К. В. Виноградов > М. П. Лимаренко > В. М. Соколов
| Вид материала | Диплом |
- В. В. Виноградов об основных типах фразеологических единиц в русском языке, 424.21kb.
- В. В. Виноградов вопрос об историческом словаре русского литературного языка XVIII-XX, 283.61kb.
- Характеры Василия Шукшина / В. Ф. Горн. Барнаул : Алт кн изд-во, 1981. 248 с. Каплина,, 32.72kb.
- Учитель Виноградов Вячеслав Владимирович Учитель моу ладожская оош виноградов Вячеслав, 40.25kb.
- А. Ю. Виноградов. Азбука бухгалтерского учета, 199.62kb.
- Э н. Соколов В. Д. Лектор: проф., д э. н. Соколов В. Д. Количество лекций 34 часа Семинар, 72.48kb.
- Переводчик Владимир Соколов Японские квайданы рассказ, 1261.83kb.
- А. В. Соколов, И. О. Щербакова, 234.64kb.
- Правила для употребления штыка в бою. Спб., 1861 Соколов. Начертание правил фехтовального, 217.02kb.
- Диакон Владимир соколов демократия и религия, 296.88kb.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
до практичного заняття:
Гострі лейкози у дітей.
- Актуальність теми: У структурі захворюваності пухлинами дітей лейкози займають провідне місце: близько 1/3 від загального числа. Клінічна картина захворювання, що характеризується поліморфізмом, ускладнює діагностику захворювання. Знання різноманітних «масок», за допомогою яких дебютує гострий лейкоз, дозволяє вчасно почати інтенсивні програми лікування й домогтися тривалої ремісії. Знання основних закономірностей пухлинної прогресії лейкозів подає коштовну інформацію лікареві й допомагає орієнтуватися в особливостях перебігу хвороби в кожної дитини, що поліпшує якість терапії. Тому вивчення цієї теми є необхідним для практичної роботи лікаря сімейної практики.
- Загальна мета: уміти діагностувати й призначати адекватну терапію, визначати план диспансерного спостереження хворого з гострим лейкозом.
| Конкретні цілі | Цілі вихідного рівня | |
| Уміти: | ||
| 1. На підставі скарг і об'єктивних даних уміти виділити головні симптоми, що характеризують гострий лейкоз. | | 1. Збирати й оцінювати скарги, анамнез, проводити обстеження дітей з гематологічною патологією - кафедра пропедевтики дитячих хвороб, факультетської й госпітальної педіатрії. |
| 2. Скласти індивідуальний план діагностичного обстеження, інтерпретувати й оцінити результати обстеження. | | 2. Оцінювати результати додаткового обстеження гематологічного хворого (лабораторного, інструменттального) – кафедра факультетської й госпітальної педіатрії. |
| 3 Використовуючи диференціально- діагностичний алгоритм, інтерпретувати й оцінити результати обстеження. | | 3. Знати сучасні програми лікування хворих з онкологічною патологією - кафедра факультетської й госпітальної педіатрії. |
| 4. Призначити лікування й розробити план диспансерного спостереження хворого з гострим лейкозом. | | |
Для визначення вихідного рівня знань, Вам необхідно вирішити наступні завдання:
Завдання вихідного рівня.
Завдання 1.
Дівчинка 6 років хвора протягом 2-х тижнів, коли з'явилися блідість, слабкість, підвищення температури до 38, біль в ногах, рідкі носові кровотечі. При огляді бліда, геморагії на шкірі п′ятнисто-петехиального характеру, лімфатичні вузли у всіх групах збільшені до 1,5-2 см, щільні, безболісні. Печінка +4 см, селезінка +5 см. Аналіз крові: Нв - 62 г/л, Ер - 2,0 Т/л, Тр - 7 :1000, Ле - 47 Г/л, бласти - 58, сегм - 10, лімф. - 26, м - 6, ШЗЕ - 64 мм/годину.
