Доклад Исполнительного директора Филиала зао «Капитал Медицинское страхование»
| Вид материала | Доклад |
- Исполнительного директора, 161.27kb.
- Добровольное медицинское страхование от «Региональная страховая компания «Губернская», 63.01kb.
- Доклад Федорова С. Г., генерального директора зао «ФосАгро аг», 74.85kb.
- Закрытое акционерное общество «Капитал Медицинское страхование», 78.35kb.
- «Страховое мошенничество за рубежом», 490.64kb.
- Страховые взносы вместо есн, 206.98kb.
- Добровольное медицинское страхование, 69.7kb.
- Пенсионное страхование с рождения капитал в будущее, 40.57kb.
- Вниманию индивидуальных предпринимателей, 22.6kb.
- О применении кодов бюджетной классификации для уплаты страховых взносов на обязательное, 10.86kb.
Доклад Исполнительного директора
Филиала ЗАО «Капитал Медицинское
страхование» в г. Нижнем Новгороде
Платоновой Т.В.
на Координационном совете
10 марта 2011 года
О РАБОТЕ ФИЛИАЛА ЗАО «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» В Г. НИЖНЕМ НОВГОРОДЕ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС в 2010 ГОДУ
В 2010 году обязательное медицинское страхование осуществлялось Филиалом ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Нижнем Новгороде (далее - Филиал) на основании Договоров, заключенных с ТФ ОМС Нижегородской области, с медицинскими организациями, со страхователями.
Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 № 1499-1 закреплено право граждан на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Защита прав застрахованных граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи, контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам – одно из главных направлений в работе Филиала.
В структуре Филиала создан Отдел защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи.
По состоянию на 01.01.2010 в Филиале ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Нижнем Новгороде по обязательному медицинскому страхованию было застраховано 665 262 человека (20,78% от общей численности постоянного населения Нижегородской области).
По состоянию на 01.01.2011 количество застрахованных граждан увеличилось в 1,68 раза в результате заключения Государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области по итогам конкурса и составило 1 119 872 человека(35% от общей численности постоянного населения Нижегородской области).
ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН
Работа с обращениями граждан в 2010 году велась в соответствии с действующим законодательством:
- Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 № 1499-1
- Федеральный закон «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» от 02.05.2006 №59-ФЗ и др.
а также:
- приказом ТФ ОМС Нижегородской области от 25.12.2000 № 168-о «Об организации работы с письмами, жалобами и предложениями граждан»
- приказом по Филиалу ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Нижнем Новгороде от 10.04.2009 № 27 «Об утверждении «Порядка работы с обращениями граждан».
В 2010 году Филиалом рассмотрено 10 863 обращения граждан, что в 3,48 раза больше, чем в 2009 году. Значительное увеличение обращений граждан объясняется повышением уровня информированности граждан о правах на получение бесплатной медицинской помощи и массовой заменой полисов обязательного медицинского страхования по результатам конкурса по неработающему населению.
Среди поступивших в 2010 году обращений:
- устных- 8590 (79,08% от общего количества обращений), в т.ч. телефон «горячей линии» - 1 910 (17,58% от общего количества обращений). В основном это обращение за консультацией об обеспечении полисом обязательного медицинского страхования.
- письменных – 2 273 (20,92%). В основном это, как и в 2009 году, заявления о выдаче и обмене полиса обязательного медицинского страхования.
Для сравнения, в 2009 году поступило 3 124 обращения граждан, в т.ч. :
- устных - 335 (10,7% от общего количества обращений), в т.ч. телефон «горячей линии» - 128 (4,1% от общего количества обращений). В основном это обращение за консультацией по поводу взимания денежных средств в медицинских организациях.
- письменных – 2 789 (89,3%). В основном это заявления о выдаче и обмене полиса обязательного медицинского страхования.
Изменилось соотношение количества устных обращений по отношению к письменных в сторону увеличения первых.
