего/позднего заполнения полости левого желудочка; - артериальная гипертензия; - возраст более 60 лет. Смешанная и Систолическая-- фракция выброса менее 40%. Подробнее см. ссылка скрыта
На основе классификации NYHA oпределяющим правилом использования классификации является метод шестиминутной ходьбы: за 6 минут пациент должен по ровной поверхности (коридор больницы) преодолеть от 426 до 550 метров (=I функциональный класс), 150-425 метров (=II функциональный класс).Неспособность пациента преодолеть 150 ровной поверхности за 6 минут свидетельствует о тяжёлой декомпенсации (III и IV класс ХСН). Кроме толерантности к физической нагрузке, контроль за общей оценкой состояния пациента включают:
1-Определение выраженности одышки и тахипноэ, суточный и почасовой диурез, недельные колебания массы тела, степень застойных проявлений в большом и малом круге
2-УЗИ сердца с определением фракции выброса и конечно-диастолического объёма левого желудочка.3. Оценка качества жизни в баллах с использованием стандартных опросников (Миннесотский, Ноттингемский и др.). ссылка скрыта
Известно,что пациенты с заболеваниями сердца и сосудов имеют высокую смертность. Выявлено несколько факторов, которые могут помочь идентифицировать пациентов с хорошим и плохим прогнозом заболевания.
Например для пациентов имеюших кардиомегалию и\или дисфункцию миокарда левого желудочка представлены следующим образом:
-
Клинические данные
Значение
Прогноз 3-летнего выживания
Возраст в годах
> 65 лет возраста
50 % (против 60 % для < =65)
Пол
Муж
52 % (против 68 % для жен.)
NYHA функциональная классификация
1
100 %
11
65 %
111
62 %
1V
38 %
Диуретики(экв фуросемида 160мг)
>160 mg
43%
Этиология
ИБС
49%
Тесты по оценке функции печени также являютя удобными и доступными прогностическими факторами.
-
Лабораторные тесты
Значения
3-летнее выживание
Aspartate transaminase (AST, SGOT)
> 46 U/L
34 % (против 60 % для < = 46)
Bilirubin
> 1.2 mg/dL
41 % ( 68 % для < = 1.2)
Urate в mg/dL
> 8.4 mg/dL
47 % ( 69 % для < = 8.4)
ALT
> 46 U/L
48 % ( 60 % для < = 46)
Щелочная фосфатаза
> 115 U/L
49 % ( 66 % для < = 115)
GGT
> 66 U/L
44 % ( 65 % для < = 66)
Подробнее см --ссылка скрыта