На правах рукописи

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Сироткин Евгений Александрович Общая характеристика диссертации Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость работы Положения, выносимые на защиту Апробация работы Объем и структура диссертации Материалы и методы исследования Содержание диссертации Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации Список сокращений

Подобный материал:

• Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
• Удк 796/799: 378                                                                           , 770.24kb.
• На правах рукописи, 399.58kb.
• На правах рукописи, 726.26kb.
• На правах рукописи, 1025.8kb.
• На правах рукописи, 321.8kb.
• На правах рукописи, 552.92kb.
• На правах рукописи, 514.74kb.
• На правах рукописи, 670.06kb.
• На правах рукописи, 637.26kb.

На правах рукописи


ШАШИНА

Мария Сергеевна


КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ У ДЕТЕЙ С МУКОВИСЦИДОЗОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СИНЕГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ


14.01.08 - Педиатрия


Автореферат

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Астрахань – 2011


Работа выполнена в

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации


Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Башкина Ольга Александровна


Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор

Ледяев Михаил Яковлевич


доктор медицинских наук, профессор

Сироткин Евгений Александрович


Ведущая организация (предприятие): ГОУ ВПО "Ставропольская

государственная медицинская академия " Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Защита состоится « » ____________________ 2011 г. в _______ часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии,

(414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА.


Автореферат разослан « » ________________ 20 г.


Учёный секретарь

совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Д 208.005.01,

кандидат медицинских наук, доцент Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ


Актуальность темы: С введением в России неонатального скрининга и улучшением ранней диагностики генетически детерминированных болезней существенно повысилась медико-социальная значимость муковисцидоза (МВ), что обусловлено заметной распространенностью (1:4900 новорожденных) (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2008), тяжестью клинических проявлений заболевания, высокой фармакоэкономической стоимостью длительного лечения.

Тяжелое течение МВ во многом связано с наличием хронической персистирующей инфекции, особенно - синегнойной палочки, что ведет к формированию тяжелой гнойно-воспалительной патологии респираторного тракта (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Петрова Н.В., 2004; Hoiby N., Frederiksen B., 2000). Инфекционные осложнения со стороны органов дыхания, вызываемые Ps. aeruginosa, оказывают наибольшее влияние на качество и продолжительность жизни больных с МВ (Амелина Е.Л., Черняк А.В., Черняев А.Л., 2001). Вместе с тем представляет значительные затруднения лечение синегнойной инфекции (СИ) в связи с особыми биологическими свойствами возбудителя, в т.ч. способностью к образованию мукоидных форм с защитной оболочкой, что обуславливает высокую антибиотикорезистентность микроорганизмов.

Современная концепция этиопатогенеза МВ учитывает действие множества инфекционных и генетических факторов, однако до настоящего времени остается недостаточно изученной роль факторов врожденного иммунитета и цитокиновой регуляции в патогенезе заболевания, не определено диагностическое и прогностическое значение отдельных показателей цитокинового спектра и естественной резистентности у детей с МВ и хронической синегнойной инфекцией (ХСИ) (Булгакова Т.В., 2004; Кокаровцева С.Н., 2002; Пухальский А.Л., Шмарина Г.В., Капранов Н.И., 2002).

В то же время уточнение состояния врожденного иммунитета и цитокинового статуса принципиально важно для разработки новых подходов и оптимизации лечения больных МВ с ХСИ, в т.ч. с использованием возможностей иммунокорригирующей терапии.

Несмотря на широкий арсенал антибактериальных, муко- и бронхолитических средств, ферментных и гепатотропных препаратов, применяемых для лечения МВ с ХСИ, иммунокоррекция у данной группы больных пока не входит в утвержденные стандарты терапии. Вместе с тем, применение адресной иммунокоррекции по принципу «двойного удара» может способствовать улучшению распознавания клетками иммунной системы чужеродных антигенов, эффективному киллингу бактерий и, в конечном счете, эрадикации возбудителя (Костинов М.П., 2001; Козлов В.К., 2001). Наиболее перспективным в этом плане большинство исследователей и клиницистов считают использование рекомбинантных цитокинов, в т.ч. интерлейкина-2, обладающего как прямым, так и опосредованным действием в противоинфекционной защите. У больных МВ с ХСИ цитокинсодержащие препараты в комплексе лечения обострения заболевания ранее не использовались.

Разработке и обоснованию целенаправленной иммунокоррекции, а также дополнительным критерием эффективности проводимой терапии больных МВ с ХСИ могло бы послужить динамическое исследование показателей иммунного и иммунорегуляторного статуса.

Цель исследования: Определить клинико-диагностическое и прогностическое значение изменения содержания врожденных факторов защиты и показателей цитокинового спектра у детей с муковисцидозом и хронической синегнойной инфекцией и обосновать необходимость применения иммунокорригирующей терапии.

Задачи исследования:

1. Уточнить клинико-анамнестические особенности муковисцидоза у детей с синегнойной инфекцией с учетом тяжести заболевания и длительности контаминации респираторного тракта синегнойной палочкой.
   
2. Определить диагностическое и прогностическое значение содержания цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-α, ИФН-γ) в сыворотке периферической крови и мокроте у детей с хронической синегнойной инфекцией при муковисцидозе с учетом фазы заболевания и тяжести течения.
   
3. Изучить состояние факторов врожденного иммунитета (уровня лизоцима в секрете ротовой полости и сыворотке крови, бактерицидную активность сыворотки крови, состояние системы комплемента) у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией в зависимости от тяжести заболевания и фазы хронического бронхолегочного процесса.
   
4. Обосновать необходимость применения и оценить клинико-иммунологическую эффективность использования рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексной терапии обострения бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом с хронической инфекцией Ps. aeruginosa.
   

Научная новизна: Впервые в результате проведенного нами комплексного иммунологического обследования с оценкой показателей цитокиновой регуляции уточнено значение иммунных нарушений и изменений естественной резистентности в патогенезе муковисцидоза с хронической синегнойной инфекцией.

Полученные результаты исследования впервые позволили выявить диагностическую и прогностическую значимость определения уровня цитокинов, компонентов системы комплемента, лизоцима, бактерицидной активности сыворотки крови с учетом тяжести заболевания и фазы воспалительного бронхолегочного процесса при хронической синегнойной инфекции у детей с муковисцидозом.

Выявленные иммунологические нарушения дали возможность обосновать целесообразность введения в комплексную терапию рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина), впервые провести оценку эффективности его применения у больных МВ с ХСИ.

