Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов убольных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации 14.

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научный руководитель Максимов Иван Вадимович Общая характеристика работы Цель исследования Научная новизна Практическая значимость Основные положения, выносимые на защиту Апробация работы Внедрение результатов работы Структура диссертации и её объём Содержание работы Методы исследований Результаты исследования Таблица 1 Показатели центральной гемодинамики у больных крупноочаговым Практические рекомендации Список опубликованных работ по теме диссертации Список сокращений

Подобный материал:

• Влияние адаптации к периодической барокамерной гипоксии на липидный спектр сыворотки, 700.7kb.
• На санаторном этапе, 310.13kb.
• Низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексном восстановительном лечении больных,, 846.06kb.
• Исследовательский Центр Профилактической Медицины» Росмедтехнологии Защита состоится, 345.58kb.
• «Исследование эффективности применения дигидрокверцетина в комплексных программах медицинской, 72.17kb.
• Санаторий "Эдем", лечение, 184.67kb.
• Результаты хирургического лечения постинфарктных разрывов миокарда левого желудочка, 83.68kb.
• Региональный стандарт оказания специализированной медицинской помощи больным с нестабильной, 2649.61kb.
• «Исследование эффективности применения дигидрокверцетин в комплексных программах медицинской, 69kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 634.76kb.

На правах рукописи

ИГНАТЬЕВА ТАТЬЯНА ГЕННАДЬЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

У больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации


14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Томск – 2006

Работа выполнена в ГОУ ДПО “Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию”


Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Абрамович Станислав Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зарипова Татьяна Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Максимов Иван Вадимович


Ведущая организация: ФГУ “Пятигорский государственный НИИ

курортологии Росздрава”

Защита состоится «__» __________2006 г. в ___ часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.100.01 при ФГУ “Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии” Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию МЗ РФ по

адресу: 634009, г. Томск, ул. Р.Люксембург, 1.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ “Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии” Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию МЗ РФ.


Автореферат разослан «___» ______________________2006 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Г.Г. Решетова


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из важнейших проблем здравоохранения остаётся высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ) являются одной из главных причин инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста, что придает проблеме реабилитации не только медицинское, но и социальное значение (Оганов Р.Г., 2002; Чазов Е.И, 2002; Kesteloot H.E.C., 1999).

Методы стационарной и санаторной реабилитации больных ИМ получили в последние десятилетия достаточное научное обоснование, в то время как разработка эффективных мероприятий по лечению и профилактике этого заболевания в амбулаторных условиях является актуальной проблемой современной кардиологии (Чазов Е.И, 2002; Оганов Р.Г. и соавт., 2002). Важность её решения обусловлена тем, что сегодня значительная часть больных ИМ после кардиологического стационара не попадает в реабилитационные отделения курортов, а наблюдается в поликлинике у кардиолога.

Достижения экспериментальной и клинической кардиологии дают основание говорить о мультифакториальности патогенеза атеросклероза и ИБС, что определяет использование не только медикаментозной терапии, но и различных лечебных физических факторов (Левицкий Е.Ф., 2000; Сорокина Е.И., 2000; Ефремушкин Г.Г., 2001; Боголюбов В.М., 2002; Разумов А.Н. и соавт., 2004; Аронов Д.М., 2005). Следует признать, что возможности их применения в лечении и профилактике данных больных реализуются ещё не в полной мере и не всегда рационально.

Важным параметром, характеризующим функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, является адренергическая реактивность сосудов, которая у больных, перенесших ИМ, на поликлиническом этапе реабилитации практически не исследовалась (Абрамович C.Г., 1989; Федотченко А.А., 1992; Дзизинский А.А., 2003). Мы не знаем особенности АРС у больных ИМ, её взаимоотношения с ЦГ, пути “нормализации”, закономерности изменения под влиянием лечения на амбулаторном этапе реабилитации.

В последние десятилетия появились физические лечебные факторы, которые могли бы дополнить классический арсенал методов реабилитации и вторичной профилактики больных ИБС (Куликова Н.В., 1997; Клеменков С.В. и соавт., 2000; Разумов А.Н. и соавт., 2004; Абрамович C.Г., 2005). Однако в немногочисленной литературе отсутствуют сведения об оценке их эффективности у больных, перенесших ИМ, на поликлиническом этапе реабилитации, нет комплексного подхода к решению вопросов механизма действия. Практически нет работ, посвященных влиянию физиотерапевтических методов на динамику АРС, у больных, перенесших ИМ. Изучение данных вопросов представляет практическое значение, так как позволит не только объяснить тяжесть клинического течения ИМ и сформулировать критерии прогноза, но и обосновать комплексное применение современных лекарственных средств и лечебных физических факторов.

Влияние электросна, синусоидальных модулированных токов, ПеМП, электрофореза аминазина, комплексной методики электрофореза аминазина в сочетании с ПеМП на клинические проявления, гемодинамику, адренергическую сосудистую реактивность, психологический статус и качество жизни (КЖ) больных крупноочаговым инфарктом миокарда (КИМ) на поликлиническом этапе реабилитации не изучалось.

Таким образом, исследование, направленное на изучение эффективности, механизмов действия лечебных физических факторов у больных ИМ на поликлиническом этапе реабилитации является обоснованным и перспективным.

Цель исследования

Обосновать целесообразность применения у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации электросна, синусоидальных модулированных токов, переменной низкочастотной магнитотерапии, электрофореза аминазина, сочетанной методики электрофореза аминазина и переменного магнитного поля на основании изучения параметров центральной гемодинамики, адренергической реактивности сосудов, психологического статуса и показателей качества жизни.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить состояние адренергической реактивности сосудов у больных КИМ на поликлиническом этапе реабилитации и её взаимосвязи с состоянием центральной гемодинамики, толерантности к физической нагрузке, качеством жизни и психологическим статусом.
   
2. Изучить динамику клинических проявлений, толерантности к физической нагрузке, показателей психологического статуса, качества жизни, параметров центральной гемодинамики и суточного мониторирования ЭКГ у больных КИМ на поликлиническом этапе реабилитации при лечении электросонтерапией, синусоидальными модулированными токами, переменной низкочастотной магнитотерапией, электрофорезом аминазина и сочетанной методикой электрофореза аминазина и магнитотерапии.
   
3. Определить роль изменений адренергической реактивности сосудов и параметров центральной гемодинамики, у больных КИМ на поликлиническом этапе реабилитации в механизмах и эффективности лечебного действия электросна, синусоидальных модулированных токов, переменной низкочастотной магнитотерапии, электрофореза аминазина, сочетанной методики электрофореза аминазина и переменного магнитного поля.
   
4. Провести сравнительный анализ эффективности «стационарно-санаторно-поликлинического» и «стационарно-поликлинического» этапов реабилитации больных КИМ.
   
5. Оценить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных КИМ электросном, синусоидальными модулированными токами, переменной низкочастотной магнитотерапией, электрофорезом аминазина, сочетанной методикой электрофореза аминазина и переменного магнитного поля на поликлиническом этапе реабилитации.
   

Научная новизна

Впервые было изучено состояние адренергической сосудистой реактивности в комплексе с другими параметрами регуляции кровообращения у больных КИМ на амбулаторном этапе реабилитации через 41-50 дней от начала заболевания. Показано, что адренергическая гиперреактивность сосудов сохраняется у больных через 1,5 месяца после ИМ и оказывает негативное влияние на функциональное состояние их сердечно-сосудистой системы.

У больных ИМ впервые была проведена оценка эффективности методик электросна, синусоидальных модулированных токов, ПеМП, электрофореза аминазина, сочетанной методики электрофореза аминазина и переменного магнитного поля на показатели АРС, ЦГ, психологический статус, толерантность к физической нагрузке, клинические проявления и КЖ больных КИМ по непосредственным и отдалённым результатам. Определена роль изменений адренергической сосудистой реактивности у больных КИМ в механизмах и эффективности лечебного действия изучаемых физических факторов.

Для оценки непосредственных результатов лечения физическими факторами больных КИМ разработана система критериев на основе динамики медицинского показателя качества жизни (МПКЖ), продолжительности спастической реакции сосудов кожи на норадреналин (Р), индекса работы сердца и психологического статуса.

Практическая значимость

На основании полученных результатов определена эффективность электросонтерапии, синусоидальных модулированных токов, ПеМП, электрофореза аминазина, сочетанной методики электрофореза аминазина и переменного магнитного поля у больных КИМ на поликлиническом этапе реабилитации. Получены данные об особенностях влияния этих лечебных методов на гемодинамику, показатели СМ ЭКГ, АРС у больных КИМ, что создаёт условия для дифференцированного и индивидуального подхода к их назначению, позволяет оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия.

Определены критерии эффективности непосредственных и отдаленных результатов лечения. Проведена оценка состояния АРС у больных КИМ с применением методов доступных для учреждений практического здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных КИМ на амбулаторном этапе реабилитации имеют место нарушения адренергической сосудистой реактивности в виде её повышения, которые взаимосвязаны с нарушениями ЦГ и клиническими проявлениями заболевания.
   
2. Эффективность лечения больных КИМ на амбулаторном этапе реабилитации (непосредственные и отдалённые её результаты) тесно связана с улучшением показателей АРС.
   
3. Импульсные токи низкой частоты, применяемые по методике электросна, синусоидальные модулированные токи, переменное магнитное поле и сочетанная методика электрофореза аминазина и переменного магнитного поля увеличивают толерантность к физической нагрузке и положительно влияют на параметры АРС, суточного мониторирования электрокардиограммы, центральной гемодинамики, психологический статус и показатели качества жизни у больных КИМ на амбулаторном этапе реабилитации.
   

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции курортологов и физиотерапевтов Сибири «Современные вопросы физиотерапии, курортной науки и практики» (Иркутск, 1998), межрегиональной научно-практической конференции "Достижения и перспективы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии", посвященной 70-летию курорта «Ангара» (Иркутск, 2002), научной конференции «Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации», посвященной 80-летию Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ и 135-летию курорта «Белокуриха» (Томск, 2002), научно-практической конференции «Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», посвященной 40-летию санатория «Байкал» ФСБ России (Иркутск, 2003), заседаниях научно-практического общества врачей физиотерапевтов Иркутской области (2004,2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных статей. По материалам работы утверждено 4 рационализаторских предложения и изданы 1 методические рекомендации для врачей.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику медицинских учреждений г. Иркутска. Данные проведённых исследований используются в педагогическом процессе на кафедре физиотерапии и курортологии Иркутского ГИУВа. Получено 13 актов внедрения.

Структура диссертации и её объём

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, 16 рисунков, включает введение, 6 глав, выводы, практические рекомендации и приложение. Список литературы включает 282 источника: 195 на русском и 87 на иностранных языках.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных лиц и лечебные комплексы

Обследовано 180 мужчин в возрасте от 32 до 65 лет (средний возраст 53,7±0,5 года), страдающих ИБС и перенесших КИМ. Они находились на диспансерном учете у кардиолога в МУЗ ГКБ № 10 г. Иркутска и проходили амбулаторный этап реабилитации после перенесённого КИМ через 41-50 дней (44,5±1,1 дня) от начала заболевания. 102 больных поступили в поликлинику из реабилитационного отделения Иркутского курорта «Ангара», а 78 больных не подлежали санаторно-курортному лечению.

