Лопатенков Г. Я. Медицинское страхование и платные медицинские услуги

Вид материала

Документы

Содержание 2.4. Кто защищает права и законные интересы застрахованного 2.5. Как правильно выбрать программу ДМС

Подобный материал:

• Администрация города сочи постановление от 3 февраля 2010 г. N 81 об утверждении тарифов, 200.8kb.
• Цены на платные медицинские услуги, услуги медицинского сервиса и услуги, косвенно, 7363.78kb.
• Прейскурант на платные медицинские услуги по разделу «Стоматология», 214.16kb.
• Администрация города кирова, 18.18kb.
• Управление регулирования цен и тарифов, 122.03kb.
• Добровольное медицинское страхование от «Региональная страховая компания «Губернская», 63.01kb.
• Стерлитамак Республики Башкортостан об утверждении прейскуранта цен на платные услуги,, 34.09kb.
• Доклад Исполнительного директора Филиала зао «Капитал Медицинское страхование», 232.71kb.
• Администрация шабалинского района кировской области постановлени е от 18. 01. 2011, 19.41kb.
• Муниципальное образование городской округ Дзержинский глава города постановление, 1779.79kb.

2.4. Кто защищает права и законные интересы застрахованного

Все зависит от того, где, кем и какое право или законный интерес ущемлены или  нарушены.

Ключевым является тот факт, что защищать права и законные интересы в системе медицинского страхования обязаны страховые медицинские организации (СМО). Они имеют круглосуточно работающие службы, обеспечивающие информирование клиентов и призванные регулировать проблемы, возникающие у  них в медицинских учреждениях. Застрахованный может обратиться в СМО как в устном, так и в письменном виде. Если речь идет о претензиях застрахованного не к медицинской организации, а собственно к работе служб самой СМО, в большинстве страховых организаций действуют экспертные комиссии, рассматривающие такие случаи. Если урегулировать  конфликт непосредственно в медицинской организации или в СМО не удалось, застрахованный может обратиться в федеральные органы страхового надзора и (или) в суд.

2.5. Как правильно выбрать программу ДМС

Конфликт интересов

Документ, называемый «Программа добровольного медицинского страхования», без всякого преувеличения, представляет собой наиболее важную для человека часть договора его страхования. Существенно, что и основным критерием грамотности клиента в системе ДМС является его умение правильно выбрать программу.

В любой сфере жизнедеятельности человека оптимальное решение  представляет собой получение максимального результата при минимальных затратах. В отношениях страховой медицинской организации и застрахованного затраты и выгоды как СМО, так и застрахованного, имеют экономическое (денежное выражение). Будучи партнерами, они имеют как совпадающие интересы, так и разнонаправленные. Так,  СМО  заинтересована:

• чтобы у застрахованного не  возникало никаких проблем со здоровьем (не возникало страховых случаев);
  
• чтобы застрахованный вносил максимально возможные суммы страховых взносов, либо оплачивал максимальное количество страховых рисков;
  
• если у него возникнет проблема со здоровьем, чтобы она не имела характера страхового случая (т.е. чтобы не требовалось производить страховые выплаты);
  
• если возникнет проблема, имеющая характер страхового случая, чтобы затраты на оплату медицинских услуг застрахованному  были минимизированы (естественно, при отсутствии претензий клиента к качеству услуг).
  

Интересы застрахованного человека, в определенной мере, отличаются от таковых СМО. Они в том, чтобы:

• не  возникало никаких проблем со здоровьем;
  
• не оплачивать (в виде страховых взносов) риски, вероятность которых минимальны;
  
• оплачивать (в виде страховых взносов) риски, вероятность которых  велика;
  
• оплачивая взносы, нести минимальные финансовые затраты;
  
• если возникнет проблема со здоровьем, то она имела бы характер страхового случая;
  
• если возникнет проблема, имеющая характер страхового случая, то объем медицинских услуг был бы максимально возможным.
  

Итак, интерес клиента - платить минимум страховых взносов, получая при этом гарантии защиты  от максимально возможного спектра наиболее вероятных рисков, а при реализации таковых (т.е. при возникновении страхового случая) получить максимальный объем эффективных и необходимых медицинских услуг. Интерес СМО - получая максимум взносов от застрахованных, тратить минимум средств на оплату им медицинских услуг. Понимая, что добровольное медицинское страхование является коммерческой деятельностью, следует критически оценивать любые внешне привлекательные рекламные предложения в этой сфере.

Риски

Пациенту, планирующему приобрести полис ДМС, следует представлять, что наиболее частые причины временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности в трудоспособном возрасте это:

(1) ишемическая болезнь сердца  (в первую очередь, инфаркт миокарда);

(2) осложнения повышенного артериального давления (в первую очередь, инсульт);

(3) злокачественные новообразования;

(4) транспортные, бытовые и производственные травмы.

Это четыре основных группы проблем, с которыми раньше или позже приходится сталкиваться практически каждому человеку. Вопрос в том, кому, сколь скоро и с какой из перечисленных  и представляет собой проблему точного прогнозирования индивидуального риска. Предполагая  свои индивидуальные риски,  человек может не только предпринять меры, способные отсрочить их наступление, но  при возникновении неблагоприятных событий иметь подготовленные системы защиты, в первую очередь, обеспечиваемую  ДМС качественную медицинскую помощь.

Опытный врач (лучше, независимый от страховой компании с которой предполагается заключить договор) способен дать более или менее правильные характеристики рисков (вероятностей развития тех или иных заболеваний) у конкретного человека.  При таких оценках им принимаются в расчет:

• возраст, пол;
  
• наследственная предрасположенность к тем или иным заболеваниям;
  
• текущий уровень здоровья (болезни);
  
• социальный статус, семейное положение;
  
• перенесенные травмы и заболевания;
  
• профессия, организация труда и отдыха;
  
• образ жизни, вредные привычки и привычные интоксикации (курение, в первую очередь);
  
• состояние экологии мест проживания, работы, отдыха, особенности социальной и техногенной окружающей среды.
  

Столь подробная характеристика факторов, формирующих риски, дана для того, чтобы обратить внимание на то, что перед приобретением того или иного полиса ДМС (то есть перед выбором той или иной программы страхования) человек может быть в большей или меньшей степени информирован о том, от каких опасностей ему в первую очередь стоит  проектировать защиту. Поскольку продавцом полисов является  коммерческая организация,  самым лучшим решением будет воспользоваться в вопросах оценки своих рисков не только услугами ее консультантов, но и независимым вторым мнением профессионала. Таковое поможет принять оптимальное решение, то есть запланировать максимальный результат при минимальных финансовых затратах. Экономия на этом этапе способна привести к серьезным и  неоправданным финансовым потерям клиента в дальнейшем.

Программы

Когда личные риски более или менее понятны, можно выбирать программу страхования. В каждой программе (а сегодня страхователи могут предложить своим клиентам не менее десятка таковых) должны быть охарактеризованы следующие детали:

• что признается, а что не признается страховыми случаями;
  
• где при возникновении страхового случая застрахованный имеет право получать медицинские услуги;
  
• когда возникают основания для амбулаторного, а когда для стационарного лечения;
  
• каков порядок обращения застрахованного  за медицинскими услугами, кто и как принимает решение о госпитализации;
  
• условия получения медицинских услуг (сроки ожидания помощи, условия пребывания и т.п.);
  
• какие высокотехнологичные  методы диагностики (компьютерная и магнитнорезонансная томография, эндоскопия, радионуклидные и рентгеноангиографические методы диагностики) и лечения (кардиологические ангиохирургические и шунтирующие операции, лучевая и химиотерапия злокачественных опухолей) гарантированы данной программой;
  
• перечень не покрываемых данным видом страхования расходов;
  
• как решаются вопросы оказания назначенных лечащим врачом услуг, если они не могут быть оказаны в медицинских учреждениях, перечисленных в Программе;
  
• в каком порядке оказывается скорая медицинская помощь и производится неотложная госпитализация;
  
• какова предельная  сумма расходов страховщика на оплату медицинских услуг в период действия полиса (лимит ответственности).
  

Изложенное выше показывает, что учет индивидуальных рисков и выбор на основе их знания наилучшей программы представляют собой достаточно сложную, но результативную  работу. Лучше всего выполнить ее можно, если не торопиться и иметь в качестве помощников  квалифицированного врача и грамотного юриста.

И один существенный вопрос - чем определяется стоимость предлагаемого к продаже полиса ДМС? Она зависит от:

• выбранной клиентом медицинской программы;
  
• выбранного перечня медицинских учреждений;
  
• численности лиц, подлежащих страхованию;
  
• срока действия договора страхования;
  
• страховой суммы - максимально возможной суммы денежных средств, направляемой на оплату медицинских услуг одного застрахованного в течение срока действия договора страхования (лимит ответственности);
  
• выбранного варианта оплаты стоимости страховки (единовременно, ежеквартально, ежемесячно).