Ваш попередній діагноз?
А. Залізодефіцитна анемія.
В. Гемолітична анемія.
С. Гострий лейкоз.
Д. Хронічний лейкоз.
Е. Тромбоцитопенична пурпура.
Завдання 2.
Дитина 7 років протягом 3-х місяців 4 рази перенесла ангіну, рефрактерну до антибіотикотерапії, що двічі носила некротичний характер. При обстеженні в периферичній крові були виявлені зміни, характерні для лейкозу.
Яка форма лейкозу дітей реєструється найчастіше?
А. Гострий міелобласний.
В. Гострий лімфобласний.
С. Хронічний мієлоїдний.
Д. Гострий монобласний.
Е. Гострий еритробласний.
Завдання 3.
У дитини 8 років скарги на підвищену стомлюваність, погіршення зору й слуху, утруднене жування, сухість слизової оболонки порожнини рота. При огляді шкірні покриви бліді, обличчя одутле, у привушній області пальпується припухлість по обидва боки, безболісна, м'якої консистенції. Лімфатичні вузли збільшені у всіх групах до 2-х см, щільні, безболісні. Температура тіла в межах норми. Яке захворювання можна припустити до дослідження аналізу крові?
А. Гострий лейкоз, симптом Мікуліча.
В. Лімфогрануломатоз.
С. Лімфосаркома.
Д. Регіонарний лімфаденіт.
Е. Епідемічний паротит.
Завдання 4.
Дівчинка 14 років протягом 3 років одержує терапію цитозаром і доксарубіцином із приводу гострого лімфобластного лейкозу. З'явилися задишка, тахікардія, глухість серцевих тонів, набряки на ногах, зниження фракції викиду до 45%. Про яке ускладнення можна думати?
А. Міокардит.
Б. Антрациклінова кардіопатія.
В. Метаболічна кардіопатія.
М. Гострий гломерулонефрит.
Д. Ревмокардит.
Еталони відповідей: Завдання 1 - C, завдання 2 – В.
Інші завдання, виконані самостійно, будуть перевірені викладачем.
Інформацію, необхідну для заповнення базисних знань, можна знайти в наступних літературних джерелах:
Інформаційні джерела вихідного рівня.
- Б.Я.Рєзник, А.В.Зубаренко «Практична гематологія дитячого віку». Здоров'я. Київ. 1989р.
- Графи логічної структури «Гострі лейкози в дітей», «Сучасні методи хіміотерапії гострих лейкозів».
- Лекції кафедри.
- Алгоритм диференціальної діагностики гострого лейкозу, інфекційного мононуклеозу, лімфаденіту.
Якщо Ви засвоїли інформацію вихідного рівня, то необхідно перейти до змісту навчання.
Зміст навчання.
Теоретичні питання до практичного заняття.
- Етіологія й патогенез гострих лейкозів.
- Класифікація гострих лейкозів.
- Морфологічна, цитохімічна, імунологічна характеристика бластных кліток.
- Варіанти клінічного плину початкового періоду гострого лейкозу.
- Клініка розгорнутого періоду гострого лейкозу.
- Сучасні програми терапії гострого лейкозу.
- Диспансерне спостереження хворих з гострим лейкозом.
Теоретичні питання до семінару.
- Основні закономірності пухлинної прогресії лейкозів.
- Поняття про передлейкозі.
- Основні групи цитостатичних препаратів, механізми їхньої дії.
- Ускладнення, викликані хіміотерапією.
- Можливості прогностичної оцінки плину гострого лімфобластного лейкозу в дітей.
Інформаційні джерела.
Основні джерела:
1. Дурнов Л.А. Онкологія дитячого віку. / Курськ, 1999.
2. В.Лавкович, И.Кржеминьска-Лавкович «Гематологія дитячого віку». Варшава. 1984р.
3. Алексєєв Н.А. «Гематологія дитячого віку» / С-Пб. - 1998.
4. Педіатрія. Під ред. Дж. Грефа. Пер з англ. - М.: Практика, 1997р.
Орієнтовна основа діяльності.
Засвоївши інформацію й вище перераховані питання, вирішите завдання. Правильність рішення перевірте, зіставивши з еталонами відповідей.
Система цільових навчальних завдань.
Завдання 1.
У дитини 9 років скарги на болі в руках, ногах, слабкість, періодично підвищення температури до субфебрильних цифр без катаральних явищ. При огляді блідий, лімфовузли пальпуються у всіх групах, до 1 см у діаметрі, щільні, безболісні. Визначається болісність у довгих трубчастих костях, обмеження рухливості в колінних суглобах, зовні суглоби не змінені. Печінка +3 см, селезінка +4 см. Аналіз крові: Нв - 52 г/л, Ер - 2,0 Т/л, Тр - 6 :1000, Ле - 36 Г/л, бласти - 48, сегм - 20, лімф. - 27, м - 5, ШЗЕ - 54 мм/годину.
Назвіть головний діагностичний критерій по даним гемограми.
А. Лейкоцитоз.
В. Лейкопенія.
С. Тромбоцитопенія.
Д. Підвищена ШЗЕ.
Е. Поява бластних форм кліток.
Завдання 2.
Дитина 8 років з гострим лімфобластним лейкозом перебуває в стадії кістково-мозкової ремісії у фазі підтримуючої терапії. Як часто йому необхідно проводити дослідження загального аналізу крові й тромбоцитів?
А. 1 раз у тиждень
В. 1 раз на місяць.
С. 1 раз в 3 місяці.
Д. 1 раз в 6 місяців
Е. 1 раз в 3 дні.
Завдання 3.
Дівчинка 7 років з гострим лімфобластним лейкозом одержує хіміотерапію з використанням L-аспарагінази. Які ускладнення найбільше часто зустрічаються при застосуванні L-аспарагіназы?
А. Ентеропатія.
Б. Гіпофибриногенемія.
В. Алергійні реакції.
М. Панкреатит.
Д. Панкреатит, гипофибриногенемія, алергійні реакції.
Завдання 4.
У хлопчика 8 років діагностований гострий мієлобластний лейкоз М1. Укажіть терапію, що є найбільш ефективною.
А. Цитозар + доксарубіцин.
Б. Цитозар у малих дозах.
В. Виінкристин, доксарубіцин, циклофосфан.
М. Програмна хіміотерапія по протоколу ОМЛ-BFM-98.
Д. Цитозар, вепезид.
Завдання 5.
У дівчинки 4 років діагностований гострий лімфобластний лейкоз, не-т-клітковий. Визначите тактику терапії.
А. Преднізолон, вінкристин, рубоміцин.
Б. L-аспарагіназа.
В. Програмна хіміотерапія по протоколу ОЛЛ-BFM-95.
М. Преднізолон, меркаптопурин.
Д. Цитозар, рубоміцин.
Завдання 6.
Дитина 13 років протягом 3-х місяців спостерігалася гастроентерологом із приводу функціональної диспепсії. Діагноз був установлений на підставі скарг на періодичні схоплюваноподібні болі в животі, не пов'язані із прийомом їжі, нестійкі випорожнення і відсутность змін на фіброгастродуоденоскопії. З появою вираженої блідості шкірних покривів, слабкості, збільшенню у всіх групах лімфовузлів до 1,5 см у діаметрі, щільних, безболісних, був запідозрений гострий лейкоз. Які дослідження необхідно виконати в першу чергу для уточнення діагнозу?
А. Рентгенографія органів грудної клітки.
В. Дослідження спинномозкової рідини.
С. Дослідження білірубіна, трансаміназ, протеінограмми.
Д. Дослідження аналізу крові, міелограми, цитохімічне дослідження кліток кісткового мозку.
Е. Проведення біопсії лімфатичного вузла.
Завдання 7.
