Прогностическое значение клинико-функциональных показателей и воспалительных маркеров крови у больных, перенесших острый инфаркт миокарда 14. 00. 06 кардиология

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Ведущая организация Практическая значимость Основные положения, выносимые на защиту Личный вклад автора. Апробация работы Объем и структура диссертации Содержание работы Независимые факторы, прогнозирующие течение постинфарктного периода Прогностическое значение воспалительных Примечание: дисперсионный анализ (mean±sd);#, ° - различия между соответствующими группами Примечание: дисперсионный анализ (mean±sd);*, #, ° - различия в соответствующих группах Прогностическое значение диастолической дисфункции и Примечание: дисперсионный анализ (mean±sd);(+) - наблюдался изучаемый признак Оценка качества терапии и приверженности лечению Примечание: (+) - проводилось соответствующее лечение Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Диагностическое и прогностическое значение уровней рарр-а и маркеров воспаления у больных, 308.52kb.
• Задачи : Формирование 2-х клинических групп обоего пола: 30 пожилого возраста (65-86, 118.29kb.
• Задачи : Формирование 2-х клинических групп обоего пола: 30 пожилого возраста (65-86, 127.2kb.
• Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
• Острый Инфаркт Миокарда Ведение на догоспитальном и госпитальном этапах руководство, 928.77kb.
• Исследовательский Центр Профилактической Медицины» Росмедтехнологии Защита состоится, 345.58kb.
• Комплексное применение информационно-волнового метода физиотерапии на различных этапах, 570.75kb.
• Низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексном восстановительном лечении больных,, 846.06kb.
• Особенности структурно-функциональных изменений миокарда и нарушения сердечного ритма, 287.4kb.
• «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 363kb.

На правах рукописи

БЫКОВА ЕЛЕНА ГРИГОРЬЕВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ МАРКЕРОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.00.06 – кардиология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Болдуева Светлана Афанасьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Перепеч Никита Борисович

доктор медицинских наук, профессор Панов Алексей Владимирович

^ Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Защита диссертации состоится «9» «апреля» 2009 года в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «____» ____________ 2009 года.


