Лопатенков Г. Я. Медицинское страхование и платные медицинские услуги
| Вид материала | Документы |
- Администрация города сочи постановление от 3 февраля 2010 г. N 81 об утверждении тарифов, 200.8kb.
- Цены на платные медицинские услуги, услуги медицинского сервиса и услуги, косвенно, 7363.78kb.
- Прейскурант на платные медицинские услуги по разделу «Стоматология», 214.16kb.
- Администрация города кирова, 18.18kb.
- Управление регулирования цен и тарифов, 122.03kb.
- Добровольное медицинское страхование от «Региональная страховая компания «Губернская», 63.01kb.
- Стерлитамак Республики Башкортостан об утверждении прейскуранта цен на платные услуги,, 34.09kb.
- Доклад Исполнительного директора Филиала зао «Капитал Медицинское страхование», 232.71kb.
- Администрация шабалинского района кировской области постановлени е от 18. 01. 2011, 19.41kb.
- Муниципальное образование городской округ Дзержинский глава города постановление, 1779.79kb.
Ситуация 5: лабораторная гипердиагностика за деньги
Просим Вас разобраться в сложившейся ситуации. В январе 2004 года мы обратились в медицинское государственное объединение «Здоровье», для сдачи анализов, чтобы определить причину заболевания наших детей-близнецов Юлии и Ксении, 2001 года рождения.
Лечащие врачи детей рекомендовали сдать анализы на хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирус и другие редкие инфекции. Зная, что подобные заболевания могут определяться методом ПЦР по моче в том числе, мы уточнили в лаборатории медицинского объединения «Здоровье» о такой возможности, как наименее травматичной для детей. Сотрудники лаборатории нам подтвердили такую возможность и уточнили правила забора мочи для девочек, не отметив никаких особых условий и ограничений для сбора биологического материала для этих анализов.
20 января 2004 года мы отнесли в лабораторию медицинского объединения «Здоровье» на анализ методом ПЦР две баночки с мочой детей. Результат (прил. 1 и 2), который был нами получен спустя 6 часов, нас удивил:
1. Биологическим материалом указан был соскоб, хотя сдана была моча.
2. Даты исследования у детей не совпадали (19.01.04 и 20.01.04)
3. Анализы детей-близнецов не совпадали в позиции «Цитомегаловирус», зато были обнаружены хламидии и уреаплазмы.
4. Положительный результат на хламидии сразу показался нам недостоверным по причине того, что я А.С.А. до родов и после родов сдавала подобные анализы, и результаты были отрицательными, а мужу А.С.Э. лет 7 назад был поставлен и диагноз «реактивный артрит», причиной которого была хламидийная инфекция и проведено лечение. Если предположить, что у наших детей есть хламидии, которыми они могли заразиться только от меня во время беременности и родов, значит, у нас с мужем они есть, как минимум, 3 года, а за это время ни один из симптомов реактивного артрита у мужа не проявлялся.
На следующий день 21.01.04 (см. прил. 3 и 4) мы отнесли в эту же лабораторию, для проведения аналогичных анализов анализы мочу мою, А. С. А., и мочу одной из дочек (Юлину). На этот раз хламидии в обоих анализах не были обнаружены, а у дочери Юли появился цитомегаловирус, хотя в результатах анализов от 20.01.04 его не было.
Мы обратились за разъяснениями к заведующей лабораторией медицинского объединения «Здоровье». Нам разъяснили, что, «вероятно в один анализ вирус попал, а в другой не попал», что «метод ПЦР часто даёт ложноотрицательные анализы, метод ПЦР по моче для женщин абсолютно не информативен, но хламидии у нас есть», и, что вся наша семья может начинать лечиться. Нам эти анализы и объяснения показались несостоятельными.
21 января 2004 года мы с мужем, обращаемся в областной Центр профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями и сдаем там кровь на анализ. Результаты отрицательные (см. прил. 5 и 6).
^ На следующий день (22.01.04) мы везем детей в ФГУП «НПО ВИРИН», где у девочек берут кровь на анализ на эти же инфекции (см. прил. 7 и 8). Результаты отрицательные.