Дитина 5 років протягом 6 місяців спостерігається із приводу гострого лімфобластного лейкозу. Скарги на підвищену стомлюваність, періодично головні болі. Перебуває на підтримуючій терапії 6-ТГ, цитозара. Шкірні покриви чисті, бліді. Лімфовузли не збільшені. Печінка, селезінка в підребер'ї. У периферичній крові бластов немає, при дослідженні кістково-мозкового пунктата - стан кістково-мозкової ремісії.
Як часто даній дитині необхідно проводити дослідження на
HвS-антиген, внутрішньоклітинні інфекції?
А. 2 рази в рік.
В. 1 раз у рік.
С. 1 раз на місяць.
Д. 1 раз у тиждень.
Е. 2 рази на місяць.
Еталони відповідей: Завдання 1 - Е, завдання 2 – А.
Короткі методичні вказівки до практичного заняття.
Заняття починається з перевірки викладачем цільових завдань, вирішених лікарями-інтернами в ході позааудиторної підготовки. Одночасно вони здійснюють самоконтроль, звіряючи правильність рішення завдань із еталонами відповідей до них.
Після цього, лікарі переходять до самостійної курації хворих з гострими лейкозами. Особлива увага приділяється наявності симптомів інтоксикації, кольорам шкірних покривів і слизових, наявності й характеру геморагічного синдрому, стану лімфатичних вузлів, розмірам печінки й селезінки, наявності додаткових утворень у черевній порожнині. Оцінюється неврологічний статус.
Проводиться розбір аналізів крові, міелограм, характеризуються клітки еритроидного, нейтрофильного, мегакаріоцитарного паростків кровотворення, наявність, кількість і морфологія бластних кліток. Оцінюються результати цитохімічних реакцій у бластних клітках, результати імунофенотипування за допомогою моноклональних антитіл. Необхідно зупинитися на найбільш частих цитогенетичних аномаліях, що зустрічаються у хворих з гострим лейкозом. Проводиться диференціальна діагностика з іншими гематологічними захворюваннями, формулюється діагноз по ФАБ класифікації, намічається план лікування й диспансерного спостереження. При розборі тактики лікування необхідно окремо зупинитися на програмах лікування гострого лімфобластного лейкозу й програмах лікування гострого мієлобластного лейкозу. Необхідно дати характеристику цитостатичних препаратів, що супроводжує терапії й терапії ускладнень.
У процесі розбору хворих викладач відповідає на питання лікарів-інтернів, звертає увагу, як проводиться огляд хворого, указує й виправляє помилки при виконанні останнього.
Потім проводиться семінар по даній темі, відповідно до запропонованих питань.
Наприкінці заняття проводиться підсумковий тестовий контроль, викладач підводить підсумки заняття й дає завдання для позааудиторної підготовки до наступної теми.
Заняття проводиться відповідно до технологічній карті.
Технологічна карта практичного заняття.
| № | Етапи | Час (хв.) | Навчальні посібники | Місце проведення заняття | |
| Засоби навчання | Оснащення | ||||
| 1. | Участь у ранковій конференції | 30 | Хворі, історії хвороби | Слайдоскоп Ноутбук | Конференц. зал |
| 2 | Визначення початкового рівня підготовки до заняття | 20 | Тести | | Навчальні кімнати |
| 3. | Самостійна робота інтернів: - курація хворих - рішення ситуаційних завдань | | Хворі, історії хвороби, дані лабораторних і інструментальних досліджень, ситуаційні завдання. | | Палати, навчальні кімнати |
| 4. | Аналіз і корекція самостійної роботи інтернів | 45 | Хворі, історії хвороби, дані лабораторних і інструментальних досліджень, таблиці, графи, схеми, алгоритми. | Слайдоскоп Ноутбук | Палати, навчальні кімнати |
| 5. | Підсумковий тестовий контроль. Обговорення й підведення підсумків заняття. | 20 | Тести | | Навчальні кімнати |