- синдромы общего свойства

Вид материала

Содержание

Проявления и симптомы
Основные причины увеличения размеров сердца
Корригена пульс
Различия видов пульсации

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Пациент классифицируется на более высокую категорию, если сист или диаст АД отличаются от табличных. Если систолическое артериальное давление высокое, а диастолическое давление крови < 90 mm Hg, то гипертония называется " изолированной систолической гипертонией. "

Диагноз гипертонии должен обязательно включать наличие или отсутствие органа ( системы) мишени и выявленные возможных осложнений.

Орган или система	Проявления и симптомы
Сердце	Жалобы и физикальные данные, ЭКГ, УЗИ и\или радиографические исследования в том числе коронарных сосудов.
	УЗИ или ЭКГ критерии гипертрофии миокарда левого желудочка. Допплер дисфункция левого желудочка и\или сердечная недостаточность.
Сосуды мозга	Транзиторные ишемические приступы и\или инсульт
Периферические сосуды	Отсутствие или ослабление пульсовой волны на периферических точках пальпации артерий.Аневризмы.
Почки	Креатинин сыворотки крови >= 130 Ѕmol/L (1.5 mg/dL); Протеинурия 1+ и более; Микроальбуминурия;
Глаза	Гемоорагии сетчатки с отёком или без отёка.

   Известны факторы- предикторы осложнений даже для пациентов с устойчивым умеренным подъемом артериального давления. Они выявлены чтобы уменьшить вероятность внезапной остановки сердца у пациентов с высоким АД.

   Параметры этих признаков: (1) Doppler эхокардиография левого желудочка в диастолу при заполнении и-или фибриляция предсердий; (2) Уровень BNP сыворотки крови (> 274 pg/mL); (3) Расстояние в метрах, пройденных пациентом за 6 минут (< 350 m);

   (4) Этиология остановки сердца (ишемическая или не ишемическая).

   Измерения Doppler эхо в течение диастолы (не менее 3 измерений): 1) пиковая скорость потока в ранней диастоле;2) замедление времени E волны в миллисекундах (рассматриваем, когда средняя меньше чем 130 мс); 3) пиковая скорость потока в период сокращения левого предсердия.

   Каждый из перечисленных четырех параметров оценивается одним баллом и чем выше сумма баллов, выявленных у пациента, тем выше риск его внезапной смерти.

   Насчитывается более 50 заболеваний и синдромов, протекающих с синдромом повышенного АД. Существует множество вариантов классификаций первичных и симптоматических гипертоний. В России обычно выделяют следующие группы симптоматических гипертоний.

   1. Гипертонии, вызванные поражением ЦНС. Сюда относится небольшое количество состояний, вызванных черепно-мозговой травмой, гипоталамичес-ким синдромом, диэнцефальным гипертензионным синдромом Пейджа, поражением лимбической системы, вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу, опухолями, энцефалитами.

   2. Гипертонии, обусловленные поражением почек: аутоиммунные заболевания, диффузный гломерулонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, нефропатия беременных, пиелонефрит, аномалии развития почек и др.Часто артериальная гипертония встречается при остром и xpoническом диффузном гломерулонефрите, при пиелонефрите, амилоидозе почек диабетическом гломерулосклерозе. Различные врожденные аномалии почек том числе и поликистоз, могут приводить к повышению артериального давления. Мочекаменная болезнь, опухоли почек, туберкулез почек также могут сопровождаться повышением артериального давления. К почечным гипертониям относят и гипертензию, наблюдаемую при нефропатии беременных, при ряде аутоиммунных заболеваний.

   Гипертонии, вызванные поражением магистральных сосудов: вазоренальные (одно-, двусторонние), коарктация аорты, атеросклероз аорты, панартериит аорты и ее ветвей (синдром Такаясу), нарушение кровообращения в сонных и позвоночных артериях.

   4. Артериальные гипертензии, обусловленные нарушениями гемодинамики: недостаточность аортальных клапанов, полная атрио - вентрикулярнаяа блокада, артерио-венозная аневризма, эритремия и т. Д. К этой же группе относят артериальные гипертонии при коарктации аорты, атеросклерозе, при недостаточности аортальных клапанов и т. Д.

   5. Артериальные гипертензии, развившиеся при эндокринных заболеваниях, включают гипертензию при опухолях мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома), опухолях или гиперплазии коры надпочечников (первичный гиперальдостеронизм или синдром Конна и синдром Кушинга), при поражениях гипофиза или гипоталамуса (болезнь Иценко — Кушинга, акромегалия). Сюда же относят систолическую гипертензию при тиреотоксикозе.

   6. Артериальные гипертензии, вызванные отравлением солями тяжелых металлов, длительным приемом лекарственных средств (противозачаточные препараты, глюкокортикоиды, минералокортикоиды).

   Подробнее см--ссылка скрыта ссылка скрыта ссылка скрыта

  -- Синдром кардиомегалии и алгоритм уточнения его природы.

   Существуют термины “кардиомегалия”= увеличение размеров сердца. , ” кардиопатия “ = патолгия сердца и “кардиомиопатия” - патология мшцы сердца . При этом кардиомегалия подразумевает исключительно увеличение размеров сердца, а кардиомиопатия включает понятия природы и патогенеза изменений размеров сердца и размеров его полостей.

   Одним из важнейших критериев кардиомегалии является увеличение размеров сердца ( перкуторно, рентгенологически, сканированием ультразвуком и др.) как минимум на 1,5 см от ожидаемой нормы конкретного взрослого пациента.

   Однако следует помнить, что не всегда увеличение границы зоны тупости сердца перкуторно является признаком кардиомегалии. Например признак Жандрена признак (А.N.Gendrin,1796-1890),- смещение границы абсолютной сердечной тупости влево от места расположения верхушечного толчка, наблюдающееся при экссудативном перикардите.

   Основные причины увеличения размеров сердца

   Нормальные физиологические состояния (беременность, сердце спортсмена и др.). Патологические состояния. Первичные: гипертрофическая кардиомиопатия (мышечная дистрофия). Вторичные: а) “жёсткое” сердце - кардиомиопатия рестриктивно-инфильтративного типа(амилоидоз, гемохроматоз, карциноматоз, саркоидоз, лучевой миокардит, миокардит Леффлера); б) застойные кардиомиопатии (алкоголизм, инфекции, эндокринные нарушения - тиреотоксикоз, гипотиреоз, часто сахарный диабет); в) электролитные нарушения (редко); г) алиментарные нарушения (дефицит тиамина, лекарственные средства - противоопухолевые антибиотики, редко циклофосфамид и сульфаниламиды); д) коллагенозы; е) артериальные гипертензии (часто); з) опухоли сердца; и) инфаркт миокарда.

   При обнаружении кардиомегалии необходимо задать больному следующие вопросы:

   1. Обнаруживали ли у Вас шумы в сердце? 2. Находили ли у Вас высокое АД? Какие цифры Вы помните? 3. Как часто и в каких количествах Вы употребляете алкоголь? 4. Как часто Вы болеете гриппом и другими вирусными заболеваниями? 5. Исследовали ли Вы кровь на сахар и есть (был) ли у Ваших родственников сахарный диабет? 6. Были ли у Вас боли в груди? Какого характера и интенсивности? 7. Какими лекарственными средствами Вы пользуетесь (пользовались)? 8. Как быстро Вы устаёте? 9. Одинаково ли Вам дышится в положении лёжа и стоя? 10. На какой этаж лестницы Вы можете подняться без одышки и слабости? 11. Бывает ли у Вас кашель по ночам? 12. Замечали ли Вы отёки на стопах и голенях к концу дня?

   Самые частые причины кардиомегалии 1. Артериальная гипертензия. 2. Пороки клапанов или внутрисердечные сбросы крови.3.Ишемическая болезнь сердца (ИБС). 4 Кардиомиопатии.

   Oбследованиe больного с кардиомегалией.

   Анамнез и документация, подтверждающие кардиомегалию. -Определение увеличенных (-ой) камер (-ы) сердца. - Уточнение: гипертрофия? Дилятация? (толщина миокарда левого желудочка, размер полости левого желудочка и др.).-Количественная оценка по УЗИ. Установление возможной причины кардиомегалии. Оценка степени ухудшения функции сердца в динамике. Тахипноэ, одышка, утомляемость и др. Подробнее см: ссылка скрыта

   Одним из критериев кардиопатии также является увеличение размеров сердца, но чаще, и как правило, за счет полостей сердца и \или изменений миокарда (кардиомиопатии).

