Система реабилитации детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного остеосинтеза 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Вид материала

Содержание

Научная новизна
Практическая значимость
Основные положения, выносимые на защиту
Апробация работы
Внедрение в клиническую практику.
Объем и структура диссертации.
Материалы и методы исследования
Содержание работы
Таблица 1. Распределение больных по локализации в зависимости от вида повреждения
Итоговая оценка функционального состояния конечности – интегральный показатель

Подобный материал:

1 2 3 4

Научная новизна

При повреждениях конечностей у детей составлен диагностический алгоритм, включающий сбор анамнеза, жалоб, проведение анкетирования, клинического и инструментального обследования, проведение функционального тестирования, на основании которых выявлены анатомо-функциональные нарушения в пораженной конечности, ставили диагноз, определяли тактику хирургического лечения и реабилитации.

Разработана комплексная система лечения детей с повреждениями длинных костей конечностей и их последствиями. Оптимизирована тактика оперативного лечения данного контингента больных, усовершенствованы методы чрескостного остеосинтеза путем рационального выбора видов аппаратов внешней фиксации и схем их компановок в зависимости от локализации, характера повреждения, возраста поступивших пациентов, а также разработаны показания для их наложения.

На основании сравнительного анализа результатов лечения детей с открытыми, оскольчатыми переломами, сочетанной и множественной травмой, а также при укорочениях, деформациях, ложных суставах и дефектах костей конечностей, контрактурах и анкилозах суставов показано, что использование метода чрескостного остеосинтеза имеет преимущества перед другими способами и является оптимальным.

Разработана и внедрена система комплексной оценки функционального состояния поврежденной конечности при переломах и их последствиях у детей.

Предложены программы реабилитации детей при переломах костей конечностей и их последствиях, оперированных методом чрескостного остеосинтеза, в которых учтены возрастные особенности пациента, результаты оценки функционального состояния поврежденной конечности, локализацию и характер травмы.

Практическая значимость

Разработанный диагностический алгоритм, включает традиционные методы обследования и по показаниям дополняющийся лучевыми и функциональными исследованиями, позволил достоверно выявить анатомо-функциональные нарушения пораженной конечности, и провести мониторинг процесса лечения детей методом чрескостного остеосинтеза.

Созданная комплексная система лечения детей с переломами длинных костей конечностей и их последствиями с использованием метода чрескостного остеосинтеза позволила достоверно улучшить анатомо-функциональные результаты, уменьшив число послеоперационных осложнений с 4,2 % до 3,7 % и на 10,3 % сократив время лечения. Предложен дифференцированный подход и показания для использования различных аппаратов внешней фиксации с учетом локализации и характера повреждения.

Предложенный алгоритм хирургического лечения детей с повреждениями костей конечностей позволил обоснованно применять метод чрескостного остеосинтеза у пациентов с открытыми, оскольчатыми переломами, сочетанной и множественной травмой, а также при укорочениях, деформациях, ложных суставах и дефектах костей конечностей, контрактурах и анкилозах суставов.

Выделены группы детей с повреждениями конечностей, у которых в процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза, отмечены нарушения функции опорно-двигательного аппарата, что требует повышенного внимания и проведения индивидуальной реабилитации. В зависимости от локализации и характера повреждений конечностей, сформированы индивидуальные программы реабилитации детей, позволяющие добиться восстановления или компенсации утраченной в результате травмы функции.

Комплексная оценка функционального состояния поврежденной конечности при переломах и их последствиях у детей, позволяет дать ей унифицированную характеристику в момент осмотра, объективно контролировать и корректировать процесс реабилитации, определить эффективность лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

Комплексная система лечения детей с переломами костей конечностей и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза обеспечила восстановление нарушенных анатомических соотношений и функции конечности, что говорит о ее высокой эффективности, и позволила уменьшить число послеоперационных осложнений с 4,2 % до 3,7 % и на 10,3 % сократить время лечения.
Разработанная система оценки функциональных нарушений при повреждениях конечностей у детей, позволила верифицировать функциональный статус до и в процессе лечения, определить эффективность и корректировать проводимые реабилитационные мероприятия, а также оценить конечный результат.

Апробация работы: Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены в научных докладах: на международной научно-практической конференции. Астана, 30.10.2003г.; на Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республиканской детской клинической больницы «Аксай». Алматы, 22.10.2004 г.; на VI Международной научной конференции студентов и молодых ученных. Москва, РГМУ, 20.04.2007 г.; на VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции. Бишкек, 06-07.05.2007 г.; на VIII Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. Алматы, 11-12.05.2007 г.; на Республиканской научно-практической конференции с международным участием. Ташкент, 24-26.05.2007г.; на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием. Екатеринбург, 19-21.09.2007 г.; на Республиканской научно-практической конференции с международным участием. Актобе, 12.10.-14.10.2007 г.; на VIII съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь. Минск, 16-17.10.2008 г.; на VII Российском конгрессе. Москва 21-23.10.2008 г.; на 766 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области. Москва, 27.11.2008 г.

Публикации. По теме проведенных исследований опубликовано 49 работ в материалах конференций, съездов, сборниках научных трудов, в том числе 8, в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Внедрение в клиническую практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ НДХиТ, загородного стационара для восстановительного лечения ДГБ № 19 им. Т.С. Зацепина, РДКБ «Аксай» Республики Казахстан, г. Алматы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 296 страницах машинописного текста, имеет введение, обзор литературы, 6 глав собственных наблюдений, заключение, выводы и библиографический указатель. Список литературы включает 318 источников, из которых 97 принадлежит зарубежным авторам. Текст иллюстрирован 112 рисунками и 31 таблицей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная работа основана на результатах обследования и лечения 694 детей (755 истории болезни) с переломами костей конечностей и их последствиями, из которых 61 поступил в клинику повторно. Исследование производили на базе отделений детской травматологии (заведующий отделением, д.м.н., профессор Меркулов В.Н.) и реабилитации (заведующий отделением, д.м.н., профессор Цыкунов М.Б) ФГУ ЦИТО имени Н.Н. Приорова за период с 1980 по 2008 годы и Республиканской детской клинической больницы «Аксай» Республики Казахстан с 1990 по 2007 годы. Всем детям проводили оперативное лечение с использованием аппаратов внешней фиксации различных модификаций. Возраст больных при поступлении от 2,5 до 18 лет, мальчиков было 393, девочек – 301. изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения 139 детей, поступивших с переломами костей конечностей и 555 пациентов с посттравматическими последствиями. Применены следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, термографический, артроскопический, подографический, денситометрический и статистический. Результаты лечения оценивались по предложенной комплексной оценке функциональных нарушений при повреждениях конечностей и их последствиях у детей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами проанализированы результаты лечения переломов костей конечностей и их последствий методом чрескостного остеосинтеза 694 больных, за период 1980 – 2008 гг., из них мальчиков было 393 (56,6 %), девочек – 301 (43,4 %). В возрастном аспекте среди поступивших до 7 лет – 52 (7,5 %) детей, 7-12 лет – 293 (42,2 %) пациентов, старше 12 лет – 349 (50,3 %) подростков. Распределение детей по полу, возрасту, виду и локализации повреждения представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по локализации в зависимости от вида повреждения

Повреждение	Плечо	Предплечье	Бедро	Голень	Всего:
Перелом	15 2 %	37 4,9 %	34 4,5 %	53 7 %	139 18,4 %
Деформация	9 1,2 %	104 13,8 %	35 4,6 %	33 4,4 %	181 24 %
Деформация и укорочение	-	-	43 5,7 %	42 5,6 %	85 11,3 %
Укорочение	9 1,2 %	-	45 5,9 %	76 10,1 %	130 17,2 %
Ложные суставы	16 2,1 %	17 2,3 %	17 2,3 %	56 7,3 %	106 14 %
Дефекты	-	11 1,4 %	-	18 2,4 %	29 3,8 %
Контрактуры и анкилозы суставов	Локтевой 27 – 3,6 %	Луче запястный 19 – 2,5 %	Коленный 27 – 3,6 %	Голено стопный 12 – 1,6 %	85 11,3 %
Итого:	76 10,1 %	188 24,9 %	201 26,6 %	290 38,4 %	755 100%

Среди всех повреждений, открытые переломы костей конечностей, а также множественная, сочетанная и полиструктурная травма, которым производился остеосинтез аппаратами внешней фиксации, составили 72 случая, из них мальчиков было 53 (73,6 %), девочек – 19 (26,4 %). Основную группу составляли подростки – 44 (61,7 %), 28 детей (38,9 %) получили данный вид травмы в возрасте от 7 до 12 лет. По локализации 74,5 % больных поступили в клинику с повреждениями нижних конечностей.

Группой сравнения служило 29 детей с подобной патологией, которым по ряду причин произведено наложение скелетного вытяжения или погружной металлоостеосинтез.

В остром периоде на первое место выдвигалось проведение реанимационных мероприятий. В последующем проводили хирургическую обработку, с одномоментным (по возможности) восстановлением всех поврежденных структур, включая остеосинтез костных отломков, что также являлось противошоковым мероприятием.

Результаты лечения у больных с данным видом повреждения были разные. При проведении лечения методом чрескостного остеосинтеза результаты были следующие: 38 (71,7 %) ребенка в пределах компенсации функционального статуса, 15 (28,3 %) – субкомпенсации. В группе сравнения результаты были такие: 19 (65,5 %) – компенсация, 8 (27,6 %) – субкомпенсация, 2 (6,9 %) – декомпенсация функции. Кроме того, количество послеоперационных осложнений при проведении лечения методом чрескостного остеосинтеза составило до 3,7 %, другими методами – 4,3 %, и сократить время лечения на 4,5 %. Достоверность анализа результатов лечения в сравниваемых группах составила р<0,05. Это подтверждает положение о том, что наиболее оптимальным было оперативное вмешательство методом чрескостного остеосинтеза. Который позволяет добиться стабильной фиксации костных отломков, проведение всех видов хирургических обработок мягких тканей и кожных пластик. В дальнейшем, при необходимости, после выведения больного из тяжелого состояния, наружными конструкциями производили устранение остаточных смешений костных отломков.

Количество пострадавших с закрытыми переломами составило 67, из них мальчиков было 45 (67,2 %), девочек – 22 (32,8 %). Детей до 7 лет было 9 (13,5 %), 7-12 лет – 21 (31,3 %) пациента и старше 12 лет – 37 (55,2 %) подростка. Основными показаниями к оперативному лечению детей с закрытыми переломами костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза являлись оскольчатые переломы, а также неудачи других методов лечения.

При оскольчатых переломах, в случаях, когда линия перелома проходила через ростковую зону или близко к ней, оперативное лечение 20 детей проводили по предложенной нами методике (заявка на изобретение № 2008104078). Доступ к фрагментам плечевой кости проводили из 2 разрезов по внутренней и наружной поверхности локтевого сустава. Локтевой нерв выдели и блокировали с целью его ревизии. Производили репозицию перелома, анатомически сопоставляли фрагменты плечевой кости и временно фиксировали ограниченным количеством перекрестных спиц в зависимости от количества отломков. Аппарат Илизарова накладывали закрыто, без фиксации локтевого сустава. При стабильном стоянии фрагментов после наложения аппарата Илизарова производили удаление временно проведенных спиц. Однако, при наличии более 4 фрагментов, во избежание нарушения стабильности, удаление спиц производили через 2 – 3 недели после операции.

Проведенная оценка лечения детей, позволила нам получить следующие результаты: компенсация функционального состояния определялась у 16 детей (интегральный показатель 4,3 ± 0,27), состояние субкомпенсации в 4 случаях (интегральный показатель 3,6 ± 0,41), состояния декомпенсации не наблюдалась (р<0,02). Полученные результаты лечения свидетельствуют о преимуществах предложенного метода лечения.

При неудачах других методов лечения переломов длинных костей 47 детям было произведено наложение аппаратов внешней фиксации. В анамнезе всем детям производилась 2-х кратная попытка закрытой репозиции, в дальнейшем 19 пациентов находились на скелетном вытяжении, а 13 подросткам произведено оперативное вмешательство с использованием погружного металлоостеосинтеза, однако проводимые мероприятия не привели к успеху. Анализируя данные ошибки, мы пришли к заключению, что в этих случаях имело место нарушение технологии металлоостеосинтеза или произошло вторичное смещение отломков связанное с неадекватной фиксации отломков.

У всех пациентов данной группы до поступления в клинику отмечены неудовлетворительные результаты лечения. В результате использования метода чрескостного остеосинтеза было восстановлено анатомо-функциональное состояние поврежденной конечности у всех детей этой группы при неудачах других способов лечения переломов костей конечностей, что свидетельствует о его преимуществе.

Несмотря на наличие современных подходов к лечению переломов костей конечностей у детей и подростков количество последствий травмы остается на довольно высоком уровне. В лечение последствий травмы имеются аспекты неоспоримого преимущества метода чрескостного остеосинтеза – при проведении лечения посттравматических укорочений, а также сложно-осевых деформаций, сочетающихся с укорочением. При лечении ложных суставов и дефектов костей он являлся методом выбора, сочетающимся с применением дополнительной костной пластики. Кроме того, использование шарнирных аппаратов позволило применять этот метод для разработки объема движений при контрактурах и анкилозах суставов.

С 1980 по 2008 годы выполнено 616 оперативных вмешательства методом чрескостного остеосинтеза 555 детям с посттравматическими последствиями, из них мальчиков было 293 (52,8 %), девочек – 262 (47,2 %). Причем 61 (9,9 %) ребенок поступил в клинику повторно, что было связано с разными причинами, например, при поражении зон роста, развивающееся со временем укорочение требовало повторного удлинение сегмента конечности. Поражение плеча отмечено в 9,9 % (61) случаев, предплечья – 24,5 % (151), бедра – 27,1 % (168), и голени в 38,5 % (237).

Посттравматические деформации, укорочения конечностей и их сочетание встречаются довольно часто в детском возрасте. По нашим данным, с вышеуказанными последствиями травмы оперирован 396 (64,3 %) ребенок, из них 37 (6,0 %) детей поступили повторно. Эти осложнения меньше, чем другие нарушают функции организма и в большей степени воспринимались как косметический дефект – это чаще относилось к верхней конечности. Поражение нижних конечностей в большинстве случаев приводило к нарушению опорной и локомоторной функции, что отражается на общем развитии костей и суставов.

В группе больных с деформациями, укорочениями конечностей и их сочетанием у 271 (68,4 %) ребенка причиной развития патологии было поражение зоны роста на разном протяжении, которое в большинстве случаев не зависело от тяжести первоначального травматического воздействия и метода лечения.

Другой причиной возникновения посттравматических деформаций и их сочетаний с укорочением, являются ошибки при лечении диафизарных переломов. Эта группа из 125 (31,6 %) детей после исправления вышеуказанных последствий и проведения реабилитации в прогностическом плане являлась наиболее благоприятной.

Устранение деформаций конечностей проводили двумя методами: одномоментной корригирующей остеотомией с последующим остеосинтезом аппаратом внешней фиксации 73 (18,4 %) детям и постепенной коррекцией методом чрескостного остеосинтеза у 108 (27,3 %) пациентов. Кроме того, 85 (21,5 %) больным помимо коррекции деформации проводили устранение укорочения конечности от 2 до 8 см.

У 130 (32,8 %) детей в зависимости от величины укорочения, локализации первичного повреждения, возраста ребенка применены различные методики и разные виды компоновки аппаратов чрескостного остеосинтеза. Так при больших укорочениях конечности в 37 случаях применяли билокальный метод.

В случае заранее известных факторов риска, для профилактики замедления оссификации нами проводилась превентивная поднадкостничная костная пластика вокруг зоны остеотомии тонкими продольно расщепленными костными имплантами по типу частокола с добавлением фрагментированной костной ткани. При проведении удлинения на участке кости с спрогнозированным замедленным костеобразованием, дистракцию начинали на 7 – 10 сутки после операции и тогда изначально темп был скорригирован в меньшую сторону до 0,5 – 0,75 мм./сут., разделенным на 2 – 3 приема. Данная комбинированная костная пластика при проведении ее в показанных случаях позволила получить оссификацию регенератов в среднестатистические ожидаемые сроки.

Посттравматические ложные суставы и дефекты костей являются одними из самых серьезных и тяжелых последствий травмированной конечности. Данная группа больных сформирована из 135 пациентов, перенесших тяжелые травмы, у которых, несмотря на проводимое лечение, а в некоторых случаях, когда речь шла о жизни ребенка, лечение переломов производили в отстроченном порядке, что не привело к сращению костных отломков. В других случаях, были допущены ошибки и осложнения в процессе лечения, которые приводили к возникновению у 106 (78,5%) детей посттравматических ложных суставов и в 29 (21,5 %) случаях дефектов костей.

В зависимости от формы и локализации ложного сустава нами использована различная тактика лечения 106 детей данной группы:

Закрытое наложение компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации. Показаниями к проведению данного метода в 55 случаях служило наличие гипертрофического или нормотрофического ложного сустава при отсутствии или небольшом (до 1,0 см.) укорочении сегмента конечности.
Билокальный метод. У 10 детей наличие гипертрофического или нормотрофического ложного сустава с вторичным укорочением сегмента конечности до 3,0 см. стало показанием к использованию этого метода.
Открытая репозиция по месту ложного сустава с экономной резекцией костных отломков в сочетании с костной ауто- и аллопластикой, и последующей фиксацией в аппарате внешней фиксации. Явилось показанием у 41 ребенка, у которых было несколько попыток оперативного лечения ложного сустава, а также гипотрофические и атрофические ложные суставы. В 17 случаях первым этапом проводилась коррекция анатомических соотношений в близлежащих суставах (низведение головки малоберцовой кости, коррекция косорукости) с выявлением истинного дефекта кости.

Для сравнения результатов лечения ложных суставов, была взята контрольная группа из 52 детей с аналогичным поражением конечностей, которым не производилось наложение аппаратов внешней фиксации.

Сращение ложного сустава было получено во всех случаях, кроме того, восстановление функциональных возможностей конечности было также произведено. Однако, общий срок лечения потребовавшийся на консолидацию ложного сустава и реабилитацию в двух сравниваемых группах был разный. При лечении методом чрескостного остеосинтеза общий срок лечения составил 129 ± 24 дня, при лечении ложных суставов используя другие способы 144 ± 26 дней. То есть при применении чрескостного остеосинтеза общий срок лечения меньше на 10,4 %. Достоверность анализа результатов лечения в сравниваемых группах составила р<0,05. Это подтверждает положение о том, что наиболее оптимальным было оперативное вмешательство методом чрескостного остеосинтеза.

Лечение посттравматических дефектов костей у 29 детей было трудоемким и многоэтапным. Это было связано с тем, что так называемые дефекты длинных костей, как правило, полиструктурные повреждения.

До замещения дефекта кости первым этапом восстанавливали полноценность кожных покровов, путем проведения различных видов кожной пластики с целью нормализации процессов микроциркуляции в зоне повреждения, что положительно влияло на процессы репарации других поврежденных структур этого сегмента конечности.

Следующим этапом лечения было восстановление целостности костных структур, которое проводили с использованием аппаратов внешней фиксации следующим образом:

с использованием различных видов костной пластики у 11 пациентов;
билокальное или полилокальное восстановление целостности костных структур по Илизарову у 11 детей;
формирование одноосного сегмента конечности произведено у 7 детей.

Заключительным этапом проводили последовательное восстановление всех остальных поврежденных структур – сухожилий, нервов, коррекция нейрогенных деформаций, нивелирование длины конечностей, проведение операций, направленных на восстановление функции суставов.

Результаты лечения у больных с дефектами костей были следующие: компенсация функционального состояния определялась у 10 детей (интегральный показатель 4,2 ± 0,19), состояние субкомпенсации в 19 случаях (интегральный показатель 3,4 ± 0,37), состояния декомпенсации не наблюдалась (р<0,05). Полученные результаты лечения свидетельствуют, что в большинстве случаев было возможно лишь компенсация утраченной двигательной функции. Это объясняется тяжестью первоначальной травмы и полиструктурностью повреждения.

Наличие ограничения движений в суставе, которое не поддавалось коррекции при консервативном лечении в течение 6 – 12 месяцев, формирование костно-фиброзных анкилозов и резкой тугоподвижности с большими анатомическими изменениями суставных поверхностей у 85 детей и подростков служило показанием для проведения оперативного лечения с использованием шарнирных аппаратов.

Лечение этой группы больных заключалось в проведении моделирующей артропластики сустава с восстановлением полного объема пассивных движений. Активные движения в суставе проводили в условиях шарнирного аппарата в течение 2 месяцев до достижения оптимальной силы и тонуса мышц, что позволило добиться в большинстве случаев восстановления функции конечности. Такая тактика лечения позволила нам получить следующие функциональные результаты: компенсация функции в 67,9 % случаев (интегральный показатель 4,4 ± 0,27), субкомпенсация 32,1 % (интегральный показатель 3,6 ± 0,43), декомпенсации функции конечности не выявлено (р<0,05).

Основной задачей лечения детей с переломами костей конечностей и их последствиями является восстановление или компенсация их функционального состояния и повышение качества жизни больного. Сложный и разноплановый контингент этих пациентов заставил искать новые пути унификации оценки функционального состояния конечности. Для определения эффективности разработанных нами комплексных программ функционального лечения при переломах костей конечностей и их последствий у детей и подростков были изучены ближайшие (на этапах реабилитации до 1 года) и отдаленные результаты (в сроках 2 года и более).

Анализ производили на основании предложенной нами системы оценки функционального состояния конечностей при повреждении и их последствий у детей и подростков.

Разрабатывая систему оценки, мы придерживались следующих условий: равномерность шкалы бальной оценки; единообразие исчисления показателей; каждая из характеристик состояния конечности и сустава должна была иметь несколько оцениваемых признаков; каждый признак должен был иметь несколько градаций и оценивался относительно здоровой контралатеральной конечности. Это позволило нам добиться высокой чувствительности при определении функционального состояния, так как даже при ошибочном определении одного из признаков, правильная оценка других нивелировало общую ошибку.

Оцениваемые признаки индексировали в зависимости от функционального состояния, присваивая каждому из них, определенное значение в баллах от 0 до 5:

5 баллов – отсутствие патологических изменений;

4 балла – небольшие изменения, незначительно влияющие на общий функциональный статус;
3 балла – умеренно выраженные изменения, ограничивающие функцию конечности;
2 балла – выраженные изменения, резко ограничивающие функцию конечности;
1 балл – выраженные изменения, при наличии минимально сохраненной функциональной возможности;
0 баллов – патологические изменения, приводящие к полному отсутствию функции конечности.

Итоговая оценка функционального состояния конечности – интегральный показатель, или средний балл (частное от деления общей суммы баллов на число учтенных признаков), получаемый по результатам на момент обследования. Однако, учитывая модульный характер системы, часть признаков, описывающих функциональный статус ребенка, использовались непостоянно. Вследствие этого средний балл исчислялся исходя из числа использованных признаков.

В соответствии от полученных результатов обследования по величине интегрального показателя, мы выделили 3 группы детей, которые соответствовали трем степеням компенсации функции заинтересованной конечности:

более 4 баллов – компенсированная;
3-4 балла – субкомпенсированная;
менее 3 баллов – декомпенсированная.

Система оценки имеет модульный характер, на основании которой нами оценивались следующие параметры:

качество жизни;
жалобы;
субъективная оценка функциональных возможностей конечности;
выполнение специальных двигательных заданий;
объективная оценка функции конечности;
оценка функциональной независимости пациента.

Полные данные приведены в диссертации, здесь мы представляем анализ качества жизни, который определяли по трем основным показателям: состояние здоровья ребенка, возможность участия в играх со сверстниками и занятие спортом, а также необходимость использования дополнительной помощи.

Blog

Содержание

Научная новизна