Система реабилитации детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного остеосинтеза 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей больных аллергическим ринитом, 264.09kb.
- Восстановительное лечение больных затяжной пневмонией с использованием природного нафталана, 299.26kb.
- Восстановительное лечение детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных, 535.09kb.
- Оценка и коррекция функциональных нарушений у детей раннего возраста в зависимости, 319.48kb.
- Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального, 219.34kb.
- Структурно-резонансная электромагнитотерапия и жидкие синбиотики в восстановительном, 348.4kb.
- Комплексная оценка эффективности патогенетической и восстановительной терапии больных, 611.78kb.
- Комплексное лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника 14. 01. 15 Травматология, 254.7kb.
- Лечебная физкультура при артроскопических стабилизирующих операциях на коленном суставе, 291.03kb.
- Шуляковский владимир владимировыич, 511.31kb.
Таблица 2. Характеристика состояния здоровья ребенка
| Характеристика признака | Балл | Количество больных в % | Средневзвешенное значение | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| Оценка общего состояние здоровья на момент обследования. | |||||
| Отличное | 5 | 0 | 19,2 | 0 | 0,96 |
| Очень хорошее | 4 | 4,3 | 61,4 | 0,17 | 2,46 |
| Хорошее | 3 | 53,8 | 3,4 | 1,61 | 0,1 |
| Плохое | 2 | 30,1 | 0 | 0,6 | 0 |
| Очень плохое | 1 | 11,8 | 0 | 0,12 | 0 |
| | | 100 | 100 | 2,5 | 3,52 |
| Оценка общего состояние здоровья ребенка после лечения. | |||||
| Стало гораздо лучше | 5 | | 60,2 | | 3,01 |
| Стало несколько лучше | 4 | | 38,7 | | 1,55 |
| Без изменений | 3 | | 1,1 | | 0,03 |
| cтало хуже | 2 | | 0 | | 0 |
| Стало гораздо хуже | 1 | | 0 | | 0 |
| | | | 100 | | 4,59 |
р<0,05 p<0,05
Из представленных данных следует, что в результате лечения общее состояние улучшилось. У всех детей в результате лечения состояние оценивалось, как хорошее и отличное 80,6 %, против 4,3 % при поступлении. У 41,9 %, поступивших больных в результате травмы или посттравматического последствия, состояние оценивалось как плохое или очень плохое. Прирост средневзвешенной оценки составил 1,02. При повторном обследовании оценивали динамику состояния в результате лечения. В результате лечения 1,1 % больных не отметили изменение состояния, у остальных отмечалась положительная динамика, ухудшения общего состояния не отмечено ни у кого.
Таблица 3. Двигательная активность ребенка
| Характеристика признака | Балл | Количество больных в % | Средневзвешенное значение | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| Участие в уличных играх со сверстниками. | |||||
| Также как до травмы (неограниченно) | 5 | 0 | 46,6 | 0 | 2,33 |
| С небольшими ограничениями | 4 | 32,3 | 35,3 | 1,29 | 1,31 |
| Немного трудно, быстрая утомляемость | 3 | 22,5 | 13,6 | 0,68 | 0,41 |
| Возможно, но очень трудно | 2 | 15,1 | 4,5 | 0,3 | 0,09 |
| Невозможно | 0 | 30,1 | 0 | 0 | 0 |
| | | 100 | 100 | 2,27 | 4,14 |
| Занятия на уроках физкультуры, в спортивных секциях | |||||
| Также как до травмы (неограниченно) | 5 | 0 | 72 | 0 | 3,6 |
| С небольшими ограничениями | 4 | 39,2 | 28 | 1,57 | 1,12 |
| Немного трудно, быстрая утомляемость | 3 | 30,8 | 0 | 0,92 | 0 |
| Возможно, но очень трудно | 2 | 3,4 | 0 | 0,07 | 0 |
| Невозможно | 0 | 27,6 | 0 | 0 | 0 |
| | | 100 | 100 | 2,56 | 4,72 |
р<0,05 p<0,02
Почти все дети 81,9 % практически в полном объеме восстановили возможность участия в уличных играх со сверстниками. В 18,1 % случаях пациенты имели возможность игры, против 37,6 % детей, поступивших в клинику на оперативное лечение с посттравматическими последствиями. В результате острой травмы утратили возможность общения со сверстниками посредством игры 30,1 %, а также занятиями спортом 27,6 % детей. В результате проведенного лечения полностью восстановили занятия спортом 72 %, а также с небольшими ограничениями 28 % детей, против 39,2 % поступивших на хирургическую коррекцию. Большие ограничения, которые после травмы заставили отказаться от занятий спортом, и были госпитализированы, отмечены в 34,2 % случаев. Прирост средневзвешенной оценки составил 1,87 и 2,16 соответственно.
