Баймаканова Гульсара Есенгельдиевна Обострение хобл: диагностическое и прогностическое значение биологических маркеров 14. 01. 25 пульмонология
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Диагностическое и прогностическое значение уровней рарр-а и маркеров воспаления у больных, 308.52kb.
- На правах рукописи, 990.51kb.
- Курджиев Михаил Александрович Прогностическое и диагностическое значение повторной, 315.64kb.
- Прогностическое значение маркеров воспаления у больных ибс, оперированных в условиях, 339.25kb.
- «Диагностическое и прогностическое значение фно-α у больных ишемической болезнью сердца», 288.88kb.
- Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической, 1170.78kb.
- Прогностическое значение клинико-функциональных показателей и воспалительных маркеров, 500.64kb.
- Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
- Структурно-денситометрический анализ ткани легких у больных хобл 14. 00. 43 пульмонология, 332.85kb.
- Влияние протоколов (стандартов) на качество оказания помощи больным хобл и результаты, 325.12kb.
Таблица 9. Функциональные и лабораторные показатели больных ХОБЛ.
| Параметры | О ХОБЛ без ВП (n=100) | О ХОБЛ с ВП (n=23) | р |
| РаО2, мм рт ст | 60,4±12,1 | 58,5±11,8 | 0,452 |
| РаСО2, мм рт ст | 45,9±13,3 | 43,8±10,3 | 0,928 |
| pH | 7,40±0,05 | 7,39±0,04 | 0,272 |
| SpO2, % | 87,3±9,3 | 88,5±7,4 | 0,817 |
| ОФВ1,% должных | 38,7±16,6 | 47,8±11,8 | 0,020 |
| ФЖЕЛ,% должных | 71,8±19,8 | 70,6±12,7 | 0,803 |
| СДЛА, мм рт. ст. | 40,7±11,3 | 37,6±17,1 | 0,213 |
| Лейкоциты крови, 109/л | 9,6±2,7 | 11,8±4,9 | 0,055 |
| Гемоглобин, г/л | 142,9±19,4 | 131,7±24,3 | 0,027 |
| Глюкоза крови, ммоль/л | 4,9±2,3 | 6,2±1,8 | 0,541 |
| Мочевина, ммоль/л | 7,1±4,4 | 5,7±3,7 | 0,891 |
| CRP, мг/л | 28,7±19,7 | 105,8±66,1 | <0,0001 |
Длительность госпитализации больных ХОБЛ с ВП была существенно выше, по сравнению с больными ХОБЛ без ВП: 22,9±9,0 vs 16,3±6,9 дней (р<0,001). В условиях стационара проводилась неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) 12 (9,8%) больным, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – 2 (2,7%) больным. Общая госпитальная летальность составила 4%, которая зафиксирована только среди пациентов с обострением ХОБЛ без ВП. В последующие 6 мес после выписки из стационара умерло еще 12 (6,5%) человек: 6 (26,1%) пациентов из группы больных ХОБЛ с пневмонией и 6 (6,0%) пациентов из группы больных ХОБЛ без пневмонии.
Независимыми предикторами развития пневмонии у пациентов ХОБЛ оказались уровни CRP (отношение шансов (ОШ) 1,10; 95%ДИ: 1,05-1,12, p<0,0001) и частота обострения ХОБЛ ≥3 раз в год (ОШ 12,6; 95%ДИ: 1,95-80,9, р=0,008).
При расчете модели пропорциональных рисков (регрессии Кокса) независимыми предикторами 30-дневной летальности больных с обострением ХОБЛ явились уровни CRP на момент госпитализации (ОШ 1,01; 95%ДИ: 1,001-1,019, р=0,026) и индекс коморбидности Charlson (ОШ 1,77; 95%ДИ: 1,175-2,667, р=0,006). В последующие 6 мес наблюдения летальность пациентов определялась индексом коморбидности Charlson (ОШ 1,45; 95%ДИ: 1,453-2,711, р<0,0001). Предикторами повторной госпитализации в течение 6 мес. являлись индекс коморбидности Charlson (ОШ 1,19; 95%ДИ: 1,056-1,350, р=0,005), частота обострений ХОБЛ ≥3 раз в год (ОШ 0,39; 95%ДИ: 0,206-0,738, р=0,004) и крайне тяжелое течение ХОБЛ (ОШ 0,73; 95%ДИ: 0,560-0,941, р=0,016).