За 2010 год Филиалом проведено 8 573 консультации (78,9% от общего количества обращений) по следующим вопросам обязательного медицинского страхования (таблица 1)
Таблица 1
Причины обращений застрахованных граждан за консультациями
в 2010 году
| Причины | Количество обращений |
| Обращения за консультацией (разъяснением) | 8573 |
| Об обеспечении полисами ОМС | 8033 |
| Выбор ЛПУ в системе ОМС | 118 |
| Выбор врача | 9 |
| Выбор СМО | 11 |
| Организация работы ЛПУ | 105 |
| Санитарно -гигиеническое состояния ЛПУ | 1 |
| Этика и деонтология медицинских работников | 2 |
| КМП | 19 |
| Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи | 54 |
| Отказ в медицинской помощи по программе ОМС | 36 |
| Взимание денежных средств | 90 |
| Прочие | 95 |
| Предложения | 0 |
Показатель обращений по Филиалу на 100 000 застрахованных граждан за 2010 год составил – 970 (за 2009 год -470).
ОБРАЩЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ПОВОДУ НАРУШЕНИЯ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ (ЖАЛОБЫ)
В 2010 году количество жалоб по поводу нарушения прав и законных интересов застрахованных граждан в 1,44 раза меньше, чем в 2009 году.
За 2010 год в Филиал поступило 50 жалоб (0,46% от общего количества обращений), за 2009 год – 72 жалобы (2,3% от общего количества обращений).
Показатель жалоб на 100 000 населения по Нижегородской области за 2010 год составил -4,46 (за 2009 год -10,8).
В 2009 году поступило 72 жалобы, в т.ч.:
- устных - 47 (65,27% от общего количества жалоб), среди которых:
- 21 (44,7%) составляют жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования;
- 13 (27,7%) составляют жалобы на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования;
- 9 (19,1%) составляют жалобы на организацию работы ЛПУ
- письменных - 25 (34,73% от общего количества жалоб). В основном это взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования.
В 2010 году поступило 50 жалоб, в т.ч.:
- устных - 17 (34% от общего количества жалоб), среди которых:
- 2 (11,76%) составляют жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования;
- 7 (41,2%) составляют жалобы на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования;
- 5 (29,4%) составляют жалобы на организацию работы ЛПУ.
- письменных – 33 (66%). В основном это также взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования.
Изменилось структура жалоб в 2010 году.
В 10 раз уменьшилось количество устных жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования, но в 1,3 раза увеличилось количество письменных жалоб.
Изменилось и соотношение количества письменных жалоб по отношению к устным жалобам в сторону увеличения первых.
В структуре причин обоснованных жалоб 2010 года обращает внимание:
- на 3% снижение удельного веса жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования;
- на 4% снижение удельного веса жалоб на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования;
- на 5,9% снижение удельного веса жалоб на организацию работы ЛПУ.
Структура причин обоснованных жалоб застрахованных граждан представлена в таблице 2
Таблица 2
Структура причин обоснованных жалоб застрахованных граждан
| Причины | Кол-во обоснованных жалоб в 2009г. | Кол-во обоснованных жалоб в 2010г. |
| Обоснованных обращений | 55 | 30 |
| Причин всего, в т.ч.: | 55 | 30 |
| обеспечение полисами ОМС | 0 | 0 |
| выбор ЛПУ в системе ОМС - всего, из них: | 0 | 0 |
| на территории страхования | 0 | 0 |
| вне территории страхования | 0 | 0 |
| выбор врача | 0 | 0 |
| выбор СМО | 0 | 0 |
| организация работы ЛПУ | 10 | 4 |
| санитарно - гигиеническое состояние ЛПУ | 0 | 0 |
| этика и деонтология медицинских работников | 1 | 0 |
| КМП | 6 | 3 |
| Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.: | 0 | 0 |
| в стационаре | 0 | 0 |
| в стационарозамещающем учреждении | 0 | 0 |
| в амбулаторно - поликлиническом учреждении | 0 | 0 |
| отказ в медицинской помощи по программе ОМС всего, из них: | 13 | 7 |
| на территории страхования | 13 | 7 |
| вне территории страхования | 0 | 0 |
| взимание денежных средств за мед. помощь по программе ОМС всего, из них : | 25 | 16 |
| на территории страхования | 25 | 16 |
| вне территории страхования | 0 | 0 |
| Прочие причины | 0 | 0 |
Абсолютные показатели представлены на диаграмме 3.