Таблица 4. Необходимость дополнительной помощи
| Характеристика признака | Балл | Количество больных в % | Средневзвешенное значение | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| Необходимость использования посторонней помощи. | |||||
| Помощь не требуется | 5 | 32,3 | 61,3 | 1,52 | 3,07 |
| Помощь требуется редко | 4 | 28 | 35,3 | 1,12 | 1,41 |
| Необходимость помощи возникает ближе к вечеру | 3 | 11,8 | 3,4 | 0,35 | 0,1 |
| Необходимость посторонней помощи возникает часто | 2 | 20,4 | 0 | 0,41 | 0 |
| Помощь требуется постоянно | 0 | 6,5 | 0 | 0 | 0 |
| | | 100 | 100 | 3,4 | 4,58 |
| Необходимость использования дополнительных средств фиксации. | |||||
| Дополнительные средства фиксации не используются | 5 | 71 | 92,2 | 3,55 | 4,61 |
| Используются редко при занятиях спортом или при других значительных нагрузках | 4 | 1 | 3,4 | 0,04 | 0,14 |
| Необходимость использования возникает ближе к вечеру | 3 | 0 | 2,2 | 0 | 0,06 |
| Необходимость в фиксирующих средствах возникает часто | 2 | 0 | 2,2 | 0 | 0,06 |
| Постоянное использование средств фиксации, ортезов и др. | 0 | 28 | 0 | 0 | 0 |
| | | 100 | 100 | 3,59 | 4,87 |
| Необходимость использования средств дополнительной опоры. | |||||
| Необходимости использования средств дополнительной опоры нет | 5 | 77,6 | 94,4 | 3,88 | 4,72 |
| Необходимость возникает редко при длительных или значительных нагрузках | 4 | 0 | 3,4 | 0 | 0,14 |
| Необходимость возникает ближе к вечеру | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Необходимость использования средств опоры возникает часто | 2 | 4,7 | 2,2 | 0,09 | 0,06 |
| Необходимость использования средств дополнительной опоры возникает постоянно | 0 | 17,7 | 0 | 0 | 0 |
| | | 100 | 100 | 3,97 | 4,92 |
р<0,05 p<0,01
Число больных, которым не требовалась дополнительная помощь после проведенного лечения, возросло с 32,3 % до 61,3 %, средств фиксации с 71 % до 92,2 %, средств опоры с 77,6 % до 94,4 % детей. Постоянно нуждались в помощи 6,5 % пациентов, средствах фиксации – 28 % и средствах опоры 17,7 %. После оперативных вмешательств и реабилитации необходимость в дополнительной помощи не отметил ни один ребенок, значимость посторонней помощи и средств дополнительной опоры и фиксации в функциональном состоянии поврежденной конечности существенно уменьшилась. Прирост средневзвешенной оценки составил 1,18, 1,28 и 0,95 соответственно.
Для выбора наиболее эффективного лечения исходили из многообразия патологических изменений в каждом конкретном случае, отчетливо представляя причину и механизм развития того или иного нарушения. Однако, при оценке имеющегося функционального дефекта и от того, насколько возможно восстановление до нормы или необходима лишь компенсация утраченной двигательной функции, определялось общее направление и цель комплекса восстановительных мероприятий. Исходя из этого, вся система лечебных мероприятий строилась для достижения полной или частичной реабилитации ребенка, а в некоторых случаях максимально возможной компенсации нарушенного функционального дефекта. Решение вопросов, возникших в процессе реабилитации ребенка, подразделяли на ряд последовательных этапов. На каждом этапе формулировали специальные задачи, предназначенные для восстановления какого-либо элемента двигательной функции.
Необходимо подчеркнуть, что последовательное выполнение этих основных задач определило успех реабилитационных действий:
- восстановление амплитуды движений в суставах;
- нормализация тонуса, силы и выносливости пораженных мышц и мышечных групп;
- восстановление координации движений;
Нами разработаны индивидуальные программы реабилитации в зависимости от локализации, характера и вида повреждения, далее представлена их общая схема построения. При использовании метода чрескостного остеосинтеза в лечении переломов костей конечностей и их последствий, мы сочли целесообразным выделить следующие периоды восстановительной терапии:
Период предоперационной подготовки;
- Ранний послеоперационный период;
- Период воздействия на костные фрагменты;
- Период стабилизации в аппарате чрескостного остеосинтеза;
- Восстановительный период.
Для каждого периода лечения ставились цель, определялись задачи и соответствующие средства.
В случае посттравматических последствий, мы выделили период предоперационной подготовки или дооперационный период. Необходимо отметить, что больные в этом случае госпитализируются в плановом порядке через достаточно длительный промежуток времени после травмы. В зависимости от локализации, возраста ребенка, сроков до предстоящего оперативного вмешательства проводилась функциональная терапия, направленная на подготовку, как самого ребенка, так и пораженной конечности к хирургической коррекции. В показанных случаях использовали ортезирование и функциональные средства. При поражении нижних конечностей ребенок превентивно обучался пользоваться дополнительными средствами опоры.
Предоперационную подготовку проводили в амбулаторных условиях с целью подготовки, как самого ребенка, так и пораженной конечности к хирургической коррекции, в сроки от 1 до 5 месяцев.
Основными задачи этого периода явились:
- Подготовка всех органов и систем к предстоящей операции;
- Улучшение трофики конечности, укрепление мышц.
Выбор функциональных средств реабилитации зависел от возраста пациента и предстоящего оперативного вмешательства. Основными средствами на этом этапе реабилитации явились:
- занятия лечебной гимнастики по 20-30 минут, 3-4 раза в день. Активные свободные движения в суставах поврежденной конечности, направленные на увеличение силы и тонуса мышц. При недостаточности мышечной силы динамические упражнения на первом этапе выполняли в облегченных условиях.
- процедуры массажа, как общего, так и поврежденной конечности, 10-15 процедур, ежедневно;
- гидрокинезотерапия, механотерапия, трудотерапия и физиотерапия не были противопоказаны, однако, использование их в этом периоде было целесообразно не во всех случаях.
После хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде целью реабилитационных мероприятий были: профилактика возможных осложнений, поддержание общего мышечного тонуса, создание оптимальных условий для заживления послеоперационной раны.
Задачи комплекса восстановительных мероприятий в этом периоде:
- Купирование болевого синдрома и отека;
- Активизация общего и местного кровотока;
- Сохранение подвижности в суставах, свободных от иммобилизации (смежных с оперированным суставом или поврежденным сегментом конечности);
Основными средствами функциональной терапии в раннем послеоперационном периоде явились:
- занятия лечебной физической культуры по 15-20 минут, 3-4 раза в день: пассивные, а затем активно-пассивные движения в смежных суставах с амплитудой движений до границы боли и в медленном темпе с паузами для расслабления повторение 10-15 раз; дозированные изометрические мышечные сокращения в оперированной конечности по 2-3 секунды, назначаемые для улучшения кровообращения в напрягаемых мышцах; упражнения на расслабление такой же интенсивности; постуральные упражнения до 5 минут в конце занятия;
- магнитотерапия – индукция 15-40 мТл, время воздействия 8-15 мин, частота 350-150 Гц при болевом и 50-20 Гц при отечном синдромах;
- перевод ребенка в вертикальное положение, при оперативном лечении на нижней конечности обучение ходьбе с дополнительными средствами опоры.
