Geum.ru

Результаты хирургического лечения постинфарктных разрывов миокарда левого желудочка сердца

Вид материалаДокументы

Содержание


Таблица 1. Дооперационная характеристика пациентов
Таблица 2. Методика операций
Таблица 3. Непосредственные результаты
Таблица 4. Отдаленные результаты
Подобный материал:
Результаты хирургического лечения постинфарктных разрывов миокарда левого желудочка сердца


А.П. Шкет,

Ю.П. Островский,

В.В. Шумовец,

В.В. Андрущук,

Т.В. Глыбовская,


РНПЦ «Кардиология»,

Минск,

Республика Беларусь


Разрыв миокарда является грозным осложнением острого инфаркта миокарда и случается у 0,2-2% больных с инфарктом левого желудочка сердца.

Разрыв свободной стенки миокарда левого желудочка (ЛЖ) приводит к острой тампонаде сердца и почти всегда является фатальным. Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) вызывает быстрое развитие симптомов тяжелой сердечной недостаточности, у части больных развивается кардиогенный шок. При медикаментозном ведении подобных пациентов 30-дневная летальность составляет 94%. Проведение операции по коррекции постинфарктного разрыва МЖП в острой стадии инфаркта миокарда также сопровождается высокой оперативной смертностью до 47%, однако дает шансы на выживание значительно большему числу больных по сравнению с консервативным методом лечения. Отрыв папиллярной мышцы вызывает острую митральную недостаточность, приводящую к острой левожелудочковой недостаточности, что, как правило, требует проведения оперативного вмешательства [1-4].

В период с 2003 по 2008 г. в РНПЦ «Кардиология» получали лечение 16 пациентов, у которых течение крупноочагового инфаркта миокарда осложнилось развитием постинфарктного разрыва МЖП, разрывом свободной стенки ЛЖ, отрывом папиллярной мышцы. Все указанные пациенты были оперированы.

Средний возраст больных составил 61 год (от 48 до 77 лет). Соотношение мужчин и женщин – 12 и 4 соответственно. Все пациенты относились к функциональному классу IV по классификации NYHA. Четверо пациентов имели признаки кардиогенного шока и оперированы сразу после поступления в клинику, двенадцать больных оперированы после коротких сроков предоперационной подготовки. В среднем пациенты оперированы на 17-е сутки (от 5-х до 30-х суток) от развития инфаркта миокарда. В сроки до 10 суток от начала инфаркта миокарда оперированы 5 пациентов, более 10 суток – 11 пациентов.

Диагноз постинфарктного дефекта МЖП (ДМЖП) во всех случаях подтверждался результатами рутинного эхокардиографического исследования, данными вентрикулографии. В некоторых случаях для уточнения локализации дефекта, других анатомических особенностей поражения миокарда пациентам выполнялось транспищеводное эхокардиографическое исследование. По дооперационным данным 9 (56%) пациентов имели переднюю локализацию ДМЖП и 7 (44%) пациентов имели задний постинфарктный дефект. Среди них у 2 больных дополнительно имелись признаки разрыва свободной стенки ЛЖ с формированием ложной аневризмы левого желудочка. Все пациенты имели сниженную функцию ЛЖ. Так, фракция выброса (ФВ) левого желудочка в среднем составила 41%±6, индекс локальной сократимости (ИЛС) – 2± 0,28. ФВ правого желудочка (ПЖ) в среднем составила 35,3%±5,4. У 5 пациентов регистрировалась значимая митральная недостаточность, у одного из них, как причина, установлен отрыв заднемедиальной папиллярной мышцы. Дооперационная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

^ Таблица 1. Дооперационная характеристика пациентов

Возраст (лет)
61 (48-77)

♂ / ♀
12 / 4

Класс NYHA
IV

Сроки операции от начала инфаркта миокарда:

-до 10 суток,

-более 10 суток
17 (5-30)

5 (30%)

11 (70%)

Наличие кардиогенного шока
4 (25%)

Экстренное проведение операции

4 (25%)

После предоперационной подготовки
12 (75%)