С результатами из областного Центра профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями и ФГУП «НПО ВИРИН» мы опять обращаемся за разъяснениями к заведующей лабораторией медицинского объединения «Здоровье». К предыдущим её словам, добавились только слова о том, что все анализы, полученные нами в областном Центре профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями не показательны, методы их проведения устаревшие и неинформативные. И нам было предложено пересдать в лаборатории медицинского объединения «Здоровье» за счет МО «Здоровье» анализы детей на хламидиоз (соскоб и мочу методом ПЦР).
В силу возникшего недоверия к достоверности результатов, мы не решаемся травмировать двухлетних детей процедурой взятия соскоба. 06.02.04 мы берем утреннюю порцию мочи одной дочки (Юлину), делим её на три части, две относим в лабораторию медицинского объединения «Здоровье» под фамилиями и именами детей, а третью порцию отнесли туда же под вымышленной фамилией «Юлина С. А». Результаты (см. прил. 9, 10, 12) анализов были разными.
Беседа с заведующей лабораторией и директором медицинского объединения «Здоровье» проходила в том же ключе, что и две предыдущие. Только теперь ими был сделан упор на то, что женщинам анализы по моче методом ПЦР не делают, хотя, как уже выше отмечалось, когда мы сдавали эти анализы в их лабораторию, оплачивали их, нас об этом никто не предупредил, наоборот рассказали условия забора мочи у женщин для анализов методом ПЦР. А на вопрос, почему же тогда у нас принимали эти анализы, директор нам ответила: «Мы не могли Вам отказать». Мало того, нас обвинили в медицинской безграмотности, в неправильном заборе мочи. Но неужели теперь для того, чтобы сдать анализы нужно иметь высшее медицинское образование? А если для забора мочи требовалась стерильная баночка, то почему нам её не выдали?
Таким образом, потратив порядка 8 000 рублей на анализы, очень много времени и нервов, мы так и не получили в медицинском объединении «Здоровье» достоверных результатов анализов.
26 марта муж, не зная о принадлежности поликлиники профосмотров к медицинскому объединению «Здоровье», приехал туда на прием и сдал мазок из уретры на анализ. У него были обнаружены трихомонады. Результат этого анализа хранится в его медицинской карте за № 1127. В тот же день он едет в НИИ курортологии и физиотерапии и пересдает этот анализ, Никаких инфекций не обнаружено. 30 марта муж повторно сдает этот анализ в НИИ курортологии. Вновь никаких инфекций не обнаружено (см. прил. 14). 01 апреля 2004 года этот же анализ он повторяет в клинико-диагностическом отделении клиники медицинского университета (см. прил. 15). Причем в данном случае анализ проводился после провокации. Никаких инфекций у него опять не обнаружено, в том числе и трихомониаза, хламидиоза, микоплазмоза и уреаплазмоза. Результаты анализов прилагаются.
Если в случае с «ложноположительными» анализами на цитомегаловирус и хламидиоз можно рассуждать о сложности технологии, методах забора и т.д., то в случае с трихомониазом, ни о каких сложных технологиях речи идти не может.
Мы уж не говорим о моральных аспектах этой ситуации. А если бы мы поверили в эти анализы из МО «Здоровье»? Тогда встает вопрос о супружеской измене, разводе, разделе имущества и дорогостоящем лечении нас и наших детей. А как бы это лечение отразилось на здоровье двухлетних детей?
Мало того, даже общий анализ крови, сделанный в МО «Здоровье» вызывает теперь у нас сомнения. За время болезни детей неоднократно сдавался общий анализ крови, и только анализ сданный в МО «Здоровье» выбивается из общей картины по нескольким параметрам. Результаты анализов можем предоставить.
Ответ:
Вы затронули очень важный, касающийся очень многих людей и очень сложный вопрос, состоящий из нескольких проблем:
- проблемы массовости некачественной диагностики, элементами которой являются некачественные (дешевые) реактивы, некачественное оборудование, плохо подготовленные специалисты;
- проблемы растущего использования одних методов диагностики (путем как неосознанной, так и осознанной фальсификации) для загрузки мощностей других специалистов, методов диагностики, лечения (в коммерческом секторе медицины это, если не ошибаюсь, называется «пустить клиента по кругу»);
- проблему глобальной неграмотности отечественных врачей в вопросах диагностической эффективности методов, которыми они повседневно пользуются. Позволяю себе столь категорично высказываться по той причине, что большую часть врачебной жизни работал в сфере диагностики и участвовал в обучении и проверках знаний врачей-диагностов ряда специальностей.