Ученый секретарь диссертационного совета

д. м. н., профессор Бурбелло Александра Тимофеевна

СПИСОК

основных сокращений и условных обозначений, используемых в тексте диссертации

ВКС – внезапная кардиальная смерть

ГБ – гипертоническая болезнь

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДИ – доверительный интервал

ДД – диастолическая дисфункция

ЖЭ – желудочковая экстрасистолия

ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИЛ – интерлейкин

ИМ – инфаркт миокарда

КДО – конечно-диастолический объем

КДР – конечно-диастолический размер

КСО – конечно-систолический объем

КСР – конечно-систолический размер

ЛЖ – левый желудочек

НВКС – невнезапная кардиальная смерть

ОКС – острый коронарный синдром

ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность

ОР – относительный риск

ПИМ – повторный инфаркт миокарда

ППЖ – поздние потенциалы желудочков

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ФВ – фракция выброса

ФНО-α – фактор некроза опухоли α

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ – электрокардиография


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Согласно статистическим данным количество острых инфарктов миокарда (ИМ) в России с 1988 г. по 2002 г. выросло на 80% [Десятый ежегодный демографический доклад, 2004]. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении острого ИМ за последние десятилетия, это заболевание продолжает оставаться одной из основных причин кардиальной смерти, в том числе внезапной, во всех развитых странах мира. В России, к сожалению, смертность от ИМ одна из самых высоких [Оганов Р.Г., 2006]. В течение первого года после ИМ летальный исход регистрируется у 6,5 - 11% пациентов, причем около 50% из них погибают внезапно [Ревишвили А.Ш., Неменущий Н.М., 2007]. Смертность больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III–IV функционального класса (основная причина невнезапной кардиальной смерти) в течение 5 лет с момента установления диагноза достигает 43-62% [Строжаков Г.И., 2007; Петрухина А. А., Мареев В. Ю., 2008]. Пациенты, перенесшие ИМ, имеют высокий риск повторных сосудистых событий: 18% мужчин и 35% женщин в течение последующих 6 лет вновь переносят острый ИМ [Карпов Ю.А., 2006]. Поэтому вопрос прогнозирования кардиальной смертности, как внезапной (ВКС), так и невнезапной (НВКС), а также повторного ИМ (ПИМ) остается по-прежнему весьма актуальным. Тем более, что наиболее важные результаты на эту тему были получены в 80-90 годы прошлого века и в большинстве случаев основывались на данных зарубежных многоцентровых клинических испытаний, которые, как известно, имеют ряд ограничений: специфическая выборка больных, определенные критерии включения и исключения и др. Не следует также забывать, что популяция больных ИМ в нашей стране имеет свои особенности: более молодой возраст, наличие совокупности факторов риска, осложненное течение, более редкое использование методов реваскуляризации миокарда. Поэтому очевидно, что при оценке прогноза заболевания нельзя полностью экстраполировать зарубежные данные на нашу популяцию больных. Кроме того, если предикторы ВКС всегда изучались довольно широко, то какие конкретно факторы способствуют развитию НВКС и ПИМ и являются ли они однотипными – остается неясным.

По современным представлениям важным фактором риска ВКС у больных, перенесших ИМ, является систолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ЛЖ), определяемая в основном по сниженной фракции выброса (ФВ) [Priori S.G., 2001; Мареев В.Ю., 2006]. Вместе с тем, общепризнанно, что при ФВ ЛЖ менее 20% частота ВКС ниже, чем при её более высоких значениях [Cleland J.G., 2004]. Следовательно, помимо ФВ ЛЖ неблагоприятное значение имеют и другие факторы. Так, в последние годы изучается влияние иных показателей, характеризующих сократительную функцию ЛЖ: размеры ЛЖ, нарушение локальной сократимости, диастолическая дисфункция (ДД), гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Однако вопрос о прогностической ценности всех этих параметров у больных, перенесших ИМ, остается предметом дискуссии. В последние годы отмечается рост числа научных работ, посвященных изучению воспалительных маркеров крови, в том числе цитокинов, а также апоптоза и функциональной активности различных классов лейкоцитов в патологии сердца. Но выраженность и значение этих показателей при ИМ мало изучены и представлены преимущественно экспериментальными данными [Семенов В.Н., 2004; Рыбакова М.Г., 2005]. Нет единого мнения об уровне экспрессии CD95 на лимфоцитах и CD14 на моноцитах при остром ИМ, не изучалась взаимосвязь данных показателей с прогнозом в этой группе больных.

Существующий интерес к проблеме прогнозирования при ИМ связан не только с высоким уровнем смертности, но также с внедрением новых подходов к лечению ИМ, которые, безусловно, повлияли на течение постинфарктного периода. Современными исследованиями доказано, что активное использование тромболитической терапии и ранней ревакуляризации миокарда, а также адекватной медикаментозной терапии ИМ позволяют снизить как общую, так и внезапную смертность [Hausleiter J., 2003; Barness G.W., 2007], что нашло отражение в последних отечественных и зарубежных рекомендациях по лечению больных ИМ. Однако как практически реализуются данные рекомендации в нашей стране в клинической практике и изменился ли в связи с этим спектр факторов, влияющих на прогноз больных, перенесших ИМ, остается не ясным.

Таким образом, пациенты, перенесшие ИМ, составляют группу повышенного риска развития летальных исходов и повторных сердечно-сосудистых катастроф, что заставляет исследователей продолжать поиск прогностических факторов и строить модели, основанные на сочетании признаков, которые бы наилучшим образом прогнозировали вероятность кардиальной смерти, в том числе внезапной, а также повторных ИМ.

Цель исследования: выявить клинико-функциональные показатели и воспалительные маркеры крови, влияющие на прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-функциональные факторы, влияющие на риск повторного инфаркта миокарда, кардиальной смерти, в том числе внезапной, у больных, перенесших инфаркт миокарда.
   
2. Изучить прогностическое значение диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда.
   
3. Выявить взаимосвязь воспалительных маркеров крови с прогнозом, особенностями течения и осложнениями инфаркта миокарда.
   
