Баймаканова Гульсара Есенгельдиевна Обострение хобл: диагностическое и прогностическое значение биологических маркеров 14. 01. 25 пульмонология
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Диагностическое и прогностическое значение уровней рарр-а и маркеров воспаления у больных, 308.52kb.
- На правах рукописи, 990.51kb.
- Курджиев Михаил Александрович Прогностическое и диагностическое значение повторной, 315.64kb.
- Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
- «Диагностическое и прогностическое значение фно-α у больных ишемической болезнью сердца», 288.88kb.
- Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической, 1170.78kb.
- Прогностическое значение клинико-функциональных показателей и воспалительных маркеров, 500.64kb.
- Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
- Структурно-денситометрический анализ ткани легких у больных хобл 14. 00. 43 пульмонология, 332.85kb.
- Влияние протоколов (стандартов) на качество оказания помощи больным хобл и результаты, 325.12kb.
Таблица 16. Взаимосвязь Nt-proBNP с другими биомаркерами и гемодинамическими показателями.
| Параметры | Nt-pro-BNP, фмоль/мл | p |
| CRP, мг/л | 0,181 | 0,109 |
| IL-6, пг/мл | 0,132 | 0,246 |
| TNF-α, пг/мл | 0,028 | 0,848 |
| РаСО2, мм рт. ст. | 0,122 | 0,282 |
| РаО2, мм рт. ст. | 0,235 | 0,036 |
| ФВ ЛЖ, % | 0,373 | 0,001 |
| ЛП, мм | 0,381 | 0,006 |
| ЛЖ, мм | 0,266 | 0,156 |
| КДД ЛЖ, мм | 0,266 | 0,027 |
| КСД ЛЖ, мм | 0,218 | 0,072 |
| ПЖ, мм | 0,359 | 0,004 |
| СДЛА, мм рт. ст. | 0,455 | <0,0001 |
Значения Nt-proBNP были выше у умерших по сравнению с выжившими больными (1484,6±618,7 vs 1003,7±527,1 фмоль/мл, соответственно, p=0,013).
Уровни Nt-proBNP достоверно повышались при ФВ ЛЖ <50% и повышении СДЛА ≥35 мм рт ст (рис. 5).
Площадь под кривой ROC при прогнозировании СД ЛЖ для Nt-proBNP составила 0,698 (95%ДИ 0,559-0,838, p=0,017, чувствительность 0,750, специфичность 0,577); для легочной гипертензии 0,709 (95%ДИ 0,563-0,855, p=0,009, чувствительность 0,843, специфичность 0,500) (рис.6).
Рис. 5. Уровни Nt-proBNP в зависимости от ФВ ЛЖ и СДЛА у больных с обострением ХОБЛ.
Рис. 6. Кривые ROC для Nt-pro-BNP при прогнозировании легочной гипертензии и СД ЛЖ у больных с обострением ХОБЛ.
Площадь под кривой ROC для прогнозирования летальных исходов от всех причин составила 0,726 (95%ДИ 0,516-0,936, p=0,04, чувствительность 0,861, специфичность 0,572) (рис.7).
Рис. 7. Кривая ROC для Nt-pro-BNP при прогнозировании летальных исходов у больных с обострением ХОБЛ.
Диагностическая и прогностическая роль BNP-fragment изучена среди 80 больных с ИНДП (43,8%), пневмонией (32,5%), ХСН (12,5%), острым инфарктом миокарда (11,2%) (рис. 8).
Рис. 8. Уровень Nt-pro-BNP у больных с обострением ХОБЛ.
В целом уровни BNP-fragment (>208 фмоль/мл) были повышены у большинства (97,5%) больных, их сывороточные концентрации составили 1879,3 (1347,4-2422,3) фмоль/мл. Уровни BNP-fragment при пневмонии (р=0,007), ДХСН (р=0,002), ОИМ (р=0,012) были выше, чем при ИНДП. Достоверных различий между группами пациентов с пневмоний и ДХСН (р=0,128), пневмоний и ОИМ (р=0,651) не наблюдалось (рис 8).
Анализ корреляционных коэффициентов показал значимую связь концентраций BNP-fragment с показателями гемодинамики: АДс (r=-0,404, p<0,0001), АДд (r=-0,321, p=0,004), СДЛА (r=0,394, p<0,0001), с размерами ПЖ (r=0,418, p<0,0001), с величиной ФВ ЛЖ (r=0,394, p<0,0001), ФУ ЛЖ (r=-0,273, p=0,014), и уровнем РаО2 (r=0,360, p=0,001).
Площадь под кривой ROC при прогнозировании СД ЛЖ для BNP-fragment составила 0,737 (95%ДИ 0,610-0,864, p=0,002, чувствительность 0,700, специфичность 0,633); для легочной гипертензии - 0,685 (95%ДИ 0,535-0,834, p=0,023, чувствительность 0,797, специфичность 0,562) (рис.9).
Рис. 9. Кривые ROC для Nt-pro-BNP при прогнозировании легочной гипертензии и СД ЛЖ у больных с обострением ХОБЛ.
3.5. Биомаркеры повреждения миокарда (Troponin I, H-FABP) у больных с обострением ХОБЛ.
В исследование включены 80 больных. Всего среди больных зарегистрировано 28(35,0%) сердечно-сосудистых событий, 8(28,6%) из которых наблюдались в день госпитализации, остальные 20(71,4%) случаев - во время пребывания в стационаре. В среднем фиксация наличия сердечно-сосудистого события приходилась на 3,8±2,1 день госпитализации. Структура сердечно-сосудистых событий (ССС) представлена в табл. 17.
Таблица 17. Структура сердечно-сосудистых событий у больных с обострением ХОБЛ.
| Параметры | n(%) |
| Острый инфаркт миокарда | 9(11,3) |
| Отек легких | 6(7,5) |
| Новый пароксизм мерцательной аритмии | 14(17,5) |
| Обострение ХСН | 7(8,8) |
| Всего | 28(35,0) |
По демографическим параметрам больные с и без ССС не различались между собой (табл. 18). Однако отмечались достоверные различия по уровню кардиальных биомаркеров (H-FABP, Tn I, BNP-fragment), легочных тестов (TLC, FRC, RV), гипоксемии, эхокардиографических показателей (КДД ЛЖ, ФВ ЛЖ, ФУ ЛЖ, СДЛА). Длительность пребывания в стационаре у больных без ССС была дольше, чем с ССС (р=0,008), однако госпитальная летальность была выше у больных с ССС по сравнению с группой пациентов без ССС (46,4% против 11,5% соответственно, р=0,001).
Таблица 18. Характеристика больных при обострении ХОБЛ с и без кардиальных событий.
| Параметры | ССС (-) mean±SD | ССС (+) mean±SD | р |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Возраст, лет | 63,8±8,3 | 64,9±7,1 | 0,628 |
| ИМТ, кг/м2 | 26,7±10,1 | 23,7±5,6 | 0,427 |
| ОФВ1, % | 27,7±12,2 | 27,3±10,3 | 0,968 |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| ФЖЕЛ, % | 64,2±16,5 | 64,7±19,3 | 0,888 |
| BNP fragment, фмоль/мл | 927,4±1023.2 | 2339,1±1959,4 | 0,001 |
| Tn I >0,5 нг/мл, n(%) | 1(1,9) | 16(57,1) | <0,0001 |
| Н-FABP, пг/мл | 4728,8±3167,1 | 9908,7±7971,5 | 0,003 |
| CRP, мг/л | 78,9±91,2 | 50,4±63,9 | 0,206 |
| TLC, л | 8,5±1,3 | 9,5±1,7 | 0,021 |
| FRC,л | 6,7±1,9 | 7,8±2,3 | 0,020 |
| RV, л | 5,9±1,3 | 6,9±1,7 | 0,021 |
| PaO2, мм рт ст | 45,6±12,4 | 39,1±11,8 | 0,017 |
| КДД ЛЖ, мм | 46,7±9,9 | 52,6±9,3 | 0,015 |
| ФВ ЛЖ, % | 56,5±10,7 | 50,9±8,7 | 0,049 |
| ФУ ЛЖ, % | 31,1±7,4 | 26,2±5,6 | 0,002 |
| СДЛА, мм рт ст | 47,7±13,7 | 57,3±17,3 | 0,013 |
| Длительность госпитализации, койко-день | 24,9±7,7 | 19,2±9,3 | 0,008 |
| Госпитальная летальность, % | 11,5 | 46,4 | 0,001 |
Все пациенты были разделены на 4 группы в соответствии с основной причиной обострения ХОБЛ: ИНДП (n=35), пневмония (n=26), ДХСН (n=10), ОИМ (n=9). Группы больных различались между собой только по частоте сердечных сокращений (р=0,016) и ФВ ЛЖ (р<0,0001).
Уровень H-FABP (>1600 пг/мл) был повышен у 92,5% больных (медиана 8930,7; IQR 4166,7-4387,0 пг/мл).
Рис. 10. Уровни H-FABP и Tn I у больных с обострением ХОБЛ.
Повышение TnI (>0,5 нг/мл) отмечалось в 21,3% случаях (медиана 0,96; IQR 0,72-12,3 нг/мл). Уровень H-FABP значимо повышался у больных с ОИМ по сравнению с группой ИНДП (р=0,003), других различий не обнаружено. Различий по уровню Tn I между группами не обнаружено (рис. 10)
Анализ значимых корреляционных коэффициентов в группах в зависимости от основной причины обострения ХОБЛ представлен на рис. 11.
Рис. 11. Взаимосвязь маркеров с другими параметрами у больных с обострением ХОБЛ.
Для прогнозирования значимости маркеров при неблагоприятных исходах построены кривые ROC (рис.12). Площадь под кривой ROC при прогнозировании госпитального летального исхода для BNP-fragment составила 0,827 (95%ДИ 0,729-0,626, p<0,0001, чувствительность 0,789, специфичность 0,787); для H-FABP - 0,809 (95%ДИ 0,673-0,945, p<0,0001, чувствительность 0,737, специфичность 0,869).
Рис 12. Кривые ROC для BNP-fragment, H-FABP при прогнозировании летальных исходов у больных с обострением ХОБЛ.
При расчете модели пропорциональных рисков (регрессии Кокса) независимыми предикторами 30-дневной летальности явились уровни BNP- fragment (ОШ 10,9; 95% ДИ 2,5-47,6; р=0,001), Н-FABP (ОШ 315,8; 95% ДИ 28,3-3529,8; р<0,0001), CRP (ОШ 2,8; 95% ДИ 1,2-6,7; р=0,022) и ЧДД (ОШ 1,4; 95% ДИ 1,2-1,6; р<0,0001), одышка по шкале Borg (ОШ 0,6; 95% ДИ 0,4-0,9; р=0,006). В последующие 6 мес наблюдения летальность пациентов определялась частотой обострений ≥3раз/год (ОШ 4,9; 95% ДИ 1,9-12,7; р=0,001) и уровнем BNP-fragment (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,2-9,7; р=0,026).
Повышение уровня Tn I было зафиксировано у 17 пациентов. Кривая Каплана-Майера была стратифицирована у исследуемых больных с обострением ХОБЛ согласно статусу Tn I > 0,5 нг/мл для расчета 30-дневной летальности (рис. 13). Выживаемость пациентов была хуже при повышении Tn I > 0,5 нг/мл, чем при его уровне < 0,5 нг/мл (log-rank test, p<0.0001).
Tn I > 0,5 нг/мл
Tn I < 0,5 нг/мл
Рис 13. Кривая Каплана-Майера согласно статусу Tr I > 0,5 нг/мл для расчета 30-дневной летальности у больных с обострением ХОБЛ.
ТЭЛА обнаружено у 5(2,8%) больных, у 3 больных с высокой клинической вероятностью развития ТЭЛА, у 2 больных с промежуточной клинической вероятностью.
Рис 14. Уровни D-димера у больных с обострением ХОБЛ.
Уровень D-димера достоверно повышался у больных с ТЭЛА и пневмонией по сравнению с ИНДП (р=0,005 и р<0,0001; р=0,017 и р<0,0001, соответственно). Значения D-димера у больных с ТЭЛА и пневмонией были сопоставимы (рис. 14).
3.6. Динамика сывороточного лептина у больных ХОБЛ при альвеолярной гиповентиляции.
В исследование были включены 19 пациентов с синдромом-ожирения гиповентиляции и ХОБЛ, которые были госпитализированы в стационар с гиперкапнической ОДН. Демографические, клинические, функциональные параметры и концентрации биомаркеров представлены в табл. 19. Всем пациентам проводили НВЛ в режиме BiPAP 10-14 дней (IPAP 19.3±2.5 cmH2O, EPAP 9.8±1.1 cmH2O, FiO2 37.6±8.3%).
Таблица 19. Характеристика пациентов с СОГ и ХОБЛ.
| Параметры | Значения |
| Пол, м/ж | 11/8 |
| Возраст, лет | 55,9±12,2 |
| ИМТ, кг/м2 | 56,7±8,3 |
| Актуальные курильщики, n(%) | 12(63) |
| ИК, пачек/лет | 21,5±16,4 |
| Индекс Charlson, баллы | 5,8±1,1 |
| ЧДД, мин-1 | 25,5±2,8 |
| Одышка по шкале Borg, баллы | 6.7±1,3 |
| ЧСС, мин-1 | 104,2±12,1 |
| АДс, мм рт ст | 150,3±27,6 |
| АДд, мм рт ст | 88,9±11,9 |
| ФЖЕЛ, % от долж. | 68,6±14,2 |
| ОФВ1, % от долж. | 58,7±14,8 |
| СДЛА, мм рт ст | 47,7±18,1 |
| ФВ ЛЖ, % | 52.8±5,8 |
| Гемоглобин, г/л | 144.2±35.0 |
| Лейкоциты крови, 109/л | 8,3±2,1 |
| D-димер, мг/л | 0,2±0,1 |
Как видно из табл. 20, в целом у всех больных улучшилась оксигенация и снизилась гиперкапния на фоне терапии НВЛ. На 10-14 день НВЛ также отмечалось достоверно снижение уровней лептина и CRP. Однако динамика газов артериальной крови и лептина у некоторых больных с СОГ и ХОБЛ отличалась от общей тенденции.
Таблица 20. Динамика лабораторных показателей у больных СОГ и ХОБЛ на фоне терапии НВЛ.
| Параметры | Исходно | После НВЛ | р |
| РаО2, мм рт ст | 42.6±10.9 | 63.7±6.3 | <0.0001 |
| РаCО2, мм рт ст | 58.5±12.2 | 44.7±5.7 | <0.0001 |
| pH | 7,31±0,06 | 7.39±0.04 | 0.032 |
| Лептин,нг/л | 38.6±9.7 | 32.1±12.5 | <0.001 |
| CRP, мг/л | 34.7±16.6 | 10.6±2.5 | <0.0001 |
У 9 пациентов наблюдалась медленная редукция уровня гиперкапнии и их уровни лептина снижались на фоне НВЛ без достоверной разницы (табл. 21).
Таблица 21. Параметры пациентов с СОГ и ХОБЛ в зависимости от динамики лептина.
| Параметры | Быстрая динамика РаСО2 | Медленная динамика РаСО2 | p |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Пациенты, n | 10 | 9 | - |
| Возраст, лет | 59.4±5.9 | 49.4±6.6 | 0.678 |
| Пол, м/ж | 4/6 | 7/2 | 0.170 |
| Индекс Charlson, баллы | 5.7±0.9 | 5.9±0.7 | 0.898 |
| ИМТ, кг/м2 | 52.1±9.7 | 60.9±3.9 | 0.043 |
| ФВ ЛЖ, % | 55.2±6.4 | 50.6±4.3 | 0.045 |
| СДЛА, мм рт ст | 38.7±11.7 | 55.8±19.6 | 0.082 |
| ЧСС, мин-1 | 104.7±10.8 | 103.8±13.6 | 0.902 |
| АДс, мм рт ст | 161.7±25.7 | 140.0±26.2 | 0.099 |
| АДд, мм рт ст | 91.1±14.5 | 87.0±9.1 | 0.787 |
| ЧДД, мин-1 | 24.4±1.6 | 26.4±3.4 | 0.306 |
| pH | 7.34±0.04 | 7.31±0.01 | 0,041 |
| PaO2, мм рт ст | 47.7±9.9 | 37.9±8.4 | 0.041 |
| PaCO2,мм рт ст | 56.8±8.7 | 64.9±10.6 | 0.045 |
| Лептин1, нг/л | 40.8±9.8 | 41.4±4.6 | <0.0001 |
| Лептин2, нг/л | 20.4±8.7 | 39.1±5.6 | <0.0001 |
| CRP, мг/л | 37.2±20.1 | 32.4±13.4 | 0.683 |
| ФЖЕЛ, % от долж. | 66.7±16.5 | 70.3±12.6 | 0.594 |
| ОФВ1, % от долж. | 62.7±18.5 | 55.1±10.2 | 0.436 |
| TLC, % от долж. | 88.7±10.8 | 113.0±9.4 | 0.102 |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| RV, % от долж. | 103.9±16.9 | 173.0±12.3 | 0.102 |
| DLCO, % от долж. | 90.3±37.7 | 95.4±20.8 | 0,724 |
| IPAP, см H2O | 18.1±3.3 | 20.4±0.8 | 0.0 |
| EPAP, см H2O | 9.7±1.3 | 10.1±0.7 | 0.297 |
| Повторная госпитализация в течение 3 мес. после выписки, n | 4 | 7 | 0.041 |
Лептин 1 – уровень лептина в 1 день госпитализации, Лептин 2 – уровень лептина на 10-14 день НВЛ.
Быстрое снижение РаCO2 – снижение уровня РаCO2 на 25% на 3 день проведения НВЛ.
Медленное снижение уровня РаCO2 - снижение уровня РаCO2 на 10% на 3 день проведения НВЛ.
Пациенты с медленной кинетикой лептина имели более высокий ИМТ, тяжелую гипоксемию, выраженный ацидоз, более низкую ФВ ЛЖ (p<0,05). Эти пациенты нуждались в подборе более жестких параметров НВЛ и чаще повторно госпитализировались в течение 3 месяцев после данной выписки из стационара (n=7, p<0,041).
В табл. 22 представлены корреляционные коэффициенты для лептина и других параметров.