У исследуемых больных ИБС, перенесших КИМ, сформировалась стабильная стенокардия напряжения II функционального класса по Канадской классификации (Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1981). Диагностика ИБС и верификация крупноочагового ИМ проводилась на основании рекомендаций ВОЗ (Руда М.Я., Зыско А.П., 1981), классификации ВКНЦ АМН СССР (1984).

В исследование не включались пациенты с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, врождёнными и приобретенными пороками сердца, повторным ИМ, мерцательной аритмией, инсультом в анамнезе, хронической сердечной недостаточностью II ФК и выше по классификации Нью-Йорской ассоциации сердца (NYHA); с нарушением ритма сердца (желудочковыми аритмиями III и выше класса) (Lown B., Wolf M. 1971, 1983).

Исследование было рандомизированным (Diggle G., 1996; Sackett D., 1997; Green L., 1998). Все обследованные больные были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, уровню АД, сопутствующей патологии, существующим факторам риска, клиническим проявлениям ИБС, локализации и распространённости ИМ.

Методом случайной выборки были выделены следующие группы больных.

Первая была представлена 27 больными в возрасте от 39 до 65 лет (средний возраст 53,4±1,4 года), которые получали электросон по глазнично-затылочной методике от аппарата «ЭС-5-10» с частотой импульсного тока 10 Гц, силой тока – 5-8 мА и продолжительностью 40 минут. Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур.

32 больных второй группы в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 56,5±0,8 года) получали синусоидальные модулированные токи (СМТ) с помощью аппарата «Амплипульс-4» на нижнешейный и верхнегрудной отдел позвоночника паравертебрально на уровне С₇-Д₆ с обеих сторон в переменном режиме. Использовался 1 РР, ЧМ 100 Гц, ГМ 75%, сила тока – до ощущения отчётливой вибрации, продолжительность 10 процедур, назначенных ежедневно, составляла 8 минут.

33 больным третьей группы в возрасте от 39 до 64 лет (средний возраст 54,0±1,2 года) была назначена ПеМП от аппарата «Полюс-1» одним цилиндрическим индуктором на область проекции нижнешейных и верхнегрудных вегетативных ганглиев на уровне С₅-Д₄ со стороны спины. Использовались следующие параметры процедуры: синусоидальный ток, непрерывный режим, магнитная индукция 35 мТ, продолжительность ежедневных процедур – 15 минут, курс лечения – № 10.

Больные четвёртой группы (28 больных) в возрасте от 41 до 64 лет (средний возраст 52,5±1,3 года) получали электрофорез с 0,1% раствором аминазина по методике Л.Д.Тондия (1985) с помощью аппарата «Поток-1». Анод площадью 100 см² размещался на верхней трети левого плеча, катод (100 см²) – под правой ключицей, плотность гальванического тока – 0,05 мА/см², продолжительность ежедневных процедур – 12 минут, курс лечения – № 12.

Больным пятой группы (30 больных) в возрасте от 32 до 61 года (средний возраст 50,0±1,3 года) физиотерапевтическое лечение было назначено по разработанной нами сочетанной методике электрофореза 0,1 % раствора аминазина и ПеМП одним цилиндрическим индуктором от аппарата «Полюс-1» на область проекции нижнешейных и верхнегрудных вегетативных ганглиев на уровне С₅-Д₄ со стороны спины. Методика проводится в виде одной процедуры с вышеуказанными дозиметрическими параметрами и продолжительностью ежедневных процедур – 10 минут, курс лечения – № 10 (рационализаторское предложение № 333 от 18.02.2003 г. «Способ лечения больных инфарктом миокарда на амбулаторном этапе реабилитации электрофорезом аминазина в магнитном поле»).

Шестая группа (30 больных) в возрасте от 35 до 63 лет (средний возраст 54,4±1,4 года) была контрольной, больные которой не получали физиотерапевтического лечения.

В группу сравнения вошли 50 практически здоровых лиц мужского пола в возрасте от 30 до 66 лет (средний возраст 52,2±0,7 года). Выделение группы сравнения продиктовано необходимостью выработки нормативов АРС.

Больные всех групп получали равноценную лекарственную терапию.

В связи с тем, что на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных ИБС существенное влияние оказывают характер трудовой деятельности, избыточный вес, наличие вредных привычек, в контингент, подлежащий исследованию, включались лица сопоставимые по этим параметрам. По характеру трудовой деятельности пациенты распределялись следующим образом. Профессии, связанные с физической работой, имели 113 (62,8%) человек, 67 (37,2%) лиц занимались умственным трудом и относились к инженерно-техническим работникам и служащим. Наиболее распространёнными факторами риска являлись: нарушения в липидном спектре крови (66,1%), курение (56,7%), отягощенная наследственность по ИБС (40,0%), малоподвижный образ жизни (37,2%), психо-эмоциональные перегрузки (24,4%). У большинства больных КИМ (71,1%) имел место избыток массы тела, о чём у них свидетельствовало увеличение индекса Кетле более 25,0 кг/м². Все больные относились к категории нерегулярно занимающихся физкультурой. Более чем у половины больных всех групп выявлено сочетание нескольких факторов риска. Сопутствующая патология была обнаружена у 91 больного основных групп (60,7%) и у 17 больных, включённых в группу контроля (56,7%).

Распределение больных по локализации инфаркта миокарда: передне-боковой – у 73 (40,6%), задний – у 47 (26,1%), задне-базальный – у 27 (15,0%), задне-боковой – у 11 (6,1%), передне-верхушечный – у 8 (4,4%), боковой – у 5 (2,8%), нижний – у 4 (2,2%), задне-базальный, боковой – у 3 (1,7%), нижне-боковой – у 2 (1,1%) пациентов. У 41 (22,8%) больного имели место нарушения сердечного ритма в виде единичных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол; у 14 (7,8%) – регистрировалась синусовая тахикардия; у 14 (7,8%) – нарушения функции проводимости сердца в виде неполной блокады ветвей пучка Гиса.

Частота обнаружения симптомов заболевания в основных группах соответствует таковым в группе контроля. Наиболее часто были выявлены такие клинические проявления заболевания, как ангинозные боли, одышка, сердцебиение, снижение работоспособности, общая слабость, повышенная утомляемость, кардиалгии, нарушения сна, чувство тревоги и беспокойства, раздражительность, головные боли.

Методы исследований

Исследование реактивности кожных сосудов проводили разработанным С.Г. Абрамовичем (2001) гальвано-фармакологическим способом с помощью аппарата «Поток-1». 1 мл 0,2 % раствора норадреналина гидротартрата в разведении дистилированной водой 1:10 вводили с анода площадью 4 см², который помещали на кожу сгибательной поверхности нижней трети предплечья. Поперечно размещали катод такой же площади. Средняя сила постоянного тока не превышала 5 мА, продолжительность электрофореза – 4 минуты. Оценивали пробу по продолжительности видимого местного эффекта до полного исчезновения на коже белого пятна в минутах (Р).

ЦГ исследовали с помощью допплерэхосонографа «Aloka 5500». В постоянно-волновом режиме из апикального доступа определялся временно-скоростной интеграл, рассчитывалась площадь аортального отверстия и УО кровотока через аортальный клапан. Оценка диастолической функции левого желудочка производилась по динамике изменений соотношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения (E/A) и ПИР. Остальные параметры центральной гемодинамики рассчитывались по общепринямым формулам (Boer P. et al., 1979).

Для определения ТФН проводилось велоэргометрическое исследование на велоэргометре 900 ERG в положении испытуемого сидя в утренние часы не ранее, чем через 2 часа после еды, со скоростью ножного педалирования 60 об/мин по общепринятой методике со ступенчатой непрерывно-возрастающей нагрузкой, начиная с 25 Вт и увеличивая нагрузку через 3 минуты каждой ступени на 25 Вт до появления клинических или ЭКГ-критериев прекращения пробы по рекомендациям ВОЗ (ВКНЦ АМН СССР, 1983). Велоэргометрическое исследование проводилось у 110 обследованных (61,1%) в стационаре через 1,5 месяца от начала заболевания и после проведения комплексного лечения с применением физических факторов для оценки эффективности лечения (Аронов Д.М, Лупанов В.П., 2002).

ТФН и ее динамику оценивали по показателю мощности пороговой нагрузки. Если проба была прекращена до истечения 3 мин. ступени, расчёт проводили по предложенной нами формуле:

,

где – мощность пороговой нагрузки, Вт,

– мощность последней ступени нагрузки, выполненной в течение 3-х минут, Вт

– число полных минут следующей ступени, мин.

(Рационализаторское предложение № 338 от 3 мая 2005 г. «Способ определения толерантности к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда»). ТФН считали низкой при W менее 75 Вт, средней – при W 75-124 Вт, высокой – при W 125 Вт и более.

Анализировались также такие показатели, как «двойное произведение» – индекс работы сердца (ИРС), который тесно коррелирует с потреблением кислорода миокардом (Robinson B.F., 1967) и ИЭРС, который рассчитывается как отношение ИРС к ударному индексу (Дзизинский А.А. и соавт.,1983).

У 60 больных основных групп и 12 пациентов контрольной группы до и после лечения амбулаторно выполнено СМ ЭКГ по общепринятой методике с использованием аппаратно-программного комплекса «Кардиотехника 4000» фирмы «Инкарт» (СПб, Россия). Мониторирование начиналось в 10 часов утра и продолжалось 24 часа. Анализировали следующие параметры:

• количество эпизодов болевой ишемии миокарда за 24 часа (БИМ);
  
• количество эпизодов безболевой ишемии миокарда за 24 часа (ББИМ);
  
• длительность 1 эпизода БИМ и ББИМ (мин.);
  
• общую длительность БИМ и ББИМ за сутки (мин.).
  

Данные анамнеза, субъективные симптомы и объективные признаки ИБС заносились в разработанную нами карту обследования больных, которая состоит из 70 вопросов. Изучался МПКЖ (рационализаторское предложение № 339 от 3 мая 2005 г. «Способ определения качества жизни больных ишемической болезнью сердца»), СОЗ и ИПКЖ (Абрамович C.Г., 2000).

При проведении экспериментально-психологического исследования использовался опросник Мини-мульт (сокращенный вариант Миннесотского многомерного личностного перечня MMPI) (Березин Ф.Б. и соавт., 1976) и госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Экспериментально-психологическое исследование проводилось до и после физиотерапевтического лечения. Обработка материалов экспериментально-психологического исследования проводилась сотрудниками кафедры психиатрии Иркутского ГИУВа к.м.н. О.В. Петрунько и аспирантом Л.А. Ивановой.

Для оценки непосредственных результатов лечения использовалась методика, в основу которой была положена динамика ИРС, МПКЖ, Р и параметров психологического статуса больных, уровня депрессии и тревоги (рационализаторское предложение № 340 от 3 мая 2005 г. «Способ оценки эффективности применения лечебных физических факторов у больных инфарктом миокарда»).

