Geum.ru

Лопатенков Г. Я. Медицинское страхование и платные медицинские услуги

Вид материалаДокументы

Содержание


1.5. Как и кто защищает права застрахованных
1.6. Чем  отличаются друг от друга страховые компании в ОМС
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20
^

1.5. Как и кто защищает права застрахованных


Необходимо обратить внимание на то, что понятие защита в правовом аспекте подразумевает существование двух  видов действий. Первое  - это охрана прав и законных интересов от посягательств, предупреждение таковых, профилактика правонарушений до того, как они состоятся. Второе  - это реагирование на факт нарушения (ущемления) права, направленное на его восстановление. Понятно, что наиболее эффективной является защита прав пациентов в режиме предупреждения случаев их нарушений. Атмосферу правовой превенции (профилактики)  иногда называют диктатура закона, и, как показал опыт развитых стран, такая юридическая среда отношений гораздо более безопасна и предсказуема для граждан, чем предлагаемая некоторыми, как  более надежное основание для поддержания порядка в здравоохранении диктатура совести. Совесть есть далеко не у всех. Требования же закона четко сформулированы и общеобязательны.

В системе обязательного медицинского страхования защита наиболее жизненноважных интересов граждан начинается с  формулирования и обнародования прав и законных интересов застрахованных. Это является обязанностью и первым шагом государства, направленным на информирование всех участников рынка медико-страховых услуг о существовании определенных правил взаимных отношений. Эту работу можно назвать создание правового пространства. Существование такового не на бумаге, а в реальной  жизни является условием формирования безопасной, предсказуемой  и доброжелательной среды для пациентов.  Эта цель становится достижимой при наличии следующих условий:
  • юридическая осведомленность и правопонимание со стороны всех участников ОМС, в первую очередь, медработников и пациентов;
  • соблюдение  чужих прав и исполнение своих обязанностей в повседневной деятельности каждым субъектом правоотношений;
  • постоянный  государственный и общественный контроль за реальной (а не только выявляемой по факту обращений граждан) правонарушаемостью.

Выполнение задачи формирования  правового пространства обязательного медицинского страхованию лежит на Территориальных фондах ОМС и на органах управления здравоохранением субъекта Федерации.

Обязанность защиты прав и законных интересов граждан в сфере медицинского страхования  законодательством возложена на страховые медицинские организации и на Территориальные фонды обязательного медицинского страхования. На  органы власти Российской Федерации, субъектов Федерации, муниципальных образований  возложены полномочия по контролю за реализацией конституционных прав граждан получение бесплатной медицинской помощи за счет страховых взносов в государственных медицинских учреждениях.

В соответствии со статистическими данными россиянин ежегодно обращается за медицинскими услугами девять раз. Поэтому основным местом, где не только реализуются, но и нарушаются права застрахованных граждан, является медицинское учреждение. Большинство правонарушений связано с недостаточной профессиональной компетентностью медработников, поэтому основным лицом, призванным защитить застрахованного является руководитель учреждения (либо его заместитель). Эти действия  входят в их должностные обязанности. Если проблему не удается урегулировать непосредственно в медицинском учреждении, эту работу обязана провести страховая медицинская организация, где застрахован гражданин. Если застрахованный не удовлетворен работой по защите его прав со стороны СМО, он имеет возможность обратиться в Управление организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС.  Территориальный фонд ОМС - это территориальный орган государственного управления обязательным медицинским страхованием в субъекте Федерации. Он   располагает квалифицированными кадрами не только для организации и управления ОМС в масштабах территории субъекта Федерации, но и для непосредственной правозащитной деятельности и экспертизы качества медицинской помощи.

Самозащита гражданином нарушенного права, защита застрахованного со стороны страховой медицинской организации или Территориального фонда обязательного медицинского страхования относятся к первой (досудебной) стадии урегулирования спора. Если проблема всеми вышеперечисленными способами урегулировать не удалось, гражданин может (впрочем, он имеет на это право с любого момента после нарушения его права) обратиться в суд. Опыт показывает, что урегулирование правонарушения непосредственно в медицинском учреждении (при помощи  его руководителя и страховой компании) занимает от нескольких минут до нескольких дней, тогда как судебное урегулирование может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет.
^

1.6. Чем  отличаются друг от друга страховые компании в ОМС


Договор обязательного медицинского страхования в пользу работающих граждан заключают их работодатели, в пользу неработающих - местная администрация. Самозанятые граждане (адвокаты, нотариусы, предприниматели без образования юридического лица, фермеры и т.д.) заключают в свою пользу договор самостоятельно. У любого застрахованного есть право выбора страховой медицинской организации, что означает возможность в индивидуальном порядке прекратить договорные отношения с одной СМО и начать с другой. Реализация этого права не оказывает столь существенного влияния на качество получаемых медицинских услуг, как, например, использование застрахованным своего права выбора медицинской организации. Тем не менее, СМО отличаются друг от друга и имеет смысл, имея такую возможность, все-таки выбирать лучшее из того, что есть на рынке страховых услуг ОМС.

