Консервативного и хирургического лечения

Вид материала

Автореферат

Содержание Содержание диссертации Структура об­следованных больных ИБС А. Коронарное шунтирование (КШ) Б. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) А. Антикоагулянтная терапия (АКТ) Острый инфаркт миокарда с благоприятным течением заболевания после ТЛТ (контрольная группа) Геморрагические осложнения ТЛТ у больных ОИМ Итого больных ИБС, получавших ТЛТ Результаты исследований и их обсуждение

Подобный материал:

• Аннотации статей 3 номера «Московский хирургический журнал» за 2009 год, 1235.15kb.
• И. С. Балаховский // Клинич лаб диагностика. 2009. №10. С. 30-37, 26.84kb.
• Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических, 31.85kb.
• Конференция состоится 18 20 октября 2011 г в Учреждении рамн рнцх им акад. Б. В. Петровского, 94.8kb.
• Методическая разработка по хирургии для студентов IV курса медицинского факультета, 95.79kb.
• Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом, 82.24kb.
• Мешалкина (нниипк) разработали новую методику хирургического лечения мерцательной аритмии, 30.57kb.
• Середа илья Владимирович клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения, 331.73kb.
• Лобанков владимир Михайлович медико-социальные аспекты хирургического лечения больных, 571.64kb.
• Роль фитотопрепарата «Пролит» в лечении больных уролитиазом, 135.63kb.

^

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России» нами изучено в динамике (при поступлении, в 1-3-и, 7, 14-е сутки лечения) состояние системы гемостаза у 359 больных ИБС с благоприятным течением заболевания и с тромбогеморрагическими осложнениями консервативного и хирургического лечения. Клинические формы, количество и структура обследованных больных представлены в табл. 1.

Таблица 1

^ Структура об­следованных больных ИБС

Группы больных	Число больных	Возраст, лет
Хирургическое лечение
^ А. Коронарное шунтирование (КШ)
Стабильная стенокардия с благоприятным течением заболевания после КШ (контрольная группа)	60	38-68 (51,10,9)
Острый инфаркт миокарда после КШ В том числе с летальным исходом	40 25	27-64 (51,81,28) 27-63 (51,82,16)
Кровотечения после КШ В том числе с летальным исходом	30 14	33-74 (55,41,81) 48-74 (57,72,09)
Итого больных ИБС, которым выполнено КШ	130
^ Б. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)
Нестабильная стенокардия с благоприятным течением заболевания после ЧКВ (контрольная группа)	40	39-73 (53,61,3)
Острый инфаркт миокарда после ЧКВ В том числе с летальным исходом	17 5	37-70 (49,92,55) 45-70 (605,3)
Итого больных ИБС, которым выполнено ЧКВ	57
Консервативное лечение
^ А. Антикоагулянтная терапия (АКТ)
Нестабильная стенокардия с благоприятным течением заболевания после АКТ (контрольная группа)	60	39-80 (63,71,25)
Острый инфаркт миокарда у больных НС, получав- ших АКТ	34	45-74 (61,81,45)
Летальный исход у больных НС, получавших АКТ	16	60-81 (70,41,79)
Итого больных ИБС, получавших АКТ	110
Б. Тромболитическая терапия (ТЛТ)
^ Острый инфаркт миокарда с благоприятным течением заболевания после ТЛТ (контрольная группа)	30	40-80 (611,78)
^ Геморрагические осложнения ТЛТ у больных ОИМ	18	49-83 (69,12,26)
Летальный исход у больных ОИМ, получавших ТЛТ	14	55-80 (701,88)
^ Итого больных ИБС, получавших ТЛТ	62
Всего больных ИБС, получавших консервативное и хирургическое лечение	359

Диагноз ишемической болезни сердца устанавливали по терминологии и диагностическим критериям общепринятой классификации ИБС, разработанной и утвержденной Ученым советом ВКНЦ АМН СССР в 1984 г. на основе предложений Комитета экспертов ВОЗ. Клинические характеристики больных стабильной стенокардией напряжения определены на основании Канадской функциональной классификации стенокардии 1976 г., острого коронарного синдрома – на основании Рекомендаций Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа (2002, 2004).

Больным проводились общеклинические исследования крови, мочи, кала, биохимические исследования на биохимических анализаторах SMA 12/60 фирмы «Technicon» (США) и «SPECTRUM» фирмы «ABBOT» (США) (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, азот мочевины, сахар, холестерин, общий белок, ионы калия и натрия), осмолярность крови, фенотипирование дислипопротеидемий, КОС, газы крови, коагулограмма.

