Я. П. Сольский эндокринная гинекология

Вид материала

Задача

Содержание Тактика ведения пациенток с синдромом хронических тазовых болей должна быть результатом систематизированного взаимодействия врач Синдром хронических тазовых болей

Подобный материал:

• «Гинекология», 66.62kb.
• Рабочая учебная программа дисциплины акушерство и гинекология, детская гинекология, 749.47kb.
• История развития гинекологии, 42.5kb.
• Примерная программа наименование дисциплины «акушерство и гинекология» Рекомендуется, 499.66kb.
• Гинекология детей и подростков клиническая лекция асс. Кудина, 128.9kb.
• Программа курса «Акушерство, гинекология и биотехника размножения животных», 86.79kb.
• Реферат по биологии. Тема: «Эндокринная система», 295.02kb.
• Рабочая учебная программа По интернатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология, 510.03kb.
• Рабочая учебная программа По ординатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология, 539.88kb.
• Темы рефератов к экзамену по предмету «Физическая культура», 23.19kb.

Глава 6. Синдром хронических тазовых болей 107



Рисунок 1. "Порочный круг" нейроэндокринных нарушений при синдроме хронических тазовых болей (разработано на основании Rapkin A.J., 1990; Yen S.S.C. et al., 1999)

Кроме того, состояние хронического стресса, спровоцированного болью, при­водит к дисфункции системы гипоталамус-гипофиз-яичники и гормональным на­рушениям, которые, в свою очередь, обусловливают соответствующие психопа­тологические нарушения (депрессия, астения и др.)? сопровождающиеся дальнейшей активацией ноцицептивной системы (Yen S.S.C. et al., 1999).

Постоянная стимуляция активности коркового слоя надпочечников на фоне хронической боли довольно часто становится причиной последующего истощения коры надпочечников с развитием преждевременной адренопаузы и, как резуль­тат, — углубления как психопатологических, так и нейроэндокринных нарушений.

Кроме центральных механизмов, важное значение в патогенезе возникновения хронического болевого синдрома уделяется застойным явлениям в малом тазу. R.W. Beard et al. (1984) при помощи флюороскопической венографии доказали,

108 Эндокринная гинекология

что у женщин с постоянной тупой ноющей болью внизу живота наблюдаются процессы, подобные таковым в сосудах головы при мигрени. Нарушение крово­обращения в органах малого таза, обусловленное как гипертонусом сосудов, так и вазодилатацией, вызывает гипоксию тканей, накопление альгогенных веществ и, соответственно, раздражение ноцицепторов (Slocumb J.C., 1990). Возможно именно таким механизмом воздействия застойных явлений в малом тазу на ЦНС можно объяснить данные R.W. Beard et al. (1984), которые у 60% женщин с веноз­ным застоем крови в органах малого таза отмечали выраженные эмоциональные нарушения.

Причиной синдрома хронических тазовых болей, по мнению некоторых авто­ров (Visaria S.D., Davis J.D., 2002), может быть также тромбоз вен таза и яични­ковых вен, который обусловлен не только варикозом, но и первичной гиперкоа­гуляцией (например, при врожденных мутациях факторов свертывания).

В генезе возникновения болевого синдрома значительная роль принадлежит также нарушениям обмена простагландинов, увеличение содержания которых приводит к спастическим сокращениям мышц матки и, соответственно, к ишемии и схваткообразным болям (Савицкий Г.А. и соавт., 2000).

Доказано также, что чувствительность миометрия к простагландинам возрас­тает на фоне гестагенной недостаточности (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Серов В.Н. и соавт., 1995). При нормальной лютеиновой активности яичников во II фа­зе менструального цикла миометрий практически не чувствителен к простаглан­динам, тогда как в условиях дефицита прогестерона чувствительность миометрия к ним возрастает обратно пропорционально уровню прогестерона, то есть прояв­ления, характерные для локальной гиперпростагландинемии (спазм, боль и др.) при гестагенной недостаточности, отмечаются даже при условии нормального со­держания простагландинов.

Таким образом, руководствуясь вышеизложенными механизмами развития хронической тазовой боли, при формировании медикаментозных комплексов для ее лечения важным является использование анальгетиков, ингибиторов синтеза простагландинов и прогестагенов.

Тактика ведения пациенток с синдромом хронических тазовых болей должна быть результатом систематизированного взаимодействия врачей различных специальностей (рис. 2).

При этом следует руководствоваться теми же принципами и алгоритмом, ко­торые рекомендованы при ведении пациенток с альгодисменореей, прежде всего исключив органическую природу патологии с использованием дифференциально-диагностических критериев, представленных в таблице 1.

При выборе прогестагена для восстановления гестагенной недостаточности следует использовать препараты, в ходе метаболизма которых не образуется пре-гнанолон, блокирующий ГАМК-рецепторы, — это, прежде всего, дидрогестерон (дуфастон) или натуральный прогестерон как в инъекциях, гелях, так и в микро-низированной форме при условии отсутствия нарушений метаболизма прогесте­рона в организме женщины.

Глава 6. Синдром хронических тазовых болей 109

Таблица 1

Схема дифференциальной диагностики между синдромом хронических тазовых болей ("боль-болезнь") и тазовыми болями органического происхождения ("боль-симптом")

(Савицкий Г.А. и соавт., 2000)

Синдром хронических тазовых болей	Тазовые боли органического происхождения
Постоянные боли внизу живота и в пояснице, чаще всего тупые, тянущего характера, без абсолютно четкой локализации, иногда со "жгучим" компонентом	Острые боли внизу живота и в пояснице с четкой локализацией различной продолжительности и силы 1
Боли иррадиируют в прямую кишку, верхнюю половину влагалища, внутреннюю поверхность бедер, брюшную полость, в грудную клетку и шею (слева)	Боли иррадиируют в паховые области, бедра, реже в область прямой кишки, почти никогда в верхние отделы живота, грудную клетку и шею
Регулярное развитие провоцируемых болевых кризов — разлитых абдоминальных болей	Картина усиления болей, как правило, связана с обострением основного гинекологического заболевания
Диспареуния наблюдается практически у всех больных	Сравнительно частое развитие диспареунии при резко выраженных органических поражениях гениталий
При пальпации верхнего подчревного сплетения больная разгибается, расслабляет мышцы передней брюшной стенки, покачивает головой в стороны и стремится "уйти" от пальпирующей руки в сторону (симптом Савицкого +++)	При пальпации верхнего подчревного сплетения больная сгибается, напрягает мышцы передней брюшной стенки, часто рукой пытается оттолкнуть руку врача (симптом Савицкого -)
При обострении экстрагенитальных алгических синдромов тазовые боли усиливаются	При обострении экстрагенитальных алгических синдромов тазовые боли ослабевают
Выраженные нервно-психические нарушения, проявляющиеся тревожно-депрессивными, ипохондрическими и прочими синдромами, выраженной астенизацией	Тревожно-депрессивные синдромы и тяжелая астенизация наблюдаются только при "запущенных", нерационально леченных гинекологических заболеваниях
Различные варианты тяжело текущих вегетопатий выявляются практически у всех больных	Различные варианты вегетопатий выявляются у сравнительно значительного количества больных с тяжелой гинекологической патологией
Зоны гипералгезии и гипертермии на передней брюшной стенке, пояснице и крестце много шире, чем обычная локализация отраженных болей от гениталий (зоны Геда)	Зоны гипералгезии на передней брюшной стенке и пояснице соответствуют зонам Геда, связанным с внутренними гениталиями
1 Большинство физиотерапевтических процедур вызывает обострение тазовых болей	Рациональное использование физиотерапии оказывает значительный лечебный эффект
Данные рутинного гинекологического обследования (осмотр, пальпация и т.д.) не позволяют врачу уверенно связывать хронические тазовые боли с выявленной патологией; очень часто при обычном исследовании "явная" гинекологическая патология не выявляется, и он "вынужден" связывать алгическую реакцию больной на осмотр с "воспалением половых органов"	При рутинном гинекологическом исследовании врач 1 уверенно выявляет патологический процесс, который можно нозологически связать с хронической тазовой болью