Лопатенков Г. Я. Медицинское страхование и платные медицинские услуги
| Вид материала | Документы |
- Администрация города сочи постановление от 3 февраля 2010 г. N 81 об утверждении тарифов, 200.8kb.
- Цены на платные медицинские услуги, услуги медицинского сервиса и услуги, косвенно, 7363.78kb.
- Прейскурант на платные медицинские услуги по разделу «Стоматология», 214.16kb.
- Администрация города кирова, 18.18kb.
- Управление регулирования цен и тарифов, 122.03kb.
- Добровольное медицинское страхование от «Региональная страховая компания «Губернская», 63.01kb.
- Стерлитамак Республики Башкортостан об утверждении прейскуранта цен на платные услуги,, 34.09kb.
- Доклад Исполнительного директора Филиала зао «Капитал Медицинское страхование», 232.71kb.
- Администрация шабалинского района кировской области постановлени е от 18. 01. 2011, 19.41kb.
- Муниципальное образование городской округ Дзержинский глава города постановление, 1779.79kb.
4.4. Кто защищает интересы пациента, получающего при лечении по полису ОМС платные услуги
В системе ОМС страховая медицинская организация, осуществляющая обязательное медицинское страхование, существует для решения 4-х основных задач. На их решение она ежемесячно получает деньги из Территориального фонда ОМС. Она обязана: (1) финансировать медицинскую помощь застрахованным, (2) организовывать ее оказание, (3) контролировать качество медицинской помощи и эффективность использования средств страховых фондов, и (4) защищать права и законные интересы своих застрахованных. На полисе ОМС есть номер телефона, в страховой медицинской организации есть круглосуточная служба поддержки застрахованных - там можно получить ответы на большинство вопросы. Если страховая организация проявляет пассивность - есть вышестоящая над ней организация – Территориальный Фонд ОМС, где существует специальное Управление организации защиты прав застрахованных граждан (в Санкт-Петербурге многоканальный тел. 103 73 01). Круглосуточно дежурит инспекторская служба Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (тел. 571 09 06). . То есть, для пациента действует достаточно большое количество внешних (по отношению к медучреждению) консультантов и защитников, способных дать дельный совет, а при необходимости и подключиться к решению конкретной проблемы.
Не стоит забывать того, что первая профессиональная обязанность должностного лица (главного врача, его заместителя) государственной медицинской организации – обеспечить реализацию конституционного права гражданина на получение услуг в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. В его прямую компетенцию входит охрана прав и свобод граждан обратившихся за получением медицинских услуг в подведомственное ему юридическое лицо. Поэтому если пациент к нему обращается письменно и излагает факт нарушения прав, поверьте, письменный ответ будет в пользу пациента. Иначе говоря, если возникает проблема надо действовать, только тогда она будет разрешаться. Квалифицированные помощники и советники для грамотных действий сегодня есть. Опыт показывает, что пациент который доброжелательно и настойчиво отстаивает свои права (не желания, не интересы, заметьте, а именно права), практически всегда получает искомый результат.
^
Когда должен, а когда не должен платить пациент при лечении по полису ОМС?
Наличие полиса обязательного медицинского страхования означает, что вы являетесь потребителем страховых и медицинских услуг. А этот статус предполагает право не только искать и получать качественные услуги, но и реальную возможность защищать свои интересы. В ОМС, как и в любой системе страхования, у человека имеется основной страховой интерес – не нести при возникновении страхового случая денежных затрат, а получить необходимые услуги за счет средств страхового фонда.
Соответственно, при лечении по полису ОМС, за все обследования, назначенные лечащим врачом (а в стационаре и за лекарства) должна платить страховая компания. Пациент должен платить только за то, что он сам пожелал дополнить к обследованию и лечению, назначенному врачом, либо в иных случаях, прямо указанных в законодательстве, всего таких случаев там указано пятнадцать:
^ 1. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД).
2. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).
^ 3. Наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы.
4. Лечение сексологической патологии.
5. Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение.
^ 6. Лечение логоневрозов у взрослых.
7. Проводимые в порядке личной инициативы граждан консультации специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий.
^ 8. Проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам.
9. Санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях).
10. Косметологические услуги.
11. Гомеопатическое лечение.
12. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством).
^ 13. Обучение приемам реанимации, другим видам экстренной медицинской помощи, навыкам ухода за больными.
14. Медико-психологическая помощь.
15.Дополнительные бытовые и сервисные услуги (палата повышенной комфортности, индивидуальный пост, уход и питание, телефон, телевизор и т.п.)
^
Когда пациент может требовать возмещения необоснованных расходов?
Если он полностью или частично оплатил медицинскую помощь в больнице, поликлинике или ином медицинском учреждении, а эта услуга должна быть оплачена из средств обязательного медицинского страхования.
Кроме того, если он приобрел лекарственные препараты, расходные материалы и иные изделия медицинского назначения по инициативе лечащего врача или администрации лечебного заведения.
^
Что надо делать если пришлось заплатить деньги ?