Инструментальные методы исследования включали исследование центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии по Кубичеку (1973) на аппарате «Bioset 8000-01» (Германия), нагрузочные тесты - на велоэргометре (Ergoffit-777, США) или тредмиле (Technogim Run-X-T, Италия), а при невозможности выполнения их по тем или иным причинам - суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (ROSIN, США), двухмерная эхокардиография камер сердца и крупных магистральных сосудов на ультразвуковой системе «ASPEN» (фирма «Acuson», США), рентгенография органов грудной клетки в целях идентификации кальциноза стенок коронарных артерий и оценки камер сердца и состояние малого круга кровообращения (особенно в группе пациентов, в разное время перенесших ОИМ).

Пациентам с предположительным или установленным диагнозом ИБС проводилось тщательное клиническое и ангиографическое исследование. Отбор на коронарографическое исследование осуществлялся на основании «Рекомендаций по лечению хронической стабильной стенокардии» Рабочей группы Американского колледжа кардиологии/Американской сердечной ассоциации (АСС/АНА) (1999). Для уточнения диагноза и определения характера и степени атеросклеротического поражения коронарного артериального русла, а также для определения состояния миокарда левого желудочка по общепринятой методике Джадкинса чресбедренным доступом катетерами фирм URCI, CORDIS, ACS (США) и COOK (Дания) (Рабкин И.Х. и др., 1987) проводили коронарографию на ангиографическких установках «Advantx DLX» фирмы GE (США) или «Angioscop D33» с приставкой «Digitron 3V» фирмы «Siemens» (Германия). Для определения функции левого желудочка сердца проводили вентрикулографию в стандартных проекциях. Во время исследования и вмешательства всем больным выполняли ЭКГ-мониторирование, манометрию и постоянный мониторинг давления в аорте или в полости левого желудочка.

Для оценки состояния кардиомиоцитов и миокардиальной микроциркуляции проводили перфузионную сцинтиграфию миокарда с Таллием-201 или Тс-99м-Технетрилом на гамма-камере Starcam 4000i фирмы «General Electric» (США) с определением параметров центральной гемодинамики и фракции выброса правого и левого желудочков сердца по первому прохождению радиоиндикатора или перфузионную томосцинтиграфию миокарда с Тс-99м-Технетрилом, синхронизированную с ЭКГ на гамма-камере E.cam фирмы «Siemens» (США) по программам 3D и 4D-MSPECT Массачусетского университета (США).

Определялись показатели липидов в плазме крови: общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Исследование проводилось на биохимическом анализаторе «Abbot» с использованием биохимического набора «Spectrum», США.

Исследование показателей системы гемостаза проводилось в соответствии с «Инструкцией по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследования» (1986), методическими рекомендациями МЗ СССР «Изучение гуморальных механизмов действия био- и фармакологических препаратов в регуляции ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза» (1987) и учебно-методическим пособием ГИУВ МО РФ (1997). Определяли протромбиновый индекс (ПТИ), активированное время рекальцификации (АВР) (каолиновое время), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген (ФГ), фибринстабилизирующий фактор (фХШ) (фибриназа), тромбиновое (ТВ) и гепариновое время (ГВ), растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ) с помощью этанолового (ЭТ) и протамин-сульфатного (ПСТ) тестов, активность антитромбина III (АТIII), количество и агрегационную способность тромбоцитов (АТ) при стимуляции АДФ, ристомицином и коллагеном, фибринолитическую активность (ФА) плазмы крови методом лизиса эуглобулинов, свободный плазмин (П), плазминоген (ПГ), ингибитор активации плазминогена (ИАП), антиплазмины (АП), калликреин (КП) и прекалликреин (ПКП) плазмы. Для интегральной оценки системы гемостаза и контроля адекватности антитромботических и гемостатических мероприятий рассчитывали ряд индексов и коэффициентов по В.В.Крашутскому (1991, 1998): антиплазмино-фибринолитический индекс (АФИ): (АП:ФА)х0,85 (в норме 1,00,09 у.е.); коэффициент тромбоопасности (КТО): (фХШ:АТШ)х1,778 (в норме 1,00,07 у.е.); индекс адекватности гепаринотерапии (ИАГ): (АЧТВ:ПТИ)х2 (в норме 1,00,05 у.е., на фоне АКТ оптимально 1,5-2,5 у.е., приемлемо, особенно в раннем послеоперационном периоде, – 1,2-1,8 у.е.); индекс адекватности фибринолитической терапии (ИАФТ): (АТШ:ПГ)х2,72 (в норме 1,00,05 у.е., оптимально 15-25 у.е. на фоне ТЛТ, 5-10 у.е. - в конце 1-х суток ТЛТ). Для расчета в формулах проставляют: ПГ - в мг/мин.л; АТIII, ПТИ - в %; АЧТВ, фХШ - в с; ФА - в мин. Формы и стадии ДВС-синдрома устанавливали по З.С.Баркагану (1988) с учетом гемостазиологических критериев по В.В.Крашутскому (1998).

Статистическая обработка материала проводилась методами вариационной статистики с использованием STATGRAPHICS (Statistical Graphics System; Version: 2.6; Serial Number: 710240) на IBM. Определение существенности различий изучаемых показателей проводили с помощью критерия теста Стьюдента. Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при значении Р<0,05.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гемостаз при тромбогеморрагических осложнениях коронарного шунтирования

И
сследовали в динамике состояние системы гемостаза у 60 больных ИБС с благоприятным течением заболевания после коронарного шунтирования. Установлено, что в конце ИК и в течение 2-х суток после КШ отмечаются умеренные признаки хронометрической и структурной гипокоагуляции. На 3-и сутки намечается тенденция к активации свертывания крови с максимальной активностью к 7-14-м суткам после КШ, сбалансированная адекватным повышением активности основного антикоагулянта ATIII (рис. 1).

Рис. 1. Динамика АВР, АЧТВ, фXIII и ATIII у больных ИБС с благоприятным

течением заболевания после коронарного шунтирования

Нами изучено в динамике состояние системы гемостаза у 40 больных стабильной стенокардией, у которых в раннем послеоперационном периоде после КШ развился острый инфаркт миокарда. В 25 случаях наступил летальный исход. В 22 случаях, почти у 9/10 пациентов, причиной ИМ был тромбоз шунтов. В связи с тем, что на аутопсии у 10 пациентов, умерших после КШ от трансмурального ИМ, обнаружены геморрагические проявления (пятнистые, точечные или мелкоочаговые кровоизлияния в забрюшинной клетчатке, клетчатке средостения, малом сальнике, области поджелудочной железы, в слизистых оболочках желудка, кишечника, мочевого пузыря, под плеврой, по слизистым трахеи и бронхов, под эндокардом, в чашечках почек), больные были распределены на две группы. В 1-ю группу вошли 15 больных ИБС, умерших после КШ от ОИМ без геморрагических проявлений, во 2-ю группу – 10 больных ИБС, умерших после КШ от ОИМ с геморрагическими осложнениями.

В
1-й группе больных, умерших после КШ от ОИМ без геморрагических проявлений, в 1-е сутки после операции ИМ развился у 10 пациентов, у 5 – на следующий день после операции, в среднем - на 1,30,12 сутки после КШ. Летальный исход наступил в среднем на 1,90,4 сутки. Причиной ИМ в 14 случаях был тромбоз шунтов. В конце ИК отмечается уменьшение количества тромбоцитов на фоне потребления АТIII, плазминогена, повышен КТО. Все эти сдвиги соответствуют подострому ДВС-синдрому. В сравнении с пациентами без осложнений КШ отмечается в несколько раз более выраженная гиперкоагуляция (ФГ, в среднем, в 1,7 раза больше, фXIII – в 2,9 раза больше, ATIII – в 1,5 раза меньше, КТО – в 4,4 раза больше). Характерными показателями системы гемостаза в конце ИК у больных с фатальным ИМ без геморрагических проявлений являются: АВР>55 с, АЧТВ>45 с, ФГ>2,5 г/л, фXIII>70 c, ATIII>40%, КТО>2,0 у.е. (рис. 2), ФА>200 мин, ПГ<175 мг/мин.л, гемоглобин >90 г/л, ПТИ, ИАГ и ИАФТ в пределах нормы.

Рис. 2. Коэффициент тромбоопасности в конце ИК при фатальном ИМ


Во 2-й группе больных, умерших после КШ от ОИМ с геморрагическими осложнениями, в 1-е сутки после операции ИМ развился у 5 пациентов, у 5 – на следующий день после операции, в среднем – на 1,50,17 сутки. Летальный исход наступил в среднем на 4,10,98 сутки. В 8 случаях причиной ИМ был тромбоз шунтов. В конце ИК отмечаются умеренно выраженная хронометрическая гипокоагуляция в плазменном (снижение ПТИ, увеличение АВР, ИАГ) и тромбоцитарном (уменьшение количества тромбоцитов) звеньях системы гемостаза на фоне повышения фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы крови (ФА), потребления фXIII, АТIII, плазминогена. Все эти сдвиги соответствуют пограничному состоянию между подострым и I стадией острого ДВС-синдрома. В сравнении с пациентами без осложнений КШ отмечается в несколько раз более выраженная гиперкоагуляция (ФГ в 2 раза больше, фXIII – в 2,3 раза больше, ATIII – в 2,3 раза меньше, КТО – в 5,3 раза больше, ИАФТ – в 2,7 раза меньше). Характерными показателями системы гемостаза в конце ИК у больных фатальным ИМ с геморрагическими осложнениями являются: АВР>70 с, АЧТВ>55 с, ФГ>3,5 г/л, фXIII<70 c, ATIII<40% (рис. 3), КТО>3,0 у.е., ФА<200 мин, ПГ<175 мг/мин.л, ИАГ>1,0 у.е., ИАФТ<1,0 у.е., гемоглобин <90 г/л, ПТИ в пределах нормы.

Выявлены ранние дифференциально-диагностические критерии фатального ИМ с геморрагическими осложнениями и без геморрагических проявлений. У больных фатальным ИМ с геморрагическими осложнениями в конце ИК концентрация гемоглобина была на 14-16 г/л меньше, в 1,25 раза была меньше активность фXIII, в 1,5 раза меньше активность ATIII и в 1,7 раза выше фибринолитическая активность (в 1,7 раза быстрее растворился эуглобулиновый сгусток) (рис. 4), нежели у больных фатальным ИМ без геморрагических проявлений.

Т
аким образом, ранними дифференциально-диагностическими критериями фатального ИМ после КШ с геморрагическими осложнениями и без геморрагических проявлений в конце ИК являются: а) при фатальном ИМ без геморрагических проявлений: гемоглобин >90 г/л; фXIII>70 с; ATIII>40%; ФА>200 мин; б) при фатальном ИМ с геморрагическими осложнениями: гемоглобин <90 г/л; фXIII<70 с; ATIII<40%; ФА<200 мин (рис.3, 4).

Рис. 3. Активность фXIII и ATIII в конце ИК при фатальном ИМ


Н
акануне летального исхода у больных ИМ без геморрагических проявлений (1-2-е, в среднем 1,90,4 сутки после КШ) состояние системы гемостаза можно рассматривать как I стадию острого ДВС-синдрома с проявлениями парциальной коагулопатии потребления факторов свертывания крови (I, II, V, VII, X, XIII). Характерными показателями системы гемостаза являются: ПТИ<85%, АВР>70 с, АЧТВ>50 с, ФГ<2,5 г/л, фXIII<60 c, ATIII>40%, КТО<2,0 у.е., ФА>200 мин, ПГ>100 мг/мин.л, ИАГ>1,0 у.е., ИАФТ в пределах нормы, тромбоциты <50х10⁹/л.

Рис. 4. Фибринолитическая активность - время лизиса эуглобулинового сгустка –

в конце ИК при фатальном ИМ


Накануне летального исхода у больных ИМ с геморрагическими осложнениями (3-и-5-е, в среднем 4,11,0 сутки после КШ) состояние системы гемостаза можно рассматривать как пограничное между I и II стадиями острого ДВС-синдрома с частичной коагулопатией потребления факторов свертывания (I, XIII) и фибринолиза (ПГ). Характерными показателями системы гемостаза являются: АВР>70 с, АЧТВ>55 с, ФГ>2,5 г/л, фXIII<60 c, ATIII>40%, КТО<2,0 у.е., ФА>200 мин, ПГ<100 мг/мин.л, ИАГ>1,0 у.е., ИАФТ>1,0 у.е., ПТИ в пределах нормы, тромбоциты <50х10⁹/л.

Н
а наш взгляд, достоверно более выраженная активация свертывания крови и ферментативного фибринолиза обусловлена большей продолжительностью активации системы гемостаза у больных фатальным ИМ с геморрагическими осложнениями, летальный исход у которых наступил в среднем на 2 сут позже, чем у больных ИМ без геморрагических проявлений. Дифференциально-диагностическими критериями периоперационного ИМ с геморрагическими осложнениями и без геморрагических проявлений накануне летального исхода являются: а) при фатальном ИМ без геморрагических осложнений: ФГ<2,5 г/л, ПГ>100 мг/мин.л; б) при фатальном ИМ с геморрагическими осложнениями: ФГ>2,5 г/л, ПГ<100 мг/мин.л (рис. 5).

Рис. 5. Концентрация плазминогена при фатальном ИМ

накануне летального исхода


У
становлено, что накануне нефатального ИМ, в сравнении с группой больных без осложнений КШ, в конце ИК, на 2-е, 3-и сутки после операции наблюдается менее выраженная хронометрическая гипокоагуляция вследствие недостаточной гепаринизации (рис. 6). Характерными показателями системы гемостаза накануне развития нефатального ИМ являются: АВР<60 с, АЧТВ<45 с, ФГ>3 г/л, фXIII>70 c, КТО>1.5 у.е., ПГ>200 мг/мин.л, ИАГ<1,0 у.е., ПТИ и ИАФТ в пределах нормы, эритроциты >3х10¹²/л, гемоглобин > 100 г/л, гематокрит >0,3 л/л, тромбоциты > 140х10⁹/л. Патогенез ИМ при КШ представлен на схеме рис. 7.

Рис. 6. Индекс адекватности гепаринотерапии

накануне нефатального ИМ после КШ

Факторы риска периоперационного ИМ