Прогностическое значение клинико-функциональных показателей и воспалительных маркеров крови у больных, перенесших острый инфаркт миокарда 14. 00. 06 кардиология
| Вид материала | Автореферат |
- Диагностическое и прогностическое значение уровней рарр-а и маркеров воспаления у больных, 308.52kb.
- Задачи : Формирование 2-х клинических групп обоего пола: 30 пожилого возраста (65-86, 118.29kb.
- Задачи : Формирование 2-х клинических групп обоего пола: 30 пожилого возраста (65-86, 127.2kb.
- Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
- Острый Инфаркт Миокарда Ведение на догоспитальном и госпитальном этапах руководство, 928.77kb.
- Исследовательский Центр Профилактической Медицины» Росмедтехнологии Защита состоится, 345.58kb.
- Комплексное применение информационно-волнового метода физиотерапии на различных этапах, 570.75kb.
- Низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексном восстановительном лечении больных,, 846.06kb.
- Особенности структурно-функциональных изменений миокарда и нарушения сердечного ритма, 287.4kb.
- «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 363kb.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных и методы исследования
В исследование включались пациенты с острым ИМ, госпитализированные в кардиологические отделения городской многопрофильной больницы №2 и СПбГМА им. И.И.Мечникова с 1998 г. по 2006 г. Критериями включения пациентов в исследование было наличие документированного ИМ и отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, способной повлиять на прогноз. Исходной точкой исследования явились результаты, полученные при обследовании пациентов в первые 10-14 дней ИМ. Конечными точкам были выбраны такие события, как развитие повторного ИМ, общая смертность, внезапная и невнезапная кардиальная смертность. В качестве критерия ВКС использовался общепринятый критерии R.J.Myerburg [2000]. Невнезапная кардиальная смерть – это смерть причиной которой явилась сердечная патология, но летальный исход развился невнезапно, чаще всего вследствие прогрессивного нарастания явлений сердечной недостаточности.
Всего в исследование с 1998 года по 2006 год было включено 772 пациента. Проспективное наблюдение за больными осуществлялось в сроки от 1 года до 7 лет.
Методы обследования больных включали клиническое и лабораторные исследования: клинический, биохимический и иммунологический (с определение уровня цитокинов ИЛ-1β, 2, 6, ФНО-α и экспрессии маркера апоптоза CD95 на лимфоцитах и маркера функциональной активности моноцитов – CD14) анализы крови. Также проводилось ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭХО кардиография, ЭКГ высокого разрешения с определением ППЖ. По показаниям больным выполнялась коронароангиография. Характеристика обследованных больных представлена в таблице 1. Ежегодно пациенты проходили повторное диспансерное обследование. В случае летального исхода информация об обстоятельствах смерти получалась от родственников пациента и из медицинской документации (амбулаторные карты, посмертные эпикризы, патологоанатомические заключения).
Таблица 1
Характеристика обследованных больных на момент включения в исследование
| признак | количество больных (n=772) | % |
| Возраст | 58,2±8,9 | |
| Мужчины | 582 | 75,4% |
| Передний ИМ | 434 | 56,2% |
| Циркулярный ИМ | 29 | 3,8% |
| ГБ | 570 | 73,8% |
| Сахарный диабет | 99 | 12,8% |
| Q-ИМ | 506 | 65,5% |
| Перенесенный ранее ИМ | 219 | 28,4% |
| Аневризма ЛЖ | 169 | 21,9% |
| ОЛЖН по Killip II-IV | 63 | 8,2% |
| ХСН III–IV ф.кл. NYHA | 92 | 13,1% |
| ЖЭ III-V кл. по Lown | 137 | 38,1% |
| Рецидив ИМ | 50 | 6,5% |
| Ранняя постинфарктная стенокардия | 147 | 19,0% |
| ФВ ЛЖ <40% | 52 | 7,9% |
| Аспирин | 632 | 83,2% |
| Нитраты | 515 | 67,8% |
| β-адреноблокаторы | 666 | 87,6% |
| ИАПФ | 661 | 87,0% |
| Системный тромболизис | 137 | 17,7% |
| Первичная ангиопластика/стентирование | 17 | 2,2% |
Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием свободно распространяемого пакета R прикладных программ для статистического анализа [R package version 2.34ссылка скрыта с использованием статистических методов, включавших: параметрические и непараметрические тесты, дисперсионный и регрессионный анализ. Связь изучаемых показателей с развитием конечных точек определялась в модели пропорционального риска Кокса. Для оценки выживаемости пациентов после ИМ строились кривые выживаемости Каплана-Мейера. Достоверными считали различия при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Частота изучаемых конечных точек в динамике наблюдения
Общая смертность в исследуемой группе за все годы наблюдения составила 100 человек. От некардиальных причин умерло 13 человек, что составило 13% от всех умерших. ВКС была зарегистрирована у 61 (61%), невнезапная кардиальная смерть у 26 пациентов (21%) от всех умерших. Повторный ИМ развился у 62 пациентов, что составило 8,03% от всех включенных в исследование. Частота ПИМ, внезапной и невнезапной кардиальной смерти была максимальной через год после ИМ, затем она постепенно снижалась, а через 7 лет вновь начинала расти (табл. 2).
Таблица 2
Частота изучаемых конечных точек по годам наблюдения
| срок наблю- дения после ИМ | частота общей смертности | частота ВКС | частота НВКС | частота ПИМ |
| 1 год | 8,5% | 5,3% | 2,4% | 5,8% |
| 2 год | 4% | 2,7% | 1,1% | 2,5% |
| 3 год | 3,9% | 2,0% | 0,7% | 0,7% |
| 4 год | 0,6% | 0,6% | 0% | 0% |
| 5 год | 2,7% | 1,4% | 0% | 2,7% |
| 6 год | 1,6% | 0% | 0% | 1,6% |
| 7 год | 7,5% | 5% | 2,5% | 7,5% |
^ Независимые факторы, прогнозирующие течение постинфарктного периода
В настоящем исследовании для прогнозирования летальных исходов применялся регрессионный анализ пропорционального риска Кокса. Сначала проводился однофакторный анализ, затем выполнялся многофакторный анализ с использованием пошагового подхода. При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с исходом, включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α ≤ 0,1.
Согласно результатам проведенного исследования для риска развития ВКС оказались наиболее значимыми следующие показатели: острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), конечно-диастолический размер (КДР), ФВ и зоны акинезии ЛЖ. Так, наличие ОЛЖН III-IV по Killip увеличивало риск наступления ВКС почти в 3 раза (β=1,09, ОР=2,99, 95%ДИ=1,44-6,18, р=0,003), а увеличение КДР ЛЖ на каждую единицу измерения приводило к росту риска данного события в 2,5 раза (β=0,05, ОР=2,46, 95%ДИ=1,07-2,68, р=0,02). В то время как отсутствие зон акинезий снижало риск ВКС в 2,4 раза (β=-0,88, ОР=2,42, 95%ДИ=1,30-5,41, р=0,006), а нарастание ФВ ЛЖ ассоциировалось со снижением риска в 1,5 раза (β=-0,03, ОР=1,63, 95%ДИ=0,40-1,75, р=0,05). Достоверность различий при построении кривых выживаемости Каплана-Мейера для ВКС (представлены в тексте диссертации) по выявленным предикторам составила: ОЛЖН р=0,000001 (рис.1), КДР ЛЖ р=0,01, акинезии ЛЖ р=0,000004, ФВ ЛЖ р=0,0003.
Рис. 1. Кривые выживаемости Каплана-Мейера для ВКС в зависимости от проявлений ОЛЖН в остром периоде ИМ (р=0,000001)
При оценке риска НВКС у больных, перенесших ИМ, независимыми факторами, связанными с исходом, оказались такие показатели как возраст (β=0,064, ОР=2,46, 95%ДИ=1,22-4,97, р=0,01), ФВ ЛЖ (β=-0,053, ОР=2,43, 95%ДИ=0,24-2,79, р=0,006) и отсутствие аневризмы ЛЖ (β=-1,46, ОР=4,32, 95%ДИ=1,63-11,44, р=0,003).
Таким образом, первостепенное значение для развития, как ВКС, так и НВКС имело снижение систолической функции, о которой следует судить не только по сниженной ФВ ЛЖ, но и по таким показателям, как: КДР, акинезия и аневризма ЛЖ.
Независимыми факторами, влияющими на риск развития повторного ИМ, оказались такие показатели, как повышение уровня холестерина более 6,5 ммоль/л (β=0,62, ОР=1,85, 95%ДИ=1,04-3,32, р=0,04) и наличие в анамнезе ранее перенесенного ИМ (β=-0,68, ОР=1,98, 95%ДИ=1,16-3,39, р=0,01). Следовательно, риск ПИМ возрастал при выраженных атеросклеротических изменениях в коронарных артериях и нарушениях липидного обмена.
^ Прогностическое значение воспалительных
маркеров крови у больных, перенесших инфаркт миокарда
При ИМ воспаление является необходимым этапом процесса заживления, но при длительном течении и чрезмерной активации может способствовать усилению повреждающего действия на миокард [Кратнов А.Е., 2001; Barron H.V., 2000; Biasucci I.M., 2000]. В связи с этим представляло интерес изучение активности воспалительного ответа крови и его прогностического значения у больных, перенесших ИМ.
При оценке активности воспалительной реакции крови в остром периоде ИМ у пациентов, умерших внезапно по сравнению с выжившими, регистрировался более низкий уровень лимфоцитов в первые сутки (1,30±0,47*109/л vs 1,80±0,73*109/л, р=0,03), что согласуется с литературными данными [Караулов А.В., 2002; Horne B.D., 2005]. Предполагается, что одним из механизмов, ответственных за снижение лимфоцитов, является апоптоз [Pasqui A.L., 2003]. Мы изучили экспрессию CD95 (маркера готовности к апоптозу) на лимфоцитах, но достоверных различий между группами умерших внезапно и выживших не установлено. У умерших невнезапно по сравнению с выжившими определялся более высокий уровень лейкоцитов при поступлении (13,83±6,00*109/л vs 11,19±3,12*109/л, р=0,05) и увеличение уровня такого цитокина как ФНО-α (101,055пкг/мл vs 0,0пкг/мл, р=0,03), что согласуется с результатами [Sjauw K.D., 2006; Patel M.R., 2005; Heinisch R.H., 2001]. Считается, что отрицательное действие ФНО-α опосредовано его кардиодепрессивным эффектом, что в свою очередь способствует прогрессированию ХСН [Ольбинская Л.И., 2001; Павликова Е.П., 2003]. У пациентов с развившимся в последующем повторным ИМ и без него на момент первичного обследования также были выявлены различия по уровню ФНО-α, который был выше у больных с ПИМ и составил 246,955 пг/мл vs 0,0 пг/мл (р=0,04). По другим воспалительным факторам (17 проанализированных показателей) достоверных различий между указанными группами не выявлено.
При выполнении многофакторного регрессионного анализа Кокса изучаемые воспалительные маркеры не вошли в число независимых показателей, связанных с риском смерти или ПИМ. По нашему мнению данное обстоятельство обусловлено тем, что воспалительные факторы были вытеснены из модели более мощными структурно-функциональными предикторами. В связи с этим представляло интерес изучить взаимосвязь воспалительных изменений крови, полученных в раннем постинфарктном периоде, со структурно-функциональными показателями, оцененными по результатам ЭХО-кардиографического исследования.
Так, при увеличении КДО ЛЖ более 111 мл регистрировался достоверно более высокий уровень лейкоцитов, как при поступлении, так и на 5 сутки за счет достоверно большего содержания нейтрофилов в указанные периоды (9,1±3,4*109/л vs 8,0±2,8*109/л, р=0,03; 5,1±1,7*109/л vs 4,5±1,6*109/л, р=0,006, соответственно). Увеличение КСО ЛЖ более 45 мл сопровождалось повышением абсолютного количества нейтрофилов (5,1±1,8*109/л vs 4,4±1,4*109/л, р=0,002) и моноцитов (0,6±0,3*109/л vs 0,5±0,3*109/л, р=0,02), а также характеризовалось ускорением СОЭ (24,9±12,9мм/час vs 20,7±11,2мм/час, р=0,01). Увеличение КДР ЛЖ более 55 мм ассоциировалось с увеличением количества нейтрофилов (5,0±1,7*109/л vs 4,5±1,4*109/л, р=0,0006) и моноцитов (0,64±0,30*109/л vs 0,57±0,30*109/л, р=0,005). При корреляционном анализе выявлялась положительная связь умеренной силы КДО ЛЖ с уровнем лейкоцитов (r=0,3; р=0,04), абсолютным количеством нейтрофилов (r=0,3; р=0,03) и СОЭ (r=0,3; р=0,05), а КДР ЛЖ коррелировал с уровнем лейкоцитов (r=0,3; р=0,00002), а также абсолютным количеством нейтрофилов (r=0,3; р=0,0002) и моноцитов (r=0,3; р=0,007). Следует отметить, что корреляционные связи были высоко достоверными. Дилатация полости левого предсердия также характеризовалась более высоким уровнем лейкоцитов, преимущественно за счет нейтрофилов и моноцитов, увеличением СОЭ. Представляется важным тот факт, что дилатация полостей правого предсердия и желудочка не сопровождалась изменением активности воспалительных факторов крови. По мере ухудшения сократительной функции миокарда отмечалось значимое увеличение абсолютного количества нейтрофилов и нарастание СОЭ (табл.3).
Таблица 3
Изменения воспалительных факторов крови
при инфаркте миокарда в зависимости от фракции выброса левого желудочка
| показатель | ФВ 55% и более | ФВ 55-40% | ФВ менее 40% | р |
| нейтрофилы 109/л 5 сут | 4,5±1,4#° | 4,8±1,5° | 5,1±2,1# | 0,002 |
| СОЭ мм/час 5 сут | 22,6±13,7#° | 26,4±16,2° | 27,4±14,6# | 0,0004 |
^ Примечание: дисперсионный анализ (mean±sd);#, ° - различия между соответствующими группами
Наличии зон акинезии ЛЖ ассоциировалось с более высоким уровнем нейтрофилов в первые сутки (9,2±3,3*109/л vs 8,3±3,1*109/л, р=0,05), а к 5 суткам – абсолютного количества моноцитов (0,64±0,3*109/л vs 0,58±0,3*109/л, р=0,01) и ускорением СОЭ (26,8±14,8 мм/час vs 23,2±13,8мм/час, р=0,002). При формировании аневризмы ЛЖ характер воспалительных изменений был схож. Нарушение репаративных процессов при формировании постинфарктной аневризмы связывают со сниженной фагоцитирующей способностью моноцитов [Бузиашвили Ю.И., 2002; Meisel S.R., 1998], что подтверждено результатам нашего исследования: функциональная активность моноцитов у пациентов с аневризмой ЛЖ была ниже (CD14 0,035±0,02*109/л vs 0,049±0,02*109/л, р=0,05).
Таким образом, полученные результаты показали, что структурные изменения миокарда (аневризма ЛЖ, зоны акинезии, дилатация полости ЛЖ и левого предсердия) ассоциировались с повышением активности воспалительных маркеров крови, что свидетельствует об участии процессов воспаления в постинфарктном ремоделировании ЛЖ [Рямзина И.Н., 2003; Barron H.V., 2000].
Мы также проанализировали взаимосвязь между выраженностью воспалительных изменений крови и развитием осложнений ИМ, в основе которых, как известно, лежат процессы ремоделирования миокарда. При утяжелении клинических проявлений ОЛЖН от Killip I до Killip IV отмечалось нарастание уровня лейкоцитов (за счет нейтрофилов), к пятым суткам сохранялся повышенный уровень нейтрофилов и отмечалось снижение абсолютного количества лимфоцитов (табл.4). В группе пациентов с развившимся отеком легких (Killip III) регистрировался достоверно более высокий уровень фибриногена при сравнении с группой без клинических проявлений ОЛЖН. При проведении корреляционного анализа установлена прямая связь умеренной силы с уровнем лейкоцитов (ρ=0,3; р=0,00004) и нейтрофилов (ρ=0,3; р=0,000006) как при поступлении, так на 5 сутки (ρ=0,3; р=0,001), а также с фибриногеном (ρ=0,3; р=0,03).
Таблица 4
Уровень воспалительных факторов крови
при инфаркте миокарда, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью
| показатель | Killip I | Killip II | Killip III | Killip IV | р |
| лейкоциты109/л 1 сут | 10,90±3,14*# | 12,90±4,80 | 14,70±2,85* | 16,20±5,30# | 0,00002 |
| нейтрофилы 109/л 1 сут | 8,38±3,06*# | 10,90±4,31 | 11,80±2,18* | 13,10±5,14# | 0,0002 |
| нейтрофилы 109/л 5 сут | 4,24±0,75# | 4,60±1,53° | 5,41±1,77 | 6,22±1,54°# | 0,003 |
| лимфоциты 109/л 5сут | 2,41±0,77# | 2,02±0,96 | 2,02±0,41 | 1,94±0,91# | 0,001 |
| фибриноген г/л 1 сут | 3,66±1,14* | ---- | 5,75±0,354* | ---- | 0,01 |
| ^ Примечание: дисперсионный анализ (mean±sd);*, #, ° - различия в соответствующих группах |
У пациентов с ХСН III-IV ф.кл. абсолютное количество нейтрофилов (4,81±1,67*109/л) к 5 суткам наблюдения было достоверно (р=0,009) выше, чем в группе пациентов с ХСН I-II ф.кл. (4,70±1,55*109/л) и при отсутствии проявлений ХСН (4,04±1,22*109/л). Нарастание функционального класса ХСН от 0 к I-II и до III-IV также ассоциировалось с увеличением СОЭ (18,97±11,38мм/час, 25,28±14,79мм/час, 27,12±14,72мм/час, р=0,001, соответственно) и низкими показателями абсолютного количества лимфоцитов (2,51±0,79*109/л, 2,39±0,77*109/л, 2,13±0,84*109/л; р=0,02, соответственно). Патогенез воспалительных изменений крови у больных ИМ с ХСН сложен и не может быть объяснен только резорбционно-некротическим синдромом. Считается, что одним из механизмов, способствующих усилению воспалительной реакции является повышение активности симпато-адреналовой системы, которая у больных с более тяжелым классом ХСН выше [Сычев Д.Ф., Кукес В.Г., 2001].
По мере увеличения класса ЖЭ по Lown отмечалось нарастание абсолютного количества нейтрофилов и снижение уровня лимфоцитов, наиболее выраженное в группе пациентов с ЖЭ V кл. Наиболее высокий уровень ИЛ-6 отмечалось у пациентов с ЖЭ III-IV кл. (101,8 пкг/мл). Существует мнение, что повышение воспалительных маркеров крови, в том числе ИЛ-6, обусловлено стимуляцией β-адренорецепторов на фоне повышенного уровня адреналина [Кучинский А.П.,1986; Новикова Д.С., 2006].
Мы провели оценку характера воспалительной реакции в зависимости от наличия ППЖ, являющихся признаком повышенной аритмогенности миокарда. В группе пациентов у которых выявлялись ППЖ, уровень лейкоцитов в первые сутки был выше, чем у пациентов без ППЖ, но значения не достигали достоверных. В то время как уровень КФК-МВ у больных с ППЖ был достоверно выше (204,25±68,82ммоль/л vs 160,80±50,74 ммоль/л; р=0,05). Таким образом, ППЖ в большей степени были связаны с объемом повреждения миокарда.
Известно, что при выполнении системного тромболизиса проявления резорбционно-некротического синдрома более выражены, что подтверждено и результатами нашего исследования. Кроме того, у больных, получавших тромболитическую терапию, наблюдалось повышение уровня моноцитов, экспрессирующих маркер функциональной активности моноцитов – CD14 (0,077±0,038*109/л vs 0,042±0,035*109/л, р=0,01), что свидетельствует о более активной резорбции поврежденных тканей при системном тромболизисе.
Таким образом, выраженная воспалительная реакция крови в остром периоде ИМ свидетельствует об активности процессов постинфарктного ремоделирования и может привести к развитию осложнений.
^ Прогностическое значение диастолической дисфункции и
гипертрофии левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда
В последние годы возрос интерес исследователей к изучению прогностической роли ДД и ГЛЖ у больных, перенесших ИМ [Мареев В.Ю, 2006; Агеев Ф.Т., 2008; Whalley G.A., 2006]. При сравнении больных с ДД и без последней было установлено, что пациенты с ДД были старше, в то время как различий по локализации и виду ИМ, наличию ГБ, сахарного диабета, развитию рецидива и ранней постинфарктной стенокардии не получено (табл.5). Вместе с тем, при формировании рестриктивного типа ДД течение острого ИМ чаще осложнялось развитием ХСН и ЖЭ III-V кл. по Lown, также у этих пациентов отмечалась тенденция к увеличению частоты развития ОЛЖН и выявления ППЖ. По данным ЭХО-кардиографии рестриктивный тип ДД ассоциировался с дилатацией полостей ЛП и ЛЖ, как в систолу, так и в диастолу, а также достоверно более низкими значениями ФВ ЛЖ, формировнием аневризмы и ГЛЖ.
Таблица 5
Сравнительная характеристика пациентов
в зависимости от формирования типа диастолической дисфункции левого желудочка
| признак | нет ДД | нерестрик.ДД | рестрикт.ДД | р |
| Возраст | 56,03±9,94 | 58,96±9,25 | 58,32±10,64 | 0,002 |
| Аневризма ЛЖ (+) | 46(17,3%) | 68(26,7%) | 33(44,0%) | 0,000008 |
| ОЛЖН по Killip III-IV | 13(4,9%) | 11(4,3%) | 8(10,7%) | 0,09 |
| ХСН III-IV ф.кл. NYHA | 22(8,3%) | 26(10,2%) | 24(32,0%) | 0,0000001 |
| ЖЭ III-V кл. по Lown | 42(33,1%) | 42(38,5%) | 25(64,1%) | 0,002 |
| ФВ ЛЖ (в), % | 57,04±11,43 | 56,23±9,76 | 49,61±12,97 | 0,000002 |
| КДР ЛЖ, мм | 52,65±7,30 | 51,92±5,62 | 55,58±6,87 | 0,0002 |
| КСР ЛЖ, мм | 35,06±7,84 | 36,12±7,12 | 40,53±8,87 | 0,00004 |
| КДО ЛЖ, мл | 117,78±31,23 | 132,33±52,75 | 149,88±44,81 | 0,002 |
| КСО ЛЖ, мл | 49,30±19,01 | 55,65±32,23 | 76,88±31,51 | 0,00003 |
| ЛП, мм | 39,81±5,40 | 40,91±5,20 | 42,91±4,49 | 0,00002 |
| ГЛЖ (+) | 122(50,6%) | 146(61,3%) | 49(69,0%) | 0,007 |
| ППЖ (+) | 34(23,1%) | 32(25,6%) | 13(28,3%) | 0,8 |
^ Примечание: дисперсионный анализ (mean±sd);(+) - наблюдался изучаемый признак
При сравнении пациентов с ГЛЖ и без неё не выявлено различий в течении ИМ по таким показателям, как формирование зубца Q, аневризма ЛЖ, ОЛЖН и ХСН, ЖЭ, ППЖ, ранняя постинфарктная стенокардия и рецидив ИМ. Но больные с ГЛЖ были старше (59,52±9,37лет vs 55,21±9,87лет, р=0,0000006), у них чаще встречался ИМ передней локализации (60,1% vs 51,2%, р=0,03), повторный ИМ (30,3% vs 21,8%, р=0,02) и они чаще страдали ГБ (62,0% vs 50,2%, р=0,01). ЭХО-кардиографические показатели у больных с ГЛЖ свидетельствовали о более низких значениях ФВ (53,42±11,59% vs 58,19±10,63%, р=0,0000003), дилатации полости ЛЖ, как в систолу (КСР ЛЖ 38,73±8,62мм vs 33,42±7,27мм, р=5,6*10-11; КСО ЛЖ 59,08±27,55мл vs 51,43±23,61мл, р=0,04), так и в диастолу (КДР 54,84±6,85мм vs 49,96±5,97мм, р=2,2*10-16; КДО ЛЖ 131,89±39,89мл vs 124,36±42,00мл, р=0,03) и формировании рестриктивного типа ДД (15,5% vs 9,4%, р=0,007).
При анализе всех исследуемых нами воспалительных маркеров крови оказалось, что при ДД и без нее (0,441±0,26*109/л vs 0,342±0,21*109/л, р=0,01), а также при ГЛЖ и без нее (0,458±0,276*109/л vs 0,335±0,155*109/л, р=0,05) наблюдалось увеличение числа лимфоцитов, экспрессирующих маркер апоптоза CD95. На наш взгляд, этот факт может косвенно свидетельствовать об участии механизмов апоптоза в формировании ДД и ГЛЖ.
У больных с рестриктивным типом ДД по сравнению с пациентами, у которых определялся нерестриктивный тип ДД, частота НВКС и ПИМ не претерпевала существенных изменений, вместе с тем ВКС возрастала (табл.6). Среди пациентов с ГЛЖ ВКС выявлялась почти в 2 раза чаще, чем у пациентов без ГЛЖ, в то время как развитие НВКС и ПИМ также было чаще, но достоверных различий не достигало.
Таблица 6
Развитие внезапной, невнезапной кардиальной смерти и повторного инфаркта
миокарда при различных типах диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка
| признак | нерестриктивный тип ДД | рестриктивный тип ДД | р | | | | ГЛЖ(-) | ГЛЖ(+) | р |
| ВКС | 13(4,9%) | 12(13,8%) | 0,02 | | | | 12(4,5%) | 34(8,6%) | 0,05 |
| НВКС | 7(2,7%) | 5(6,3%) | 0,2 | | | | 5(1,9%) | 17(4,5%) | 0,09 |
| ПИМ | 24(8,6%) | 8(9,6%) | 0,2 | | | | 21(7,7%) | 33(8,3%) | 0,8 |
^ Оценка качества терапии и приверженности лечению
обследованных больных в разные годы включения в исследование
Поскольку в настоящее исследование набор больных проводился в течение длительного времени и все пациенты были прослежены по меньшей мере на протяжении первого года (средний срок наблюдения – 28 месяцев) представляло интерес изучить, как менялась летальность в зависимости от года включения. В связи с этим мы проанализировали частоту летальных исходов, возникших на протяжении первого года после ИМ, в период с 1998 года по 2006 год. Оказалось, что показатели НВКС и ПИМ за весь период наблюдения оставались приблизительно на одном уровне, в то время как ВКС начиная с 2001 г. постоянно снижалась (рис.2).
Р
ис.2. Частота повторного инфаркта миокарда, внезапной и невнезапной кардиальной смерти на первом году после ИМ в зависимости от года включения
Наиболее реальным объяснением установленного факта снижения ВКС представлялось предположение об изменении качества терапии больных в динамике наблюдения. Мы проследили частоту использования основных групп препаратов (антиагрегантов, β-адреноблокаторов, ИАПФ, статинов), рекомендованных как отечественными, так и зарубежными руководствами при лечении ИМ. Частота назначения указанных лекарственных средств возрастала с каждым годом, увеличилась также частота выполнения системного тромболизиса и стентирования коронарных артерий. Обращал на себя внимание факт улучшения приверженности больных лечению с каждым годом.
Поскольку статистический анализ достоверности различий в приеме основных групп препаратов за все годы наблюдения оказался довольно громоздким, а также учитывая тот факт, что в последние годы наблюдалась тенденция к снижению ВКС, мы сравнили частоту использования указанных групп препаратов, как в стационаре, так и через год после ИМ в двух больших группах пациентов. К первой группе отнесли больных, включенных в исследование в течение первых пяти лет (с 1998 года по 2002 год – 369 человек), ко второй – госпитализированных в следующие четыре года (с 2003 года по 2006 год – 403 человека). Сравниваемые группы были сопоставимы по количеству и основным клиническим характеристикам. При изучении частоты использования различных групп лекарственных препаратов и методов реваскуляризации миокарда в этих 2 выборках, получены следующие данные (табл.7).
Таблица 7
Частота использования различных групп лекарственных препаратов,
реваскуляризации миокарда и конечных точек в различные временные периоды наблюдения
| признак | 1группа (n=369) | 2группа (n=403) | р |
| Аспирин (+) в стационаре | 350 (97,5%) | 388(96,8%) | 0,5 |
| Аспирин через 1 год (+) | 186(72,9%) | 225(80,9%) | 0,03 |
| β-адреноблокаторы (+) в стационаре | 285(79,4%) | 381(95%) | 6,5*10-11 |
| β-адреноблокаторы через 1 год (+) | 125(49,0%) | 195(70,1%) | 0,0000006 |
| ИАПФ (+) в стационаре | 280(78%) | 381(95%) | 3,4*10-12 |
| ИАПФ через 1 год ИАПФ (+) | 123(48,2%) | 181(65,1%) | 0,00009 |
| Статины (+) в стационаре | 32(8,9%) | 281(70,1%) | 2,2*10-16 |
| Статины через 1 год (+) | 13(5,1%) | 106(38,1%) | 2,2*10-16 |
| Нитраты (+) в стационаре | 306(85,2%) | 209(52,1%) | 2,2*10-16 |
| Нитраты через 1 год (+) | 129(50,6%) | 105(37,8%) | 0,0008 |
| Системный тромболизис (+) | 17(4,7%) | 120(29,9%) | 2,2*10-16 |
| Ангиопластика/стентирование | 21(5,9%) | 54(13,1%) | 0,0008 |
| Коронарное шунтирование | 40(11,7%) | 22(7,5%) | 0,07 |
| Имплантация кардиовертера-дефибриллятора | 3(0,9%) | 3(0,9%) | 0,9 |
| ВКС через год после ИМ | 24(7,2%) | 13(3,8%) | 0,05 |
| НВКС через год после ИМ | 9(2,8%) | 8(2,4%) | 0,7 |
| ПИМ через год после ИМ | 25(6,3%) | 16(3,8%) | 0,09 |
^ Примечание: (+) - проводилось соответствующее лечение
Частота проведения системного тромболизиса и коронароангиопластики/стентирования во второй группе была достоверно выше, в то время как частота выполнения коронарного шунтирования и имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов на протяжении первого года после перенесенного ИМ, в сравниваемых группах не отличалась. При этом частота имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов за весь период наблюдения была крайне низкой. Назначение антиагрегантов в остром периоде ИМ в сравниваемых группах было одинаковым, но через год приверженность лечению во второй группе была достоверно выше. Особенно следует отметить, что во второй группе возросла частота назначения таких препаратов, как β-адреноблокаторы, ИАПФ и статины, как в период госпитализации, так и через год. Обращает внимание очень высокая достоверность различий между группами.
Во второй группе снизилась частота ВКС в течение первого года наблюдения после ИМ, в то время как частота НВКС и ПИМ достоверно не различались. Возникает вопрос почему же оптимальная терапия в последние годы не привела к снижению этих конечных точек? Этот вопрос требует специального изучения, но на наш взгляд одним из объяснений может быть довольно низкий процент больных, кому выполнялась реваскуляризация миокарда, как в остром, так и в отдаленном периодах ИМ, а также тот факт, что далеко не все больные достигают целевого уровня холестерина при приеме статинов.
Таким образом, следует отметить, что качество лечения больных острым ИМ и приверженность лечению в последние годы несомненно улучшились, что привело к снижению частоты развития ВКС. Но не все возможности адекватного лечения больных острым ИМ используются в полной мере в отдаленные сроки ИМ.