Практическая значимость работы: На основании определения характера изменений врожденных факторов защиты и цитокиновой регуляции при хронической синегнойной инфекции у детей с муковисцидозом уточнено влияние иммунорегуляторных нарушений на тяжесть и развитие осложнений муковисцидоза, разработаны показания для проведения иммунокорригирующей терапии рекомбинантным интерлейкином-2, показана клинико-иммунологическая эффективность его использования в комплексе лечения больных МВ с ХСИ, в т.ч. снижение частоты, тяжести и продолжительности рецидивов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние факторов врожденного иммунитета (бактерицидной активности сыворотки крови, С3 и С5а компонентов комплемента, уровня лизоцима в секрете ротовой полости и сыворотке крови) у больных МВ с ХСИ коррелирует с тяжестью и остротой заболевания, отражающими выраженность бронхолегочного процесса.

2. Иммунные и иммунорегуляторные нарушения, в т.ч. экспресии цитокинов в сыворотке крови и мокроте больных МВ с ХСИ, взаимосвязаны с активностью хронического воспалительного процесса в легочной ткани и тяжестью течения заболевания, что имеет диагностическое и прогностическое значение, и обосновывает необходимость иммуномодулирующей терапии.

3. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексной терапии больных МВ с ХСИ снижает активность воспалительного процесса, оказывая выраженное иммуномодулирующее действие, что сопровождается положительной клинико-лабораторной динамикой, заметным улучшением качества жизни больных и снижением экономических затрат на лечение.

Апробация работы: По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, отражающих основные положения диссертации. Результаты исследования апробированы на 86-й научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей г. Астрахани и области по актуальным вопросам медицины (Астрахань, 2009 г.), VIII Астраханской областной научно-практическая конференция «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2009 г.), IХ Национальном Конгрессе по муковисцидозу (Москва, 2009 г.), XVI, XVII Российских Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010 гг.), ХIV Конгрессе педиатров России (Москва, 2010 г.), на ХIV, ХV международных конгрессах по реабилитации и иммунореабилитации (Дубай, 2009 г., Тель-Авив, 2010 г.), на Международной научной конференции «Инновационные технологии в управлении, образовании, промышленности» АСТИНТЕХ – 2010 (Астрахань, 2010 г.).

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 22 рисунка. Список литературы включает 269 работ, из них 131 - отечественных и 138 – зарубежных авторов.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


С целью решения поставленных задач было проведено обследование и анализ медицинской документации 54 больных МВ с высевом Ps. аeruginosa в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст 10,5 лет), с 2007 по 2009 год.

Больные находились на лечении в пульмонологическом отделении Городской детской клинической больницы № 2 (г. Астрахань), отделении медицинской генетики Российской детской клинической больницы (г. Москва), отделении пульмонологии Городской детской клинической больницы № 7 (г. Волгоград).

Оценка клинико-иммунологической эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексе лечения МВ проведена у 10 пациентов.

В качестве контрольной группы были обследованы 20 здоровых детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 12,5 лет).

Уровень лизоцима определяли автоматизированным микрометодом по И.В.Маянской и др. (1995) в секрете ротовой полости и сыворотке крови больных на фотометре ФЭК-М при длине волны 540 нм. Результат выражали в мкг/мл.

Бактерицидную активность сыворотки крови (БАСК) определяли фотонефелометрическим методом по О.В.Смирновой и Т.А.Кузьминой (1966) в модификации О.В.Шепелева (1997) на КФК-2, при длине волны 590 нм, при рассеянном свете. Уровень БАСК выражали в процентах.

Уровни интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, интерферонов (ИФН) ИФН-α, ИФН-γ, компонентов комплемента С3, С5а в образцах сыворотки крови и мокроты определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем ООО «Цитокин» (С.-Петербург). Оптическую плотность образцов измеряли с помощью спектрофотометра при длине волны 450 нм. Уровни цитокинов выражали в пг/мл, уровни компонентов комплемента в нг/мл.

Статистическая обработка цифровых результатов исследования осуществлялась с помощью офисных приложений пакета Microsoft (электронных таблиц Excel). Для оценки статистической значимости различий применялись двухвыборочный t-тест Стьюдента и U-критерий Уилкоксона - Манна - Уитни. Статистически значимыми результаты считались при р<0,05. Для расчета статистической взаимосвязи данных был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена.


СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ


Результаты и их обсуждение


В результате анализа данных 54 больных муковисцидозом с высевом Ps. aeruginosa на первом этапе исследования, было выявлено, что среди обследованных больных преобладала смешанная форма заболевания - 94,4% больных (51 чел.). Значимых гендерных различий нами не выявлено: количество мальчиков и девочек было примерно одинаковым (55,6% и 44,4% больных соответственно). Отмечено, что наиболее малочисленна была группа детей в возрасте 2-6 лет (9 чел.), что связано с тем, что инфицирование синегнойной палочкой происходит не в первые годы жизни ребенка, а впоследствии. Большинство больных МВ с ХСИ было представлено пациентами в возрасте от 7 до 14 лет (34 чел.). Среди детей старшего школьного возраста синегнойная инфекция выявлялась реже (11 чел.), что возможно связано с нарастанием тяжести течения МВ и изменением характера инфицирования биотопов респираторного тракта.

Установлено, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста преобладало среднетяжелое течение заболевания (66,7% и 53,4% случаев соответственно), что возможно связано с относительно небольшим промежутком времени, прошедшем с момента присоединения синегнойной инфекции.

В результате бактериологического исследования (посева) мокроты было выявлено, что среди обследованных больных синегнойная палочка в виде монокультуры встречалась в 90,7% случаев (49 чел.). В 9,3% случаев (5 чел.) в сочетании с Ps. aeruginosa высевался S. aureus. У большинства больных были высеяны оба штамма синегнойной инфекции - 55,6% случаев (30 чел.), у несколько меньшего количества мукоидные штаммы – 25,9% (14 чел.), а немукоидные только у 18,5% больных (10 чел.).

При этом постоянная колонизация респираторного тракта Ps. aeruginosa более 6 месяцев - хроническая синегнойная инфекция - наблюдалась у 49 пациентов (90,7% случ.), первичное инфицирование - только у 5 детей (9,3% случ.).

Длительность контаминации синегнойной палочкой у больных МВ в среднем составила 5,9 лет. Отмечена взаимосвязь длительности контаминации со степенью тяжести: при среднетяжелом течении заболевания она составила 4,5 года, а при тяжелом течении на 2 года больше - 6,5 лет. Можно предположить, что длительная персистенция Ps. aeruginosa в респираторном тракте способствовала утяжелению течения заболевания.

Анализ анамнестических данных показал, что ранние симптомы МВ в подавляющем большинстве случаев проявлялись уже в первые 3 месяца жизни ребенка – 74,0% случаев (40 чел.) и реже во втором полугодии жизни – 20,4% случаев (11 чел.), еще реже после года – 5,6% (3 чел.).

Несмотря на наличие ранних клинических проявлений заболевания и отягощенного семейного анамнеза (мертворождения, смерть детей до 1 года), диагноз больным устанавливался в подавляющем большинстве случаев после года – 85,2% (46 чел.), а в первые три месяца жизни - только в 9,2% случаев (у 5 чел.).

Больные муковисцидозом обследовались в различные периоды заболевания: в период обострения (33 чел. (61,1%)) и в период относительной клинической ремиссии (21 чел. (38,9%)) (госпитализировались с целью обследования и получения профилактического лечения).

При тяжелом течении заболевания в подавляющем большинстве случаев (72,0%) воспалительный процесс в легких обострялся очень часто - от 1 раза в два месяца (5-6 раз в год) до 1 раза в месяц. При среднетяжелом течении обострения наблюдались реже, в основном 1-2/3-4 раза в год – в 84,0% случаев, а при легком течении МВ не более 1-2 раз в год.

В среднем обострения бронхолегочного процесса у детей с ХСИ происходили 3,84 раза в год. В зависимости от применяемых антибиотиков, длительности курса лечения и кратности введения препарата в сутки, стоимость лечения одного обострения МВ ориентировочно составляла 30 450 руб. (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2008). Таким образом, затраты на лечение одного больного в год - примерно 117 000 руб.

Необходимо отметить, что частота обострений у больных с тяжелой формой МВ составляла 5,25 раз в год, таким образом на лечение было затрачено не менее 160 000 руб. Прямые затраты на лечение больных со среднетяжелой и легкой формами МВ были существенно меньше. Так, при среднетяжелом течении заболевания (частота обострений – 2,63 раза в год) было в среднем затрачено 80 000 руб., а при легком течении (частота обострений – 1,5 раз в год) - только 46 000 руб., что свидетельствует о большой фармакоэкономической значимости частоты обострений МВ с ХСИ (Воробьев П.А., 2001; Галин А.Г., 2001).

Важным показателем тяжести течения МВ и качества жизни больного является функция внешнего дыхания. При сравнении средних значений в группах больных с разной степенью тяжести заболевания были выявлены существенные различия в виде умеренно сниженных показателей при тяжелом течении заболевания (ОФВ₁=63,8±19,1%, ФЖЕЛ=67,2±14,2%) и нормальных при среднетяжелом (ОФВ₁=82,4±15,7%, ФЖЕЛ=82,8±14,9%) и легком (ОФВ₁=89,6±8,2%, ФЖЕЛ=90,8±7,8%). В периоде обострения функция внешнего дыхания у больных была резко снижена (ОФВ₁=64,6±16,7%, ФЖЕЛ=69,6±17,1%), по сравнению с состоянием ремиссии (ОФВ₁=89,8±12,7%, ФЖЕЛ=86,6±8,8%).

В ходе нашего исследования было выявлено, что сопутствующие заболевания, осложнения МВ, а так же их сочетание достоверно чаще встречались при тяжелом течении МВ с ХСИ.

Можно предположить, что именно осложнения МВ у больных синегнойной инфекцией во многом определяют тяжесть заболевания, так как они были выявлены практически у всех больных – в 90,7% случаев (в т.ч. со стороны сердечно-сосудистой системы (хроническое легочное сердце, субкомпенсированное) – у 87,1% больных, легочные осложнения (бронхоэктазы, ателектазы, поликистоз легких) – у 35,2% больных), цирроз печени – у 29,6% больных, полипоз носа – у 22,2% больных.

Но и сопутствующая патология играет немаловажную роль, так как присоединяется более чем в половине случаев – в 62,9% (в т.ч. со стороны желудочно-кишечного тракта (патология желчевыводящих путей - 22,1% случаев, хронический гастродуоденит - 18,5% случаев, хронический неактивный гепатит В и С - 3,7% случаев); атопические заболевания (бронхиальная астма - 18,5% случаев, лекарственная аллергия - 11,1% случаев, аллергодерматоз - 1,8% случаев); заболевания ЛОР-органов (вазомоторный ринит, аденоиды, хронический тонзиллит, синусит) в 7,3% случаев, тубинфицированность - 5,5% больных.

При анализе структуры сопутствующей патологии нами было обнаружено отставание в физическом развитии у каждого четвертого ребенка с МВ и ХСИ (25,9% больных), в связи с чем, было проведено исследование массо-ростового индекса (МРИ) больных. Выяснено, что у 59,3% больных МРИ был значительно снижен и составлял 85% и менее, у 35,2% больных этот показатель был в норме (90% и более) и у 5,5% снижен умеренно (85-90%). При тяжелом течении заболевания массо-ростовой индекс был значительно снижен (74,5%), тогда как при среднетяжелом и легком течении сохранялся в пределах нормы (соответственно 92,2% и 90,4%). Таким образом, снижение МРИ у больных МВ с ХСИ является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим об утяжелении течения заболевания, что имеет важное прогностическое значение.

На втором этапе исследования нами было проведено клинико-иммунологическое обследование больных МВ с ХСИ, включающее определение некоторых параметров врожденного иммунитета.

В результате проведенных нами исследований было обнаружено, что у больных МВ с ХСИ при легком течении заболевания бактерицидная активность цельной сыворотки крови (БАСК) находилась в пределах контрольных значений - 24,1% (контрольные значения 25,1%), а затем, с повышением степени тяжести заболевания, повышалась, причем наиболее значительно – у больных со среднетяжелым - 34,1% (р<0,01) и тяжелым течением МВ - 37,1%. Нарастание БАСК по мере повышения тяжести заболевания, возможно, наблюдалось на фоне повышения концентрации лизоцима в сыворотке крови, а так же уровня С3 и С5а компонентов комплемента. Между уровнем БАСК и С3 компонента комплемента обнаружена прямая корреляционная связь средней степени (r=0,33, р<0,05), что подтверждает роль данного компонента комплемента при изменении БАСК в зависимости от степени тяжести МВ.

Анализируя уровень БАСК, в зависимости от фазы бронхолегочного процесса, нами было отмечено, что у больных МВ с ХСИ при легком и среднетяжелом течении заболевания в периоде ремиссии данный показатель находился в пределах контрольных значений (24,1% и 28,5% соответственно). В то же время с нарастанием степени тяжести уровень БАСК в периоде обострения повышался относительно контрольных показателей (р<0,05), что возможно было связано, с одной стороны, с активацией комплемента, а с другой, с накоплением иммуноглобулинов, также являющихся частью системы бактерицидной активности сыворотки крови. При среднетяжелом и тяжелом течении в стадию обострения БАСК составляла 42,2% и 37,1% соответственно.

Отмечено, что у всех больных без бронхоэктазов (38 чел.) БАСК была повышена (32,2%), что в целом отражает сохранную реакцию организма на наличие инфекционно-воспалительного процесса. Вместе с тем, у больных с бронхоэктазами (13 чел.) БАСК оставалась в пределах значений контрольной группы (22,1%). Исходя их этого, наличие отрицательной динамики БАСК у больного без бронхоэктазов после предыдущего повышения ее значений, может являться неблагоприятным диагностическим и прогностическим признаком.

При исследовании уровня лизоцима в ротовой полости были отмечены умеренно низкие значения без достоверных различий при легком (24,2 мкг/мл) и среднетяжелом течении заболевания (24,8 мкг/мл), и существенное понижение данного показателя при тяжелом течении МВ (19,8 мкг/мл) (р<0,05) по сравнению с контрольной группой (37,8 мкг/мл). По данным литературы, снижение уровня лизоцима в секрете ротовой полости связано с высоким уровнем хлоридов в слюне у больных МВ (Власова А.В., 2003; Певницкий Л.А., Пухальский А.Л., Капранов Н.И. и др., 2000; Сироткин Е.А., 1998). Как показали наши исследования, имеется обратная средней силы корреляция между уровнем лизоцима в секрете ротовой полости и длительностью ХСИ (r=-0,38), а также степенью тяжести МВ (r=-0,33). Таким образом, снижение уровня лизоцима в секрете ротовой полости может рассматриваться как дополнительный лабораторный диагностический признак при установлении тяжелой степени тяжести заболевания.

В периоде ремиссии количества лизоцима в секрете ротовой полости у всех пациентов с МВ и ХСИ было несколько выше, чем в периоде обострения, однако не достигало нормативных значений. При этом наибольшее значение этого показателя было отмечено в периоде ремиссии у больных со среднетяжелым течением МВ (30,9 мкг/мл), наименьшее (в 2 раза ниже контрольного уровня) - при обострении тяжелой формы МВ - 17,3 мкг/мл, и здесь же были отмечены наиболее значимые различия между показателями ремиссии и обострения (р<0,05). Такое снижение уровня лизоцима может быть вызвано прежде всего угнетением его синтеза, вследствие повышающегося с утяжелением заболевания воздействия токсинов Ps. аeruginosa на продуцирующие его клетки.

Отмечено также, что при общем снижении уровня лизоцима в секрете ротовой полости у больных МВ с ХСИ, наиболее низкие его значения отмечены у больных с бронхоэктазами (17,3 мкг/мл) по сравнению с пациентами без бронхоэктазов (24,1 мкг/мл). Такие низкие показатели уровня лизоцима у больных с бронхоэктазами являются неблагоприятным признаком в отношении прогноза заболевания, так как свидетельствуют не только о нарушениях в макрофагальном звене иммунитета, но и об общем низком уровне неспецифической резистентности больных МВ с ХСИ.

Нами был проведен анализ уровня лизоцима как в секрете ротовой полости, так и в сыворотке крови больных МВ с ХСИ. Выявлены существенные отличия в виде повышения его концентрации в сыворотке крови с утяжелением хронического бронхолегочного процесса. Так, при легком течении МВ уровень лизоцима в сыворотке в среднем составлял 8,2 мкг/мл, при среднетяжелом – 9,1 мкг/мл, а при тяжелом – 10,1 мкг/мл (в контрольной группе 7,9 мкг/мл).

В периоде ремиссии заметных отличий данного показателя от контрольных значений не выявлено (при легком течении МВ – 8,2 мкг/мл, среднетяжелом – 8,4 мкг/мл, тяжелом – 8,6 мкг/мл). Однако в периоде обострения наблюдалось заметное повышение уровня лизоцима в сыворотке крови у больных со среднетяжелой степенью МВ – до 9,6 мкг/мл, тяжелой – до 10,1 мкг/мл. Такое нарастание его уровня в зависимости от степени тяжести течения МВ и наличия обострения бронхолегочного процесса может быть обусловлено сохранностью компенсаторной реакции организма, в которой лизоцим играет значимую роль при нейтрализации эндотоксинов грамотрицательных бактерий (Чугунова О.В. и др., 2001). Таким образом, можно рассматривать данный показатель как дополнительный лабораторный критерий тяжести и фазы бронхолегочного процесса у больных МВ.

Выраженных различий уровня лизоцима в сыворотке крови в зависимости от наличия легочных осложнений нами не отмечено, однако, при наличии бронхоэктазов у больных МВ с ХСИ данный показатель все же был несколько выше (9,9 мкг/мл), чем у больных без бронхоэктазов (9,2 мкг/мл) и в контрольной группе (7,9 мкг/мл).

Нами выявлено повышение активности С3 компонента комплемента при тяжелой форме МВ – 2,31 нг/мл, при легком и среднетяжелом течении – 1,62 нг/мл и 1,71 нг/мл соответственно (в контрольной группе 1,41 нг/мл), что связано с высокой активностью воспалительного процесса, в котором он играет роль острофазового белка. Можно предположить, что при тяжелой форме заболевания активация комплемента проходила как по классическому, так и по альтернативному пути, так как С3 компонент участвует в обоих этих путях. Так же было выявлено, что при тяжелом течении МВ в ремиссию (3,35 нг/мл) данный показатель был выше, чем в обострение (2,06 нг/мл), что, по всей видимости, означало превалирование расхода С3 компонента комплемента над его синтезом в обострение. Таким образом, общее повышение этого компонента комплемента говорит о том, что воспалительный процесс в легких идет очень активно.

У всех больных не зависимо от наличия бронхоэктазов уровень С3 компонента комплемента был выше контрольных значений, однако у больных без этого осложнения все же был несколько выше, чем с таковым (1,89нг/мл и 1,78нг/мл соответственно).