ПИСЬМЕННЫЕ ЖАЛОБЫ
Анализ письменных жалоб за 2010 год в разрезе медицинских организаций:
Взимание денежных средств за медицинскую помощь
по программе ОМС (на территории страхования)
За 2010г. общее количество поступивших жалоб по данной причине – 18 (из них обоснованные - 14, из них с материальным возмещением -10, на общую сумму 43 546,61 рублей).
Обоснованные жалобы поступили на следующие медицинские организации:
-МЛПУ «Городская клиническая больница №7» (оплата металлоконструкции для остеосинтеза, лекарственных препаратов) - 2,
-МЛПУ «Городская больница №13» (оплата обследования, лекарственных препаратов) - 2,
-МЛПУ «Городская больница №37» (оплата обследования) - 2,
-МЛПУ «Городская больница №33» (оплата обследования) - 2,
-МЛПУ «Городская клиническая больница №5» (оплата обследования) -1
-МУЗ «Шахунская ЦРБ» (оплата лекарственных препаратов) - 1,
-ФГУ ПОМЦ ФМБА России (оплата операции) - 1,
-НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД (оплата операции) - 1,
-МУЗ «Борская ЦРБ» (оплата металлоконструкции для остеосинтеза, лекарственных препаратов) - 1,
-МЛПУ «Городская поликлиника №50» (оплата обследования) -1.
За 2009г. – 14 (из них обоснованные – 6, с материальным возмещением -6, на общую сумму 2189,30 руб.).
- МЛПУ "Городская больница №11"Ленинского р-на (оплата сан-кур карты, шприцов) -1,
- ГУЗ НО клиническая больница им. Семашко (за обследование) -1,
-МЛПУ «Городская больница №33» Ленинского р-на (за обследование) -1,
-МЛПУ «Городская больница №47» Ленинского р-на (за обследование) -1,
Качество медицинской помощи
На качество медицинской помощи за 2010г. - поступило 9 жалоб, но обоснованными признана только – 1, это:
-МЛПУ «Детская городская поликлиника №32» Ленинского района (ненадлежащее качество медицинской помощи) -1
Для сравнения, в 2009г. поступило 4 обоснованные жалобы:
-МЛПУ «Городская поликлиника №16» Сормовского района (преждевременная выписка к труду) -1
- МЛПУ «Городская больница №40» Автозаводского р-на (ненадлежащее качество медицинской помощи, оказанной в приемном покое) – 2
-МЛПУ «Детская городская больница №17» Сормовского района (ненадлежащее качество медицинской помощи, оказанной в поликлинике) -1
Отказ в медицинской помощи по программе ОМС
(на территории страхования)
2010г. обоснованных жалоб по данной причине не поступало.
В 2009г. - обоснованных жалоб по данной причине не поступало.
Организация работы ЛПУ
2010г. обоснованных жалоб по данной причине не поступало.
В 2009г. была 1 обоснованная жалоба:
- МУЗ «Поликлиника №1» г. Дзержинск
УСТНЫЕ ЖАЛОБЫ
Анализ устных жалоб за 2010 год в разрезе медицинских организаций:
За 2010г. поступило 17 устных жалоб, (в т.ч. - 15 обоснованные).
Организация работы ЛПУ
За 2010г. поступили 4 обоснованные устные жалобы (основная причина - невозможность попасть к тому или иному узкому специалисту).
-МУ «Кстовская ЦРБ»-1,
-МЛПУ "Городская больница №28»-1,
-МЛПУ "Городская клиническая больница №39»-1
-МЛПУ "Детская городская поликлиника №32» -1(участковый врач не пришел на вызов).
Взимание денежных средств за медицинскую помощь
по программе ОМС (на территории страхования)
На взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС за 2010г. поступило 2 обоснованные жалобы (основная причина - платность обследования):
-МЛПУ"Городская поликлиника №18"-1,
-МЛПУ Дивеевская ЦРБ -1.