4. Исследовать частоту повторного инфаркта миокарда, кардиальной смертности, в том числе внезапной, у больных, перенесших инфаркт миокарда, за время проспективного наблюдения в сроки от 1 года до 7 лет.
   
5. Оценить качество лечения больных инфарктом миокарда в стационаре и приверженность терапии при динамическом наблюдении в период с 1998 г. до 2006 г.
   
6. Разработать номограммы, позволяющие прогнозировать вероятность развития повторного инфаркта миокарда, кардиальной смерти, в том числе внезапной, у больных, перенесших инфаркт миокарда.
   

Научная новизна. Впервые изучены факторы, прогнозирующие развитие повторного инфаркта миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Впервые изучено прогностическое значение маркера апоптоза CD95 на лимфоцитах и функциональной активности CD14 на моноцитах у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Впервые у больных, перенесших инфаркт миокарда, исследована взаимосвязь воспалительных маркеров крови с наличием таких предикторов внезапной кардиальной смерти, как поздние потенциалы желудочков.

Изучена взаимосвязь воспалительных изменений крови с процессами постинфарктного ремоделирования и развитием таких осложнений инфаркта миокарда, как острая и хроническая сердечная недостаточность, аневризма левого желудочка, злокачественные нарушения ритма. Уточнены прогностические факторы, влияющие на риск развития внезапной и невнезапной кардиальной смерти на большой сплошной выборке больных (772 пациента), перенесших инфаркт миокарда, прослеженных в сроки от 1 года до 7 лет.

^ Практическая значимость:

Разработаны прогностические модели риска развития повторного инфаркта миокарда, внезапной и невнезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Разработаны номограммы для оценки вероятности различных исходов инфаркта миокарда: внезапной, невнезапной кардиальной смерти и повторного инфаркта миокарда.

Определена роль воспалительных изменений крови в развитии осложнений инфаркта миокарда.

Проведена оценка влияния качества лечения больных острым инфарктом миокарда в стационаре и постинфарктном периоде на исходы заболевания.

Разработано пособие для врачей на тему: «Прогнозирование развития повторного инфаркта миокарда, кардиальной смерти, в том числе внезапной, у больных, перенесших инфаркт миокарда», утвержденное комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее важным фактором для прогнозирования как внезапной, так и невнезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, является систолическая функция левого желудочка, оцениваемая не только с помощью фракции выброса левого желудочка, но и другим признакам.
   
2. Риск повторного инфаркта миокарда определяется распространенностью атеросклеротического процесса в коронарных артериях и нарушениями липидного обмена.
   
3. Воспалительные факторы не имеют самостоятельного прогностического значения при остром инфаркте миокарда, но связаны с процессами постинфарктного ремоделирования и развитием осложнений инфаркта миокарда.
   
4. Риск повторного инфаркта миокарда, кардиальной смерти, в том числе внезапной, остается высоким, особенно в первый год после инфаркта миокарда. Вместе с тем, использование оптимальных методов лечения острого инфаркта миокарда позволяет снизить частоту изучаемых конечных точек.
   

^ Личный вклад автора. Лично автором осуществлялось включение в исследование и проспективное наблюдение за 322 больными ИМ; проанализированы истории болезней еще 450 пациентов, перенесших ИМ, и изучены конечные точки у данных больных. Лично выполнялось общеклиническое обследование, забор крови для определения воспалительных факторов, регистрация ЭКГ, определение поздних потенциалов желудочков (ППЖ), анализ данных суточного мониторирования ЭКГ. Автором создана компьютерная база данных на всех включенных в исследование больных; путем выполнения многофакторного анализа разработаны номограммы, позволяющие оценивать вероятность развития повторного инфаркта миокарда, кардиальной смерти, в том числе внезапной.

^ Апробация работы: Результаты исследований и основные положения работы представлены в виде докладов на международной научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 11-19.05.2007 г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов (11.10.2007 г.), а также на научно-практических конференциях СПбГМА им. И.И. Мечникова в 2007 г. и 2008 г. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 6 статей в изданиях, рекомендованных ВАК.

^ Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение собственных результатов, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Работа содержит 35 таблиц и 25 рисунков. В диссертации использовано 275 источников литературы.