Речь идет о незнании большинством врачей показателей, которыми измеряются диагностические возможности всех методов исследований – (1) диагностической чувствительности теста (способности теста выявлять отклонение, когда оно у пациента действительно в организме существует) и (2) диагностической специфичности теста (способности теста не выявлять отклонение в ситуации, когда в организме пациента его действительно нет). Показатели чувствительности и специфичности большинства диагностических методов редко достигают 80-90%. Проще говоря, речь идет о том, что если обследовать с помощь конкретного диагностического метода 100 людей реально имеющих заболевание при чувствительности диагностического теста = 80% положительный результат диагностики (= заболевание) будет выявлено только у 80 пациентов, а у 20 признаков патологии не выявится (несмотря на то, что болезнь имеется – это называется ложноотрицательные результаты). Если диагностический тест имеет специфичность 80%, это значит, что при обследовании 100 заведомо здоровых людей лишь у 80 у них тест не покажет отклонений от нормы. У 20 (напоминаю, заведомо здоровых) тест покажет «ложноположительный результат». Проще говоря, им скажут о том, что они больны со всеми вытекающими отсюда последствиями. Тесты на СПИД, например, имеют диагностическую чувствительность более 98%, но не 100 и это объясняет, почему у нас растем «количество ВИЧ – инфицированных». Диагностикумы эти с каждым годом применяются все более широко, покупаются, понятно, более дешевые, соответственно, растет и количество ВИЧ-инфицированных (обратите внимание, как их называют – не больные СПИДом, а ВИЧ-инфицированные, то есть лица, у которых при лабораторном исследовании выявлены положительные результаты теста).
Так вот, за рубежом начиная со студенческой скамьи всех врачей, говоря о диагностике, учат мыслить в этих категориях и, с учетом (а) знания чувствительности и специфичности конкретного теста, производимого конкретным специалистом, на конкретном аппарат, с применением конкретных реактивов (и т.п.) и (б) понимания, что не бывает диагностических методов со 100% чувствительности и 100 специфичностью (зато бывают с показателями 60-70%). А значит, что ОБЯЗАТЕЛЬНО есть ошибочные результаты – о них необходимо помнить и иметь систему перепроверки данных. В России до сих пор этими (измеряемыми и проверяемыми) категориями не мыслит подавляющая масса так называемых «профессионалов», то есть лиц, занимающихся всю жизнь диагностикой. Абсолютное большинство из них (то есть более 95%, за точность ручаюсь – сам изучал методом анкетирования) каждый день используя свой диагностический аппарат или прибор или технологию не могут ответить на элементарный и в то же время основной вопрос – «каковы показатели чувствительности и специфичности используемого Вами метода диагностики». А ведь это основной вопрос диагностики. Можете убедиться сами – задайте такой вопрос специалисту рентгенологу, врачу функциональной диагностики, врачу УЗД, врачу-лаборанту. Отсюда у нас огромное количество пациентов, которые обследуются и лечатся от несуществующих болезней, и наоборот, не обследуются и не лечатся от болезней фактически у них имеющихся. И этот «снежный ком» нарастает от года к году. Вы явно столкнулись с одной из малоизвестных для пациентов бед нашей отечественной медицины, которая называется невладение методами медицины основанной на доказательствах (см. defender.spb.ru – что такое доказательная медицина). Движение в этом направлении идет, но чрезвычайно медленно.
К этому добавилась еще одна беда. При приходе в медицину рыночных отношений диагностика, все чаще используется в отношении платежеспособных пациентов в качестве инструмента, очень напоминающим аркан для кошелька.
Так что, проблема, с которой Вы столкнулись, очень сложна, поскольку даже ее точно сформулировать, как вы поняли, достаточно трудно. Естественно, что Вам будет трудно спорить по этим вопросам. Но не стоит отказываться от поисков истины и защиты своих нарушенных прав. Нарушены же Ваши права, права Ваших детей, права потребителя и права пациента.
Итак, если попытаться определить рамки, в которых Вам, возможно, придется спорить, то это:
1. Нарушение прав потребителя на качественную услугу и услугу, соответствующую требованиям стандартов.
2. Некачественная медицинская помощь в форме ненадлежащего осуществления диагностических тестов.
3. Некачественность предположительно связана с одной (или более) из причин – (а) с плохим оборудованием, (б) с некачественными реактивами, (в) с небрежностью персонала, (г) с недобросовестностью тех или иных участников диагностического процесса (нередко встречается прямая фальсификация результатов в сторону, позволяющую получить у пациента дополнительные средства за дообследование, консультирование, лечение). При этом и денег на оборудование и реактивы можно вообще не тратить). Ответы на подобные вопросы может быть получены, но лишь в ходе экспертизы качества полученных вами медицинских услуг, отвечающей следующим требованиям: (а) независимость от ведомства, где оказывались дефектные услуги, (б) компетентность, (в) результаты представлены в форме конкретных однозначных ответов на конкретно поставленные вопросы к экспертам.
Что лучше предпринять сегодня:
1. Для начала попробуйте свести результаты имеющихся у Вас анализы в одну таблицу (даты, субъекты, результаты), из которой будет видна вся противоречивость предоставленных Вам диагностических сведений.
2. Проконсультируйте имеющиеся у Вас результаты у эрудированного в вопросах количественной оценки диагностических тестов независимого и опытного врача лабораторной диагностики.
3. Направьте эту таблицу с комментариями специалиста и требованием проведения экспертизы качества оказанной Вам медицинской помощи в Лицензионную палату. Самой важной частью такого требования должны стать четко сформулированные однозначные вопросы к экспертам
4. Направьте эту таблицу и вопросы к экспертам Главному специалисту по лабораторной диагностике (а) Вашего региона, (б) Министерства здравоохранения РФ.
5. Подключите (при необходимости и только после получения заключений специалистов) прессу, если услугодатели не желают признать свою некомпетентность и рассчитывают на затягивание судебного разбирательства.
6. Учтите, что обращаясь к уполномоченным лицам, в ряде случаев Вы столкнетесь с попыткой Вас запутать (предмет для этого «очень подходящий»), либо наукообразно изложить имеющиеся факты, авторитетно объяснив «что медицина это очень сложная и неточная наука».
^
Ситуация 6: вводить пациента в заблуждение выгодно
Я лечилась от гинекологического заболевания в течение четырех лет о врача в известной клинике. Отношения наши, несмотря на то, что вроде велась медицинская карта, были дружественными, приватными и всегда я расплачивалась, минуя кассу. В течение этого времени совершила десятки визитов и приняла ряд совсем небезобидных процедур. Однажды в связи с болезнью «своего» доктора, практически случайно я обратилась в другое медицинское учреждение (высококвалифицированное) к другому врачу и оказалось, что и по моим жалобам и по результатам обследований (которые все были у меня на руках) заболевания от которого меня лечили четыре года не только нет, но и не было. Я поняла, что мной просто пользовались как источником денег.? Я понимаю, что потраченных денег не вернуть (нет договоров), но еще я понимаю, за такое надо просто лишать диплома! Что мне теперь делать?
Ответ:
Для начала о том, признаки каких правонарушений имеют место. В отношении Вас - это введение потребителя медицинских услуг в заблуждение, сопровождавшееся имущественным и моральным ущербом, оказание некачественных медицинских услуг с теми же последствиями. Не знаю, какой объем необоснованных медицинскими показаниями материальных потерь Вы понесли за 4 года, но в зависимости от этого и от мотивов услугодателя возможен и состав который называется «мошенничество» - ст. 159 УК РФ (правда, больше теоретически). В отношении медицинского учреждения - правонарушение врача в форме причинения работником работодателю (медицинской организации) имущественного вреда путем использования своего служебного положения, иначе говоря, осуществление теневых медицинских услуг с использованием имущества работодателя.
Что делать:
В подобных ситуациях есть «программа минимум» и «программа максимум». Программа минимум – написать письмо главному врачу и изложить все факты, высказав сожаление по поводу получения некачественной помощи, с которой пришлось столкнуться, и пожелание лучше работать с кадрами.
Есть программа-максимум. Это защита (восстановление) своих нарушенных прав (имущественная и моральная) – это путь сложный, долгий, недешевый.
Что делать?