В то же время С5а компонент комплемента у больных МВ с ХСИ был в 3 раза выше контрольных значений (показатель контрольной группы 43,6нг/мл) и его медиана составляла 146,8нг/мл. Вероятно, столь высокие цифры свидетельствовали не только о выраженной активности этого компонента, но и отражали глубину воспалительного процесса. Таким образом, повышение С5а компонента комплемента можно рассматривать как прогностически неблагоприятный признак выраженного воспалительного процесса в легких больных МВ с ХСИ.

В периоде обострения (среднетяжелая форма - 121,9нг/мл, тяжелая форма – 162,3нг/мл) уровень С5а компонента комплемента был выше, чем в периоде ремиссии (среднетяжелая форма - 104,1нг/мл, тяжелая форма – 118,6нг/мл), что свидетельствует об адекватном иммунном ответе организма больных на повышение титра и активности Ps. aeruginosa в легких.

Кроме того, уровень С5а компонента комплемента значительно повышался при наличии у больных распространенных бронхоэктазов – 168,9 нг/мл, однако при их отсутствии он так же был выше контрольных показателей (131,9 нг/мл) что, по-видимому, было связано с высокой антигенной нагрузкой и длительной персистенцией возбудителя. Вместе с тем известно, что С5а компонент комплемента участвует в формировании мембраноатакующего комплекса, в результате действия которого происходит разрушение клетки (Воробьев А.А., Быков А.С., 2006), что, по-видимому, имеет существенное значение при формировании бронхоэктазов у больных МВ.

Таким образом, наши исследования показали, что у больных МВ с ХСИ имеют место выраженные изменения показателей естественной резистентности как в сыворотке крови, так и на слизистой оболочке. У больных МВ, инфицированных Ps. aeruginosa, уровни БАСК, лизоцима и С3 и С5а компонентов комплемента взаимосвязаны с остротой и тяжестью воспалительного процесса в респираторном тракте, в связи с чем их определение может рассматриваться как маркеры воспаления и служить дополнительными лабораторными критериями фазы и тяжести бронхолегочного процесса, появления осложнений (бронхоэктазов).

У больных МВ с ХСИ выявлены выраженные нарушения местной естественной резистентности в виде снижения уровня лизоцима в секрете ротовой полости, не компенсирующиеся повышением факторов врожденного иммунитета в сыворотке крови, что может способствовать персистированию микроорганизма в дыхательных путях, и, как результат, затяжному или непрерывно-рецидивирующему течению инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

В то же время снижение БАСК и лизоцима в секрете ротовой полости может являться неблагоприятным прогностическим признаком при возникновении бронхоэктазов у больных МВ с ХСИ, что должно сопровождаться проведением дополнительных инструментальных исследований и соответствующих лечебных мероприятий.

Все обнаруженные нами изменения и их значение в патогенезе МВ дают возможность рассматривать факторы врожденного иммунитета как дополнительные лабораторные критерии диагностики тяжести и фазы бронхолегочного процесса.

Для исследования состояния цитокиновой регуляции у больных МВ с ХСИ было проведено определение уровней следующих интерлейкинов: ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, и интерферонов: ИФН-α и ИФН-γ в сыворотке крови и мокроте.

Было выявлено, что при легкой форме МВ в сыворотке крови больных уровни ИЛ-1β (22,2пг/мл), ИЛ-4 (15,4пг/мл), ИЛ-6 (15,6пг/мл), ИЛ-10 (7,3пг/мл) и ИФН-α (7,2пг/мл) не отличались от показателей здоровых детей, а уровни ИЛ-8, ИФН-γ (26,6пг/мл и 73,1пг/мл соответственно), были выше контрольных значений в 1,5 – 2 раза. При среднетяжелом течении заболевания у больных МВ с ХСИ в сыворотке крови ИЛ-4 и ИФН-α сохранялись в пределах показателей контрольной группы (15,4пг/мл, 7,3пг/мл и 7,2пг/мл соответственно), а ИЛ-1β (35,5пг/мл), ИЛ-6 (32,4пг/мл), ИЛ-8 (40,0пг/мл), ИФН-γ (101,6пг/мл) были повышены в 1,5 - 2 раза. В то же время, при тяжелой форме МВ с СИ уровни ИЛ-1β (64,8пг/мл), ИЛ-4 (42,9пг/мл), ИЛ-6 (65,9пг/мл), ИЛ-8 (76,8пг/мл) и ИФН-α (14,8пг/мл) возрастали в 2 – 4 раза. Исключение составил ИФН-γ, уровень которого при тяжелом течении МВ был в 2 раза ниже, чем при среднетяжелом – 65,9пг/мл.

Установлены достоверные различия уровня цитокинов в мокроте больных МВ с ХСИ в зависимости от степени тяжести заболевания (таблица 1). При этом отмечено, что уровень цитокинов в мокроте больных был значительно выше, чем в сыворотке крови: примерно в 10 раз в стадию ремиссии и в 100 раз - в стадию обострения. По нашему мнению, существенно более высокий уровень цитокинов в мокроте, чем в сыворотке крови, свидетельствует о выраженности местного воспалительного процесса.

Выявлено, что уровень ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 в мокроте больных с распространенными бронхоэктазами был значительно выше, чем у больных без бронхоэктазов и составлял 298,7пг/мл, 546,6пг/мл и 1568,9пг/мл соответственно. В связи с этим, значительное повышение цитокинов в мокроте можно считать неблагоприятным диагностическим и прогностическим признаком при формировании бронхоэктазов у больных МВ.

Выявленные нарушения цитокиновой регуляции свидетельствуют о выраженной активации моноцитарно-макрофагального звена иммунитета (повышение титров ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8) и Тh2-лимфоцитов (нарастание ИЛ-4, ИЛ-6) у больных МВ с ХСИ. Отмечено, что при прогрессировании заболевания наблюдается снижение роли ИФН-γ, как регулятора иммунного ответа.


Таблица 1.

