- синдромы общего свойства
| Вид материала | Документы |
- Основные синдромы заболеваний желудочно-кишечного тракта, 1203.58kb.
- План лекционных занятий Лечебный факультет 2009-2010 учебный год, 18.95kb.
- Николаева Мария Андреевна, доктор технических наук, профессор, заведующий кафедрой, 367.89kb.
- Урок химии в 9 классе. Тема: «Оксиды азота», 68.76kb.
- Вопросы к экзамену по дисциплине «поверхностные явления и дисперсные системы», 37.35kb.
- Экзаменационные вопросы по курсу "Линейная алгебра", 22.34kb.
- Тема: «циклопарафины: строение, свойства, применение», 55.94kb.
- Вопросы к зачету, 78.38kb.
- Программа по курсу методы математического моделирования, 48.61kb.
- Публичный доклад, 1564.51kb.
Далее предлагается рассмотреть один из самых надежных вариантов алгоритма оценки болевого синдрома в груди с ипользованием тредмил теста.
Требования перед записью ЭКГ и тредмил теста у пациентов с наличием болевого синдрома в груди: * 2 пробы “сердечных” ферментов крови при 4 часовом интервале должны быть нормальными. * ЭКГ во время записи в 12ти отведениях не показывает существенных изменений.
Противопоказания для записи тредмил теста при наличии болевого синдрома в груди:
Новые или развивающиеся изменения на записываемой в этот момент ЭКГ.
Повышенная активность “сердечных” ферментов.
Неспособность пациента выполнить минимальные физические усилия.
Приходящая и\или постоянная давящая боль в груди.
Внезапное нарушение ритма сердечной деятельности.
Полученные на практике данные подтверждают безопасность записи ЭКГ при использовании тредмила (после 8 -12 часов отдыха) у пациентов с синдромом боле в груди, которые были исходно идентифицированы как лица с низким или промежуточным риском по клиническим алгоритмам с использованием маркеров некроза миокарда сыворотки крови и ЭКГ в покое.
Дополнительные рекомендации:
Признаки, ограничивающие проведение тредмил теста при наличии синдрома боли в груди:
( <7% по Goldman критерию); Протокол оценки должен включить полноценную клиническую оценку состояния, ЭКГ в покое и маркеры некроза миокарда сыворотки крови(CK-MB/TROPONIN); Схема проведения тредмил теста (упражнения) и ЭКГ запись должны соответствовать требованиям Американской Сердечной Ассоциации (АГА) (clinical exercise ECG testing laboratories ).
Наиболее надежным и не агрессивным в настоящее время протоколом для оценки результатов тредмил тестов признается схема Брюса или измененный Брюса тредмил протокол. ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing.
2.1 Техника измерения артериального давления и общие рекомендации
Техника измерения артериального давленя на плечевой артерии.
Смысл и цель исследования следует объяснить пациенту убедительно и при каждой попытке нужно стараться, чтобы пациент чувствовал себя свободно и непринуждённо (сделайте 5-минутный отдых перед первым измерением). Последовательные шаги при измерении АД в руке, как при обычном скрининге и мониторинге, должны включать следующие:
-- Держите под рукой бумагу и ручку для немедленной записи давления.
-- Усадите пациента в тихом спокойном месте (в положении ноги на полу, облокотившись на спину стула) с оголённой рукой, покоящейся на обычном столе или другой опоре так, чтобы середина верхней части руки находилась на уровне сердца.
-- Оцените визуально или измерьте сантиметровой лентой окружность плеча в середине между акромиальной и локтевой точками и выберите манжету соответствующей длины. Камера внутри манжеты должна покрывать окружность на 80% у взрослых и 100% у детей моложе 13 лет. В случае сомнения используйте манжету большого размера. Если имеющаяся манжета мала, это следует отметить.
Нащупайте плечевую артерию и наложите манжету таким образом, чтобы середина камеры находилась над местом пульсации, затем оберните и плотно зафиксируйте манжету вокруг оголённого плеча пациента.
-- Оценку систолического кровяного давления, позволяющую убедиться в адекватности уровня давления при надувании манжеты при реальном аускультативном измерении. Пальпаторный метод особенно полезен, так как позволяет избежать недостаточного надувания манжеты у пациентов в интервале аускультации и избыточного нагнетания воздуха у лиц с очень низким кровяным давлением.
-- Вставьте наушники стетоскопа в ушные каналы с наклоном вперёд, чтобы они держались плотно. Поставьте головку стетоскопа в положение низкой частоты (колокольчик). В правильности установки следует убедиться на слух, при этом головка стетоскопа (т.е. раструб колокольчика) издаёт нежный звук.
