Низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших инфаркт миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации 14.
| Вид материала | Документы |
- Комплексное применение информационно-волнового метода физиотерапии на различных этапах, 570.75kb.
- Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов убольных, 395.16kb.
- Фототерапия и магнитно-лазерная терапия в комплексном лечении кардиохирургических больных, 30.72kb.
- На санаторном этапе, 310.13kb.
- Электроимпульсная терапия в комплексном лечении больных мягкой артериальной гипертонией, 412.16kb.
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 363kb.
- Задачи : Формирование 2-х клинических групп обоего пола: 30 пожилого возраста (65-86, 118.29kb.
- Задачи : Формирование 2-х клинических групп обоего пола: 30 пожилого возраста (65-86, 127.2kb.
На правах рукописи
МАРЦИЯШ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ
НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА НА САНАТОРНОМ И ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ
14.00.51 – восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия
14.00.06 – кардиология
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Томск – 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ» и «Государственном учреждении научно-производственной проблемной лаборатории реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения РАМН»
| Научные консультанты: | доктор медицинских наук, профессор Гриднева Т.Д. |
| | доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Барбараш Л.С. |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Белобородова Э.И. |
| | доктор медицинских наук, профессор Васильцев Я.С. |
| | доктор медицинских наук, профессор Марков В.А. |
| Ведущая организация: | Российский научный центр Восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ |
Защита состоится «______»________________2005 г. в «_____»час.
на заседании диссертационного совета Д. 208. 100. 01
при Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии МЗ РФ по адресу: 634050, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ.
Автореферат разослан «_____»_________________2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Кандидат медицинских наук Г.Г. Решетова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В настоящее время, с учетом роста смертности, инвалидизации и временной утраты трудоспособности, проблема ишемической болезни сердца переросла рамки здравоохранения и приобрела государственную значимость (Оганов Р.Г., 1991; Пепайн К., 1996; Чазов Е.И., 1997; Мазур Н.А, 1998; Беленков Ю.Н., 2003). Социально-экономический кризис, разразившийся в России и сопровождавшийся ростом психоэмоциональной напряженности в обществе, ростом безработицы, сложной ситуацией, сложившейся в работе служб здравоохранения, вывел проблему сердечно-сосудистых заболеваний, где ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место, на уровень проблем национальной безопасности (Аронов Д.М., 2001, 2002).
Многочисленные проблемы, связанные с ишемической болезнью сердца, как отмечает Е.И. Чазов (1993), вероятно, обусловлены тем, что практическая медицина в силу объективных, а иногда и субъективных причин не использует те достижения медицинской науки, которые уже сегодня позволяют более успешно решать вопросы борьбы с ИБС (Метелица В.И., 1997; Поздняков Ю.М., Волков В.С., 1998).
Известно, что назначение физиотерапевтических факторов патогенетически обосновано при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (Князева Т.А., 1996; 1997; Гриднева Т.Д., 1997; Сорокина Е.И., 1997), что эффективно повышает восстановление клинического, функционального и социального статуса больных, реализуемое на II (санаторном) этапе реабилитации (Косов В.А. и соавт., 1997; Замотаев Ю.Н. и соавт., 2001). Однако по-прежнему недостаточное внимание уделяется этапной реабилитации (II-III этапы), не определены сроки проведения профилактических курсов лечения на поликлиническом этапе, внедрение которых будет способствовать предупреждению прогрессирования ИБС, повышению медико-социальной эффективности этапного лечения.
В настоящее время можно говорить о создании нового направления в лечении больных кардиологического профиля с использованием патогенетически направленных физических факторов нового поколения, низкоинтенсивных, обладающих информационным воздействием (Пономаренко Г.Н., 2003). К таковым можно отнести лазерную и магнитолазерную терапию. Данные литературы свидетельствуют об их высокой клинической эффективности при лечении больных стенокардией напряжения (Корочкин И.М. и соавт. 1998).
Однако отсутствуют исследования по использованию указанных факторов при последовательном этапном назначении (II-й и III-й этапы).
Учитывая вышеизложенное, внедрение комплексов этапной реабилитации с использованием базовой медикаментозной терапии, преформированных физических факторов и физических тренировок, у больных ИБС, позволит повысить эффективность восстановительного лечения, избежать ряда осложнений лекарственной терапии, сократить сроки временной нетрудоспособности и улучшить качество жизни. Концепция вторичной профилактики должна быть построена с учетом активного внедрения физических факторов на поликлиническом этапе. Изучение указанных аспектов проблемы представляется важным для воздействия на модифицируемые факторы риска развития ИБС, эффективной профилактики обострений заболевания и улучшения его прогноза, оптимизации реабилитационных мероприятий больных с сердечно-сосудистой патологией.
Цель исследования: обосновать возможность проведения раннего санаторного и поликлинического этапов реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, разработать патогенетически обоснованные программы, позволяющие оптимизировать восстановительное лечение.
Задачи исследования:
- Выявить точки приложения и охарактеризовать эффекторные ответы влияния неинвазивной лазеротерапии на динамику показателя «качество жизни», клинического, функционального состояния сердечно-сосудистой системы (суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ, вариабельность сердечного ритма), состояние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем у больных, перенесших ИМ на этапах реабилитации.
- Оценить состояние адаптационных процессов сердечно-сосудистой системы (суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ, вариабельность сердечного ритма), изменения психологических особенностей, показателя «качества жизни» у больных, перенесших ИМ до и после проведения раннего (14-16 сутки) II этапа реабилитации по сравнению с больными, поступающими в поздние (21-30 сутки) сроки восстановительного лечения.
- Изучить состояние отдельных параметров гомеостаза (вариабельности сердечного ритма, фазности общего адаптационного синдрома, гормонального статуса), динамику клинического, функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом на III этапе реабилитации под влиянием инвазивной лазеротерапии и магнитолазерной терапии в сравнении с группами больных, получавшими плацебо процедуры.
- Изучить прогностическую значимость показателей "качества жизни" и вариабельности сердечного ритма в оценке эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца на II и III этапах восстановительного лечения.
- Провести проспективное наблюдение (3, 6, 12 месяцев) и оценить эффективность последовательной этапной реабилитации (II, III) больных, перенесших ИМ, на основании изучения клинико-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, показателя "качества жизни", вариабельности сердечного ритма.
- Изучить возможность стабилизации течения ИБС под влиянием инвазивной и неинвазивной лазеротерапии и определить сроки проведения профилактических курсов лечения.
Научная новизна исследования: Впервые в условиях простого плацебо контролируемого исследования проведено изучение клинико-функциональной эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при его последовательном назначении больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации (фазы ре-и постконваленсценции).
Впервые проведена оценка стресс-реализующих (уровни кортизола, тромбоксана, диеновых конъюгатов) и стресс-лимитирующих (уровни тестостерона, простациклина и антиокислительной активности плазмы крови) систем у больных, перенесших инфаркт миокарда и получавших низкоинтенсивное лазерное излучение на III этапе реабилитации, при этом выявлено повышение активности стресс – лимитирующих систем.
Впервые проведена всесторонняя оценка показателей качества жизни и уровня тревожности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и получавших комплексное восстановительное лечение на II (санаторном) и III (поликлиническом) этапах реабилитации и показано, что показатель "качество жизни" и уровень тревожности дают независимую дополнительную информацию об эффективности проведения реабилитационных мероприятий.
Дифференцированный подход к оценке влияния лазеротерапии на вегетативный гомеостаз (показатели вариабельности ритма сердца) позволил выявить категорию больных, имеющих высокую вероятность развития побочных явлений лазеротерапии.
Впервые показано, что терапевтическая эффективность II этапа реабилитации зависит от сроков ее начала, выявлено, что чем раньше начинается санаторный этап после перенесенного инфаркта миокарда, тем выше его эффективность как непосредственная, так и в отдаленные сроки.
Выявлено, что поэтапное восстановительное лечение, с последовательным назначением низкоинтенсивного лазерного излучения, на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации повышает качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца.
Практическая значимость: Введение доступных, безопасных, высокоэффективных методов низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексы двухэтапной реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда или оперативное лечение ИБС позволяет улучшить клиническое течение заболевания и существенно повысить качество жизни этих пациентов.
Для прогнозирования клинической эффективности II и Ш этапов реабилитации возможно использование неинвазивного метода математического анализа сердечного ритма. Выявлено, что динамическая оценка индекса напряжения регуляторных систем, соотношение медленных волн первого порядка к дыхательным волнам дают возможность прогнозировать эффективность проводимого лечения.
Разработана двухэтапная программа профилактического лечения комплексами с включением физических тренировок, магнитолазерной терапии с целью предупреждения прогрессирования ИБС, повышения качества жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда или оперативное лечение ИБС на поликлиническом этапе реабилитации.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
- Раннее (14-16 сутки) начало санаторного этапа реабилитации является безопасным и эффективным, а также имеет преимущества перед реабилитацией, проводимой в традиционнные сроки (от 21 суток).
- Восстановительное лечение с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, проводимое у больных ИБС на этапах реабилитации, нормализует про - и антистрессорный статус организма в сравнении с группой больных ИБС, получавших плацебо-процедуры.
- Комплексы реабилитации больных ИБС на санаторном и поликлиническом этапах восстановительного лечения, включающие дозированные физические нагрузки, инвазивные и неинвазивные методики лазеротерапии, позволяют улучшить клиническое течение заболевания и значительно повысить качество жизни данной категории пациентов.
- "Качество жизни" - является самостоятельным, значимым показателем отражающим эффективность восстановительного лечения больных ИБС на санаторном и поликлиническом этапах с использованием физиофармакологических комплексов.
Практическое внедрение полученных результатов. Результаты исследования имеют практическое применение в отделении восстановительного лечения поликлиники железнодорожной больницы станции Кемерово, Кемеровском кардиологическом центре СО РАМН: кардиологическом санатории "Меркурий", кардиологическом диспансере. Полученные данные используются в лекционном материале на кафедре поликлинической терапии Кемеровской медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции областного общества терапевтов (Кемерово,1993); Областной научно-практической конференции молодых ученых (Кемерово, 1993); Всероссийском симпозиуме "Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях" (Обнинск, 1993); III-й Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (Москва, Видное, 1994); II Съезде физиологов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 1995); Объединенной конференции кафедры внутренних болезней РГМУ и терапевтической клиники 13-й клинической больницы г. Москвы (Москва, 1996); Третьей ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" (Кемерово, 1999); Областной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней" (Кемерово, 1999); Всероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине" (Ленинск-Кузнецкий, 2000); Научной конференции "Современные технологии в физиотерапии и курортологии" (Томск, 2000); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии в ЛПУ МПС России: пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов. Российская кардиология: от центра к регионам (Томск, 2004.).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 48 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 232 листах машинописного текста, состоит из 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками, содержит 51 таблицу. Указатель литературы включает 323 работы, в том числе 220 отечественных и 103 иностранных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее исследование включено 432 больных ишемической болезнью сердца (Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения I-IV функциональных классов (Канадская классификация), постинфарктный кардиосклероз, с нарушениями ритма сердца и проводимости (желудочковые экстрасистолии I-IV А градаций по Lown (B. Lown и M. Wolf, 1971.)), хроническая сердечная недостаточность I- II А стадии, I-III функциональные классы (классификация ХСН ОССН, 2002). Все больные были мужчины в возрасте от 30 до 70 лет, средний возраст составил 53,246,21.
Из экзогенных, наиболее часто встречающихся факторов риска у всех пациентов выявлены курение, психоэмоциональные перегрузки, малоподвижный образ жизни (гиподинамия). Из эндогенных факторов отмечены артериальная гипертония, избыточная масса тела, отягощенная наследственность по ИБС. У значительной части больных выявлено сочетание нескольких факторов риска: курение и артериальная гипертония, малоподвижный образ жизни и избыточная масса тела, нервно-психические перегрузки в сочетании с курением и АГ. Все больные перенесли инфаркт миокарда.
При оценке уровня тревожности, было выявлено, что больные исходно имели умеренную как реактивную, так и личностную тревожность. Также отмечены невысокие значения суммарного показателя КЖ, ТФН и ФВ. Выявлено максимальное снижение КЖ у больных с болевой ишемией и минимальное - у больных с безболевой непродолжительной ишемией. О низком качестве жизни свидетельствовали данные Ноттингемского профиля здоровья (НПЗ), особенно по параметрам: сон, энергичность и болевые ощущения.
Интерпретация данных вариабельности ритма сердца позволила выявить состояние неудовлетворительной адаптации, что проявлялось в высоких значениях ИНРС, АМо и низких ДВ и Х.
Изучение клинико-функциональной эффективности неинвазивной магнитолазерной и инвазивной гелий-неоновой лазерной терапии в условиях плацебо контролируемого исследования проводилось на санаторном и поликлиническом этапах восстановительного лечения. Для исключения влияния фармакотерапии на конечную эффективность реабилитации медикаментозная терапия у всех больных проводилась максимально стандартизовано: больные принимали ингибиторы АПФ (28,0%), -блокаторы (36,1%), антагонисты кальциевых каналов (27,3%) (в качестве моно- или комбинированной терапии), при необходимости нитраты (74,3%), дезагреганты (8,56%), статины (9,4%). Кроме того, назначалась лечебная физкультура, массаж воротниковой области, гипохолестериновая диета. В соответствии с задачами проводимого исследования больные получали различные комплексы физиотерапевтического воздействия, которые назначались на фоне двигательных режимов: I-щадящий, II-щадяще-тренирующий, III- тренирующий. В каждом двигательном режиме предусматривался учет "неконтролируемой" физической нагрузки: самообслуживание, самостоятельная вечерняя прогулка, ходьба по лестнице, культурно-массовые мероприятия. Контрольное обследование больных проводилось через 3, 6 и 12 месяцев от перенесенного ИМ.
На санаторном этапе восстановительного лечения обследовано 84 больных, средний возраст больных составил 51,248,51 лет, все перенесли инфаркт миокарда и были переведены из отделения острой коронарной патологии на долечивание в пригородный санаторий, из них 61 больной поступил в ранние сроки (16,22,4 дня) и 23 пациента в более поздние сроки (28,73,1 дней). До заболевания 71 (84,52%) человек работали, 4 (5,6%) имели инвалидность III группы, вследствие перенесенного ранее ИМ. При распределении больных по длительности заболевания выяснилось, что у 63 (75%) больных давность ИБС менее 5 лет, а у 21 (25%) - более 5 лет (табл. 1). 21 больной (25%) имели артериальную гипертонию III стадии, риск 4 (очень высокий).
В соответствии с Канадской классификацией все больные разделены на функциональные классы стенокардии, так у 58 (69,04%) больных выявлен II ФК, у 26 (31%) III ФК (табл. 2). Клинические признаки хронической сердечной недостаточности имелись у 18 (21,42%) больных (табл. 2): тахикардия, одышка при физической нагрузке, снижение ФВ по данным ЭХО КГ. Из 84 больных 52 (62%) имели переднюю, 32 (38%) заднюю локализацию инфаркта. Приступы стенокардии возникали до 3 (3,30,5) раз в сутки, сохранялся прием нитроглицерина до 3 (3,050,1) таблеток, по данным Холтеровского мониторирования возникали до 3 (3,030,2) эпизодов ишемии, в том числе безболевые.
В зависимости от проводимой терапии (табл. 3), методом случайного отбора, все больные были разделены на две группы: 42 (50%) больных получали медикаментозную терапию- 1 группа и 42 (50%) больных кроме медикаментозной терапии получали магнитолазерную терапию- 2 группа.
На поликлиническом этапе находились под наблюдением 348 пациентов, из них у 183 больных, в комплексном лечении использовалась магнитолазерная терапия, средний возраст этих больных составил 55,527,74 года, все перенесли инфаркт миокарда. У 111 (60,6%) инфаркт передней, у 72 (39,3%) задней локализации. Наблюдаемые больные отмечали приступы стенокардии (до 3 (3,71,6) раз в сутки), которые купировали приемом нитроглицерина до 3 (3,11,8) таблеток в сутки. Нарушения ритма сердца и проводимости отмечались у 68 (37,15%) больных, регистрировались до 3 (3,30,7) эпизодов ишемии, в том числе безболевых.
Таблица 1
Распределение больных ИБС по срокам заболевания (n)
| Длительность заболевания | Санаторный этап n=84 | Поликлинический этап n=348 | ВСЕГО |
| менее 1 года | 5 | 31 | 36 |
| от 1 до 5 лет | 58 | 194 | 252 |
| более 5 лет | 21 | 123 | 144 |
| Итого | 84 | 348 | 432 |