3.3. Роль нозокомиальной пневмонии и значение биомаркеров инфекции/ воспаления при обострении ХОБЛ.
У 22(11,9%) из 184 пациентов с обострением ХОБЛ диагностирована нозокомиальная пневмония (НП), их характеристика представлена в табл. 10.
Таблица 10. Характеристика пациентов ХОБЛ с НП.
| Параметры | Значения |
| 1 | 2 |
| Мужчины, n (%) | 18 (81,8%) |
| Женщины, n (%) | 4 (18,1%) |
| Средний возраст, лет | 66,0±11,0 |
| ИМТ, кг/м2 | 25,1±7,6 |
| Стаж курения, пачек/лет | 46,0±17,2 |
| Стадии ХОБЛ (n/%) II III IV | 2 (9,1) 12 (54,5) 8 (36,4) |
| 1 | 2 |
| Длительность ХОБЛ, лет | 11,7±4,5 |
| Частота обострений в год | 3,3±0,9 |
| ФЖЕЛ, % | 65,2±15,8 |
| ОФВ1, % | 34,3±11,1 |
| СДЛА, мм рт ст | 43,8±9,7 |
| Оксигенотерапия на дому (n/%) | 5 (22,7) |
| Прием иГКС (n/%) | 16 (72,7) |
| Прием сГКС (n/%) | 4 (18,2) |
| Антибиотики в последние 3 мес, (n/%) | 17 (77,3) |
| Прием ингибиторов протонной помпы, (n/%) | 18 (81,8) |
Большинство пациентов имели по 2-4 сопутствующих фоновых заболевания, среди которых преобладали ишемическая болезнь сердца (72,7%), артериальная гипертензия (86,3%), цереброваскулярная болезнь (68,2%). Индекс коморбидности Charlson составил 7,9±2,5 баллов.
Клиническая характеристика НП у больных ХОБЛ представлена в табл. 11.
Таблица 11. Клиническая картина НП у больных ХОБЛ
| Параметры | Значения |
| Средняя t, ºC | 37,9±0,7 |
| Кашель, балл | 1,3±0,6 |
| Мокрота, балл | 1,6±0,7 |
| Кровохарканье, (n/%) | 2 (9,1%) |
| Боли в грудной клетке, (n/%) | 11 (50,0) |
| Цианоз, (n/%) | 20 (90,9) |
| ЧДД, мин-1 | 30,9±9,7 |
| Одышка по шкале Borg, баллы | 7,9±1,9 |
| SpO2, % | 77,6±10,3 |
| ЧСС, мин-1 | 115,0±19,2 |
| АДС, мм рт.ст. | 130,0±17,5 |
| АДД, мм рт.ст. | 79,1±9,2 |
| АРАСНЕ II, баллы | 20,5±6,0 |
| CPIS, баллы | 9,4±2,1 |
У половины больных наблюдались боли в грудной клетке (50%). НП сопровождалась признаками дыхательной недостаточности, цианозом, одышкой, тахипноэ и тахикардией (табл.11), лейкоцитозом, гипоксемией и гиперкапнией (табл.12).
Таблица 12. Лабораторные показатели у больных ХОБЛ и НП.
| Параметры | Значения |
| Гемоглобин, г/л | 125,2±27,7 |
| Лейкоциты крови, 109/л клеток | 12,1±4,4 |
| Глюкоза крови, ммоль/л | 6,2±3,9 |
| Мочевина, мкмоль/л | 6,5±1,8 |
| pH | 7,38±0,04 |
| РаСО2, мм рт.ст. | 51,4±13,8 |
| РаО2 мм рт.ст. | 47,8±9,9 |
| CRP0, мг/л | 14,5 (12,0-29,3) |
| CRP1, мг/л | 105,5 (83,3-145,8) |
| CRP2, мг/л | 20,5 (10,0-107,8) |
| Nt-proBNP, фмоль/л | 1128,7 (732,7-1356,7) |
| IL-6, пг/мл | 29,3 (9,4-245,1) |
| TNF-α, пг/мл | 6,6 (4,5-8,1) |
CRP0 – уровень CRP в день госпитализации, CRP1 – уровень CRP при развитии НП, CRP2 – уровень CRP в динамике на 7-10 день от начала НП.
Клинико-рентгенологические, лабораторные данные по параметрам шкалы CPIS при оценке наличия НП представлены в табл. 13.
Таблица 13. Характеристика больных по шкале клинической оценки инфекции легких (CPIS) при подозрении НП.
| Параметр | Значение | N (%) |
| Температура, 0С | 36,5- 38,4 | 8 (36,4%) |
| 38,5- 39,0 | 6 (27,2%) | |
| <36,0 или >39,0 | 8 (36,4%) | |
| Лейкоцитоз, 103/ мл | 4-11 | 7 (31,8%) |
| <4 или >11 | 15 (68,2%) | |
| Характер секрета (мокроты или БАЛ) | нет | |
| негнойный | 2 (9,1%) | |
| гнойный | 20 (90,9%) | |
| PaO2/FiO2, мм рт ст | > 240 | 5 (22,7%) |
| < 240 | 17 (77,3%) | |
| Рентгенологические инфильтраты | нет | |
| диффузные (пятнистые) | 15 (68,2%) | |
| локализованные | 7 (31,8%) | |
| Прогрессирование процесса в легких | нет | 13 (59,1%) |
| да | 9 (40,9%) | |
| Культуральное исследование секрета (мокроты или БАЛ) | малое количество патогенов или отсутствие роста | 7 (31,8%) |
| умеренное или значительное количество патогенов | 15 (68,2%) |
Значение шкалы CPIS для всех больных равнялось 9,4±2,1 баллам. У 4 пациентов подсчет баллов шкалы CPIS соответствовал 6, у остальных > 6 баллов. Рентгенологически локализованные инфильтраты в легких отмечались в 31,8% случаях, диффузные, пятнистые инфильтраты – в 68,2% случаях. У 8 (36,4%) пациентов развились осложнения: плеврит – 2 (9,1%), абсцесс – 5 (22,7%), ателектаз – 1 (4,5).
Микробиологическое исследование идентифицировало в значимых концентрациях 16 штаммов возбудителей. Среди выделенных штаммов микроорганизмов лидирующее место занимала P.aeruginosa (5), затем следовали S.aureus (4), S.pneumoniae (4), Acinetobacter spp. (3), реже встречались K.pneumoniae (1). Ассоциации микроорганизмов были представлены P.aeruginosa и Acinetobacter spp. (2), S.pneumoniae и S.aureus (1). У умерших пациентов спектр возбудителей был представлен P.aeruginosa (1), S.aureus (2) и S. pneumoniae (1).
Концентрации сывороточного CRP значимо повышались при развитии НП, по сравнению с исходными значениями, в первые дни госпитализации (105,5 (83,3-145,8) мг/л против 14,5 (12,0-29,3) мг/л; p<0,0001, соответственно) и снижалась в динамике на 7-10 день (105,5 (83,3-145,8) мг/л против 20,5 (10,0-107,8); p<0,001, соответственно) (рис. 3).
Рис. 3. Концентрации сывороточного CRP при развитии НП и в динамике у больных ХОБЛ.
Уровни CRP1 и CRP2 у больных с НП коррелировали со шкалой CPIS (r=0,518; p=0,014 и r=0,440; р=0,040, соответственно), со шкалой APACHE II коррелировали концентрации сывороточных биомаркеров IL-6 и CRP1 (r=0,679; p=0,003 и r=0,656; р=0,003, соответственно). Положительная корреляционная связь отмечалась между баллами шкал APACHE II и CPIS (r=0,504, p=0,017) (табл.14).
