Geum.ru

Лопатенков Г. Я. Медицинское страхование и платные медицинские услуги

Вид материалаДокументы

Содержание


1.2. Где действует полис ОМС
1.3. Когда человек становится застрахованным
1.4. Кто и в каких размерах оплачивает медицинскую помощь
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20
^

1.2. Где действует полис ОМС


Вначале о том, что же такое полис ОМС. Это документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования, и в объеме Территориальной программы ОМС – в месте получения полиса. Экономические возможности  Субъектов Федерации  существенно отличаются.  Соответственно, отличаются и объемы поступающих в фонды страховых взносов. Возникают основания  для  отличий в  объемах и условиях медицинской помощи, установленные Территориальной  программой. Однако объем медицинской помощи на любой территории не может быть ниже установленного Базовой программой ОМС. Для этого  Федеральный фонд ОМС из аккумулированных в нем денег имеет возможность финансировать нехватку средств  необходимых для выполнения требований Базовой программы в экономически депрессивных регионах. Территориальная же программа в экономически активных регионах может  сколь угодно отличаться от Базовой, но лишь в сторону ее  расширения. Такой механизм обеспечивает реальные гарантии равной доступности медико-социальной помощи (не вообще всей, а лишь в объемах Базовой программы ОМС)  независимо от места проживания граждан в Российской Федерации. В пределах Субъекта Федерации все застрахованные на его территории граждане имеют равные права в получении медицинской помощи в  объеме Территориальной программы. В пределах России все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи в объеме Базовой программы.

Полис  находится на руках у гражданина и он должен его предъявлять вместе с документами, удостоверяющими личность (в случаях оказания экстренной и неотложной помощи требование предъявления гражданином полиса неправомерно). В соответствии с Законом  полис действует на всей территории Российской Федерации и при наступлении страхового случая гражданину обязаны бесплатно для него оказать медицинскую помощь.

Страховым случаем   по обязательному медицинскому страхованию является необходимость получения застрахованным медицинской помощи, которая возникает в связи с заболеванием застрахованного и (или) иными обстоятельствами, требующими предоставления ему медицинской помощи, включая профилактические услуги, в том числе противоэпидемические, которые определены Программой обязательного медицинского страхования.
^

1.3. Когда человек становится застрахованным


Застрахованные в ОМС граждане - это физические лица, относящиеся к работающему или неработающему населению, которые вправе при наступлении страхового случая по обязательному медицинскому страхованию требовать предоставления им медицинской помощи не за счет собственных денежных средств, а за счет денежных средств, накопленных в фондах ОМС. Принцип всеобщности обязательного медицинского страхования означает, что право на него имеют не только все граждане Российской Федерации, но и иностранцы и лица без гражданства, при одном условии - если в их пользу заключен договор страхования. Ребенок с момента рождения до момента выбора его родителями для него страховой компании является застрахованным той страховой медицинской организации, которая страхует неработающее население территории, где постоянно зарегистрирована его мать. Есть категории граждан России, не имеющие права на ОМС. Это лица, чьи работодатели не являются плательщиками единого социального налога - военнослужащие (МО, МВД, ФСБ), сотрудники МЧС, налоговых и таможенных служб. Они обеспечены медицинской помощью в медицинских учреждениях своих ведомств, но в экстренных ситуациях им обязаны оказывать медицинскую помощь все медицинские учреждения, работающие в ОМС.
^

1.4. Кто и в каких размерах оплачивает медицинскую помощь


Любой вид страхования преследует своей целью защитить человека от каких-либо материальных издержек при наступлении события, предусмотренного договором страхования. Не нести материальных затрат в случае возникновения необходимости получения медицинской помощи -  это основной страховой интерес как в обязательном, так и в добровольном медицинском страховании. Материальные затраты должна нести страховая организация и осуществлять их она имеет возможность из ранее накопленных страховых взносов. В обязательном медицинском страховании не имеет значения,  какую сумму денег за конкретного застрахованного ранее получила СМО. Не предполагается, что общая сумма средств, израсходованных на оплату медицинской помощи, предоставленной конкретному застрахованному по ОМС будет соответствовать сумме страховых взносов, уплаченных на этого человека его страхователем. Исходя из законодательства, предполагается, что за медицинскую помощь при конкретном варианте страхового случая страховая медицинская организация должна произвести платеж в адрес оказавшего услуги медицинского учреждения фиксированную сумму, размер которой определяется действующим на территории субъекта Федерации тарифом. Не предполагается, что фактические затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи конкретному застрахованному будут соответствовать точно полученному за услуги тарифу. Они могут быть как меньше, так и больше. Размеры тарифов, по которым страховые компании оплачивают услуги медицинских учреждений,  являются предметом договоренности заинтересованных лиц. Тарифы на медицинские услуги - это регулируемые цены, которые устанавливаются соглашением между органом управления здравоохранением субъекта РФ, территориальным фондом ОМС, представителями профессиональных ассоциаций, ассоциаций страховых медицинских организаций, а также представителями муниципальных образований. В переходный период экономической нестабильности (и низкой налоговой дисциплины) размер тарифов определяется не столько реальными  потребностями пациентов и реальными затратами медицинских учреждений, сколько суммой средств, фактически поступающих в страховые фонды от работодателей и местных бюджетов и правильностью их использования. Это причины экономические, но они сегодня усугубляются  и действием ряда факторов медико-правовых и организационных. Избыточность коечного фонда, госпитализации  в специализированные отделения по социальным показаниям, госпитализации без достаточных оснований, лоббирование госпитальных затратных технологий - таков неполный перечень наблюдаемых медицинских и немедицинских причин, приводящих к снижению размеров действующих в ОМС тарифов. А такое снижение означает ухудшение качества медицинской помощи каждому пациенту.  Существенно улучшить качество услуг в ОМС могло бы развитие сети общеврачебных практик (семейные врачи) и неукоснительное соблюдение всеми участниками медико-страхового рынка правил обязательного медицинского страхования, особенно в части  в части соблюдения показаний для госпитализации. Ведь затраты на одну госпитализацию пациента в несколько раз превышают затраты, необходимые для его полноценного лечения в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара.