Низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших инфаркт миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации 14.
| Вид материала | Документы |
- Комплексное применение информационно-волнового метода физиотерапии на различных этапах, 570.75kb.
- Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов убольных, 395.16kb.
- Фототерапия и магнитно-лазерная терапия в комплексном лечении кардиохирургических больных, 30.72kb.
- На санаторном этапе, 310.13kb.
- Электроимпульсная терапия в комплексном лечении больных мягкой артериальной гипертонией, 412.16kb.
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 363kb.
- Задачи : Формирование 2-х клинических групп обоего пола: 30 пожилого возраста (65-86, 118.29kb.
- Задачи : Формирование 2-х клинических групп обоего пола: 30 пожилого возраста (65-86, 127.2kb.
При распределении больных по длительности заболевания выяснилось, что у 147 (80%) больных длительность ИБС была менее 5 лет, у 36 (19%) больных более 5 лет (табл.1). В соответствии с классификацией все больные подразделены на функциональные классы стенокардии (табл. 2). Так, у 3 (1,63%) больных выявлен I ФК, у 115 (62,8%) больных выявлен II ФК, у 65 (35,5%) больных выявлен III ФК. У 56 (30,6%) больных имелись клинические признаки хронической сердечной недостаточности (табл. 2): тахикардия, одышка при физической нагрузке, снижение ФВ по данным ЭХО КГ.
У 62 (33,8%) больных отмечалась артериальная гипертония. При проведении теста шестиминутной ходьбы выявлена дистанция ходьбы 28563,43м.
Таблица 2
Распределение больных ИБС по функциональным классам хронической сердечной недостаточности и функциональным классам стенокардии
| Функциональный класс | Санаторный этап n=84 | Поликлинический этап n=348 | ВСЕГО N=432 | |||
| n | (%) | n | (%) | N | (%) | |
| ФК-II ХСН | 13 | (15,47) | 90 | (25,86) | 103 | (23,84) |
| ФК-III ХСН | 5 | (5,95) | 24 | (6,89) | 29 | (6,71) |
| Итого | 18 | (21,42) | 114 | (32,75) | 132 | (30,55) |
| I ФК стенокардии | - | - | 10 | (2,01) | 10 | (2,3) |
| II ФК стенокардии | 58 | (69,04) | 181 | (52) | 239 | (55,01) |
| III ФК стенокардии | 26 | (31) | 142 | (40,8) | 168 | (38,88) |
| IY ФК стенокардии | - | - | 15 | (4,31) | 15 | (3,47) |
| Итого | 84 | (100) | 348 | (100) | 432 | (100) |
Из 183 больных, перенесших инфаркт миокарда 50 (27,32%) больным проведено аорто-коронарное шунтирование. Двадцать пять (50%) больных в комплексном лечении получали МЛТ - 1 группа и 25 больных получали медикаментозную терапию - 1а группа (контроль) (табл. 3). Из 183 больных коронароангиопластику перенесли 52 (28,41%) больных. У 6 (11,53%) больных проведено стентирование коронарной артерии. Из 52 больных во вторую группу включены 26 (50%), которым, в комплексном лечении была проведена МЛТ. 26 (50%) больных получали медикаментозную терапию - 2а группа (контроль).
Таблица 3
Схема назначения физиофармакологических комплексов с неинвазивной магнитолазерной и инвазивной гелий-неоновой лазерной терапией
| | | Санаторный этап | Поликлинический этап | ||||||||||||
| Комплекс с МЛТ-терапией N= 183 | | Комплекс с ГНЛ-терапией N= 165 | |||||||||||||
| Группы | | 1 n=42 | 2 n=42 | 1 n=25 | 1а n=25 | 2 n=26 | 2а n=26 | 3 n=29 | 4 n=26 | 4а n=26 | 1 n=38 | 2 n=69 | 3 n=33 | 4 n=25 | |
| Характеристика Б ольных | | ИМ | ИМ | ИМ + акш | ИМ + акш | ИМ + чтка | ИМ + чтка | ИМ | ИМ | ИМ | ИМ | ИМ | ИМ | ИМ | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| Метод Воздействия | | - | МЛТ | МЛТ | - | МЛТ | - | «Плацебо» МЛТ | МЛТ | - | - | ГНЛ | ГНЛ+ аевит | «Плацебо» ГНЛ | |
| Режим, Мощность Воздействия | | - | Имп. 2мВт/ имп | Имп. 2мВт/ имп | - | Имп. 2мВт/ имп | - | - | Имп. 2мВт/ имп | - | - | Пост. 1-5 мВт | Пост. 1-5 мВт | - | |
| Время Воздействия | | - | 6 мин | 6 мин | - | 6 мин | - | 6 мин | 6 мин | - | - | 20 мин | 20 мин | 20 мин | |
| Количество Процедур | | - | 10 | 10 | - | 10 | - | 10 | 10 | - | - | 5 | 5 | 5 | |
| Период.ичность воздействия | | - | Еж. | Еж. | - | Еж. | - | Еж. | Еж. | - | - | Еж. | Еж. | Еж. | |
Третью группу наблюдения, составили 29 (20%) больных, не леченных оперативно, получавших медикаментозную терапию и «плацебо» - магнитолазер. В 4-ю и 4а группу включены 52 (28,41%) человека, не леченных оперативно, из них, 26 (50%) получавших медикаментозную, и 26 больных магнитолазерную терапию
Гелий-неоновая лазеротерапия была включена в комплексное лечение на поликлиническом этапе у 165 больных ишемической болезнью сердца стабильной стенокардией напряжения I-IV ФК, наблюдавшихся в кардиодиспансере кардиологического центра г. Кемерово (табл. 3).
Результаты исследования позволили выявить, что возраст больных составил в среднем 53,22,4 лет. В соответствии с классификацией, все наблюдаемые больные были разделены на функциональные классы стенокардии (табл. 2). При этом среди обследованных у 7 (4,2%) больных выявлен I ФК, у 66 (40%)- II ФК, у 78 (47,27%) -III ФК, и у 14 (8,5%) - IV ФК.
Признаки перенесенного инфаркта миокарда выявлены у 165 (100%) больных, из них 74 (44,48%) больных перенесли повторный ИМ. У 107 (64,8%) - передняя локализация инфаркта, у 58 (35%) - задняя. У 63 (38,18%) больных зарегистрирована артериальная гипертония III стадии, риск 4 (очень высокий)) У 58 (35%) больных имелись клинические признаки хронической сердечной недостаточности (табл. 2): тахикардия, одышка при физической нагрузке, застойные хрипы и рентгенологические признаки застоя в легких, снижение ФВ по данным ЭХО КГ. Клинических признаков правожелудочковой недостаточности выявлено не было. Проведение теста шестиминутной ходьбы выявило дистанцию ходьбы 273±66,75м.
Нарушения ритма сердца и проводимости отмечены у 117 (71%) больных, в том числе желудочковая экстрасистолия I-II градаций по Lown (B. Lown и M. Wolf, 1971.) - у 62 (37,57%), III -V градаций - у 33 (20%), суправентрикулярная экстрасистолия - у 67 (40,6%), желудочковая тахикардия - у 2 (1,2%), наджелудочковая тахикардия - у 3 (1,8%), мерцательная аритмия - у 3 (1,8%), AV блокада 1 степени - у 2 (1,2%), А-V блокада 2 степени - у 2 (1,2%).
Методы исследования: Для изучения качества жизни были использованы методики: “Ноттингемский профиль здоровья” (“Hottingham Health Profile”) - в наибольшей степени оценивающий влияние симптоматики заболевания на качество жизни пациента. Количественный показатель вопроса в каждом из шести разделов представляет собой взвешенную величину; сумма показателей вопросов в каждом разделе равна 100, что соответствует наихудшему уровню качества жизни, отраженному в данном разделе.
Методика оценки качества жизни (Медико-социологическая анкета), разработанная в лаборатории клинической психологии ВКНЦ АМН СССР (Гладков А.Г. и соавт, 1982), данная методика позволяет судить о снижении качества жизни в целом (суммарный показатель КЖ), о причинах такого снижения и отношении пациента к данным причинам.
Включение в алгоритм исследования методик оценки «качества жизни» обусловлено тем, что ряд исследователей отмечает существенное снижение КЖ больных, которое не всегда удается восстановить в процессе проведения как медикаментозной терапии, так и ряда методов инвазивного воздействия, включая оперативное лечение. Между тем качество жизни является одной из «конечных» точек для оценки эффекта лечения и одним из атрибутов рандомизированного клинического испытания лечебных физических факторов.