Согласно разработанных нами критериев под «улучшением» подразумевалось снижение МПКЖ и Р на 10% и более, уменьшение ИРС, улучшение уровня психосоциальной дезадаптации в виде снижения оценок по шкалам теста MMPI на 20% и более, нормализация уровня депрессии и тревоги. Состояние больного «без перемен» характеризовалось отсутствием существенной динамики клинико-функциональных проявлений заболевания. «Ухудшение» имело место у больных при нарастании к концу лечения МПКЖ, уровня депрессии и тревоги и ИРС на фоне повышения АРС.

Отдаленные результаты лечения изучались с помощью анкетирования 120 больных через 1 год после проведения комплексного лечения с применением физических факторов. Отдаленный результат считался плохим, если эффект от лечения был кратковременным (не более 3 месяцев), удовлетворительным – при ремиссии в пределах 3-6 месяцев и хорошим – при устойчивой ремиссии продолжительностью более 6 месяцев.

Статистическая обработка материалов проводилась на кафедре информатики Иркутского ГИУВа. При обработке полученных результатов использовались методы описательной статистики с помощью пакета прикладных программ табличного редактора «Microsoft Excel-2003» операционной оболочки «Windows XP» на базе IBM совместимого персонального компьютера. Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием пакета программы STATISTICA 6.0.

Достоверность различий показателей определяли с помощью критериев Стьюдента (t) для переменных при сравнении двух групп. Для получения количественной связи между отдельными признаками применяли корреляционный анализ с помощью коэффициента корреляции (r). Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Состояние адренергической реактивности сосудов, гемодинамики, толерантности к физической нагрузке, психологического статуса, показателей качества жизни у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации

В наших исследованиях использовались нормативные данные продолжительности спастической реакции сосудов кожи на норадреналин, полученные при обследовани группы здоровых мужчин. Среди них большинство оказались нормореакторами (70,0 %), 26,0 % – были гипореакторами и лишь 4,0 % относились к гиперреакторам. Среди больных КИМ число нормореакторов составило 16,1%, что почти в 4,5 раза меньше, чем в группе здоровых. Гиперреактивность встречалась в 63,3% случаев, тогда как у здоровых лиц – только у 4,0%. Среди больных лиц со сниженной АРС было обнаружено на 5,4% меньше.

Анализ параметров центральной гемодинамики выявил, что у большинства больных КИМ (52,8%) был обнаружен гипокинетический тип кровообращения. У этих больных имело место нарушение диастолической функции левого желудочка в виде замедления расслабления левого желудочка, более высокие показатели ИЭРС, что говорит о неадекватном их гемодинамическом обеспечении. Эукинетический тип кровообращения у больных КИМ выявлен у 35,6 %, а гиперкинетический тип только у 11,6 % больных. Удельный вес гипокинетиков среди лиц со сниженной, нормальной и повышенной АРС составил, соответственно, 35,1%, 65,5% и 55,3%.

Сравнивая показатели центральной гемодинамики у обследуемых с гипо-, нормо- и гиперреактивностью выяснено, что у лиц с повышенной чувствительностью сосудов к симпатомиметикам был обнаружен более высокий уровень ИЭРС и ОПСС. ЧСС, АД_ср.гем., ИРС достоверных различий в сравниваемых группах не имели. УОС, МОС и СИ были достоверно выше у гипореакторов в сравнении с гиперреакторами (табл.1).

Таблица 1

Показатели центральной гемодинамики у больных крупноочаговым

инфарктом миокарда с различными типами реактивности сосудов (M±m).

Показатели	Типы реактивности сосудов			p 1-2	p 2-3	p 1-3
	-1- Гиперреак-тивный (114)	-2- Нормореак-тивный (29)	-3- Гипореак-тивный (37)
АД ср., мм.рт.ст.	107,3±1,3	105,1±2,3	102,9±2,3	>0,05	>0,05	>0,05
ЧСС, уд./мин.	74,1±0,9	71,5±1,9	75,3±1,5	>0,05	>0,05	>0,05
ИРС, ед.	104,9±2,4	100,3±3,5	102,2±3,9	>0,05	>0,05	>0,05
ИЭРС, ед.	2,8±0,1	2,8±0,2	2,5±0,1	>0,05	>0,05	<0,05
ОПСС, дин.с.см-5	1753,3±32,4	1824,2±85,3	1551,8±66,1	>0,05	<0,02	<0,01
УПСС, дин.с.см-5/м.2	992,7±22,5	1015,9±48,4	886,2±42,5	>0,05	<0,05	<0,05
УОС, мл.	68,3±1,0	68,5±2,9	74,3±2,7	>0,05	>0,05	<0,05
МОС, л./мин.	5,1±0,1	4,9±0,2	5,6±0,2	>0,05	<0,05	<0,05
УИ, мл./мин./м2	38,3±0,6	38,4±1,9	42,2±1,6	>0,05	>0,05	<0,05
СИ, л./мин./м2	2,8±0,1	2,7±0,2	3,2±0,1	>0,05	<0,05	<0,05
ВИ, ед.	-23,9±1,7	-24,7±4,1	-16,6±2,9	>0,05	>0,05	<0,05

Примечание: в скобках указано абсолютное количество больных; p – достоверность различий показателей между группами.


По нашим данным для гиперреакторов характерно повышение тонуса периферических сосудов при сравнительно невысоких показателях сердечного выброса. При этом следует отметить у них недостаточную адекватность гемодинамического обеспечения физических нагрузок, о чём свидетельствуют данные ВЭМ. В нашем исследовании у больных КИМ с гиперреактивностью сосудов регистрировалась более низкая толерантность к физической нагрузке, чем у гипо- и нормореакторов. У лиц с повышенной чувствительностью сосудов к норадреналину были отмечены нарушения диастолической функции в виде замедления ПИР миокарда левого желудочка.

По данным СМ ЭКГ у больных КИМ с гиперреактивностью, в отличие от лиц с нормо- и гипореактивностью, БИМ, ББИМ, а также их совокупность за 24 часа были достоверно выше.

Усреднённый профиль MMPI у больных КИМ характеризовался «невротическим» наклоном с подъемом на 1-й, 2-й, 3-й шкалах, а также относительным снижением показателя 4-й шкалы («импульсивность»). Такое соотношение базисных шкал профиля отражает особенности личностного реагирования, благоприятствующие развитию эмоционального напряжения и дезадаптации по психисоматическому типу.

У 65,6% больных КИМ наблюдались пики по различным клиническим шкалам, которые превышали 70 Т, что считается верхней границей нормальных колебаний. Сравнивая данные психологического статуса у обследуемых с гипо-, нормо- и гиперреактивностью выяснено, что у гиперреакторов отмечается наибольший процент лиц с преобладанием ипохондрических, депрессивных и астенических синдромов, повышенным вниманием к себе и своим ощущениям, озабоченностью состоянием своего здоровья.

При изучении основных клинических проявлений заболевания и показателей качества жизни у больных с различными типами АРС доказано, что СОЗ у гиперреакторов был достоверно выше, чем у гипореакторов. Отличия показателей МПКЖ у пациентов в сравниваемых группах оказались статистически недостоверны. У гиперреакторов ИПКЖ был достоверно ниже (- 4,7±0,87 балла) в сравнении с нормореакторами.

При изучении корреляционных связей выявлена прямая зависимость длительности вазоконстрикции кожных сосудов на норадреналин с СОЗ (r=+0,572; p<0,05), ОПСС (r=+0,726; p<0,01), ИЭРС (r=+0,707; p<0,02), ИРС (r=+0,634; p<0,05), АД ср (r=+0,554; p<0,05), ПИР (r=+0,731; p<0,02), ЧСС (r=+0,606; p<0,05). Аналогичные взаимоотношения у Р наблюдались с показателями СМ ЭКГ: БИМ (r=+0,654; p<0,02), ББИМ (r=+0,709; p<0,01), БИМ+ББИМ (r=+0,722; p<0,001). В то же время отмечена обратная зависимость Р с параметрами ТФН (r=-0,864; p<0,001), ИПКЖ (r=-0,649; p<0,001).

Также определены разнонаправленные корреляционные связи между Р и показателями, характеризующими психологический статус больных. Так, положительная зависимость наблюдалась с показателями 1-ой (r=+0,661; p<0,02), 2-ой (r=+0,588; p<0,05) и 7-ой (r=+0,624; p<0,01) шкал ММРI, а также с уровнем депрессии по шкале HADS (r=+0,511; p<0,05). Отрицательная взаимосвязь наблюдалась с показателями 6-ой (r=-0,701; p<0,01) и 9-ой (r=-0,693; p<0,05) шкал ММРI, уровнем тревоги (r=-0,532; p<0,05) по шкале HADS.

2. Влияние физических факторов на изучаемые показатели у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на

поликлиническом этапе реабилитации

Анализ изменений продолжительности спастической реакции кожных сосудов на норадреналин в ходе лечения физическими факторами показал, что наиболее выраженные позитивные сдвиги наблюдались у пациентов, получающих сочетанную методику электрофореза аминазина в магнитном поле. У больных КИМ пятой группы после курсового лечения Р уменьшился на 27,3% (р<0,001). У обследованных 3,1,4 и 2 групп уменьшение Р оказалось менее значимым и составило, соответственно, 21,1% (р<0,02), 20,3% (р<0,05), 20,3% (р<0,02), 16,6% (р<0,05). В группе контроля динамика Р была статистически недостоверной.

Уменьшение адренергической гиперреактивности сосудов в результате лечения физическими факторами оказывало влияние на соотношение типов АРС у больных КИМ. Наиболее существенно нормализовало структуру типов АРС сочетанное применение электрофореза аминазина в магнитном поле. Так, среди пациентов 5-ой группы после лечения оказалось 56,7% нормореакторов, тогда как в его начале их было всего 13,4%. После процедур электросна сосудистая гиперреактивность у больных была обнаружена в 2,3 раза реже. Другие методы физиотерапии оказывали менее активное нормализующее влияние на структуру типов АРС. Среди больных группы контроля имела место лишь тенденция к положительным сдвигам подобной направленности.

Изучение показателей центральной гемодинамики у больных КИМ в процессе лечения различными физическими факторами показало, что их однонаправленные изменения количественно различались с таковыми в группе контроля. Так, у больных КИМ при лечении физическими факторами достоверно снижались такие показатели, как АД_ср.гем., ЧСС, ИРС, ИЭРС, ОПСС, УПСС, ПИР и увеличился УОС, УИ. В контрольной группе динамика ОПСС, УПСС, ЧСС, УОС, УИ, ПИР отсутствовала (табл.2).

Физические факторы оказывали гипотензивное влияние и уменьшали частоту сердечных сокращений, что, в конечном итоге, приводило к снижению ИРС и свидетельствовало о снижении потребности миокарда в кислороде. В большей степени эта закономерность проявлялась после амплипульстерапии, электрофореза аминазина в магнитном поле и низкочастотной магнитотерапии. Так, в 2, 5 и 3 группах ИРС уменьшился, соответственно, на 26,4% (p<0,001), 19,6% (p<0,001) и 18,4% (р<0,001). Снижение частоты сердечных сокращений в процессе лечения наблюдалось в большей степени в 5 и 2 группах и составило 10,4% (р<0,01) и 9,5% (р<0,01) соответственно. ОПСС достоверно уменьшилось только во второй и пятой группах обследованных. МОС и СИ остались без изменений (p>0,05) к окончанию физиотерапевтического лечения во всех группах обследованных больных КИМ.