Характеристика цитокиновой регуляции у больных МВ с ХСИ в зависимости от фазы бронхолегочного процесса и степени тяжести заболевания (n=51)

Цитокин / (пг/мл)		Легкое течение (n=4)		Среднетяжелое течение (n=22)		Тяжелое течение (n=25)		Контроль-ная группа (n=20)
		обос-трение (n=0)	ремиссия (n=4)	обостре-ние (n=11)	ремис-сия (n=11)	обостре-ние (n=20)	ремис­сия (n=5)
ИЛ-1β	сыв.	-	22,2	39,1*	23,5	71,6**	58,5*	19,5
	мокр.	-	36,4	179,5°	64,8	234,4	178,6
ИЛ-6	сыв.	-	15,4	40,8*°	21,9	93,3**°	46,8*	20,9
	мокр.	-	67,1	243,8°°	103,7	440,6	386,6
ИЛ-8	сыв.	-	26,6	55,9**°	31,3*	84,4**°	50,3**	13,1
	мокр.	-	264,1	733,4°°	465,9	1243,8	968,4
ИФН-γ	сыв.	-	73,1	153,4**°	83,8*	73,4*	63,6	51,1
	мокр.	-	104,6	406,1°	240,7	243,8	189,7
ИЛ-4	сыв.	-	15,4	22,2	16,8	48,9**	38,1**	14,7
	мокр.	-	54,2	137,4°	79,0	219,2	186,6
ИЛ-10	сыв.	-	7,3	10,9	8,6*	5,0*	5,0*	15,3
	мокр.	-	23,9	44,7	30,8	70,5	58,6
ИФН-α	сыв.	-	7,2	8,7	7,5	15,6*	12,9*	7,4

**р<0,01 статистическая значимость различий с контрольными показателями

*р<0,05 статистическая значимость различий с контрольными показателями

°°р<0,01 статистическая значимость различий с показателями во время ремиссии

°р<0,05 статистическая значимость различий с показателями во время ремиссии


С нарастанием степени тяжести происходит увеличение синтеза цитокинов: ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-6, ИЛ-4, ИФН-α как в сыворотке крови, так и в очаге поражения – бронхолегочной системе.

Как показали наши исследования, наиболее значимым оказалось повышение уровней цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8, как наиболее полно отражающих характер, глубину и тяжесть воспалительного процесса при МВ. Известно, что повышение ИЛ-6 является признаком тяжелого течения заболевания, а также может означать возникновение аутоиммунного компонента в воспалении (Никулин Б.А., 2008; Рабсон А., 2006). Высокий уровень ИЛ-8 указывает на разрушение клеточных структур, обеспечивающих прочность бронхиальной стенки, а степень его повышения на высоту активности воспалительного процесса в легких (Капранов Н.И., 2003). Увеличение содержания обоих этих цитокинов в обострение независимо от степени тяжести МВ с ХСИ, а также их повышение при утяжелении заболевания, делает их диагностически значимыми критериями для определения фазы и степени тяжести бронхолегочного процесса.

Высокие концентрации ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 свидетельствуют о наличии бронхоэктазов у больных МВ с ХСИ и, таким образом, предполагают неблагоприятный прогноз дальнейшего течения заболевания.

У всех обследованных детей с MB наблюдается активация как клеточного Th1, так и гуморального Th2 - типов иммунного ответа. У больных с легким и среднетяжелым течением MB более выражена активация реакций клеточного иммунитета, опосредованных Th1- клетками, что проявлялось повышением ИФН-γ. У детей с тяжелым течением MB преобладает гуморальный Th2 - тип иммунного ответа и это проявлялось повышением ИЛ-4.

На основании выявленных нами иммунных и иммунорегуляторных нарушений, мы сочли обоснованным включение в комплексную терапию детей с МВ и ХСИ иммунокорригирующих препаратов, а именно рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина). Препарат разрешен к применению приказом МЗ РФ №249 от 31.08.1995, в педиатрии (у детей с первого дня жизни) – с 06.02.2008 для профилактики и компенсации иммунодефицитных состояний у больных с гнойно-септическим заболеваниями различной этиологии и локализации.

По строгим показаниям в виде обострения бронхолегочного процесса, которое сопровождалось вторичным иммунодефицитным состоянием (относительной и/или абсолютной лимфопенией, нарушением цитокинового звена иммунитета), на третьем этапе исследования нами впервые было проведено лечение 10 больных МВ и ХСИ с включением рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексное лечение МВ. Группу сравнения составили 10 больных МВ соответствующего половозрастного состава, степени тяжести и формы заболевания, получавших только стандартную терапию.

Введение препарата рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) было проведено по следующей схеме: детям до 7 лет внутривенно капельно в дозе 250 тыс.ед., после 7 лет - 500 тыс. ед. в сутки трехкратно с интервалом 72 часа. Учитывая быстроту полураспада молекулы интерлейкина-2 в кровотоке, введение указанного объема проводили со скоростью не более 6 мл/час. Общее время инфузии составило 3-4 часа.

Применение рекомбинантного интерлейкина-2 (рИЛ-2) способствовало улучшению состояния всех больных - улучшение общего состояния и самочувствия у них отмечалось в 2 раза быстрее, чем у больных из группы сравнения. Кроме того, снижение вязкости мокроты и уменьшение аускультативных признаков обострения у основной группы больных также наблюдались в более короткие сроки, чем у группы больных, не получавших рИЛ-2 (3,9 дня и 6,1 дня соответственно).

Отмечено более раннее исчезновение симптомов обострения хронической инфекции, а именно: уменьшение кашля и количества отделяемой мокроты, полное исчезновение влажных хрипов в легких на 3-5 день от начала терапии, а также симптомов интоксикации.

Переносимость препарата у всех детей была хорошей. Побочных аллергических реакций отмечено не было. Кроме того, ни у кого из детей не наблюдалось обострения сопутствующей соматической патологии.

Отмечена болезненность в месте введения препарата у 3 пациентов. У 2-х больных наблюдалась кратковременная гипертермическая реакция с повышением температуры не выше 38⁰ C, что не служило основанием, согласно инструкции о применении препарата, для его отмены.

Применение рИЛ-2 позволило достичь продления периода относительной ремиссии, достоверного (р<0,05) уменьшения частоты обострений с 3,84 до 1,86 в год, что привело к существенному сокращению прямых затрат на лечение.

В зависимости от вида антибиотика, кратности его введения и длительности курса (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2010) стоимость лечения обострений у одного больного в год до проведения курса рИЛ-2 составляла в среднем 117 000 руб. В результате проведенного лечения с включением рИЛ-2 (Ронколейкина) в курс терапии частота обострений уменьшилась в среднем в 2 раза - в результате, так же в 2 раза снизились прямые затраты на лечение, составляющие после иммунокоррекции в среднем 56 000 руб. на одного больного в год.