С целью оценки личностной и реактивной тревожности применялся опросник Спилбергера (Spilberger C. D.) в модификации Ю.Л. Ханина. Данная методика позволяет исследовать уровень тревожности в данный момент (реактивная или ситуационная тревожность), а также тревожность, как устойчивую характеристику (личностная тревожность). Низким уровнем тревожности считался показатель менее 30, от 31 до 45 - умеренная тревожность и более 46 - высокая тревожность.
Математический анализ ритма сердца проводили с использованием предназначенного для оценки состояния регуляторных систем организма аппаратно-программного комплекса “Хронокард”, созданного на базе института медико-биологических проблем Минздрава России.
Для анализа кардиоинтервалограмм с помощью компьютера подвергали математической обработке 128 последовательных интервалов R-R ЭКГ. Для характеристики так называемого автономного контура управления работой сердца определяли вариационный размах (Х) - степень вариабельности значений кардиоинтервалов. Кроме того, выявляли наиболее часто встречающееся значение R-R интервалов - М0, ее амплитуду - АМ0 - число кардиоинтервалов, соответствующее диапазону М0. Затем рассчитывали вторичные показатели, в частности, индекс напряжения регуляторных систем - ИНРС, отражающий степень централизации управления ритмом сердца. Производили спектральный анализ с расчетом мощности дыхательных волн (ДВ), медленных волн первого (МВ-1) и второго порядка (МВ-2).
Велоэргометрию проводили по методике ступенеобразно непрерывно нарастающих нагрузок. Исследование начинали с минимальной нагрузки мощностью 150 кГм/мин (25 Вт) в течение 3 минут. В дальнейшем, нагрузку последовательно увеличивали на 25 Вт на каждой ступени до момента прекращения пробы вследствие появления клинико-электрокардиографических критериев (пороговая мощность). Субмаксимальная частота пульса достигалась за 10-15 минут. Толерантность больных к физической нагрузке рассчитывали по величине пороговой мощности и объему выполненной работы. Если применять указанную методику проведения велоэргометрической пробы, то пороговая мощность нагрузки 150 кГм/мин (25 Вт) считается очень низкой и, как правило, выявляется при стенокардии напряжения у больных IV функционального класса. Пороговая мощность нагрузки 300 кГм/мин (50Вт) – низкая, 450 – 600 кГм/мин (75-100 Вт) – средняя, 750 кГм/мин (125 Вт) и выше – высокая толерантность к физической нагрузке. Исследование проводили на велоэргометре Kettler (Germany).
Мониторирование ЭКГ проводили в условиях повседневной жизни больного. ЭКГ записывали на магнитную ленту с помощью портативного монитора, закрепляемого на поясе больного. Метод документирует наличие или отсутствие ЭКГ-ишемических изменений при каждом приступе боли в грудной клетке, а также в момент безболевого эпизода, частоту сердечного ритма, аритмии. Исследование проводили на мониторе Compas (USA).
Ультразвуковое исследование сердца выполняли на аппарате SONOS - 2500 (Hewlett Packard, USA) с датчиком 2,5 МГц. Сердце визуализировали из парастернальной проекции и из верхушечной позиции (2-х и 4-х камерные изображения). Расчитывали конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы, общую фракцию выброса.
Определение теста шестиминутной ходьбы широко используется в международной практике и позволяет оценить толерантность пациента к физическим нагрузкам, используя минимальные технические средства. Метод заключается в том, что необходимо измерить, какую дистанцию в состоянии пройти пациент в течение 6 минут. Каждому ФК ХСН соответствует определенная дистанция 6-ти минутной ходьбы: нет ХСН 551 м, I ФК ХСН – 426-550 м, II ФК ХСН – 301 – 425 м, III ФК ХСН – 151 – 300 м, IV ФК ХСН - 150 м.
Лабораторные методы: показателями активности стресс-реализующих систем в настоящей работе являлись уровни: кортизола, тромбоксана, диеновых конъюгатов в плазме крови.
Активность стресс-лимитирующих систем оценивали по содержанию в плазме крови тестостерона, простациклина и антиокислительной активности плазмы крови.
Содержание диеновых конъюгатов - промежуточных продуктов перекисного окисления липидов, характеризующих уровень процессов ПОЛ - определяли спектрофотометрическим методом с помощью прибора Ultrospec Plas UV/Vis (Pharmacia LKB) при длине волны 232 нм. Расчет содержания ДК проводили на единицу общей концентрации липидов плазмы крови, определение которой производили с помощью набора реактивов фирмы о.п. EXHO (Брно).
Общую антиокислительную активность плазмы крови оценивали в суспензии желточных липопротеидов по степени торможения ТБК (тиобарбитуровая кислота) - активных продуктов свободнорадикального окисления, инициированного ионами двухвалентного железа при добавлении 1 мл плазмы крови обследуемого.
Показатели ПОЛ и АОА исследовали в экспериментальной лаборатории Кемеровского кардиологического центра, заведующая лабораторией, д.м.н. И.Ю. Журавлева.
Определение концентрации в крови стабильных метаболитов ПГI2 - 6-keto ПГF 1 и Тх А2 - Тх В2 - осуществляли радиоиммунным методом с использованием коммерческой тест-системы фирмы “Amersham”- (Англия).
Определение в плазме крови тестостерона. Данный раздел выполнен совместно с лабораторией радиоимунных методов исследований Томского кардиологического центра, заведующий лабораторией, д.м.н., профессор Ю.Б. Лишманов.
Определение в плазме крови кортизола. Данный раздел выполнен совместно с центральной научно-исследовательской лабораторией Кемеровской государственной медицинской академии, заведующий лабораторией, к.м.н. С.Ф. Зинчук.
Для радиоиммунологического определения концентрации кортизола в плазме крови использовали коммерческий набор: Amerlex Cortisol RIA kit (Amersham), для чего использовали антитела, иммобилизованные на поверхности полимерных частиц одинакового размера.
Статистическую обработку проводили на персональном компьютере при помощи программного пакета "BIOSTAT" с использованием стандартных методов статистики. Были использованы методы описательной статистики (среднее значение, стандартное отклонение). Методы множественного сравнения (критерий Ньюмена-Кейлса (чувствительность данного критерия значительно выше, чем критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони)). Анализ качественных признаков (критерий Х2). Регрессионный анализ - позволяет оценить, как одна переменная зависит от другой и каков разброс значений зависимой переменной вокруг прямой, определяющей зависимость. Характеристика тесноты (силы) связи между ними (переменными), выражается одним числом (коэффициентом корреляции).
Методы воздействия: Магнитолазерную терапию проводили серийным аппаратом "УЗОР" (табл. 4).
Таблица 4
Схема воздействия на биологически активные точки
| сеанс | точки воздействия | сеанс | точки воздействия |
| 1 | Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12 | 6 | МС-6 и RP-6-симметрично, VC –12 |
| 2 | МС-6 и RP-6-симметрично, VC -12 | 7 | Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12 |
| 3 | Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12 | 8 | МС-6 и RP-6-симметрично, VC –12 |
| 4 | МС-6 и RP-6-симметрично, VC -12 | 9 | Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12 |
| 5 | Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12 | 10 | МС-6 и RP-6-симметрично, VC –12 |
Методика лечения заключалась в следующем: 1 поле: область средней трети грудины. 2 поле: верхушка сердца. 3 поле: левая подлопаточная область. 1 - 2 - 3 процедуры -80 Гц, 4 - 5 - 6 - 7 процедуры -150 Гц, 8 - 9 - 10 процедуры -80 Гц. Время воздействия на 1 поле 1 минута. Воздействие на биологически активные точки (табл. 4) проводили ежедневно по 30 секунд, 80 Гц, напряженность магнитного поля 40 – 50 мТл.
Гелий-неоновую лазеротерапию проводили серийным аппаратом "АЛОК-1" при длине волны монохроматического излучения 0,63 мкм и мощности излучения на конце световода 1 - 5 мВт. Экспозиция облучения 20 минут. Сеансы лазеротерапии проводили ежедневно в течение 5 дней.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Настоящая работа посвящена возможности повышения эффективности поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда или оперативное лечение ИБС, по сути, вторичной профилактике атеросклероза на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения. По мнению Аронова Д.М. и Оганова Р.Г. (2001) кардиологическая реабилитация связана со вторичной профилактикой в единый, неразрывный комплексный процесс. Экспертами ВОЗ (1993) даны рекомендации по упрощению и удешевлению реабилитационной помощи, больным сердечно-сосудистой патологией за счет использования простого и доступного оборудования и оснащения. Считается, что кардиологическую реабилитацию должны получать все пациенты, перенесшие инфаркт миокарда независимо от пола и возраста. Несмотря на это реабилитацию на санаторном этапе проходят не более 40-45% больных, перенесших острый инфаркт миокарда или операцию аортокоронарного шунтирования, а на поликлиническом этапе реабилитации пациенты практически не получают физической или физиотерапевтической реабилитации.
При анализе полученных результатов II-го этапа реабилитации, следует подчеркнуть, что у пациентов второй группы, получавших в комплексном лечении магнитолазерную терапию, в сравнении с не получавшими таковой, к окончанию лечения выявлено статистически значимое: снижение количества приступов стенокардии, принимаемого нитроглицерина, эпизодов ишемии и увеличение ФВ, толерантности к физической нагрузке и дистанции ходьбы по данным теста шестиминутной ходьбы, что подтверждает известный антиишемический эффект магнитолазерной терапии (табл. 5).
Неспецифическое действие магнитолазерной терапии проявилось более выраженным снижением уровня тревожности и повышением показателя качества жизни у пациентов, перенесших ОИМ по сравнению с больными, получавшими только медикаментозную терапию и физические тренировки как непосредственно после лечения, так и через 12 месяцев.
Таблица 5
Динамика клинических показателей больных перенесших инфаркт миокарда на этапе долечивания (Х m)
| Показатель | 1 группа | 2 группа | ||||
| исходно n=42 | после курса лечения n=42 | через 12 месяцев n=38 | исходно n=42 | после курса лечения n=42 | через 12 месяцев n=40 | |
| Количество приступов стенокардии (у.е.) | 3,4 0,7 | 3,0* 0,8 | 2,4* ±0,56 | 3,3 0,5 | 2,7*, ** 0,3 | 1,9*, ** 0,4 |
| Количество принимаемого НТГ в сутки (у.е.) | 2,7 0,9 | 2,0* 0,71 | 1,9* ±0,94 | 3,0 0,8 | 2,1* 0,7 | 1,4*, ** 0,3 |
| Эпизодов ишемии в сутки (у.е.) | 3,5 0,4 | 3,1* 0,8 | 2,8* ±0,76 | 3,2 1,1 | 2,7*, ** 2,1 | 1,7*, ** 0,6 |
Примечание: * - отличия от исходных данных (Р<0,05), ** - отличия между группами (Р<0,05).
По данным НПЗ зарегистрирована достоверная положительная динамика по параметрам "энергичность", "болевые ощущения", "эмоциональные реакции", "сон", "социальная изоляция" и "физическая активность". Положительное влияние магнитолазерной терапии проявилось по результатам вариационной пульсометрии и спектрального анализа ритма сердца: так после первой процедуры выявлена тенденция к снижению симпатических влияний и повышению тонуса ПНС. Вместе с тем произошло достоверное увеличение АМо на 11,56%, что свидетельствует о развитии функционального напряжения. Окончание курса лечения, по данным ВРС, характеризовалось вегетативным равновесием, что позволяет предполагать усиление деятельности автономного контура регуляции ритма сердца. Относительное равновесие между центральным и автономным механизмами управления можно характеризовать как состояние удовлетворительной адаптации.
Приобретенный опыт ускоренной активизации больных ИМ, в Кемеровском кардиологическом центре, широкое внедрение информативных методов контроля реабилитации, возможность направления больных из стационара в кардиологический санаторий позволяют сократить сроки стационарного лечения при инфаркте миокарда до 15 дней. Программа восстановительного лечения пациентов с ускоренной активизацией и ранней выпиской строится таким образом, что на 10-й – 12-день от ИМ они могут совершать прогулки на расстояние до 1000 – 1500м, а к моменту выписки пациенты без особых затруднений могут подниматься на 3-й этаж по лестнице. Вместе с тем, продолжительность восстановительного этапа в стационаре определяется индивидуально, в зависимости от характера течения ИМ, предшествующего инфаркту миокарда состояния, сопутствующей патологии, возраста.
Проведено клинико-функциональное обследование больных с ранней и поздней выпиской из стационара после перенесенного инфаркта миокарда. При изучении анамнеза в группах сравнения не выявлено достоверных различий по локализации и распространенности инфаркта миокарда, тяжести течения постинфарктного (госпитального) периода. Следует отметить, что из 84 больных наблюдавшихся в кардиологическом санатории, 61 (72,6%) больной переведен из отделения острой коронарной патологии (заведующий отделением доктор медицинских наук Н.И. Тарасов) в ранние сроки. Остальные 23 пациента поступили на санаторный этап реабилитации из других лечебных учреждений города Кемерово, где не практикуется ранняя активизация. Продолжительность госпитального периода, для пациентов с ускоренной активизацией режима и ранней выпиской, составила 16,2±2,4 дня, для пациентов с более поздней выпиской 28,73,1 дня.
При сравнительном изучении клинико-функционального состояния, качества жизни больных, перенесших ОИМ и поступавших на второй этап реабилитации от 16 и от 28 суток, получены убедительные данные о положительном влиянии свободного режима санатория и раннего назначения физических тренировок, физиофармакологических комплексов, что способствовало повышению физической активности, нормализации психологического статуса и улучшению общего состояния больных.
Проведя анализ клинической эффективности ранней активизации и выписки больных из стационара, нами выявлено, что ранняя активизация и выписка является не только безопасной, но и более эффективной в сравнении с эффективностью лечения у больных после поздней выписки. Данное заключение обусловлено тем, что у больных с ранней выпиской при контрольном обследовании (через 12 месяцев) выявлено достоверно меньшее количество приступов стенокардии, принимаемого нитроглицерина, эпизодов ишемии, большая ТФН, дистанция ходьбы и высокое качество жизни.
Улучшение качества жизни больных данной группы произошло за счет более раннего снятии ограничений, связанных с необходимостью лечиться, физическими усилиями, необходимостью избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению. При исследовании спектрального анализа ритма сердца выявлено снижение на 17% соотношения МВ-1/ДВ у пациентов, перенесших ОИМ с ранней выпиской по сравнению с больными, поступавшими на 28 сутки, что свидетельствует о снижении симпатических влияний и повышении парасимпатических, в результате этого уменьшается гипердинамия миокарда, способствующая снижению потребности миокарда в кислороде (табл. 6)
Как следует из таблицы 6, при контрольном обследовании пациентов, в отдаленный период, больные с ранней выпиской в отличие от больных с более поздней выпиской имели меньшее на 29% количество приступов стенокардии, на 11,3% количество принимаемого нитроглицерина и на 37% эпизодов ишемии, в том числе безболевых. Эти пациенты отличались более высокой на 3,3% ТФН и на 8,6% большей дистанцией ходьбы при проведении теста шестиминутной ходьбы, большей на 2,7% ФВ. Суммарный показатель КЖ был выше на 3,5%, а уровень реактивной тревожности на 4% ниже. Данные спектрального анализа ритма сердца свидетельствовали о меньшей на 16% (МВ-1/ДВ) активности симпатических влияний.
Таблица 6
Клиническая характеристика больных ИБС, перенесших ИМ, с ранней и поздней выпиской из стационара (Х m)
Показатель | Группа Ранней выписки | Группа Поздней выписки | ||
| исходно n - 61 | Через 12 мес n - 58 | исходно n - 23 | Через 12 мес n - 20 | |
| Количество приступов стенокардии в сутки (у.е.) | 3,3 1,1 | 1,7* ±0,5 | 3,5 0,8 | 2,2*, ** ±0,4 |
| Количество принимаемого НТГ в сутки (у.е.) | 2,9 0,8 | 1,7* ±0,3 | 3,2 0,1 | 2,1*, ** ±1,0 |
| Эпизодов ишемии в сутки (у.е.) | 4,4 0,8 | 1,82* ±0,5 | 4,6 0,86 | 2,5*, ** ±0,47 |
| МВ-1/ДВ (у.е.) | 2,73 0,74 | 2,0* ±0,88 | 3,3** 0,91 | 2,5*, ** ±0,36 |
| Реактивная тревожность (у.е.) | 31,29 2,02 | 25,0* ±1,7 | 33,3** 2,1 | 26,6*, ** ±7,3 |
| Личностная тревожность (у.е.) | 42,17 6,8 | 41,3 ±5,4 | 42,8 5,6 | 41,4 ±6,2 |
| Качество жизни (у.е.) | -17,19 2,2 | -13,2* ±0,8 | -19,2** 1,3 | -14,1*, ** ±0,12 |
Примечание: * - отличия от исходных данных (Р<0,05),
** - отличия между группами (Р<0,05).
Кроме того, у больных с ранней выпиской, при контрольном обследовании (через 12 месяцев) умерших было 4,91%, повторных ИМ 3,27% и повторных госпитализаций, связанных с обострением заболевания 8,19%, в то время как у больных с поздней выпиской 13,04%, 13,04% и 21,73% -соответственно. Согласно полученным данным считаем, что ранняя выписка больных из стационара, на 16 день после перенесенного инфаркта миокарда, является безопасной и эффективной.
Эффективность санаторного этапа реабилитации составила у больных, получавших в комплексном лечении магнитолазерную терапию 88% (2-я группа) и 78% в группе пациентов, лечившихся медикаментами и физическими тренировками (1-я группа).
Ухудшение отмечено у 7,3% пациентов первой группы и у 2,5% второй.
При этом в группе пациентов, получавших наряду с медикаментозным лечением низкоинтенсивную лазерную терапию, улучшение клинического состояния наступало на 2-3 дня ранее.
Полученные непосредственные положительные результаты реабилитации мы оценивали в ходе динамического наблюдения в течение 12 месяцев для выявления продолжительности положительного действия МЛТ. Проанализированы данные по выходу на инвалидность, частота повторных госпитализаций по поводу обострения ИБС, пребывание на больничном листе пациентов, прошедших санаторный этап реабилитации (табл. 7).
Таблица 7
Динамика социальных показателей больных ИБС на санаторном этапе восстановительного лечения (%)
| ПОКАЗАТЕЛИ | ИСХОДНО | ЧЕРЕЗ 12 МЕСЯЦЕВ | ||
| 1 группа n=42 n (%) | 2 группа n=42 n (%) | 1 группа n=38 n (%) | 2 группа n=40 n (%) | |
| Работающие | 33 (78,5) | 38 (90) | 29 (76,3) | 33 (82,5) |
| Инвалиды | 3 (7,1) | 1 (2,3) | 4 (10,5) | 2 (5) |
| Пенсионеры | 4 (9,5) | 2 (4,7) | 0 | 0 |
| Временно Нетрудоспособны | 2 (4,7) | 1 (2,3) | 5 (13) | 5 (12,5) |
| Повторные ИМ | - | - | 3 (7,1) | 2 (4,7) |
| Повторные госпитализации | - | - | 6 (14,2) | 4 (9,5) |
Как следует из таблицы 7, через 12 месяцев после окончания санаторного этапа реабилитации из больных первой группы к труду возвратилось 76,3% больных, в то время как во второй группе 82,5%. У 10,5% больных первой группы определялись стойкие выраженные расстройства функции кровообращения, тогда как у больных второй группы лишь у 5%. Через 12 месяцев наблюдения умерло 4 (9,52%) больных первой группы, после лечения магнитолазерной терапией (2-я группа) умерло 2 (4,7%) больных. Из больных первой группы 7,14% перенесли повторный инфаркт миокарда, тогда как во второй – 4,7%. Повторные госпитализации в связи с обострением заболевания зарегистрированы в 14,2% случаев в первой группе и в 9,5% случаев во второй группе.
Таким образом, включение магнитолазерной терапии в комплекс реабилитационных мероприятий на санаторном этапе, у больных, перенесших ИМ, значимо повышает эффективность реабилитации за счет улучшения клинических проявлений, снижения уровня тревожности, повышения толерантности к физической нагрузке, сократительной способности миокарда и улучшения качества жизни.
С целью проведения реальной вторичной профилактики атеросклероза нами изучались различные варианты воздействия (инвазивное и неинвазивное) низкоинтенсивным лазерным излучением на больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда на поликлиническом этапе восстановительного лечения.
Для изучения влияния инвазивной гелий-неоновой лазеротерапии на эффективность реабилитационных мероприятий на поликлиническом этапе исследовано клинико-функциональное состояние больных ИБС, перенесших ИМ, состояние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем организма. Для этого проанализирована концентрация кортизола, тестостерона, тромбоксана, простациклина, диеновых конъюгатов и общая антиокислительная активность плазмы крови в зависимости от возраста, давности заболевания, функционального класса стенокардии.
Так, концентрация основного глюкокортикоидного гормона - кортизола в плазме крови у мужчин от 40 до 60 лет увеличивается параллельно возрасту, а в возрастной группе 61-70 лет снижается. Выраженная кортизолемия, наблюдаемая у большинства больных ИБС, по мнению А.П. Голикова и И.Б. Лившиц, связана не с повышением синтеза кортизола в надпочечниках, т. к. для больных ИБС характерна гипофункция коры надпочечников, а с нарушением процессов инактивации глюкокортикоидов, изменением процессов клеточной рецепции гормонов. Зарегистрированный факт наименьшего содержания кортизола у больных в возрасте 61-70 лет объясняется, вероятно, снижением глюкокортикоидной функции надпочечников.
Анализ влияния длительности предшествующей стенокардии на уровень про-и антиоксидантных свойств крови, в настоящей работе, позволил сделать заключение, что у больных с давностью стенокардии от 1 до 5 лет наблюдается наиболее благоприятное соотношение между про-и антиоксидантными системами, по сравнению с больными с длительностью анамнеза до 1 года и более 5 лет. Наибольший дисбаланс в данных системах регистрировался у больных с длительным анамнезом, наличием постинфарктного кардиосклероза и в возрасте более 60 лет. Эти данные могут быть объяснены в соответствии с принципами развития адаптационных реакций, развитыми Г.Селье, Ф.З. Меерсоном, А.А. Виру и другими. Так, согласно концепции Ф.З. Меерсона, систематическое повторение небольших раздражителей с течением времени приводит к формированию структурного следа адаптации, повышению активности защитных механизмов и повышению устойчивости организма к повреждающим воздействиям. Если же действие стрессора систематически повторяется в течение длительного времени, то после стадии резистентности развивается стадия истощения, т.е. снижение активности защитных реакций организма.
Приступы стенокардии, очевидно, являются своеобразным повторяющимся стрессорным фактором, позволяющим с помощью реакции тренировки повысить защитный потенциал организма. Однако длительное сохранение стенокардии снижает защитные реакции организма. В роли стрессорных агентов могут выступать не только приступы стенокардии и повторяющиеся инфаркты миокарда, но и другие ситуации, имеющие стрессорную природу - интеркуррентные хронические заболевания, психоэмоциональные нагрузки и т.д. С увеличением возраста роль таких факторов, несомненно, возрастает. В связи с этим становится понятным факт угнетения антистрессорного потенциала организма у больных ИБС старшей возрастной группы и с длительным анамнезом заболевания, что проявляется низкими показателями общей АОА, концентрации тестостерона и простациклина в плазме крови, а также основного адаптивного гормона коры надпочечников – кортизола.
Необходимо отметить, что для больных IV ФК также характерен синдром истощения антистрессорной защиты, определяемый низкими показателями АОА, Пц и Т на фоне повышения содержания Дк и кортизола. В данной ситуации возможно развитие своеобразного порочного круга, при котором непрерывно повторяющиеся приступы стенокардии приводят к расходованию антистрессорного материала, а имеющийся дисбаланс со смещением равновесия в сторону прострессорного компонента еще больше способствует повреждению эндотелия сосудов, миокарда и системы гемостаза.
Результаты исследования позволяют рассматривать инвазивную гелий-неоновую лазеротерапию как метод повышения неспецифической резистентности организма, как один из методов адаптационного стрессмодулирующего лечения, в большей степени, повышающий стресс-лимитирующий потенциал организма.
Введение в исследование группы с лечением "плацебо" обусловлено необходимостью показать, что именно лазерное излучение, а не пункция вены, как стрессорное воздействие приводит к клинико-функциональным изменениям. В настоящем исследовании выявлено, что сеанс "плацебо-терапии" сопровождался тенденцией к росту индекса напряжения регуляторных систем (ИНРС), свидетельствующей о напряжении компенсаторных механизмов, вместе с тем, статистически значимых изменений не выявлено как после первой процедуры, так и после окончания курса лазеротерапии.
Гелий-неоновая лазеротерапия вызывала благоприятные сдвиги у пациентов второй и третьей групп (табл. 3) в клиническом течении заболевания, улучшении функциональных показателей сердечно-сосудистой системы по сравнению с пациентами, получавшими «плацебо»-процедуры. Для этих больных был характерен высокий исходный уровень показателей стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем, что проявлялось высокой концентрацией кортизола и тромбоксана, тестостерона, простациклина и АОА (табл. 8).