Верхний ДМЖП
9 (56%)

Нижний ДМЖП
7 (44%)

ФВ ЛЖ (%) по Симпсону
41±6

ИЛС ЛЖ
2 ±0,28

ФВ ПЖ (%)
35,3 ±5,4

Митральная недостаточность (2 ст. и более)
5 (31%)

Трикуспидальная недостаточность (3 ст. и более)
16 (100%)

Ложная аневризма стенки ЛЖ
2 (12,5%)

Все пациенты оперированы с искусственным кровообращением в условиях нормотермической перфузии 34 ˚С с применением оригинальной комбинированной анте- и ретроградной холодовой кровяной кардиоплегии. Оперативная техника осуществлялась по методике Даггетта для передних и задних постинфарктных ДМЖП. В качестве пластического материала использованы заплаты из ксеноперикарда, ткани сосудистого протеза «Васкутек», ткани «Горетекс». Дополнительно к пластике ДМЖП выполнялись следующие процедуры. Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) – у 12 пациентов со значимыми стенозами коронарного русла. Митральная пластика на жестком кольце «Планкор» проведена у 4 пациентов, имевших митральную недостаточность более 2-й степени. Протезирование митрального клапана выполнено у 1 пациента, имевшего отрыв заднемедиальной папиллярной мышцы. Пластика трехстворчатого клапана осуществлена у 2 пациентов, у которых дооперационно установлены показатели легочной гипертензии более умеренной степени тяжести (среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт. ст.). Методика проведения операций изложена в табл. 2. Хирургическая техника показана на рисунках 1, 2, 3.

^ Таблица 2. Методика операций

Нормотермическая перфузия 34-36С
100%

Кровяная анте- и ретроградная кардиоплегия
100%

Закрытие ДМЖП по Даггетту
100%

Пластический материал
ксеноперикард,

ткани «Васкутек»,

«Горетекс»

АКШ
12(75%)

Митральная пластика на кольце «Планкор»
4(25%)

Митральное протезирование
1(6,25%)

Пластика трикуспидального клапана
2 (12,5%)




Рис. 1. Схематическое изображение пластики верхнего постинфарктного ДМЖП с применением заплаты и швов на прокладках. (ЛА – легочная артерия, Ао – аорта, ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии)




Рис. 2. Схематическое изображение этапов операции при нижнем постинфарктном ДМЖП: А. Удаление некротических тканей миокарда свободной стенки желудочков сердца и МЖП в области задней межжелудочковой борозды; В. Наложение заплаты на сообщение между левым и правым желудочками; С. Пластика заплатой дефекта свободной стенки

А
ДМЖП
.


В.


С.

Рис. 3. Изображение этапов операции по пластике нижнего постинфарктного ДМЖП: А. Удалены некротические ткани задней стенки ЛЖ, виден постинфарктный ДМЖП; В. Произведена пластика ДМЖП заплатой; С. Завершающий этап реконструкции, наложена заплата на дефект свободной стенки левого и правого желудочков

Госпитальная летальность составила 6,25%. В раннем послеоперационном периоде умер один пациент в результате разрыва свободной стенки ЛЖ и массивного кровотечения. Трое пациентов потребовали применения внутриаортальной баллонной контрпульсации, у троих пациентов развилась острая почечная недостаточность, потребовавшая проведение гемодиализа. Указанные мероприятия стали необходимыми у больных, имевших дооперационную клинику кардиогенного шока. У больных с менее тяжелыми нарушениями гемодинамики до операции методы вспомогательного кровообращения и заместительной почечной терапии не потребовались. 15 (94%) пациентов выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии в I или II функциональном классе по NYHA. Среди них у двоих обнаружены незначительные резидуальные ДМЖП. Динамика показателей сократимости ЛЖ по данным эхокардиографии накануне выписки пациентов из клиники существенно не изменилась. ФВ левого желудочка составила 43% ±7,1; ИЛС левого желудочка – 2,1±0,3. Показатели сократимости правого желудочка имели более значительную положительную динамику. ФВ правого желудочка составила 40%±4,5. У всех больных после сопутствующих пластических процедур на митральном и трехстворчатом клапанах отмечено прогрессивное снижение регургитации. У больных, которым пластика трехстворчатого клапана не проводилась к исходу госпитального периода, также отмечено отсутствие значимой трикуспидальной регургитации. Результаты лечения пациентов на госпитальном этапе изложены в табл. 3.

^ Таблица 3. Непосредственные результаты

Госпитальная летальность
1 (6,25%)

Внутриаортальная баллонная контрпульсация
3

Гемодиализ
3

Динамика ФВ ЛЖ (%) до/после
41±6 / 43±7,1

Динамика ИЛС ЛЖ до/после
2±0,28 / 2,1±0,3

Динамика ФВ ПЖ до/после
35±5,4 / 40±4,5

NYHA I

II
4 (27%)

12 (73%)

Отдаленные сроки наблюдения прослежены у всех больных, составили в среднем 1 год и 9 месяцев (от 3 месяцев до 5 лет), изложены в табл. 4. Повторные вмешательства не потребовались. Отдаленная летальность составила 13%, умерли 2 пациента в сроки от года до трех лет после проведенных операции. Причины смерти – некардиальные.

^ Таблица 4. Отдаленные результаты

Количество пациентов
15

Период наблюдения
1 год 9 месяцев (3 м – 5 лет)

NYHA I

II

12 (73%)

4 (27%)

Летальность
2 (13%)

Причины летальности
некардиальные

Повторные сердечные вмешательства
–

Заключение

Постинфарктный разрыв миокарда – достаточно редкий, но грозный вид патологии в практике кардиохирурга. Собственный опыт хирургического лечения таких больных показывает, что необходимость проведения операций возникает уже в ранние сроки от развития инфаркта миокарда ввиду тяжелых и нарастающих нарушений гемодинамики. Тем не менее ряд авторов ранее констатировал, что для достижения более благоприятных результатов операций необходимо проводить вмешательства у больных со стабильной гемодинамикой, и у которых успевает сформироваться рубцовая ткань, как залог состоятельности швов. Другие авторы указывают, что подобная стратегия основана на естественном отборе пациентов, который может оптимизировать хирургическую летальность, однако приведет к неблагоприятным исходам у ряда больных, которым операция так и не будет выполнена. В настоящее время наиболее опытные кардиохирурги соглашаются, что операции по поводу постинфарктных разрывов миокарда следует проводить в короткие сроки (3, 5, 6). На наш взгляд, с условием отработанной оперативной техники, применения современных методов защиты миокарда, искусственного и вспомогательного кровообращения, продленной заместительной почечной терапии, современных пластических и шовных материалов хирургическое лечение постинфарктных разрывов миокарда имеет оптимистичные показатели госпитальной летальности даже при проведении операций в ранние сроки от развития инфаркта миокарда. В отдаленном периоде на выживаемости больных сказывается также экстракардиальная патология.

Литература
  1. Raddford MJ, Johnson RA, Daggett WM Jr, et al. Ventricular septal rupture: a review of clinical and physiologic features and an analysis of survival. Circulation 1981;64:545-53.
  2. Estrada–Quintero R, Uretsky BF, Murali S, Hardesty RL. Prolonged intra–aortic balloon support for septal rupture after myocardial infarction. Ann Thorac Surg 1992;53:335-7.
  3. Schaff H.V., Rodrigues A.J. Repair of postinfarction septal rupture. In Gardner T.J., editor. Operative cardiac surgery. 2004. –P. 175-182.
  4. David T.E., Dale L., Sun Zhao Postinfarction ventricular septal rupture: repair by endocardial patch with infarct exclusion. J. Thorac Cardiovasc Surg1995;110;1315-1322.
  5. Бураковский В.И., Работников В.С., Иоселиани Д.Г. Постинфарктный деффект межжелудочкой перегородки. – Под редакцией Бураковского В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. – С. 581-584.
  6. Khonsari S., Sintek C.F. Cardiac surgery. Saegards and pitfalls in operative technique. – 2006. – P. 176-185.