Наблюдалась положительная микробиологическая динамика, в виде снижения титра синегнойной палочки в легких больных (в среднем с 10⁶ до 10² микробных тел).

После лечения отмечена нормализация уровня факторов врожденного иммунитета, в виде снижения БАСК и уровня лизоцима в сыворотке до контрольных значений (таблица 2).

Так, показатели БАСК через 3 недели после проведенного курса лечения препаратом рИЛ-2 уменьшились с 68,3% до 52,1%, что свидетельствовало о сохраняющейся напряженности факторов неспецифической резистентности у больных с синегнойной инфекцией. Однако через 8 недель после окончания лечения БАСК у больных, получавших рИЛ-2, имела более значимую тенденцию к снижению, и достигла показателей контрольной группы – 30,5%.

Таблица 2.

БАСК и уровень лизоцима сыворотки крови у больных МВ с ХСИ до и после терапии препаратом рИЛ-2 

Сроки проведения исследования	БАСК		Уровень лизоцима сыворотки
	Больные, получавшие рИЛ-2 / (%) (n=10)	Больные, не получавшие рИЛ-2 / (%) (n=10)	Больные, получавшие рИЛ-2 / (мкг/мл) (n=10)	Больные, не получавшие рИЛ-2 / (мкг/мл) (n=10)
До лечения	68,3*	75,4	11,6	10,2
Через 3 недели после лечения	52,1°	58,3	9,1°	8,1
Через 8 недель после лечения	30,5*°°	46,2	8,6**°°	10,8

*p<0,05 статистическая значимость различий с соответствующим показателем в группе, не получавших рИЛ-2

**p<0,001 статистическая значимость различий с соответствующим показателем в группе, не получавших рИЛ-2

°p<0,05 статистическая значимость различий с соответствующим показателем до терапии

°°p<0,01 статистическая значимость различий с соответствующим показателем до терапии

Таблица 3.

Уровень цитокинов сыворотки крови у больных МВ с ХСИ до и после терапии препаратом рИЛ-2

Цитокины	Больные, получавшие рИЛ-2 / (пг/мл) (n=10)		Больные, не получавшие рИЛ-2 / (пг/мл) (n=10)
	до терапии	после терапии	до терапии	после терапии
ИЛ-6	90,3	41,8*°	83,8	57,4°
ИЛ-8	80,1	55,1°	86,1	66,3°°
ИФН-γ	64,8	108,7**°°	63,7	76,6
ИЛ-4	40,6	26,6*°°	46,8	40,8

*p<0,05 статистическая значимость различий с соответствующим показателем в группе, не получавших рИЛ-2

**p<0,001 статистическая значимость различий с соответствующим показателем в группе, не получавших рИЛ-2

°p<0,05 статистическая значимость различий с соответствующим показателем до терапии

°°p<0,01 статистическая значимость различий с соответствующим показателем до терапии

Уровень лизоцима через 3 недели после проведенного курса лечения Ронколейкином снизился, но незначительно – с 11,6 до 9,1мкг/мл. Однако уже через 8 недель после окончания лечения лизоцим сыворотки крови достиг показателей здоровых детей – 8,6мкг/мл.

Кроме того, у больных, получавших в комплексе лечения иммунотерапию рекомбинантным ИЛ-2, отмечено снижение экспрессии ИЛ-6 и ИЛ-8 (таблица 3), что явилось отражением уменьшения остроты и активности бронхолегочного воспалительного процесса. В 2 раза снизился уровень ИЛ-6 в сыворотке крови с 90,3пг/мл до 41,8пг/мл через 3 недели после проведенного курса лечения. Уровень ИЛ-8 снизился с 80,1пг/мл до 55,1пг/мл (так же через 3 недели после проведенного лечения).

Снижение уровня ИЛ-4 с 40,6пг/мл до 26,6пг/мл и повышение уровня ИФН-γ с 64,8пг/мл до 108,7пг/мл (таблица 3) может свидетельствовать о переключении иммунного ответа с гуморального на клеточный тип и изменении соотношения Th1- и Th2-лимфоцитов. Достигнутая динамика показателей иммунитета сопровождалась положительной клинической динамикой, способствовала меньшей частоте обострений, более благоприятному течению заболевания, улучшению качества жизни больных.

Включение предложенной нами схемы лечения иммунокорригирующим препаратом в комплексное лечение больных с МВ и синегнойной инфекцией, по нашему мнению, позволит качественно улучшить лечение такой сложной категории больных, что будет способствовать улучшению прогноза заболевания и заметно улучшит качество жизни пациентов.


ВЫВОДЫ

1. Среди больных МВ с ХСИ респираторного тракта преобладают пациенты со смешанной формой заболевания (94,4% больных), в возрасте 7 – 14 лет (62,9% больных), с высокой частотой обострений хронического бронхолегочного процесса (при тяжелом течении от 1 раза в два месяца до 1 раза в месяц - в 72,2% случаев, при среднетяжелом течении 1-2/3-4 раза в год – в 93,3%), частыми осложнениями со стороны различных органов и систем (90,7% случаев) в т.ч. со стороны сердечно-сосудистой системы (хроническое легочное сердце) - 87,1% больных, органов дыхания (бронхоэктазы, ателектазы и поликистоз легких) - 35,2% больных, желудочно-кишечного тракта (цирроз печени) - 29,6% больных, ЛОР- органов (полипоз носа) - 22,2% больных.
   
2. У детей с МВ и ХСИ достоверное повышение (р<0,05) уровня БАСК, лизоцима сыворотки и С5а компонента комплемента в период обострения МВ обусловлено зависимостью от периода заболевания и может служить дополнительным лабораторным критерием диагностики фазы бронхолегочного процесса. Так же, уровни БАСК, лизоцима, С3 компонента комплемента в сыворотке увеличиваются (р<0,05) по мере нарастания степени тяжести заболевания, что может применяться для ее уточнения.
   
3. Повышение (р<0,05) уровней ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке крови и мокроте больных МВ с ХСИ, свидетельствует об активности воспалительного процесса и может быть маркером степени тяжести и фазы бронхолегочного процесса.
   
4. Гиперпродукция цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 выше пороговых значений в 15 – 120 раз в мокроте больных МВ с ХСИ, а так же снижение уровня лизоцима в секрете ротовой полости, свидетельствует о преобладании местного инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе и является значимым диагностическим и прогностическим признаком наличия или формирования бронхоэктазов.
   
5. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексе со стандартным лечением обострения больных МВ с ХСИ способствует более быстрому достижению клинического улучшения (уменьшению кашля, снижению вязкости и количества отделяемой мокроты, уменьшению аускультативных признаков обострения, полному исчезновению симптомов интоксикации, улучшению общего состояния и самочувствия), снижению титра возбудителя в респираторном тракте, продлению периода относительной ремиссии, уменьшению частоты (р<0,05) и продолжительности обострений хронического бронхолегочного процесса, что в целом приводит к сокращению затрат на лечение. Положительная клиническая и микробиологическая динамика сопровождается нормализацией уровня факторов врожденного иммунитета, снижением уровня цитокинов в периферической крови, что отражает уменьшение воспаления.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. Для оценки тяжести течения и фазы бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией в комплекс обследования рекомендуется включить определение бактерицидной активности сыворотки крови, уровня лизоцима сыворотки крови и С3, С5а компонентов комплемента, а также уровня ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыворотке и мокроте больных.

2. Для ранней диагностики и прогнозирования возникновения бронхоэктазов рекомендуется проводить исследование уровня БАСК и лизоцима в секрете ротовой полости, уровня ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 в мокроте, С5а компонента комплемента в сыворотке крови больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией. Больные муковисцидозом с выявленной гиперпродукцией цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8) в мокроте, высоким уровнем С5а компонента комплемента в сыворотке крови и низкими значениями БАСК и лизоцима в секрете ротовой полости должны рассматриваться в качестве группы риска по формированию бронхоэктазов.

3. С целью уменьшения частоты обострений хронического бронхолегочного процесса и более быстрого достижения клинического улучшения рекомендуется включить рекомбинантный интерлейкин-2 (Ронколейкин) в комплексное лечение муковисцидоза с хронической синегнойной инфекцией в периоде обострения, которое сопровождается относительной и/или абсолютной лимфопенией, нарушением цитокинового звена иммунитета, в возрастных дозировках и курсом согласно аннотации (детям до 7 лет внутривенно капельно в дозе 250 тыс.ед., после 7 лет - 500 тыс. ед. в сутки трехкратно с интервалом 72 часа).


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение лизоцимальной активности сыворотки крови и секрета ротовой полости у детей с муковисцидозом в зависимости от тяжести заболевания / Д.Ф.Сергиенко, М.С.Шашина, О.А.Башкина и др. // Лекарство и здоровье человека: Материалы VIII науч.-практ. конф. - Астрахань, 2009. - С.165-168.
   
2. Изменения уровня ИФН-γ и ИЛ-4 у детей с муковисцидозом при контаминации Ps. aeruginosa / М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина и др. // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2009. - Т.11. - №1. - С.123.
   
3. Состояние факторов неспецифической резистентности у детей с муковисцидозом / Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина, Н.А.Белопасова, Н.Б.Касимова, М.С.Шашина // Астраханский медицинский журнал. - 2009. - №4. - С. 9-13.
   
4. Состояние факторов неспецифической резистентности у детей с муковисцидозом при контаминации Burkholderia cepacia / Д.Ф.Сергиенко, М.С.Шашина, Н.А.Белопасова и др. // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2009. - Т.11. - №1. - С.123.
   
5. Частота бактериально-воспалительных инфекций внелегочной локализации у больных МВ с хронической синегнойной инфекцией / М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина и др. // Международный журнал по иммунореабилитации.- 2010. - Т. 12.- №2.– С.213.
   
6. Частота встречаемости МВ в Астраханской области / Д.Ф. Сергиенко, О.А.Башкина, Н.А.Белопасова, М.С.Шашина // Муковисцидоз у детей и взрослых: Материалы IX национального конгресса по муковисцидозу. - Москва, 2009. - С.72.
   
7. Шашина, М.С. Возрастные особенности естественной резистентности у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией / М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Человек и лекарство: Материалы ХVI Российского национального конгресса. - Москва, 2009. - С.306.
   
8. Шашина, М.С. Клинико-анамнестические особенности заболевания у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией / Д.Ф.Сергиенко, М.С.Шашина, О.А.Башкина // Человек и лекарство: Материалы ХVI Российского национального конгресса. - Москва, 2009. - С.248-249.
   
9. Шашина, М.С. Легочные и внелегочные осложнения у детей с муковисцидозом при хронической синегнойной инфекции / М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы ХIV конгресса педиатров России c международным участием. - Москва, 2010. - С.921.
   
10. Шашина, М.С. Особенности заболеваний органов дыхания у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией / М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Труды Астраханской Государственной Медицинской Академии.- 2009.- Т.40. - С. 143.
    
11. Шашина, М.С. Оценка состояния гуморальных факторов врожденного иммунитета у детей с муковисцидозом при контаминации P. aeruginosa / М.С.Шашина // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2010. - №2. - С.380-381.
    
12. Шашина, М.С. Показатели гуморальных факторов врожденного иммунитета у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией / М.С.Шашина, О.А.Башкина, Д.Ф.Сергиенко // Лекарство и здоровье человека: Материалы VIII науч.-практ. конф. - Астрахань, 2009. - С.202-204.
    
13. Шашина, М.С. Сопутствующие заболевания у детей с муковисцидозом при хронической синегнойной инфекции / М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Человек и лекарство: Материалы ХVII Российского национального конгресса. - Москва, 2010.- С.480-481.
    
14. Шашина, М.С. Состояние неспецифических факторов защиты у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией / М.С.Шашина, Д.Ф.Сергиенко, О.А.Башкина // Человек и лекарство: Материалы ХVI Российского национального конгресса.- Москва, 2009. - С.306.
    

Список сокращений


БАСК - бактерицидная активность сыворотки крови

ИЛ – интерлейкин

ИФН – интерферон

МВ – муковисцидоз

мкл - микролитр

МРИ - массо-ростовой индекс

нг/мл – нанограмм на миллилитр

нм - нанометр

ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за 1сек.

пг/мл – пикограмм на миллилитр

рИЛ-2 - рекомбинантный интерлейкин-2

СИ – синегнойная инфекция

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ХСИ – хроническая синегнойная инфекция

p – статистическая значимость различий

Ps. - Pseudomonas

r – коэффициент корреляции

S. – Staphylococcus

Th - Т-хелперы


ШАШИНА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА


КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ У ДЕТЕЙ С МУКОВИСЦИДОЗОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СИНЕГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ


14.01.08 - Педиатрия


Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Подписано в печать 07.04.2011

Тираж 100 экз. Заказ №


Издательство ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России

414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121