   Известны три наиболее частых типа кардиомиопатий (КМ):

   1. Дилятационные КМ

   2. Гипертрофические КМ (субаортальные идиопатические гипертрофии)

   3. Рестриктивные КМ (амилоидно-фиброзные кардиомиопатии)

   Возможные причины дилятационных КМ включают: воспаление сердечной мышцы (myocarditis) инфекционной или неинфекционной природы, чрезмерное потребление алкоголя, дефицит пищевых инградиентов, осложнения, возникающие вскоре после рождения или генетические дефекты. Причины гипертрофической и рестриктивных форм КМ, обычно, неизвестны. Признаки, связанные со всеми формами КМ в порядке наростающей частоты располагаются от чувства усталости, одышки, нарушения ритма сердца, явные признаки наростающей сердечной недостаточности. Диагноз КМ ставиться с использованием полноценного анамнеза, полного физикального обследования пациента, включая ЭКГ,рентгенографию и ультразвуковое сканирование сердца и, окончательно, после сердечной катетеризации с измерениями сердечной функции и характеристик внутрисердечных и аортальных потоков крови, а иногда и биопсии миокарда.

   Грубо оценить объем сердца пациента с использованием рентгенографии можно используя следующую схему: Относительный объем сердца пациента = K * М. * L * B * D

   Где: Относительный сердечный объем указыватся в мл на кв. м поверхности тела. Величина K постоянна от анода рентгентрубки до пленки, а М. Есть фактор усиления; для фасного снимка с дистанцией 2 м и бокового снимка с расстоянием 1.5 м, а K х М. = 0.42.

   D - самое большое передне-заднее измерение ( глубина) сердца на боковом снимке в см.

   L - диагональное расстояние на снимке от перехода с вершины (левый желудочек с левого полудиафрагмального угла) на правое предсердие и vena cava в см.

   B - диагональное расстояние на снимке от перехода с правого желудочка к правому кардио френическому углу до переход к левому предсердию и легочных артерий (основа главной легочной артерии) в см.

   Интерпретация:

   Верхний предел нормы объема сердца для взрослых мужчин: 500-550 mL/m2

   Верхний предел нормы объема сердца для взрослых женщин: 450-500 mL/m2

   Изменение > = 90 mL/m2 между 2 -мя измерениями в течение 1 года указывает на существенное изменения в расчетном объеме сердца.

   Кардиомиопатия может быть вызвана вирусными заболеваниями, приступами стенокардии ссылка скрыта, алкоголизмом, длительными состояниями с высоким артериальным давлением, пищевыми дефицитами ряда веществ (особенно селена, тиамина и L-карнитина), системной красной волчанкой, целиакией, терминальной почечной недостаточностью и др.

   Самые частые типы кардиомиопатии обычно включают:

  -- Дилятационную кардиомиопатиюссылка скрыта: широко распространенный тип ( часто идиопатический дефект) характеризующийся расширением полости и неадекватной функцией левого желудочка. Не редко может встречаться у молодых.Выделяют множество видов дилятационных кардиомиопатий, в том числе :

  -- ссылка скрыта вызваную приступами стенокардии, которые оставляют шрамы в сердечной мышце.

  -- Идиопатические кардиомиопатии, где термин "идиопатические" означает, что причина неизвестна.

  -- Гипертонические кардиомиопатии, которые выявляют у людей с высоким артериальным давлением, существующим в течение долгого времени,

  -- Инфекционные кардиомиопатии при HIV, болезни Lyme, болезни Chagas, вирусном миокардите и других инфекциях.

  -- Алкогольные кардиомиопатии Этот тип кардиомегалии обычно начинается после 10 летнего тяжелого злоупотребления алкоголем. ссылка скрыта:

  -- Токсические кардиомиопатии- дополнительная группа к алкогольным кардиопатиям, когда пациент долгое время регулярно использовал кокаин и некоторые другие наркотики ,лекарства. Некоторые виды химиотерапии так же могут приводить к дилятационной кардиомиопатии.

  -- Кардиомиопатия беременных ссылка скрыта: -- тип кардиомегалии появляется у женщин в течение последнего триместра беременности или после родов.