- Отказ в медицинской помощи по программе ОМС
- На территории страхования
- На территории страхования
За 2010г. поступило 7 устных обоснованных жалоб на отказ в медицинской помощи по программе ОМС на территории страхования (основная причина - отказы работающему населению с пропиской другого района или региона):
-МЛПУ"Городская больница №28"-1,
-МЛПУ"Городская больница №47"- 1
-МЛПУ"Детская городская больница №17" -1
-МЛПУ"Городская больница №37"-1
-МЛПУ"Городская поликлиника №15"-1
-МЛПУ"Городская клиническая больница №12", пол №1-2
Качество медицинской помощи
За 2010г. на качество медицинской помощи поступило 2 обоснованные устные жалобы (основная причина - неудовлетворенность обследованием):
-МЛПУ "Городская клиническая больница №39»-1
-МУЗ «Воротынская ЦРБ»-1
СВОД ОБОСНОВАННЫХ ЖАЛОБ (письменных и устных)
в разрезе медицинских организаций
за 2010 год
Таблица 4
| Наименование медицинской организации | К-во письменных жалоб | К-во устных жалоб | Общее к-во жалоб |
| МУЗ "Борская ЦРБ" | 1 | 0 | 1 |
| МУЗ Воротынская ЦРБ | 0 | 1 | 1 |
| МУЗ "Шахунская ЦРБ" | 1 | 0 | 1 |
| МЛПУ "Дивеевская ЦРБ" | 0 | 1 | 1 |
| МУ Кстовская центральная районная больница | 0 | 1 | 1 |
| ФГУ ПОМЦ ФМБА России | 1 | 0 | 1 |
| НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст.Горький ОАО РЖД" | 1 | 0 | 1 |
| МЛПУ «Городская больница №37» | 1 | 2 | 3 |
| МЛПУ «Городская больница №13» | 2 | 0 | 2 |
| МЛПУ «Городская клиническая больница №39» | 0 | 2 | 2 |
| МЛПУ «Городская больница №33» Ленинского р-на | 2 | 0 | 2 |
| МЛПУ "Детская городская поликлиника №18" Ленинского р-на | 0 | 1 | 2 |
| МЛПУ «Городская больница №47» | 0 | 1 | 1 |
| МЛПУ "Детская городская поликлиника №32" Ленинского р-на | 1 | 1 | 2 |
| МЛПУ "Городская клиническая больница №7" | 2 | 0 | 2 |
| МЛПУ "Городская больница №28" | 0 | 2 | 2 |
| МЛПУ «Городская клиническая больница №5» | 1 | 0 | 1 |
| МЛПУ «Городская поликлиника №50» | 1 | 0 | 1 |
| МЛПУ «Городская клиническая больница №12» | 0 | 2 | 2 |
| МЛПУ «Городская поликлиника №15» | 0 | 1 | 1 |
| МЛПУ "Детская городская больница №17" | 0 | 1 | 1 |
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
В 2010 году в Филиал к оплате было представлено 21 176 счетов, за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в которых выявлено 194 516 нарушений (в 2009 году было представлено 24 622 счета, по которым выявлено 101 537 нарушений).
В структуре основных нарушений, выявленных при проведении МЭК в 2010 году, преобладают нарушения, связанные с:
- применением тарифа, не соответствующего утвержденному -48 297 (24,8%);
- принадлежностью застрахованных к другой СМО - 45 746 (23,5%);
- повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги – 43 570 (22,3%)
Структура основных нарушений, выявленных в результате МЭК отражена в таблице 5.
Таблица 5
Структура основных нарушений, выявленных в результате МЭК
в 2010 году
| Нарушения | Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | Стационарной медицинской помощи | Стационаро замещающей медицинской помощи | ИТОГО |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Выявлено нарушений всего, в том числе: | 181 339 | 11 400 | 1 777 | 194 516 |
| правильность оформления реестров счетов | 16 057 | 2 765 | 1 002 | 19 824 |
| принадлежность застрахованных к СМО | 40 617 | 4 616 | 513 | 45 746 |
| определение кода услуги или шифра МКБ | 26 627 | 1 712 | 81 | 28 420 |
| включение в реестр счетов видов медицинской деятельности, не входящих в территориальную программу ОМС | 6 577 | 282 | 5 | 6 864 |
| включение в реестр счетов не лицензированных видов медицинской деятельности | 145 | 0 | 0 | 145 |
| применение тарифа, не соответствующего утвержденному | 47 592 | 595 | 110 | 48 297 |
| необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей | 1 634 | 6 | 10 | 1 650 |
| повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги | 42 090 | 1 424 | 56 | 43 570 |
| другие нарушения | 0 | 0 | 0 | 0 |
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
В 2010 году по результатам МЭЭ было составлено 106 актов (в 2009 году - 29).
По страховым случаям в 2010 году Филиалом проведено 2 864 МЭЭ (в 2009 году - 104), при этом следует отметить рост выявленных нарушений:
- в 2009 году – 26 нарушений
- в 2010 году – 3 359 нарушений.
В структуре основных нарушений, выявленных при проведении МЭЭ в 2010 году, наибольший удельный вес составляют нарушения, связанные с необоснованным завышением объема и стоимости услуг - 3 317 нарушений (98,7%)
В структуре основных нарушений, выявленных при проведении МЭЭ в 2009 году, наибольший удельный вес составляли нарушения, связанные с «прочими причинами» - 11 нарушений (42,3%).
Структура основных нарушений, выявленных при проведении МЭЭ в 2010 году отражена на диаграмме 6
Диаграмма 6
Структура основных нарушений, выявленных при проведении МЭЭ
в 2010году
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В 2010 году Филиалом проведено 3 517 ЭКМП по 1 161 506 экспертному случаю, в т.ч.:
- штатными экспертами качества проведено - 3 514 (99,91%) ЭКМП по 1 161 501 (99,9996%) экспертному случаю
- внештатными экспертами качества проведено - 3 (0,09%) ЭКМП по 5 (0,0004%) экспертным случаям
Для сравнения, в 2009 году Филиалом проведено 1 672 ЭКМП по 138 738 экспертным случаям, в т.ч.:
- штатными экспертами качества проведено - 1 668 (99,76%) ЭКМП по 138 734 (99,997%) экспертному случаю
- внештатными экспертами качества проведено – 4 (0,24%) ЭКМП по 4 (0,003%) экспертному случаю.
На одного специалиста Филиала в 2010 году в среднем пришлось 28,3 ЭКМП, что ниже показателя 2009 года – 98,1 ЭКМП.
В 2010 году экспертами Филиала рассмотрено 219 597 плановых экспертных случаев или 18,91% от общего количества экспертных случаев, из них тематических 21 039 экспертных случаев.
В 2009 году – рассмотрено 40 999 плановых экспертных случаев или 29,55% от общего количества экспертных случаев.
Все плановые экспертные случаи были рассмотрены штатными врачами экспертами Филиала.
Целевые экспертные случаи в 2010 году составили - 941 909 или 81,09% от общего числа экспертных случаев
Целевые экспертные случаи в 2009 году составили - 97 739 или 70,45% от общего числа экспертных случаев.
В 2010 году из 1 161 506 экспертных случаев (в 2009 году – из 138 738) штатными и внештатными экспертами Филиала в 99 545 случаях (в 2009 году- 66 344) выявлены нарушения или 8,57% (в 2009 году -47,82% ), в том числе :
- оказание медицинской помощи ненадлежащего качества – 8 207 случаев или 8,24% от выявленных нарушений (в 2009 году – 5 951 случаев или 8,97%)
- необоснованная госпитализация – 599 случаев или 0,6% от выявленных нарушений (в 2009 году –1 164 случая или 1,75%)
- необоснованное ограничение доступности медицинской помощи – 179 случаев или 0,18% от выявленных нарушений (в 2009 году –4 случая или 0,006%)
- повторное обоснованное обращение пациента – 50 случаев или 0,05% от выявленных нарушений (в 2009 году –47 случаев или 0,07%)
- нарушения преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи – 29 случаев или 0,03% от выявленных нарушений (в 2009 году –18 случаев или 0,03%)
- непрофильная госпитализация – 62 случая или 0,06% от выявленных нарушений (в 2009 году –3 случая или 0,005%)
- взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС – 308 случаев или 0,31% от выявленных нарушений (в 2009 году –12 случаев или 0,02%)
- другое – 90 110 случаев или 90,5% от выявленных нарушений (в 2009 году –59 145 случаев или 89,1%)
КАДРОВЫЙ СОСТАВ СПЕЦИАЛИСТОВ ФИЛИАЛА в 2010 году, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ЗАЩИТУ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН
В 2010 году число специалистов Филиала, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, составляет 194 сотрудника (в 2009 году – 48), в том числе:
- 30 врачей - организаторов участвовали в организации и проведении МЭК и МЭЭ
-124 врача - эксперта качества участвовали в организации и проведении ЭКМП
среди которых:
имеют квалификационную категорию:
• высшую - 50 врачей ( в 2009 году – 3)
• первую - 10 врачей ( в 2009 году – 3)
• вторую - 1 врач ( в 2009 году – нет)
имеют ученую степень:
• кандидат медицинских наук – 8 врачей (в 2009 году – 1)
ФИНАНСОВЫЙ РЕЗУЛЬТАТ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
По результатам нарушений, выявленных при проведении ЭКМП, МЭК и МЭЭ, не принято к оплате и удержано с медицинских организаций средств на сумму – 138 060 655,6 рублей (из них по результатам МЭК – 103 730 975,4 рублей), использовано из удержанных средств 133 420 754, 6 рублей.
От суммы указанных средств направлено:
- на оплату медицинской помощи – 102 382 269,5 рублей (74,15 %)
-на ликвидацию причин ненадлежащего качества медицинской помощи – 24 299 376,6 рублей (17,6%)
- на ведение дела – 6 739 108,5 рублей (4,88%)
ДОСУДЕБНАЯ ЗАШИТА ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН
В 2010 году Филиалом принимались меры к разрешению споров и конфликтных ситуаций, возникающих в ходе оказания медицинской помощи между застрахованными гражданами и медицинскими организациями на уровне досудебного разбирательства. Это позволило обеспечить организационное и правовое урегулирование вопросов защиты интересов застрахованных граждан при получении медицинской помощи.
На все письменные жалобы заявителям, в установленные сроки, давались аргументированные ответы по результатам проведенных целевых экспертиз.
Из 30 обоснованных жалоб, разрешенных в 2010 году в досудебном порядке, удовлетворено 30 жалоб (100%), в том числе 10 жалоб с материальным возмещением, что оставило 33,3% к числу удовлетворенных жалоб, на общую сумму 43 546, 61 рублей.
Из 55 обоснованных жалоб, разрешенных в 2009 году в досудебном порядке, удовлетворено 55 жалоб (100%), в том числе 6 жалоб с материальным возмещением, что оставило 10,9% к числу удовлетворенных жалоб, на общую сумму 2 189,3 рублей.
Таблица 7
| Год | Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке | |||
| Количество случаев, всего | Из них удовлетворено | Из них с материальным возмещением | Сумма возмещения (в рублях) | |
| 2009 | 55 | 55 | 6 | 2189,3 |
| 2010 | 30 | 30 | 10 | 43546,61 |
МЕРОПРИЯТИЯ,
направленные на расширение возможностей застрахованных в получении квалифицированной помощи в решении вопросов, связанных с ограничением доступности медицинской помощи или некачественным ее оказанием
1. С 09.10.2009г. для застрахованных Филиала ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Н.Новгороде работает круглосуточная Консультативно – диспетчерская служба с бесплатным федеральным номером «горячей линии».
За 2010 год поступило 1910 обращений.
2. С 01.10.2009г. действует официальный сайт Филиала, на котором организован прием обращений граждан в виде форума (ссылка скрыта) по следующим вопросам:
- защита прав застрахованных;
- организация медицинского страхования.
За 2010 год поступило 1 обращение.
3. В 2010 году Филиалом выпущены и распространенны среди страхователей и застрахованных 19 000 памяток застрахованным по ОМС.
В СМИ:
- размещено 56 публикаций в различных районных печатных изданиях муниципальных образований
- 260 трансляций видеороликов на ТВ.
4. Все Офисы Филиала оборудованы информационными стендами с размещением информации о действующем законодательстве и правах застрахованных граждан.
5. С целью изучения мнения пациентов об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи, получаемой в медицинских организациях Нижегородской области, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, специалистами Филиала в 2010 году проведено 8 социологический опрос (анкетирование) застрахованных среди Страхователей. Анкетирование проводилось по 77 медицинским организациям.
Опрошено 1098 респондентов (0,4% от общего числа застрахованных). По результатам анкетирования - удовлетворенность качеством медицинской помощи, полученной в медицинских организациях Нижегородской области, составила 45,5%.
6. В период стихийных природных пожаров 2010 года Филиалом были предприняты срочные меры по розыску пострадавших застрахованных. В течение суток пострадавшие обеспечивались бесплатно дубликатами полисов ОМС, взамен утраченных.