Первое: получить заверенную копию медицинской карты (можно, сделав официальный запрос на руководителя медицинской организации со ссылкой на ст.31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» - право пациента на получение копий медицинских документов).
Второе: провести вневедомственную (независимую) экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в данном медицинском учреждении в том числе по поставленным Вами вопросам и, исходя из ее результатов, действовать дальше. Эта экспертиза будет платной. Возможная экспертная организация – Центр экспертизы качества медицинской и фармацевтической деятельности (тт. 340 9543, 164 17 42), подобные платные услуги оказывает и Городское бюро судебно-медицинских экспертиз (цена экспертизы в последнем учреждении может достигать 9 - 10 000).
Проблема конкретного случая в том, что вполне вероятно (из-за сложившегося между врачом и пациентом теневого режима отношений) в медицинской карте записей будет очень мало, соответственно, экспертизу качества будет провести трудно, поскольку осуществляется она, в основном, по медицинским документам. Документированного ущерба для здоровья и имущества ущерба нет, так что непонятно, исходя из чего формировать исковые требования.
Третье: сделать выводы на будущее и поделиться с другими сведениями об опасностях теневых отношения в сфере медицинских услуг.
В очерченных Вами условиях рассчитывать на то, что больница будет готова Вам вернуть некие деньги или что она будет бояться суда, не приходится – похоже, что у Вас слишком мало доказательств (нет ни договоров, ни справок, ни диагностических заключений, под сомнением содержание медицинской карты). Однако, с учетом того, что обсуждаемая больница более чем на 90% коммерческая организация (это факт, несмотря на ее очень "научное" название), она в первую, очередь избегает публичной огласки проблем, поскольку таковая является угрозой потери части платных клиентов. В этих условиях можно воспользоваться таким способом самозащиты права, как предупреждение о планируемой общественной огласке (в СМИ) фактов, от которых Вы пострадали. Но повторю, оказывать такое давление стоит лишь только тогда, когда у Вас есть результаты экспертизы, в противном случае Вы рискуете быть обвиненной ( в том числе в тех же СМИ и даже в суде) в предъявлении эмоциональных и необоснованных претензий. Боле того, медицинская организация в борьбе «за непорочность имени и профессионального достоинства» имеет право подать в суд (встречный иск) в отношении пациента.
Лишить права заниматься врачебной деятельности можно только при наличии уголовного преступления с наличным тяжким для здоровья или жизни пациента исходом и только по приговору суда. Возмещение морального ущерба возможно, но опять-таки, и вне суда, и в судебном порядке Вы будете обязаны доказывать все факты, на которые ссылаетесь в обоснование своих требований, а большинство из них не документировано.
Таким образом, ситуация непростая, но это совершенно не значит, что не следует действовать.
^
Ситуация 7: соплатежи в государственной больнице
Могу ли я рассчитывать на компенсацию расходов на мое пребывание в больнице (диагностирование-томографию, препараты для ангиографии и дорогостоящие препараты, введенные мне ниматоп и др.) при лечении по полису ОМС?
Чеки, в том числе товарные, сохранены. Инсульт произошел 18 декабря 2003 года. В конце апреля была проведена МСЭК на повышение с 3 на 2 группу инвалидности. И куда мне обратиться?
Ответ:
Если вы получали медицинскую помощь в обязательном медицинском страховании и имело место в той или иной форме место понуждение к ее софинансированию, а не имела место инициатива и добровольный выбор пациентом или его представителем предложенных (альтернативных бесплатным) более современных технологий и (или) препаратов, возникают юридические основания для возмещения этих затрат. Лицом, обязанным провести медико-экономическую экспертизу случая и ответить на поставленный Вами вопрос о правомерности взимания у Вас денежных средств, а также лицом, обязанным при необходимости произвести действия по защите Ваших имущественных интересов (вплоть до мер судебных), является застраховавшая пациента страховая организация. Туда необходимо написать заявление. В Санкт-Петербурге застрахованным производится возмещение подобных затрат непосредственно страховыми компаниями. Если свои функции по защите интересов застрахованного страховая компания не выполняет или выполняет некачественно, необходимо написать заявление в Территориальный фонд ОМС - он осуществляет надзор за деятельностью СМО и там есть свои специалисты, обязанные решить эту задачу.