-- Поместите головку стетоскопа на место пульсации плечевой артерии, как раз над серединой лучевой ямки, но ниже края манжеты и крепко держите (но не слишком плотно) на месте, убедившись, что головка прилегает к коже по всей окружности. Попытка подсунуть головку стетоскопа под край манжеты может освободить одну руку, но вызывает существенный дополнительный шум (и почти несовместимый со звуком колокольчика).
-- Быстро накачайте камеру и удерживайте давление на 20-30 мм рт.ст. выше уровня, определённого ранее при пальпации, затем слегка приоткройте клапан и уменьшайте давление на 2 мм рт.ст. в секунду, стараясь уловить появление звуков Короткова.
-- При падении давления в камере отметьте на манометре уровень давления при появлении повторяющихся звуков (Фаза I), их приглушении (Фаза IV) и исчезновении (Фаза V). В период слышимости звуков Короткова скорость снижения давления не должна превышать 2 мм на удар пульса, компенсируя таким образом и быструю, и медленную частоту пульса.
-- После прослушивания тонов Короткова, давление в манжете следует медленно спустить как минимум на следующие 10 мм рт.ст., чтобы убедиться, что более не слышно звуков, и затем быстро полностью выпустить воздух и дать пациенту отдохнуть как минимум 30 секунд.
-- Систолическое (Фаза I) и диастолическое (Фаза V) давление нужно немедленно записать, округляя (в большую сторону) до ближайших 2 мм рт.ст. У детей и в том случае, если звуки слышны вблизи уровня 0 мм рт.ст., фазу IV следует также зарегистрировать (пример: 108/64/56 мм рт.ст.). Все значения следует записать вместе с фамилией пациента, датой и временем измерения, на какой руке проводили измерение, в каком положении и манжетой какого размера (если она нестандартная).
-- Измерение следует повторить как минимум через 30 секунд и усреднить результаты двух измерений. В клинических условиях можно произвести дополнительные измерения на той же или другой руке, в том же или ином положении. На уровень АД достаточно сильно влияют: 1) психоэмоциональное напряжение; 2) кофеин (4-6 часов); 3) курение (2 часа); 4) приём пищи (2 часа) и др.
Артериальное давление определяется трижды. Самые точные данные даёт ртутный манометр и, если разница АДс не более 6 мм рт.ст., а АДд - 4 мм рт.ст., подсчитываются средние значения для систолического и диастолического давления
Подробнее о симптомах болезней можно почитать на сайте ссылка скрыта
2.1 Синдром низкого артериального давления
Выявление синдрома низкого артериального давления проводиться в условиях покоя пациента с измерением артериального давления после 30 минутного отдыха в положении лежа , сидя и стоя.
1. Необходимо убедиться и проверить значения АД вручную ( с правильным размером манжеты!).
2. Тщательно пропальпировать пульс на a. radialis ( прощупывается только при сист. АД > 80) или каротидный (= феморальный) пульс (прощупывается только при АД > 60).
3. Если пульс не прощупывается, просите помощи и вызывайте реаниматологов!
4. Продолжить оценку ABCs, и начать CPR.( Continue assessment of ABCs and start CPR).
5. Уточнить нет ли низкого АД у родственников.Проверить уровень базального АД.
6. АД 80\40 мм рт ст может быть обычным физиологическим состоянием, реже связано с сердечной или печеночной недостаточностью или болезнями бронхо-легочной системы.
7. Подумать о тромбоэмболии легочной артерии ТЭЛА ( см ниже).
Наиболее частые возможные причины низкого АД:
-- Гиповолемия: кровоизлияния (внутреннее или внешнее), падение сосудистого сопротивления (отравления), потери крови через ЖКТ, мочегонная терапи, пост диализные синдромы и др.
-- Кардиогенные: инфаркт миокарда: клапанные пороки сердца; аритмии.
-- Легочные: эмфизема легких: тампонада; клапанный пневмоторакс и др.
-- Прочие: сепсис; анафилаксия; недостаточность надпочечников; лечение ганглиоблокаторами; лечение спазмолитиками и др.
Более детальная оценка синдрома низкого артериального давления включает - подробную историю повторения таких состояний, родословную и обзор производственных вредностей.
Выявляют так же любые симптомы или признаки гипоперфузии мозга или инсульта ( изменение сознания, прохладная, липкая кожа, диафорез, боль в груди, уменьшение почасового диуреза, уменьшение периферийных пульсов и др.).
Оценивают гиповолемический статус - потери объема жидкости (слизистые , низкое ЦВД, тургор кожи, гематокрит и др.).
Исключают возможную ишемию миокарда - боль в груди, одышка в покое, история уровня артериального давления, динамика ЭКГ признаков.
Уточняют, при наличии, вид аритмии - нормативы пульса и вид нарушений ритма.
Вероятность сердечной тампонады - пародоксальный пульс, глухие сердечные тоны, каротидный пульс и ЦВД, электрическая альтернация по ЭКГ.
Признаки пневмоторакса - отклонение трахеи, подьем ЦВД, несимметричные звуки дыхания и изменение перкуторных границ легких.
Тромбоэмболия легочной артерии - яркая одышка в покое, выраженная гипоксия, высокое ЦВД, аускультативно громкий P2, RV /S1Q3T3 на ЭКГ.
Исключить возможное кровотечение - верхний отдел ЖКТ, полость живота и ретроперитонеальное пространство, бедра или переломы костей таза.
Падение артериального давления при анафилаксии - стридор, хрипы при дыхании, крапивница и другие кожные знаки, сосудистые отеки и зуд.
Признаки сепсиса - лихорадка с повторными ознобами и потами или гипотермия, высокое соэ, лейкоцитоз ( иногда лейкпения) и др.
Недостаточность надпочечниковых желез - история использования стероидов, признаки гипопитуитризма ( см иллюстрации ), кровоизлияния в надпочечники ( инфекции, травмы и др).
2.2 Синдром высокого артериального давления.
Существует множество теорий возникновения повышенного артериального давления у человека. ссылка скрыта Согласно теории Ланга ситали, что первичное значение в подъеме и сохранении высокого артериального давления имеют нарушение взаимодействия функции коры головного мозга и центров гипоталамуса ( истор.). Повышается активность симпатической нервной системы, в условиях более длительного воздействия катехоламинов на уровне венул увеличивается венозный возврат крови к сердцу , что и увеличивает систолический выброс.
Норадреналин и открытый позже ангитензин действует и на альфа-рецепторы артериол, что приводит к увеличению периферического сопротивления. Альфа-рецепторами богато снабжены и почечные артериолы, в результате их спазма с последующей ишемией рецепторы юкстагломерулярного аппарата усиливают выработку ренина, что и повышает концентрацию ренина в крови. Ренин не активен в связанном виде, но через комплекс ренин-ангиотензин, активированный в легких, происходит повышение активности ангиотензина 11 и тонуса артериол. Это приводит к увеличению работы и толщины миокарда левого желудочка сердца, к дальнейшему стимулированию симпатической активности вегетативной нервной системы и увеличению активности ангиотензина II. ссылка скрыта,
Кроме теории Ланга существуют еще несколько теорий этиопатогенеза гипертонической болезни: - Мозаичная теория Пейджа, согласно которой один этиопатогенетический фактор не может вызвать АГ, важна только совокупность факторов. Существует и теория мембранной патологии, чде в основе АГ лежит нарушение проницаемости клеточных мембран для натрия и кальция. Есть предположение, что этот тип мембранной патологии наследуемый признак.
Методика измерения АД: во всем Мире для контроля уровня артериального давления используют метод Короткова. При достаточном ресурсе времени артериальное давление (АД) необходимо определять ( как и пульс) на четырех конечностях. У здоровых и больных с высоким АД на ногах давление выше, чем на руках, но разница составляет не более 15-2О мм рт.ст.
Клинически в России выделяют две формы течения ГБ:
1. Вариант проходит с медленным течением, постепенным развитием патологических процессов, заболевание течёт сравнительно доброкачественно, симптомы недостаточности кровообращение нарастают медленно, постепенно, в течение 15-2О лет.
2. В отдельных случаях (1 - 3 %) наблюдается агрессивно-злокачественное течение ГБ. При такой форме ГБ чаще находят высоко рениновые состояния и высокую концентрацию BNH в сыворотке крови( см ниже). Высокая активность альдостерона ведет к быстрому накоплению натрия и воды в стенке сосудов, соответственно ускоряются атеросклеротические изменения сосудов и, лавинообразно, число осложнений.
Критерии злокачественности такой формы течения ГБ:1- АД сист.более 220 мм рт.ст. и остается на высоком уровне, без тенденции к снижению; 2- неэффективность гипотензивной терапии; 3-нейроретинопатия;4- тяжелые сосудистые осложнения: ранние инсульты, инфаркт миокарда, почечная недостаточность; 5-быстрое прогрессирующее течение и смерть от почечной недостаточности или инсульта через 1,5-2 года от начала заболевания.( ссылка скрыта)
Осложнения АГ: Гипертонические кризы-
1) Изменением метеоусловий, барометрического давления и фазой лунного цикла.
