Консервативного и хирургического лечения

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 – кардиология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

^ Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор КРАШУТСКИЙ

Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БРЮХОВЕЦКИЙ

Анатолий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор БУСЛЕНКО

Нина Степановна

доктор медицинских наук, профессор ^ ФИСУН

Александр Яковлевич

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко.

Защита диссертации состоится «_27_» _____мая_______ 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_____» ________________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВР активированное время рекальцификации

АДФ аденозин-5-1-дифосфат

АИК аппарат искусственного кровообращения

АКТ антикоагулянтная терапия

АКШ аортокоронарное шунтирование

АП антиплазмины

АТIII антитромбин III

АФИ антиплазмино-фибринолитический индекс

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

ВТК ветвь тупого края

ГВ гепариновое время

ДВ диагональная ветвь

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЗМЖВ задняя межжелудочковая ветвь

ИАГ индекс адекватности гепаринотерапии

ИАП ингибитор активации плазминогена

ИАФТ индекс адекватности фибринолитической терапии

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарная ангиопластика

КДО конечный диастолический объем

КИЕ калликреин-инактивирующая единица

ККС калликреин-кининовая система

КП калликреин плазмы

КПО коэффициент плазминообразования

КС коронарное стентирование

КСО конечный систолический объем

КТО коэффициент тромбоопасности

КШ коронарное шунтирование

КФК креатинфосфокиназа

КФК-МВ сердечная (МВ-фракция) креатинфосфокиназы

ЛЖ левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности

МКА маммарно-коронарный анастомоз

НК недостаточность кровообращения

НМГ низкомолекулярный гепарин

НС нестабильная стенокардия

НФГ нефракционированный гепарин

НТГ нитроглицерин

ОА огибающая артерия

ОВ огибающая ветвь

ОИМ острый инфаркт миокарда

ОКС острый коронарный синдром

ПКА правая коронарная артерия

ПМЖА передняя межжелудочковая артерия

ПСН прогрессирующая стенокардия напряжения

П плазмин

ПГ плазминоген

ПКП прекалликреин плазмы

ПТИ протромбиновый индекс

РКМФ растворимые комплексы мономеров фибрина/фибриногена

СГ система гемостаза

СЗП свежезамороженная плазма

СК стрептокиназа

ССН стабильная стенокардия напряжения

СФХ система фактора Хагемана

ТБК тромбоконцентрат

ТВ тромбиновое время

ТГО тромбогеморрагические осложнения

ТГС тромбогеморрагический синдром

ТЛТ тромболитическая терапия

ТрИЕ трипсин-инактивирующая единица

у.е. условная единица

УО ударный объем

ФА фибринолитическая активность

ФВ фракция выброса

ФГ фибриноген

ФК функциональный класс

фXIII фибриназа, фибринстабилизирующий фактор
^

ХС холестерин

ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство

ЧТКА чрескожная транслюминальная (баллонная) коронарная ангиопластика

ЭАКК эпсилонаминокапроновая кислота

ЭКГ электрокардиография

Эр. масса эритроцитарная масса

ЭТ этаноловый тест

ЭхоКГ эхокардиография

АСС American College of Cardiology (Американский Кардиологический

Колледж)

ACT activated clotting time (активированное время свертывания)

AHA American Heart Association (Американская Ассоциация Сердца)

GP IIb/IIIa гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов

NYHA Нью-Йоркская ассоциация сердца
^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Тромбогеморрагические осложнения при хирургических и терапевтических методах лечения ишемической болезни сердца (ИБС) представляют серьезную проблему кардиологии. Даже в крупных давно практикующих кардиохирургических клиниках применение ИК в 3-5% случаев связано с риском развития послеоперационного кровотечения, что увеличивает летальность [Бокерия Л.А. и др., 2004; Hall T., 2001]. Смертность при плановой операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) в большинстве учреждений составляет 1-4% [Авалиани В.М. и др., 2005; Солтоски П.Р., 2005; Eagle K. et al., 2004; Kovacevic P. еt al., 1997; Quaini E. et al., 1995], а при остром коронарном синдроме (ОКС) значительно увеличивается. При нестабильной стенокардии госпитальная летальность после коронарного шунтирования достигает 4,6%, а при инфаркте миокарда (ИМ) - 11,8% [Ганюков В.И., Протопопов А.В., 2005]. Кровотечения и периоперационный ИМ при МКА и АКШ могут развиваться у 5-10% больных [Михеев А.А., 2004; Eagle K. et al., 2004; Quaini E. et al., 1995]. Коронарная ангиопластика все чаще применяется при неэффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [Gerchlick A. et al., 2005]. Вместе с тем продолжает сохраняться опасность внезапной окклюзии или перфорации коронарных артерий при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) [Батыралиев Т.А. и др., 2004; Вурал А. и др., 2006]. Частота перипроцедурного ИМ варьирует от 0,4 до 4,9% (ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, 2006). При консервативном лечении нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда (ОИМ) терапия антикоагулянтами может приводить к геморрагическим осложнениям у 10-20% больных [Wagner H. et al., 1986], а выраженные кровотечения при тромболитической терапии (ТЛТ) наблюдаются в 0,3-10% случаев, в том числе кровоизлияния в мозг у 0,2-0,8% больных [Джанашия П.Х. и др., 2006; Эдейр О.В., 2004]. Гемостазиологические критерии прогноза, ранней дифференциальной диагностики и контроля лечения нестабильной стенокардии (НС), острого инфаркта миокарда, кровотечений, ДВС-синдрома и летального исхода при антикоагулянтной и тромболитической терапии, коронарной ангиопластике (КА) и коронарном шунтировании окончательно не установлены, что и послужило побудительным мотивом для настоящего исследования.

^ Цель работы: дать гемостазиологическую характеристику, установить предикторы и на этой основе совершенствовать диагностику, прогноз и коррекцию нарушений системы гемостаза при тромбогеморрагических осложнениях (ТГО) консервативного и хирургического лечения ишемической болезни сердца.

^ Задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей системы гемостаза при антикоагулянтной и тромболитической терапии, коронарной ангиопластике и коронарном шунтировании у больных ишемической болезнью сердца с благоприятным течением заболевания и с тромбогеморрагическими осложнениями.

2. Определить предикторы, степень тяжести и исходы острого инфаркта миокарда, кровотечений и ДВС-синдрома при хирургическом лечении ишемической болезни сердца с учетом состояния системы гемостаза и адекватности антитромботических и гемостатических мероприятий.

3. Установить гемостазиологические критерии ранней диагностики и прогноза тромбогеморрагических осложнений антикоагулянтной и тромболитической терапии у больных с острым коронарным синдромом.

4. Обосновать методологию прогноза, диагностики и коррекции нарушений системы гемостаза при тромбогеморрагических осложнениях консервативного и хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Blog

Консервативного и хирургического лечения

Содержание

На правах рукописи

ПЫРЬЕВ

Андрей Николаевич

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

В ПАТОГЕНЕЗЕ, ПРОГНОЗЕ И ДИАГНОСТИКЕ

ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Москва – 2008

ХС холестерин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы