Исполнительного директора
| Вид материала | Документы |
- Выполнение решений Президиумов Союза транспортников России за 2009 год, 215.24kb.
- Приказ (решение) о назначении действующего руководителя исполнительного органа юридического, 13.42kb.
- Отчетный доклад о работе за 2005 год исполнительного директора Самарского комитета, 136.78kb.
- «Фоэникс», 119.51kb.
- «совет муниципальных образований липецкой области», 29.22kb.
- Программа Первого Конгресса по контроллингу 22-23 апреля 2011 года, 26.73kb.
- Договор негосударственного пенсионного обеспечения, 298.59kb.
- Договор №, 130.03kb.
- Герасимова Григория Ивановича, доктора исторических наук, руководителя региональных, 128.54kb.
- Понятие уголовно-исполнительного права. Взаимосвязь с другими отраслями права, 31.99kb.
Выступление
Исполнительного директора
Филиала ЗАО «Капитал Медицинское
страхование» в г. Нижнем Новгороде
Т.В .Платоновой
на Общественном совете
16 мая 2012 года
О РАБОТЕ ФИЛИАЛА ЗАО «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» В Г. НИЖНЕМ НОВГОРОДЕ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС
в 2011 ГОДУ
Филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Нижнем Новгороде входит в страховую группы РОСГОССТРАХ.
Работает в системе ОМС Нижегородской области с 2004 года.
В январе 2011 года вступил в действие новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ, который изменил всю систему ОМС в России.
От права граждан на выбор:
- СМО
- медицинской организации
- лечащего врача.
До принципиально нового подхода:
- к финансированию ЛПУ
- к контролю качества оказанной медицинской помощи
- ответственности СМО за результаты своей деятельности
В рамках нового законодательства в 2011 году обязательное медицинское страхование осуществлялось на основании Договоров, заключенных:
- с ТФ ОМС Нижегородской области,
- с медицинскими организациями
Главное в работе Филиала:
- защита прав застрахованных граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС.
- контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, гарантированных законом.
На 01.01.2011 численность застрахованных составляла 1 125 569 человек.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАБОТЫ ФИЛИАЛА в 2011
и РЕЗУЛЬТАТЫ
- РАБОТА с ОБРАЩЕНИЯМИ ГРАЖДАН
В 2011 году в 16,4 раз больше рассмотрено обращений граждан, чем в 2010 году 178 667, что напрямую связано с вступлением в силу нового законодательства и права граждан на выбор СМО и с повышением уровня информированности граждан об их правах на получение бесплатной медицинской помощи.
Все устные и письменные обращения 2011 года, в основном, касались вопроса получения полиса ОМС.
2. РАБОТА с ЖАЛОБАМИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
ПО ПОВОДУ НАРУШЕНИЯ ИХ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ
В 2011 году в 1,2 раза возросло количество жалоб застрахованных граждан по поводу нарушения их прав и законных интересов, чем в 2010 году.
Всего поступило 58 жалоб (в т.ч. обоснованных – 29), в т.ч.:
- письменных – 46 (79%) - в основном это также взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС (22) и качество медицинской помощи (19)
- устных - 12 (21% от общего количества жалоб), среди которых:
- 3 составляют жалобы на качество медицинской помощи;
- 1 составляют жалобы на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования;
- 8 составляют жалобы на организацию работы ЛПУ.
СТРУКТУРА ПРИЧИН ОБОСНОВАННЫХ ЖАЛОБ
Таблица 1
| Причины | Кол-во обоснованных жалоб в 2010г. | Кол-во обоснованных жалоб в 2011г. |
| Жалоб поступило, всего, в т.ч. | 30 | 29 |
| организация работы ЛПУ | 4 | 8 |
| этика и деонтология медицинских работников | 0 | 1 |
| КМП | 3 | 9 |
| отказ в медицинской помощи по программе ОМС | 7 | 1 |
| взимание денежных средств за мед. помощь по программе ОМС | 16 | 10 |
В структуре причин обоснованных жалоб 2011 года обращает внимание:
- снижение удельного веса жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования;
- снижение удельного веса жалоб на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования;
- увеличение удельного веса жалоб на организацию работы ЛПУ.
СВОД ОБОСНОВАННЫХ ЖАЛОБ в РАЗРЕЗЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
за 2011 год
(письменных и устных)
Таблица 2
| Наименование медицинской организации | К-во письменных жалоб | К-во устных жалоб | Общее к-во жалоб |
| ГБУЗ НО «Борская ЦРБ» | 2 | | 2 |
| ГБУЗ НО «НОКБ им.Н.А.Семашко» | 1 | | 1 |
| ГБУЗ НО «Городская больница № 2» г.Дзержинска | 1 | | 1 |
| ГБУЗ НО «Арзамасская районная больница» | | 1 | 1 |
| ГБУЗ НО «Кстовская ЦРБ» | 1 | 5 | 6 |
| ГБУЗ НО «Линдовская участковая больница» | 1 | | 1 |
| ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница» | 1 | | 1 |
| ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 3» | 1 | | 1 |
| ГБУЗ НО «Городская больница № 37» | 1 | 1 | 2 |
| ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39» | 1 | | 1 |
| ГБУЗ НО «Городская больница № 33» | 1 | 1 | 2 |
| ГБУЗ НО «Стоматологическая поликлиника» Ленинского района | 1 | | 1 |
| ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 7» | 1 | | 1 |
| ГБУЗ НО «Детская стоматологическая поликлиника» Нижегородского района | 1 | | 1 |
| ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 34» | 1 | | 1 |
| ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 31» | 1 | | 1 |
| ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12» | | 1 | 1 |
| ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 15» Сормовского района | | 2 | 2 |
| ГБУЗ НО «Центральная районная больница г.Арзамас» | | 2 | 2 |
ПИСЬМЕННЫЕ ЖАЛОБЫ
в 2011 году
поступали по следующим медицинским организациям:
1. На взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС (на территории страхования)- поступило 22 жалоб (из них обоснованные - 10, из которых с материальным возмещением -10, на общую сумму 50 132 рубля).
Обоснованные жалобы поступили на следующие медицинские организации:
- ГБУЗ НО «Городская больница №37» Автозаводского района - 1,
- ГБУЗ НО «Городская больница №33» Ленинского района - 1,
- ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №7» Ленинского района - 1,
-ГБУЗ НО «Борская ЦРБ»– 1,
- ГБУЗ НО «Детская стоматологическая поликлиника» Нижегородского района-1,
- ГБУЗ НО«Городская клиническая больница № 3»-1,
- ГБУЗ НО «НОКБ им.Н.А.Семашко»-1,
- ГБУЗ НО «Стоматологическая поликлиника» Ленинского района-1,
- ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница»-1,
- ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 31»- 1.
2. На качество медицинской помощи - поступило 19 жалоб, но обоснованными признано только – 6, это:
- ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 34»-1,
- ГБУЗ НО «Городская больница № 2» г.Дзержинска-1,
- ГБУЗ НО «Кстовская ЦРБ»-1,
- ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39»-1,
- ГБУЗ НО «Линдовская участковая больница»-1,
- ГБУЗ НО «Борская ЦРБ»– 1.
3. Этика и деонтология медицинских работников – поступило 2 жалобы, обоснованной признана только – 1, это:
- ГБУЗ НО «Городская больница №37» Автозаводского района – 1.
УСТНЫЕ ЖАЛОБЫ
в 2011 году
поступали по следующим медицинским организациям:
Всего поступило - 12 жалоб и все обоснованные
1. На организацию работы ЛПУ- 8 обоснованные устные жалобы:
-ГБУЗ НО «Кстовская ЦРБ»-2,
- ГБУЗ НО «Центральная районная больница г.Арзамас»-1,
- ГБУЗ НО «Городская больница №33» Ленинского района - 1
- ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 15» Сормовского района-2,
- ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12»-1,
- ГБУЗ НО «Арзамасская районная больница»-1.
2. На отказ в медицинской помощи по программе ОМС на территории страхования – поступила 1 устная обоснованная жалоба
- ГБУЗ НО «Центральная районная больница г.Арзамас»-1.
3. На качество медицинской помощи - поступило 3 обоснованных устных жалобы
-ГБУЗ НО «Кстовская ЦРБ»-3
Из 29 обоснованных жалоб, разрешенных в 2011 году в досудебном порядке, удовлетворено 29 жалоб (100%), в том числе 10 жалоб с материальным возмещением, что составило 34,5% к числу удовлетворенных жалоб, на общую сумму 50 132 рубля.
Таблица 3
| Год | Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке | |||
| Количество случаев, всего | Из них удовлетворено | Из них с материальным возмещением | Сумма возмещения (в рублях) | |
| 2010 | 30 | 30 | 10 | 43 546,61 |
| 2011 | 29 | 29 | 10 | 50 132 |
3.КОНТРОЛЬ ОБЪЕМА и КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Проводится в три этапа:
- медико-экономического контроля
-медико-экономической экспертизы
-экспертизы качества медицинской помощи
в порядке и сроки, установленные:
- Положением о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области (до 01.05.2011)
- Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (с 01.05.2011)
На этапе МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
Предъявлено к оплате в 2011 году персонифицированных счетов- 4 474 200 счетов
Выявлено нарушений - 272 810, среди которых :
- применением тарифа, не соответствующего утвержденному -23 821 (8,7%);
- принадлежностью застрахованных к другой СМО – 107 749 (39,5%);
- повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги – 65 056 (23,9%);
- нарушения в оформлении счетов и реестров счетов – 71 429 (26,2%).
Не принято к оплате с учетом выявленных нарушений (2011 год)- 145 082 337,9 рублей
Оплачено персонифицированных счетов- 4 244 000 счетов.
СТРУКТУРА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ МЭК
в 2011 году
Таблица 4
| Нарушения | Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | Стационарной медицинской помощи | Стационаро замещающей медицинской помощи | ИТОГО |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Выявлено нарушений, ВСЕГО, в т.ч.: | 257 656 | 13 416 | 1 738 | 272 810 |
| правильность оформления реестров счетов | 64 598 | 5 739 | 1 092 | 71 429 |
| принадлежность застрахованных к СМО | 102 364 | 4 987 | 398 | 107 749 |
| включение в реестр счетов видов медицинской деятельности, не входящих в территориальную программу ОМС | 4 196 | 157 | 52 | 4 405 |
| включение в реестр счетов не лицензированных видов медицинской деятельности | 35 | 0 | 0 | 35 |
| применение тарифа, не соответствующего утвержденному | 22 859 | 853 | 109 | 23 821 |
| повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги | 63 294 | 1 675 | 87 | 65 056 |
| другие нарушения | 310 | 5 | 0 | 315 |
На этапе МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Проведено - 63 310 МЭЭ по страховым случаям (в 2010 году - 2 864)
Выявлено нарушений (в 4 раза больше, чем в 2010 году, в связи с увеличением объемов МЭЭ):
- в 2010 году – 3 359 нарушений
- в 2011 году – 12 825 нарушений.
Удержано с медицинских организаций (2011) - 7 761 415,4 рублей Структура основных нарушений (2011 год):
- нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов – 6 690 нарушений (52,16%)
- дефекты оформления первичной медицинской документации – 4 988 (38,89%).
Структура основных нарушений (2010 год):
- необоснованное завышение объема и стоимости услуг - 3 317 нарушений (98,7%).
На этапе ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Составлено всего 5 012 Актов ЭКМП (по 689 179 экспертному случаю), в т.ч.:
- штатными экспертами качества составлено - 5007 актов ЭКМП по 689 174 экспертному случаю
- внештатными экспертами качества составлено - 5 актов ЭКМП по 5 экспертным случаям.
Плановые (только штатными врачами-экспертами):
- по 135 038 экспертных случаев (19,6% от общего количества экспертных случаев)
- из них тематических 54 015 экспертных случаев.
Целевые (с привлечением внештатных врачей –экспертов):
- по 554 141 экспертных случаев (80,4% от общего числа экспертных случаев)
Выявлено нарушений - в 122 864 случаях (из 689 179 - экспертных случаев).
Удержано с медицинских организаций (2011) - 40 532 477,4 рублей.
Структура основных нарушений (2011 год):
- дефекты оформления первичной медицинской документации – 58 520 нарушений (47,63% от выявленных нарушений)
- при оказании медицинской помощи– 15 190 нарушений (12,36% от выявленных нарушений)
- необоснованное ограничение доступности медицинской помощи – 20 нарушений (0,02% от выявленных нарушений)
- взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС – 10 нарушений (0,01% от выявленных нарушений)
- прочие (нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов)– 49 133 нарушений (39,98% от выявленных нарушений).
ИТОГИ:
ВСЕГО ПЕРЕЧИСЛЕНО в 2011 году в медицинские организации – 5 465 559 000 рублей.
ОБЩАЯ ЭКОНОМИЯ СТРАХОВОГО ПЛАТЕЖА в 2011 году -- 193 376 230,7 рублей.
4. КАДРОВЫЙ СОСТАВ СПЕЦИАЛИСТОВ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ЗАЩИТУ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ
В 2011 году 106 сотрудников Филиала осуществляли защиту прав застрахованных (в 2010 году – 194), в т.ч.:
- 26 врачей - организаторов участвовали в организации и проведении МЭК и МЭЭ
-12 врача - эксперта качества участвовали в организации и проведении ЭКМП
среди которых:
• 10 врачей (в 2010 году – 50) с высшей квалификационной категорией;
• 2 врача (в 2010 году – 10) - с первой квалификационной категорией.
5. МЕРОПРИЯТИЯ,
направленные на расширение возможностей застрахованных в получении квалифицированной помощи в решении вопросов, связанных с ограничением доступности медицинской помощи или некачественным ее оказанием
1. С 09.10.2009 для застрахованных Филиала ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Н.Новгороде работает круглосуточная Консультативно – диспетчерская служба с бесплатным федеральным номером «горячей линии».
За 2010 год поступило 1910 обращений.
За 2011 год поступило 1989 обращений.
2. С 01.10.2009 действует официальный сайт Филиала, на котором организован прием обращений граждан в виде форума (ссылка скрыта) по следующим вопросам:
- защита прав застрахованных;
- организация медицинского страхования.
За 2010 год поступило 1 обращение.
За 2011 год не поступило.
3. В 2011 году Филиалом выпущены и распространенны среди страхователей и застрахованных 234 236 памяток застрахованным по ОМС.
В СМИ:
- размещено 19 публикаций (тираж 340 079) в различных районных печатных изданиях муниципальных образований
- 13 трансляций видеороликов на ТВ.
4. Все Офисы Филиала оборудованы информационными стендами с размещением информации о действующем законодательстве и правах застрахованных граждан.
5. С целью изучения мнения пациентов об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи, получаемой в медицинских организациях Нижегородской области, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, специалистами Филиала в 2011 году проведен социологический опрос (анкетирование) 1870 респондентов. Анкетирование проводилось в 56 медицинских организациях.
Опрошено 1870 респондентов (0,15% от общего числа застрахованных). По результатам анкетирования - удовлетворенность качеством медицинской помощи, полученной в медицинских организациях Нижегородской области, составила 77%.
- Все пункты выдачи полисов ОМС оборудованы пандусами и кнопками
вызова специалиста. Для лиц, с ограниченными возможностями здоровья осуществляется выезд для обеспечения полисами ОМС.