  -- Гипертрофическая кардиомиопатия ссылка скрыта: Этот вид патологии имеет примерно в 70% случаев генетические маркеры болезни.

  -- Рестриктивная кардиомиопатия ссылка скрыта - этот тип кардиомиопатии связан с неспособностью миокарда полностью расслабляться в период диастолы. Это резко уменьшает объемы желудочков сердца для заполнения кровью в период диастолы ссылка скрыта

   Признаки:

  -- Одышка ссылка скрыта (dyspnea ) ссылка скрыта

  -- Ортопноэ (потребность в дополнительных подушках для сна)

  -- Пробуждение ночью с внезапной одышкой (пароксизмальная ночная одышка)

  -- Кашель ссылка скрыта (может быть вызван плевритом в связи с сердечной недостаточностью)

  -- Быстрая усталость и длительная слабостьссылка скрыта ссылка скрыта

  -- Отеки на ногах, проходящие за ночь ссылка скрыта

  -- Асцитссылка скрыта

  -- Боли в груди ссылка скрыта

  -- Ощущения трепетания в области сердца ссылка скрыта

  -- Высокое артериальное давление крови

  -- Никтурия ссылка скрыта ссылка скрыта

   Дополнительно потеря аппетита и головокружения ссылка скрыта ссылка скрыта

   Общий осмотр и физикальные исследования могут выявить явную кардиомегалию, а часто и различные нарушения ритма сердца ссылка скрыта, скрытые и явные признаки сердечной недостаточности и др . ссылка скрыта ссылка скрыта

   В случае обнаружения кардиомегалии и\или подозрения на кардиомиопатию необходимо выполнить следующие тесты:

  -- ЭКГ ссылка скрыта

  -- Рентгенография (скопия) грудной клетки ссылка скрыта

  -- Ангиокоронарография ссылка скрыта

  -- Ультразвуковое сканирование сердца.

  -- Компьютерная томография грудной клетки ссылка скрыта

  -- MRI грудной клетки ссылка скрыта

   Иногда используется биопсия сердца, выполненная при катетеризации ссылка скрыта. Эта процедура может быть необходима для исключения другой природы кардиомиопатии. В таких случаях часто быват необходимым выполнить следующие лабораторные тесты:

  -- Общий анализ крови и свертываемостиссылка скрыта

  -- Шкала коронарного риска (липиды) ссылка скрыта

  -- Химия кровиссылка скрыта

  -- Сердечные ферменты: (CPK изоэнзимыссылка скрыта, CK-МБ, LDH изоэнзимыссылка скрыта)

  -- Тесты на интоксикацию кокаином

   В литературе появились собщения относительно нового синдрома, вначале описанного Cantu с соавт. [1982: Hum. Genet 60:36-41] и включающего врожденный гипертрихоз, "грубые" лицевые уродства и умеренную остеохондродисплазию в виде некоторых необычных проксимальных и дистальных мегаэпифизарных изменений трубчатых костей и удлиннения костей с возрастом.

   Cantu синдром (гипертрихоз, остеохондродисплазия и кардиомегалия) - редкий генетический дефект ( в литературе кимеется сообщение только о 15 пациентах).Считается, что этот синдром возникает вследствии новой доминирующей мутации как синдром микростирания . Вероятно родственные связи и их повторение приводят к гонадозависимому мозаицизму.

   Имеется описание так называемого ' синдрома X ' у пациентов с болью в груди и кардиомегалией при физической нагрузке и нормальной коронарной ангиограммой. У некоторых пациентов острая ишемия миокарда может проявляться периферическими дефектами перфузии при тестировании физической нагрузкой с таллием-201.

   В структуре чрезвычайно редкого (писано в мире этих синдромов с 1959 года менее 100) Alstrom cиндромa ( аутосомно наследуемого признака), характеризующегося группой признаков, включая начало в детстве кардиомиопатии, слепоту, ухудшение / потерю слуха и тучность с диабетом, проблемы с печенью почками ( дисфункции и недостаточность).

   2.4 Синдром нарушения ритма сердца

   Примеры нарушений ритма по ЭКГ --ссылка скрыта

   Пульс и понятие о дефиците пульса. Исследования пульса проводят традиционно палпаторным методом, а , иногда , и с помощью специальной аппаратуры. См подробнее ссылка скрыта ссылка скрыта

   Подсчитать частоту ударов над областью сердца и над доступными пальпации “типичными” точками пульса за 1 минуту.Частый пульс(скорый, прерывистый, высокий, нитевидный, ритмичный, аритмичный и тд). Редкий пульс - син. брадикардия, может быть хронической, острой,сино-атриальной, рефлекторной, постоперативной, и др.

   При пальпаторном исследовании пульса необходимо составить ( представить) характеристики пульса из стандартных областей прощупывания и определить разницу (=дефицит) пульса и частоты сердечных сокращений. Например при мерцательной аритмии или экстрасистолии наблюдается так называемый дефицит пульса - (до 6 - незначительный дефицит, 6-12 значительный, более 12-очень большой ). При очень большом дефиците пульса отрицательная динамика сердечной недостаточности (СН) развивается очень быстро ( 1 - 2 суток). При дефиците пульса до 6-ти в минуту СН развивается медленно ( годами). Дефицит пульса считается простым и надежным показателем успешности\ неуспешности лечения СН. ссылка скрыта

   Существует много типов, характеристик и названий пульсов. Знатоки восточной медицины пишут,что могут определить заболевание по пульсу и описывают более 100 видов пульса.

   Примерная оценка возможного типа аритмии по частоте пульса. На практике по пульсу можно предполагать ряд нарушений ритма и силы сократимости миокарда ( Браунвальда-Брокенборо симптом )- появление слабого пульсового удара вместо сильного вслед за постэкстрасистолической компенсаторной паузой; косвенный признак снижения сократимости миокарда. Итак, если пульс менее:

   30 в минуту а)- в 90% соответствует обычно атриовентрикулярной блокаде;

   40-59 в мин а)- синусовой брадикардии; б) - полной атриовентрикулярной блокаде; в) -атриовентрикулярной блокаде с узловым заместительным ритмом;

   60-90 в мин а) - нормальному синусовому ритму; б) - предсердной тахикардии с триовентрикулярной блокадой 2:1;

   91-159 в мин -а) синусовой тахикардии; б)- мерцанию предсердий или в) предсердной тахикардии с атриовентрикулярной блокадой 2:1;

   160-250 в мин -а) пароксизмальной предсердной тахикардии;б) - пароксизмальной узловой тахикардии; в) трепетанию предсердий с атриовентрикулярной блокадой 2:1; г) - желудочковой тахикардии;

   251-350 в мин - трепетанию предсердий с атриовентрикулярной блокадой 1:1.

   Корригена пульс (D.J.Corrigan,1802-1880)- высокий, скорый пульс как признак недостаточности аортального клапана; встречается и при незаращении артериального протока.

   При объективном обследовании пациента нужно отличить выбухание и видимую пульсацию шейных вен от пульсации сонных артерийссылка скрыта

   РАЗЛИЧИЯ ВИДОВ ПУЛЬСАЦИИ сосудов шейной области:

   Внутренняя яремная вена. Признаки- * Пальпируется редко.Волна мягкая быстрая с двумя положительными подъемами за сердечный цикл. Пульсация исчезает при легком надавливании в области грудинного конца ключицы. * Переход в вертикальное состояние увеличивает пульсацию, в горизонтальное - уменьшает. * Пульсация ослабевает во время выдоха. Сонная артерия ссылка скрыта)). Признаки-* Пальпирутся всегда.* Сильный однократный толчок при пальпации. Пульсация сохраняется при легком надавливании на область грудинного конца ключицы. * Пульсация мало зависит от положения тела.* Пульсация не зависит от фаз дыхания. Доп см: ссылка скрыта ссылка скрыта

   Kerr и др (Kerr SRJ, Pearce MS, et al. Arch Intern Med. 2006; 166: 515-520.) предлагают методику выявления гиперчувствительности синуса сонной артерии у пожилых , обозначая её важное значение для диагностики синкопальных состояний.

   Авторы считают, что они идентифицировали различные типы гиперчувствительности сонной артерии, основанной на измеряемой силе ответа на массаж синуса сонной артерии. Известно, что гиперчувствительность синуса сонной артерии обязательно приводит к серьезному снижению сердечного выброса и-или снижению систолического давления крови в ответ на массаж синуса сонной артерии.

Blog

- синдромы общего свойства

Содержание