2) Изменением функции желез внутренней секреции( например период климакса).
3) Чаще всего криз бывает спровоцирован психоэмоциональной обстановкой. Характерна сильнейшая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, иногда потеря сознания, нарушение зрения, вплоть до кратковременной преходящей слепоты: психические нарушения, адинамия (= синкопальное состояние!). Могут быть очаговые нарушения мозгового кровообразования, ведущие к гемипарезам. В начальной стадии заболевания кризы, как правило, кратковременны, протекают более легко. Во время криза могут развиться нарушения мозгового кровообращения динамического характера с преходящей очаговой симптоматикой, кровоизлияние в сетчатку и ее отслойка, мозговой инсульт, острый отек легких, сердечная астма и острая левожелудочковая недостаточность, стенокардия, инфаркт миокарда, ИБС со всеми клиническими проявлениями.
Одна из классификаций гипертонии:
Изолированная систолическая гипертония у взрослых. Систолическое артериальное давление имеет тенденцию повышаться при нагрузках, а диастолическое артериальное давление имеет тенденцию падать. Когда средняя величина систолического давления =140, а диастолического < 90. Увеличенное пульсовое давление при высоком систолическом АД является предиктором риска синкопэ и определяет схему лечения.
Изолированная диастолическая гипертония более часто встречается у молодых взрослых мужчин и определяется как значение систолического АД < 140, а диастолического =90. При этом диастолическое АД, как полагают, является лучшим предиктором риска для пациентов моложе 50 лет, а некоторые исследователи предполагают, что изолированный вариант гипертонии указывает на то, что прогноз при этом варианте гипертонии более мягок.
Изолированная гипертония -син.-WCH обычно определяется как постоянно повышенные цифры артериального давления от 140/90 до 135/85 mm Hg, приблизительно 15 %-20 % пациентов со стадией 1 имеют такие цифры.
Замаскированная гипертония или Изолированная лабильная гипертония. Несколько менее частая чем WCH, но более проблематичная для выявления.
Псевдогипертония встречается в малом проценте случаев у пожилых пациентов, когда периферийные артерии становятся очень твердыми, такими, что манжета манометра должна иметь более высокое давление, чтобы сжать такие сосуды. В таких случаях брахиальная или радиальная артерии могут быть пропальпированы при полностью раздутой манжете (=симптом Ослера). Правда считают, что это не очень надежный признак для вирификации псевдогипертонии.
Ортостатическая или постуральная гипертония определяется как уменьшение систолической компаненты артериального давления по крайней мере на 20 mm Hg или диастолического на 10 mm Hg после горизонтального положения в течении 3 минут и последующего подъема (ортостатическая проба).
Рекомендации врачу и пациенту для продолжения обследования по поводу высокого артериального давления зависят от величины конкретных отклонений и сопутствующих заболеваний. В самом общем виде и кратко они выглядят следующим образом:
-
Сист. давление mm Hg
Диаст. давление mm Hg
Рекомендуемое продолжение
< 130
< 85
Повт. проверка через 2 года
130-139
85-89
Повт. проверка через 1 год
140-159
90-99
Повт..проверка через 2 мес.
160-179
100-109!
Выявление точной причины высокого АД в течении 1мес.
180-209
110-119!
Выявление точной причины высокого АД в течении 1недели
> = 210 !!!
> = 120
Выявление точной причины высокого АД немедленно.
Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1993; 153: 154-183.
Zachariah PK, Sheps SG. Chapter 60:. A. Diagnosis. pages 1776-1798 (page 1778). IN: Giuliani ER, Gersh BJ, et al. (editors). Mayo Clinic Practice of Cardiology, Third Edition. Mosby. 1996.
Оценка значений артериального давления крови должна включать:
* Правильно измеренный систолический и диастолический компонент;
* Пациент недолжен принимать гипотензивные препараты более 72 часов;
* Пациент не должен быть болен острыми инфекциями;
* Среднее число измерений АД должно быть 2 или более;
* Количество посещений врача должно быть 2 и более;
-
Название состояния
АД сист в мм рт ст
АД диаст в мм рт ст
Нормальное АД
< 130
< 85
Высокое нормальное АД
130-139
85-89
Гипертония 1 стадия (mild)
140-159
90-99
Гипертония 11 стадия (moderate)
160-179
100-109
Гипертония 111 стадия (severe)
180-209
110-119
Гипертония 4 стадия (very severe)
>= 210
>= 120