В ряде характеристик СМО, обеспечивающие обязательное медицинское станхование, аналогичны, если их сравнивать в пределах одного Субъекта Федерации:
  • каждая имеет лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования и контроля качества медицинской помощи;
  • уставный капитал любой СМО  составляет не менее 10 млн. рублей (для участвующих в дополнительном лекарственном обеспечении - 30 млн. рублей);
  • им разрешены только два вида деятельности - обязательное и добровольное медицинское страхование;
  • оплата ими услуг медицинских организаций осуществляется по единым на территории субъекта Федерации тарифам;
  • одинаков объем средств, получаемых из Территориального фонда ОМС на каждого  застрахованного одинакового пола и возраста;
  • договоры, заключенные ими с медицинскими организациями и с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования являются однотипными.

Если проанализировать поведение СМО на рынке услуг медицинского страхования, то окажется, что при прочих равных условиях они могут существенно отличаться именно в плане организации работы по обеспечению реализации  и защите прав застрахованных. Обычно к клиентам более внимательно относятся СМО, чье страховое поле сформировано за счет заключения договоров с работодателями. Работодатели (по сравнению с местной администрацией) - партнеры более требовательные к организации и качеству страховых услуг  и это заставляет СМО более трепетно относиться к нуждам застрахованных. Ведь неудовлетворенность любого застрахованного (соответственно, его страхователя) имеет совершенно конкретные результаты – они вполне может выбрать другую СМО, расторгнув договор досрочно. Напротив, при страховании неработающих граждан, когда договор заключается на страхование контингента населения (до последнего времени даже без списков граждан), некоторые СМО более формально относятся к нуждам пациентов.

Застрахованные, обращаясь со своими вопросами и проблемами в СМО, обычно могут сделать для себя вывод о  том, насколько здесь уважают интересы конкретного человека. Возможность дозвониться по телефону, обеспечение застрахованных ежедневной и круглосуточной связью со СМО, расположение офиса, условия для его посетителей, вид и представление информационных материалов для застрахованных, отношение к визитерам сотрудников, оформление и качество работы пункта выдачи полисов – знакомство со  всем этим может помочь сделать необходимые выводы.

Страховые медицинские организации, параллельно обязательному осуществляющие  добровольное медицинское страхование, как правило, лучше организуют работу с застрахованными. Вероятно,  связано это не только с более высокой правовой культурой, но и с тем, что  во владельцах полисов ОМС они видят потенциальных (более выгодных) покупателей полисов добровольного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации, имеющие более 100 000 застрахованных имеют лучшие финансовые и кадровые возможности для организации полноценной экспертизы качества медицинской помощи и для правовой защиты  застрахованных. С другой стороны, впервые выходящие на рынок СМО нередко стараются конкурировать за новых страхователей и застрахованных именно путем хорошей организации клиентской работы.

 В соответствии с Территориальными правилами ОМС  страховые медицинские организации, взаимодействуя с медицинскими учреждениями,  должны обеспечить полноценное информирование пациентов  по вопросам их прав, условий и порядка получения  медицинской помощи за счет средств ОМС.

 При хорошей организации консультативной работы с застрахованными, граждане информированы о деятельности своей СМО, имеют возможность получить полноценную телефонную консультацию (в том числе, круглосуточно), а при письменном обращении проблема, вызвавшая обращение застрахованного должна быть рассмотрена СМО  в 30-ти дневный срок. Если же застрахованный обратился в СМО в связи с отказом в предоставлении ему медицинских услуг по ОМС, СМО обязана в 3-х дневный срок принять необходимые меры, либо дать заявителю письменный мотивированный отказ в этих действиях.

Нередко задается вопрос о том, насколько ухудшение финансового положения СМО может сказаться на возможности  застрахованных ею граждан получать полноценные услуги. Каждая СМО получает финансовые средства от Территориального фонда ежемесячными платежами в доверительное управление и может использовать их только (за исключением 2%, положенных на ведение дел) под его контролем и лишь на оплату оказанных застрахованным медицинских услуг. Если (в силу объективных обстоятельств) денег, имеющихся у СМО, не хватает на оплату всех счетов, выставленных медучреждениями за оказанные услуги, она имеет возможность получить дополнительное финансирование от Территориального фонда (субвенция). При самом неблагоприятном сценарии развития событий (например, угрозе банкротства), во-первых, у СМО существуют немалые средства уставного капитала,  во-вторых, резервные фонды самой СМО, и, самое главное, при прекращении деятельности СМО или при объективной невозможности выполнения ею своих обязательств существует обязанность Территориального фонда принять на себя деятельность по финансированию медицинской помощи  ее застрахованным до момента, пока их страхователи не заключат договоры с новой страховой медицинской организацией.