Пациент или его представитель должен в возможно короткий срок после происшедшего обратиться в страховую компанию. Ему надо направить в страховую компанию письменное заявление о факте взимания с него денежных средств во время лечения, содержащее требование возврата затраченных при получении медицинских услуг ОМС денег. К заявлению необходимо приложить копии финансовых документов, подтверждающих факт расходования денежных средств на оплату услуг, препаратов, изделий и тому подобное (например: кассовый чек, приходный кассовый ордер, договор на оказание платных услуг).
^
В какие сроки должна отреагировать страховая компания?
В соответствии с действующими в Санкт-Петербурге правилами страховая компания после получения документов, представленных застрахованным гражданином, обязана (!) в течение двадцати календарных дней со дня регистрации заявления провести медико-экономическую экспертизу. Акт экспертизы не позднее 3-х дней после его подписания экспертом-организатором, направляется руководителю страховой медицинской компании для подписания и вынесения решения о страховой выплате (или об отказе в удовлетворении требований заявителя). Решение должно быть вынесено не позднее 5 рабочих дней с момента подписания акта медико-экономической экспертизы.
Письменное уведомление о принятом решении (о возмещении неправомерно понесенных расходов или об отказе в удовлетворении требований заявителя) в трехдневный срок направляется на адреса заявителя и руководителя лечебного учреждения. Гражданин после получения отказа от страховой компании в месячный срок вправе обжаловать его в Территориальном фонде. Для этого в адрес фонда направляется заявление с просьбой о пересмотре решения страховой компании, копия письменного уведомления об отказе в удовлетворении его требований и копия акта медико-экономической экспертизы.
Страховая выплата застрахованному гражданину производится в срок не позднее 10-ти рабочих дней со дня принятия решения. Способ расчета (наличный, безналичный) определяется по взаимной договоренности между гражданином и страховой компанией.
^
Что делать если на заявление в месячный срок нет ответа из страховой компании?
Стоит задуматься о смене страховой компании. Кроме того, если страховая компания не защищает интересы пациента, стоит обратиться в Территориальный фонд ОМС (телефон Службы защиты прав застрахованных граждан 103 73 01) и письменно обжаловать ее действия.
С 01 января 2005 года ситуация с досудебным возвратом застрахованным денег, неправомерно полученных у них в государственных медицинских учреждениях, работающих в ОМС в Санкт-Петербурге кардинально изменилась к лучшему.
Вышеприведенный порядок возмещения гражданам неправомерно полученных у них денежных средств, предусмотренный действующим с 01.03.2004 года в системе ОМС города «Положением о порядке возмещения гражданам неправомерно полученных у них денежных средств» с 01.01.2005 стал неотъемлемой частью договора каждой страховой компании с Территориальным фондом ОМС. Что это означает. А означает это возникновение двух серьезных правовых последствий:
Последствие первое. Страховая медицинская организация отныне уже не имеет право, как то было до 01.01.2005, а обязана действовать в соответствии с вышеприведенной правовой процедурой (процессуальные сроки, последовательность действий, правила оформления документов, правила информирования застрахованного и ТФ ОМС), в противном случае она нарушает свои договорные обязательства перед Территориальным фондом и право застрахованного на досудебное возмещение ему со стороны СМО неправомерно полученных у него средств.
Последствие второе. Если страховая медицинская организация в ответ на обоснованную письменную претензию застрахованного не осуществила установленную данным Положением процедуру возврата денег, гражданин может не только обжаловать эти действия в Территориальный фонд как неправомерные, но и обратиться с иском в суд. Существенно, что требование возврата неправомерно полученных у него в ОМС денежных средств он может в таком иске предъявлять уже не к медицинскому учреждению, где у него неправомерно получили деньги, а к страховой компании, которая эти деньги должна была вернуть застрахованному гражданину, но не выполнила этой обязанности. С учетом того, что страховая компания организация совсем не бедная (минимальный уставный капитал 10 000 000 рублей), практика показывает, что такие дела судом рассматриваются достаточно быстро и в пользу пациента.
^ Примерная форма заявления
о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинских услуг, оказанных в системе ОМС
Генеральному директору
от ____________________
Паспорт №
Выдан " " _____________
Зарегистрирован по адресу
полис ОМС серия номер
Телефон:
Заявление
о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной в системе обязательного медицинского страхования
Прошу возместить мне расходы, понесенные при получении медицинских услуг в медицинском учреждении №____, работающего системе обязательного медицинского страхования в итоговой сумме__________________________________________________________________
Мои денежные затраты возникли при следующих обстоятельствах: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прилагаю на _____ листах документы, подтверждающие получение медицинских услуг в медицинском учреждении № ___, работающего в системе обязательного медицинского страховании и факт оплаты мною суммы, подлежащей возмещению (выписки из медицинской карты, финансовые документы и т.д.):
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
Настоящим заявлением я подтверждаю (не подтверждаю) свое согласие на истребование в судебном порядке страховой медицинской организацией от лечебно-профилактического учреждения подлежащих возврату в мой адрес денежных средств в части суммы, превышающей размер действовавшего на период оказания медицинской помощи тарифа на медицинские услуги (медицинскую помощь) в обязательном медицинском страховании .
Прошу возвратить мне денежные средства путем (нужное подчеркнуть) наличной выплаты, перевода денег на мой лицевой счет № _________________________________
" "______________ 200 г.