Таблица 2

Состояние центральной гемодинамики у больных крупноочаговым инфарктом миокарда при лечении физическими факторами (M±m).

Группы обследо-ванных	А/Б	Показатели центральной гемодинамики
		АД ср. мм.рт.ст.	ОПСС дин.с.см-5	ИРС ед.	ИЭРС ед.	ЧСС уд./мин.
1 группа (27)	А Б	99,4±2,4 93,1±1,1	1677,8±75,6 1538,9±50,4	94,9±3,5 80,9±1,9	2,50±0,14 1,93±0,09	73,6±1,9 67,5±1,2
	р	<0,05	>0,05	<0,01	<0,01	<0,02
2 группа (32)	А Б	115,0±3,1 99,1±1,4	1843,4±77,1 1646,0±56,1	124,3±5,9 91,5±2,5	3,43±0,17 2,43±0,11	77,6±1,9 70,2±1,2
	р	<0,001	<0,05	<0,001	<0,001	<0,01
3 группа (33)	А Б	107,5±2,2 96,6±1,2	1697,6±71,3 1567,0±48,3	103,5±3,2 84,5±2,4	2,67±0,10 2,09±0,07	73,7±1,5 68,2±1,3
	p	<0,001	>0,05	<0,001	<0,001	<0,01
4 группа (28)	А Б	105,8±2,0 94,8±1,5	1730,3±77,0 1591,1±56,2	100,8±3,1 81,0±1,9	2,62±0,11 1,99±0,07	73,4±1,7 66,9±1,2
	р	<0,001	>0,05	<0,001	<0,001	<0,01
5 группа (30)	А Б	100,6±2,2 90,5±1,2	1751,2±62,9 1569,8±48,4	90,2±3,5 74,0±1,7	2,51±0,18 1,85±0,08	69,4±1,8 63,1±1,0
	р	<0,001	<0,05	<0,001	<0,01	<0,01
6 группа (30)	А Б	106,4±1,9 100,0±1,5	1674,8±57,7 1559,2±53,5	112,8±5,3 93,5±3,0	2,87±0,16 2,23±0,09	75,5±1,9 70,8±1,7
	р	<0,01	>0,05	<0,01	<0,01	>0,05

Примечание: в скобках указано абсолютное количество больных; p – достоверность различий показателей до (А) и после (Б) лечения.


В ходе лечения отмечено повышение толерантности к физической нагрузке. Её наибольший прирост наблюдался у больных 2-ой (на 53,3%, p<0,01), 1-ой (на 52,4%, p<0,02) и 5-ой (на 51,7%, p<0,01) групп. Положительное влияние на диастолическую функцию левого желудочка в виде укорочения ПИР наблюдалось достоверно только у больных после лечения электрофорезом аминазина в переменном магнитном поле (p<0,01) и амплипульстерапией (p<0,05) (рис.1).

По данным СМ ЭКГ под влиянием комплексного лечения, включающего физические факторы, было обнаружено уменьшение среднего количества эпизодов БИМ и ББИМ за 24 ч., средней длительности 1 эпизода ишемии и общей длительности БИМ и ББИМ за 24 часа. Наибольшее снижение данных показателей наблюдалось в 5, 2 и 3 группах. В группе контроля изменения показателей оказались менее значимы, их динамика была статистически недостоверной. Таким образом, можно сделать заключение, что СМ ЭКГ имеет большое значение для объективизации выводов об эффективности лечебных физических факторов при лечении больных КИМ. Наиболее простым и прогностически важным показателем следует считать общую длительность БИМ и ББИМ за 24 часа. Курсовое комплексное лечение с применением лекарств и методов физиотерапии достоверно снижало среднее количество эпизодов БИМ и ББИМ за 24 ч. и общую длительность ишемии за сутки по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.


Результаты экспериментально-психологического исследования зафиксировали положительную динамику в конце курса лечения, как в основных, так и в контрольной группе больных КИМ (рис. 2).

У больных КИМ в основных группах после курсового лечения отмечалось снижение профиля теста в Т-баллах по шкалам «невротической триады» (1-3) и по 6-8 шкалам, что свидетельствует об улучшении психологического статуса больных, уменьшении выраженности ипохондрического, астенического и депрессивного синдромов. После лечения снижение показателей усреднённого профиля теста MMPI оказалось более выраженное в пятой, третьей, второй и первой группах, чем в контрольной группе. При этом только после терапии электрофорезом аминазина в магнитном поле ведущими шкалами профиля MMPI были 4-я и 9-я шкала, что свидетельствует о стремлении пациентов данной группы после лечения к позитивному, активному противодействию средовым влияниям, повышению их стрессоустойчивости и способствует повышению адаптационных возможностей больных. Усредненный профиль теста MMPI больных КИМ контрольной группы после лечения отличался от профиля больных основных групп более высокими показателями по всем клиническим шкалам.

После лечения отмечено снижение числа больных КИМ, у которых наблюдались пики по клиническим шкалам, превышающие 70 Т, с 65,6% до 11,1% (p<0,01), что свидетельствовало об улучшении психического состояния больных. По данным шкалы HADS отмечалась редукция депрессивной и тревожной симптоматики более выраженная в пятой, первой, третьей и второй группах.