Таблица 14. Взаимосвязь маркеров воспаления со значениями шкал CPIS, APACHE II.
| Шкала | APACHE II | CPIS | ||
| показатель | r | p | r | p |
| CRP1, мг/л | 0,341 | 0,121 | 0,518 | 0,014 |
| СRP2, мг/л | 0,656 | 0,001 | 0,440 | 0,040 |
| Nt-pro-BNP, фмоль/л | 0,240 | 0,283 | 0,139 | 0,593 |
| IL-6, пг/мл | 0,679 | 0,003 | 0,157 | 0,549 |
| TNF- α, пг/мл | 0,026 | 0,932 | 0,140 | 0,534 |
| Лейкоциты крови, 109/л клеток | 0,068 | 0,767 | 0,139 | 0,539 |
Проведение респираторной поддержки потребовалось половине (50%) больных ХОБЛ с НП: ИВЛ – у 3 (13,6%), неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) – у 8(36,4%); оксигенотерапию в условиях стационара проводили у 20 (90,9%) больных. Перевод в ОРИТ по поводу НП понадобился 16(72,7%) больным. Средняя продолжительность госпитализации больных ХОБЛ с НП составила 42,6±20,3 дней. Во время госпитализации умерло 6 (27,3%) пациентов. Непосредственной причиной смерти у 5 больных была НП с развитием острой дыхательной недостаточности, у 1 – полиорганная недостаточность. В течение последующих 6 месяцев наблюдения умерло 11 (50,0%) больных ХОБЛ.
Как видно из табл. 15, сравнение уровней биомаркеров воспаления показало достоверное повышение продукции IL-6 у умерших по сравнению с выжившими пациентами (р=0,033). Кроме того, летальный исход при НП у больных ХОБЛ был связан с отрицательной динамикой CRP: уровень CRP2 был значительно выше у умерших по сравнению с выжившими больными (р=0,002).
Таблица 15. Уровни биомаркеров воспаления у выживших и умерших больных НП.
| Показатель | выжившие | умершие | р |
| n=16 | n=6 | ||
| CRP1, мг/л | 105,0 (78,3-143,3) | 120,5 (78,5-183,5) | 0,555 |
| СRP2, мг/л | 13,5 (7,8-24,5) | 122,5 (79,5-187,5) | 0,002 |
| Nt-proBNP, фмоль/л | 1128,7 (716,1-1315,4) | 1225,1 (946-1359-3) | 0,598 |
| IL-6, пг/мл | 23,8 (8,6-47,4) | 289,0 (29,3-500,0) | 0,033 |
| TNF-α, пг/мл | 6,6 (6,6-7,3) | 5,9 (2,5-8,5) | 0,712 |
CRP1 – исходный уровень CRP при НП, CRP2 –уровень CRP при НП в динамике на 7-10 день от начала НП.
3.4. Биомаркеры сердечной дисфункции (Nt-pro-BNP и BNP-fragment) при обострении ХОБЛ.
Уровень Nt-proBNP проанализирован у 80 больных с обострением ХОБЛ. Причинами обострения ХОБЛ были ИНДП (48,8%), пневмония (23,8%), декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ДХСН) (17,5%) и ТЭЛА (5%).
Концентрация Nt-proBNP была повышена у 88,7% больных, В целом его уровень составил 1057,8±555,3 фмоль/мл. При сравнении уровня Nt-proBNP достоверные различия выявлены между группами ИНДП и ТЭЛА (р=0,024) (рис. 4).
Рис. 4. Уровень Nt-proBNP у больных с обострением ХОБЛ.
Положительная бактериальная культура получена у 42(52,5%) пациентов. Концентрации Nt-proBNP при отрицательном и положительном бактериологическом посеве мокроты не различались (1049,7±597,8 фмоль/мл vs 987,8±476,2 фмоль/мл, соответственно, p=0,977)
Анализ корреляционных коэффициентов показал значимую прямую связь Nt-proBNP с показателем СДЛА (r=0,455, p<0,0001), с размерами ПЖ (r=0,359, p=0,004), левого предсердия (r=0,381, p=0,006), конечным диастолическим диаметром (r=0,266, p=0,027). Обратная корреляционная связь Nt-proBNP отмечалась с величиной ФВ ЛЖ (r=0,373, p=0,001) и уровнем РаО2 (r=0,235, p=0,036). Значимой корреляционной связи между концентрациями маркеров воспаления и Nt-proBNP не обнаружено (табл.16).