Ультраструктурные изменения костной ткани при огнестрельных ранениях и пути их коррекции
Диссертация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие диссертации по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
оров ранящего снаряда на структуру кости, имеется определённая специфика (Григорьев В.В. с соавт., 1983; Гололобов В.Г., 1995; Баширов Р.С., 1997).
Особенности репаративной регенерации костной ткани после огнестрельных переломов заключаются в массивности повреждения с гибелью большого числа костных клеток, выраженности воспалительных и дегенеративных процессов с развитием явлений остеопороза, особенно выраженные в дистальном отломке. Авторы отмечают, что часть оставленных в ране костных осколков, преимущественно самые мелкие, претерпевают явления некроза, деструкции и лизиса. Большинство же крупных осколков сохраняет свою жизнеспособность и в них отмечаются признаки новообразования костной ткани. Также обращает на себя внимание преобладание в гистоструктуре регенерата соединительно-тканной компоненты, а также замедление формирования костной ткани по сравнению с регенерацией обычного перелома - лишь к 45-м суткам начинают обнаруживаться очаги формирования первичных остеонов, лишенных упорядоченного строения и ориентации. К 90-м суткам отмечается наличие небольшого по объёму периостального регенерата, преобладание между осколками гиалиновой и волокнистой хрящевой, а также плотной волокнистой соединительной ткани.
В регенерате даже на 120-е сутки преобладает плотная волокнистая соединительная ткань с наличием зон имеющих высокую степень упорядоченности расположения коллагеновых волокон, а также с наличием участков волокнистого хряща. В ретикулофиброзной ткани отмечается наличие неактивных остеобластов и остеоцитов, а также, напротив, активных остеокластов, что свидетельствует о продолжающихся процессах резорбции и ремоделирования.
Таким образом, в результате исследований, проведённых учёными Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Томского военно-медицинского института было выявлено, что костные осколки в месте огнестрельного перелома выполняют роль не только аутотрансплантата, помогающего заполнить дефект кости, но и являются носителями сохранивших свою жизнеспособность камбиальных элементов, играющих положительную роль в процессе консолидации перелома. Обнаруженные данные позволили обосновать рекомендации по щадящей хирургической обработке огнестрельной костной раны при оказании медицинской помощи раненым на этапах медицинской эвакуации (Дедушкин В.С., Артемьев А.А., 1991, Гололобов В.Г., 1997; Ли А.Д., Баширов Р.С., 2002; Данилов Р.К., 2008).
Тем не менее, следует подчеркнуть, что используемые в настоящее время гистологические методы исследования кости в области огнестрельного перелома и его регенерации требуют выполнения довольно разрушительных методов пробоподготовки, предполагающих практически полное удаление из образцов минеральной фазы костного матрикса (Ремейс Б., 1953; Меркулов Г.А., 1961; Волкова О.В., Елецкий Ю.К., 1982; Карпов Ю.А., 2003; Кларк Э.Р. с соавт., 2007). Это не может не сказываться на полноте получаемой информации, так как в данном случае практически не учитывается состояние минерального компонента, а значит и изменение взаимоотношения коллаген-апатитового интерфейса в целом. По мнению многих авторов, в решении данной проблемы может помочь более широкое использование исследовательских методик, требующих выполнения лишь минимально разрушающей, щадящей пробоподготовки. В частности, к ряду таких методов можно отнести различные виды сканирующей зондовой электронной микроскопии (Елецкий Ю.К., 1982; Миронов В.Л., 2004; Гоулдстейн Дж. с соавт., 2005; Габуда С.П., Гайдаш А.А. с соавт., 2005, 2008).
1.5 Современные подходы к лечению огнестрельных переломов длинных костей конечностей
По современным представлениям лечение огнестрельных переломов длинных костей конечностей должно состоять из первичной хирургической обработки (ПХО), с определением её объёма по показаниям и лечебной иммобилизации. (Шапошников Ю.Г., 1986; Дулаев А.К., 1991; Шаповалов В.М., 2004; Быков И.Ю., Ефименко Н.А., Гуманенко Е.К., 2008).
Первичная хирургическая обработка огнестрельной костно-мышечной раны конечности в классическом понимании состоит из достаточно широкого рассечения входного и выходного отверстий, удаления содержимого раневого канала и явно нежизнеспособных тканей (с обязательным удалением всех, не связанных с мягкими тканями, костных осколков), а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, достижения гемостаза. Операцию заканчивают полноценным дренированием, большеобъёмной околораневой противовоспалительной блокадой по И.И. Дерябину - А.С. Рожкову, адекватной иммобилизацией конечности (преимущественно внешним остеосинтезом). В дальнейшем проводится антибактериальная, противовоспалительная, анальгетическая терапия, физиотерапия и местное лечение (Жирновой В.М., 1989; Ткаченко С.С.,1991; Ерюхин И.А., 1992; Вовченко В.И., 1994; Рожков А.С., 1995).
Однако выполнение всех этапов ПХО не всегда является необходимым, особенно ввиду того, что никогда нельзя чётко определить весь объём повреждении тканей и выполнить адекватное их удаление. Поэтому во время войны в Афганистане 1979-1989 гг. отечественными травматологами была выдвинута концепция сберегательной первичной хирургической обработки огнестрельных переломов, направленной на улучшение функциональных результатов лечения огнестрельных переломов и ориентированной на раннюю специализированную медицинскую помощь (Дедушкин B.C., Артемьев А.А., 1991; Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., 2006). Этому способствовало значительное изменение условий оказания помощи раненым, а именно возм