Полученные данные показали, что физические факторы у больных КИМ оказывали существенное влияние на характер и выраженность клинических проявлений заболевания, что, в конечном итоге, проявлялось в снижении МПКЖ, СОЗ и повышении ИПКЖ. После лечения МПКЖ уменьшился в пятой, первой и третьей группе на 49,2% (р<0,001), 47,5% (р<0,001), 42,2% (р<0,001) соответственно. Электрофорез аминазина в магнитном поле, электросонтерапия и ПеМП существенно снижали частоту обнаружения соматических жалоб: значительно уменьшились ангинозные боли, кардиалгии, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, общая слабость, головные боли, утомляемость, повысилась работоспособность, улучшилось настроение и сон. К концу лечения ИПКЖ увеличился в большей степени в пятой (p<0,001), первой (p<0,001) и третьей (p<0,001) группе. Пациенты становились более активными, деятельными, улучшалась их социальная адаптация. СОЗ у представителей пятой, первой и третьей групп уменьшился на 35,3% (р<0,001), 34,7% (р<0,001) и 31,4% (р<0,001) соответственно. У больных второй, четвёртой групп, а также в группе контроля динамика МПКЖ, ИПКЖ и СОЗ была менее значима.

У больных КИМ к концу курсового лечения зафиксирована положительная корреляционная связь средней силы между динамикой Р и ЧСС во 2-ой группе (r=+0,633; p<0,01), 3-ей группе (r=+0,549; p<0,02) и 5-ой группе (r=+0,626; p<0,01), что свидетельствует об уменьшении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Кроме этого во 2-ой и 5-ой группах имели место корреляционные связи АРС с АДср (r=+0,539, p<0,05 и +0,532; p<0,05) и ОПСС (r=+0,666; p<0,01 и +0,706; p<0,001). У больных 1-ой, 3-ей и, особенно, 5-ой группы, наряду с гипотензивным эффектом, снижением периферического сосудистого сопротивления и отрицательным хронотропным эффектом, после лечения отмечены прямые корреляционные связи изменений Р с динамикой ИРС и ИЭРС, что свидетельствует о том, что при уменьшении АРС происходит снижение потребности миокарда в кислороде.

Вследствие этого происходит нормализация диастолической функции миокарда левого желудочка, повышается толерантность к физической нагрузке и уменьшаются проявления ишемии по данным СМ ЭКГ. Наиболее выраженными данные позитивные сдвиги оказались в 5-ой группе: корреляции Р с ПИР, БИМ+ББИМ и ТФН у этих больных составили, соответственно, +0,535(p<0,01), +0,478(p<0,05) и +0,632 (p<0,01).


3. Непосредственные и отдалённые результаты лечения физическими факторами больных крупноочаговым инфарктом миокарда

По нашим данным, непосредственные результаты оказались лучше у больных, получающих электрофорез аминазина в сочетании с магнитным полем, электросонтерапию и низкочастотное магнитное поле (рис. 3). Улучшение у них имело место в 86,7% (p<0,01), 81,5% (p<0,05), 81,8% (p<0,05) случаев соответственно. У больных 2-ой, 4-ой и 6-ой группы результаты лечения оказались ниже. При анализе непосредственных результатов лечения физическими факторами больных КИМ с различными типами сосудистой реактивности выявлено, что лица с гиперреактивностью, в сравнении с другими, имели худшие показатели эффективности.

Для оценки эффективности лечебных мероприятий в поликлинических условиях проведено сравнение двухэтапной и трёхэтапной реабилитации. В результате проведённого исследования выяснено, что в сравниваемых группах непосредственные результаты не имели существенных отличий. Улучшение у больных с трёхэтапной реабилитацией имело место в 81,4% случаев. У больных с двухэтапной реабилитацией результаты лечения оказались 76,9% (p>0,05). У пациентов с трехэтапной реабилитацией оказалось достоверным повышение УОС (p<0,01), УИ (p<0,01) и укорочение ПИР (p<0,02).

АРС, показатели клинических проявлений заболевания (МПКЖ, СОЗ), ИПКЖ, а также показатели усреднённого профиля психологического теста MMPI и шкалы HADS у пациентов с двухэтапной и трёхэтапной реабилитацией после курса лечения существенно не различались.

С
целью изучения отдалённых результатов лечения всем пациентам через один год после лечения были разосланы анкеты, на вопросы которой ответили 120 (66,7%) больных. Наибольшая продолжительность лечебного эффекта имела место у больных 5-ой, 1-ой и 3-ей групп. У них положительный итог наблюдался, соответственно, 6,8±0,8 мес., 6,1±0,7 мес. и 5,7±0,6 мес. Во второй и четвёртой группах, а также у представителей группы контроля эффективность лечения не превышала 4-х месяцев. Среди пациентов, которых мы в исходном состоянии отнесли к гиперреакторам, неудовлетворительные результаты лечения наблюдались в 2,2 раза чаще, чем у нормореакторов и в 2,8 раза чаще, чем у лиц со сниженной адренергической реактивностью сосудов. Отдалённые результаты по окончании лечения сохранялись в течение 7,0 месяцев при трёхэтапной реабилитации и в течение 5,9 месяцев при двухэтапной реабилитации.

Таким образом, у больных КИМ изменения состояния АРС могут оказать существенное влияние на непосредственные и отдалённые результаты физиотерапевтического лечения. В их оценке имеет значение не только нормализация субъективных проявлений заболевания, но в большей степени – состояние механизмов, через которые реализуются позитивные изменения клинической картины. Только в случае благоприятной динамики показателей качества жизни больных крупноочаговым инфарктом миокарда в совокупности с аналогичными сдвигами параметров адренергической сосудистой реактивности, центральной гемодинамики и психологического статуса можно с уверенностью утверждать о положительных итогах физиотерапевтического лечения.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в практике лечения крупноочагового инфаркта миокарда на поликлиническом этапе реабилитации может быть широко использована сочетанная методика электрофореза аминазина в магнитном поле, а также электросонтерапия и переменная низкочастотная магнитотерапия.