В период воздействия на костные фрагменты, который начинался с 5 – 10 дня после операции, основной целью реабилитационного процесса явилось улучшение подвижности в смежных суставах.
Задачами, решаемыми в этом периоде, стали:
- Поддержание достаточной в функциональном отношении амплитуды движений в суставах заинтересованной конечности;
- Поддержание силы и тонуса мышц оперированной конечности.
Основными средствами функциональной терапии на этом этапе программы реабилитации явились:
- лечебная гимнастика 20-30 минут, 3-4 раза в день. Производили активно-пассивные упражнения с самопомощью и с помощью методиста ЛФК с амплитудой движений до границы боли и в медленном темпе с паузами для расслабления повторение 15-20 раз. Затем приступали к более отягощенным упражнениям – активно-пассивным упражнениям в облегченных условиях, с полной амплитудой движений 20-30 раз, темп средний. В последующем по мере восстановления силы мышц ребенок приступал к активным упражнениям. Проводили упражнения на расслабление, дозированные изометрические сокращения по 5-7 сек., постуральные упражнения по завершению занятия 5-10 минут
После завершения проведения манипуляций с костными фрагментами, начинался период стабилизации, продолжающийся до формирования полноценной костной мозоли. Целью этого периода явилось расширение двигательного режима, продолжение проведения мер по улучшению подвижности в смежных суставах.
Задачи этого периода были:
- Достижение максимального (в пределах допустимого аппаратом внешней фиксации) объема движений в смежных суставах;
- Нормализация мышечного тонуса оперированной конечности;
- При поражении нижних конечностей – осуществление постепенной нагрузки на конечность, используя дополнительные средства опоры, с последующим отказом от них.
Для решения задач этого периода использовали следующие средства функциональной терапии:
- лечебная гимнастика по 20-30 минут 3-4 раза в день индивидуально и в группах, проводили активные динамические упражнения до границ допустимого аппаратом внешней фиксации, темп средний и высокий, дозированные изометрические сокращения по 5-7 сек., упражнения на расслабление, постуральные упражнения;
- магнитотерапия – индукция 15-40 мТл, время воздействия 8-15 мин, частота 350-150 Гц при болевом и 50-20 Гц при отечном синдромах;
- процедуры массажа смежных сегментов конечности, 10-15 процедур, ежедневно;
- при необходимости проводили механотерапию и гидрокинезотерапию.
Целью восстановительного периода (после демонтажа аппарата внешней фиксации) было восстановление или компенсация функции оперированной конечности.
Задачи этого периода:
- Восстановление полной амплитуды пассивных и активных движений в суставах;
- Укрепление ослабленных мышц и тренировка выносливости;
- Восстановление привычного двигательного стереотипа или формирование новых двигательных навыков (при сохраняющемся функциональном дефекте).
В этом периоде использовали практически все средства реабилитации в зависимости от степени выраженности функциональных изменений.
Следует отметить, что залогом успешного выполнения любой программы функционального лечения было выполнение основных дидактических принципов: раннее начало, адекватность воздействия, регулярность, длительность, постепенное увеличение интенсивности воздействия, контроль над правильностью исполнения.
Сроки восстановления функции оперированной конечности вариабельны и зависели от причины, по поводу которой произведено хирургическое вмешательство, как правило, составляли не более 1 года.
Анализ эффективности разработанных программ функционального лечения при переломах костей конечностей и их последствий производился с использованием клинических и инструментальных методов в ближайшем и отдаленном (более 2 лет) периоде у 93 детей за период 2006-2008 г. представлен в таблице 5. Достоверность анализа результатов обследования до и после комплексного лечения, подтверждена проведением корреляционного анализа по Р критерию достоверности сравниваемых групп. У больных с поражением верхней конечности он составил р<0,05, нижней – р<0,02.